Überfordert im Wandel -Forschungsergebnisse und Erfahrungen aus dem Praxisalltag -

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1 Überfordert im Wandel -Forschungsergebnisse und Erfahrungen aus dem Praxisalltag - PD Dr. med. H. Böker Klinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost Zentrum für Depressions- und Angstbehandlung Das erschöpfte Selbst Tagung, Oktober 2007 St. Virgil Salzburg

2 Überfordert im Wandel -Forschungsergebnisse und Erfahrungen aus dem Praxisalltag - - Häufigkeit der Depression - Multidimensionalität depressiver Erkrankungen - Die Bedeutung des Wandels: Scheitern am Wandel - Trennungserfahrungen - Psychosoziale Belastungen, u.a. Arbeitslosigkeit - Die Bedeutung der Geschlechtsrollenfaktoren - Die Bedeutung der Persönlichkeit - Die Bedeutung des Selbstbildes - Die Biologie der Depression - Aus dem Praxisalltag - Fazit: Scheitern an Autonomie, Neu-finden und Neu-entwerfen?

3 Häufigkeit der Depression

4 WHO-Schätzungen

5 Lebenszeitprävalenz von unipolaren Depressionen Autoren Land Lebenszeitprävalenz (%) Weissmann u. Myers (1978) USA 18 Wittchen et al. (1993) WHO 17 (4,2 schwer, 7,3 mittelschwer, 5,6 leicht) Lepine (1994) F 16,4 Blazer et al. (1994) USA 17,1 Spanner et al.(1994) Kanada 8,6 Maier et al. (1996) D, WHO 7-12 Angst (1997) CH 16 : = 2 : 1

6 Veränderungen in der Reihenfolge der krankheitsbedingten Beeinträchtigungen infolge der 15 bedeutendsten Erkrankungen weltweit im Zeitraum von (Murray & Lopez 1996) Unipolar major depression Unipolar major depression

7 Mehrdimensionalität depressiver Erkrankungen

8 Depression als Psychosomatose der Antriebs-Stimmungs-Systeme Entwicklung und Funktion des depressiven Affekts Vulnerabilität Gemischte biologische und psychosoziale Persönlichkeit Lebensereignisse Psychobiologische Stressreaktion Dysbalance zwischen Stressachse, serotonergem System und Wachstumsfaktor Präfrontale kortikale Dysfunktion Negative affektive Tendenz Stimmungsabhängige Erinnerung Aktivierung des autonomen Nervensystems Depressiver Affekt signalisiert drohenden oder eingetretenen intrapsychischen Stillstand ( Deadlock, Gut 1989) Depressives Syndrom Produktive Änderung

9 Die Bedeutung des Wandels: Scheitern am Wandel

10 Ergebnisse der Life-Event-Forschung bei Depressionen (Paykel & Dowlatshahi 1988) Wesentlich mehr Life events vor Ausbruch der Depression als bei anderen psychischen Störungen Trennungs- und Verlustereignisse (75%) Anstieg der Anzahl belastender Lebensereignisse in den Wochen vor Beginn der Depression. Untergruppe (20%): keine Life events im Vorfeld

11 Die Bedeutung psychosozialer Belastungen -Zeitlicher Zusammenhang zwischen belastenden Lebensereignissen und Depressionen (Kendler et al. 1998) - Verlaufsstudie an 680 Zwillingen Risiko, im folgenden Monat an einer Depression zu erkranken: Keine belastendes Lebensereignis Ł 0.9% 1 Ereignis Ł 3,4% 2 Ereignisse Ł 6,8% 3 Ereignisse Ł 23,8%

12 Die Bedeutung psychosozialer Belastungen -Ätiologisches Modell zur Vorhersage von depressiven Episoden (Kendler et al. 1993) - Stichprobe: 680 Zwillinge Reihenfolge der Prädiktoren: 1. Belastende Lebensereignisse 2. Genetische Faktoren 3. Frühere depressive Episoden 4. Neurotizismus

13 Die Bedeutung psychosozialer Belastungen -Odds Ratio für den Beginn einer depressiven Episode nach DSM-III im Monat des Ereignisses bei 1898 weiblichen Zwillingen (Kendler et al. 1999) - Belastendes Lebensereignis Odds Ratio Überfall Schwerwiegende Eheprobleme 8.39 Schwerwiegende Wohnschwierigkeiten 7.42 Todesfall im sozialen Umfeld 6.29 Finanzielle Schwierigkeiten 5.85 Schwierigkeiten mit einer Person in der sozialen Umgebung 5.04 Verlust der Arbeitsstelle 3.95 Verlust eines bedeutungsvollen Menschen 3.17 Schwere Krankheit 3.10 Schwere Krankheit im sozialen Umfeld 2.50

14 Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit

15 Arbeitsunfähigkeit infolge psychischer Störungen ( ) Davon bedingt durch: Affektive Störungen (F30 F39): 31,2, 55,3 Neurotische Störungen (F40 F48): 30,9, 56,9

16 Arbeitsunfähigkeitstage 2001

17 Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit -Weniger guter oder schlechter Gesundheitszustand in Abhängigkeit von Arbeitslosigkeitserfahrungen bei Männern (Selbstangabe) -

18 Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit - Bedrohung durch mögliche eigene Arbeitslosigkeit und Angst und Depressivität (HADS, Sächsische Längsschnittstudie) -

19 Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit - Bedrohung durch mögliche eigene Arbeitslosigkeit und Einschätzung des Gesundheitszustands (Sächsische Längsschnittstudie) -

20 Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit und Belastungen am Arbeitsplatz arbeitend mit Sorgen

21 Arbeitslosigkeit schlägt Narben in die Seele Der Sturz in die Arbeitslosigkeit hinterlässt psychische Spuren, die nie wieder ganz verschwinden. Eine Langzeit-Studie ergab jetzt, dass ehemals Erwerbslose selbst wenn sie einen neuen Job finden nie mehr so zufrieden werden wir früher. Warten auf einen Job: Erwerbslosigkeit hinterlässt bleibende Spuren in der Psyche Quelle: Spiegel-online 2004

22 Die Bedeutung der Geschlechtsrollenfaktoren

23 Die Bedeutung der Geschlechtsrollenfaktoren : = 2 : 1 - Hormonelle Faktoren Schwankungen des Östrogen- und Progesteron-Spiegels Wochenbett, prämenstruell, Klimakterium - Verlangsamte Auffüllung der Serotonin-Reserven - Doppelbelastung (Familie, Beruf) - Soziale Benachteiligung (Armut, Missbrauch, Bildung, Abhängigkeit, altersbedingter Entzug sozialer Anerkennung) - Männer: Autismus, Aufmerksamkeitsschwäche, Hyperaktivität, Alkoholismus - Rollenverteilung: Zusammenhang von Depression bei Frauen und Sorge um die Kinder (Brown) - Kulturunabhängiges Überwiegen bei Angst-und Essstörungen

24 Die Bedeutung der Persönlichkeit

25 Die Bedeutung der Persönlichkeit -Persönlichkeit depressiv Erkrankter - Typus melancholicus (Tellenbach 1861) Empirische Persönlichkeitsforschung Ormel et al. (2001): Kombination von Neurotizismus, lang anhaltenden, schwierigen Lebensumständen und belastenden Lebensereignissen Parker (2000): Vorherrschen eines ängstlichen Persönlichkeitsstils Hirschfeld et al. (1997): Neurotizismus Geringe emotionale Stabilität Interpersonelle Abhängigkeit Aggressivität Alnaes & Torgerson (1997): Komorbidität von Depressionen und Persönlichkeitsstörungen Erhöhtes Suicidrisiko Ungünstige Prognose (Chronifizierung, Rezidivrisiko)

26 Die Bedeutung von Selbstbild und sozialer Wahrnehmung Objektnähe / Objektferne - Prozentuale Verteilung der Stichproben auf Nähe und Ferne (Depressive in Remission und Kontrollgruppe im Vergleich) KG D-Ges DU BIP UM DY SAP KG: Kontrollgruppe D-Ges: Depression gesamt DU: Unipolare Depression BIP: Bipolare affektive Störung UM: Unipolare Manie DY: Dysthymie SAP: Schizoaffektive Psychose Nähe Ferne Depressive erleben sich dem anderen nah (ähnlich) Böker et al., Journal of Affective Disorders (2000)

27 Die Bedeutung von Selbstbild und sozialer Wahrnehmung Idealisierung - Prozentuale Verteilung der Stichproben auf Idealisierung und keine Idealisierung (Depressive in Remission und Kontrollgruppe im Vergleich) KG D-Ges DU BIP UM DY SAP KG: Kontrollgruppe D-Ges: Depression gesamt DU: Unipolare Depression BIP: Bipolare affektive Störung UM: Unipolare Manie DY: Dysthymie SAP: Schizoaffektive Psychose Idealisierung keine Idealisierung Das Idealbild Depressiver ist ausgerichtet am anderen Böker et al., Journal of Affective Disorders (2000)

28 Die Bedeutung von Selbstbild und sozialer Wahrnehmung Objektnähe und Idealisierung in den Partnerschaften (Depressive in Remission und Kontrollgruppe im Vergleich) 23% 3% 12% 24% 47% 17% Selbst-nah, Ideal-nah 40% 12% 10% Selbst-fern, Ideal-fern Selbst-fern, Ideal-nah 12% Indifferent Depression Gesamt (N=115) Selbst-nah, Ideal-fern Somatische Kontrollgruppe (N=33) Depressive erleben ihr Selbst- und Idealbild ähnlich dem Bild der Partnerin/des Partners Böker et al. PPmP Psychother. Psychosom. med. Psychol. (1997, 2000)

29 Zur Biologie der Depression

30 Somatische Befunde bei depressiv Erkrankten I Familiäre Häufung (Merikangas & Kupfer 1995; Sonery et al. 1997) Neurochemische Befunde: Verminderung der Neurotransmitter Serotonin (Coppen 1967; Stanley et al. 1986; Maes & Meltzer 1997; Arranz et al. 1997) und Noradrenalin (Schildkraut 1967; Schatzberg & Schildkraut 1995; Green et al. 1995) Neurotransmitterdysbalance (Siever & Davis 1985; Müller 1991; Janowsky & Overstreet1995) Neurorezeptorbindungsstudien: Veränderungen der Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren (Arranz et al. 1997)

31 Somatische Befunde bei depressiv Erkrankten II Überaktivität im Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierenrinden System (Holzboer 1995) Dysregulation im System Hypothalamus-Hypophyse- Schilddrüse (Holzboer1995; Rao et al. 1996) Chronobiologische Faktoren (Saisonale Depression (Caspar 1994; Partonen & Löhnquist 1998) Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus: Verkürzung der REM-Latenz (Kupfer & Reynolds 1992; Benca et al. 1992; Pflug 1987) Hirnfunktionelle Besonderheiten: Minderaktivität in der linken Präfrontal-Region, den Temporalregionen und der Amygdala (Ebert & Ebermeier 1996; Georg et al. 1998)

32 Aus dem Praxisalltag: Probleme der Erfassung: Diagnostisches Defizit 5-20% der ambulanten Patienten von Primärärzten leiden an einer Depression (Mulrow et al., 1995; Dilling et al., 1998) Davon werden nur 54% durch den Allgemeinpraktiker diagnostiziert ( Diagnostisches Defizit, Üstin & Sartorius, 1995) Nur 35% der Patienten mit schweren Depressionen werden behandelt (Lepine et al., 1997; Tylee et al., 1999) Nur 12% werden mit Antidepressiva behandelt

33 Aus dem Praxisalltag: Probleme der Behandlung Rückfallwahrscheinlichkeit nach 1. Episode einer schweren Depression in den ersten beiden Jahren nach Behandlung: 50% (APA, 1994) Lebenszeit-Rückfallwahrscheinlichkeit nach 1. Episode einer Major-Depression: 80% (APA, 1994) Chronischer Verlauf: 20% - 40% der Erkrankten sprechen nicht oder zu wenig auf psychopharmakologische Therapie an (Koscis et al., 2000) Vermehrte Inanspruchnahme von medizinischen Einrichtungen (Crown et al., 2002)

34 Die Circuli Vitiosi der Depression: Wege in die Erschöpfung Rückzug Abnahme des Selbstwertgefühls Anklammerung Abnahme des Selbstwertgefühls Kognition Depressiver Affekt Partnerschaft und Kommunikation Gegenseitige Verunsicherung Blockierte Kommunikation Spannung, Lähmung Subjektiver Ausdruck Psychomotorik verzerrte Körperwahrnehmung Subjektiv als adäquate Ausdrucksgebung erlebt: Fixierung der Depression Fokus nach innen Dysfunktionale Kognition Selektive Wahrnehmung Kodierung und Bewertung Psychosomatische Zirkularität Zunahme der Blockade durch autonomes Mitschwingen neuronaler Systeme Schuldgefühle Zunahme der aggressiven Spannung Mentzos 1995 Böker 2003

35 Aus dem Praxisalltag - Schwere Krankheitsbilder - Zunahme der Depressionen bei Jugendlichen, jungen Erwachsenen - Zunahme der Angststörungen - Deutliche Zunahme der Sucht-PatientInnen (Polytoxikomanie) - Komorbidität - Rezidivierung und Chronifizierung - Traumatisierung - Migration - Arbeitslosigkeit - Depression und Suicidalität im Alter

36 Depression und Suicidalität im Alter

37 Depression und Suicidalität im Alter Ca. 12/ Menschen > 65 J suicidieren sich jedes Jahr (Heisel 2006) 21% der Menschen über 70 Jahren haben Suicidgedanken (Linden, Barnow, Berlin Aging Study, 1997) % der suicidgefährdeten Menschen haben eine psychiatrische Erkrankung Suicidgedanken sind signifikant assoziiert mit depressiven Symptomen sowie mit der Diagnose einer Demenz und einer Depression (Conwell et al. 2002) Das Suicidrisiko ist verbunden mit Suicidgedanken oder verhalten, psychischer Erkrankung, Persönlichkeitsvulnerabilität, somatischer Erkrankung, Verlusten und mangelnder sozialer Unterstützung, funktionellen Störungen und niedriger Resilienz (Heisel 2006) Ältere Menschen (> 75 J) weisen die höchsten Suizidraten unter allen Altersgruppen auf (Miller et al. 2001) Suicidalität ist unter älteren Männern am häufigsten (Heisel 2005) Im Vergleich zu jüngeren Menschen leiden Ältere häufiger unter sozialer Isolation (Di Mauro et al. 2002)

38 Psychiatrische Diagnosen bei Suiciden im Alter Conwell et al. 2002

39 Fazit: Scheitern an Autonomie, Neu-finden und Neu-entwerfen? - Modell der pathologischen Selbstwertgefühlregulation bei verschiedenen affektiven Störungen - (Mentzos 1995) Selbstwertgefühl- Regulation Externe Stärkung durch Anerkennung Stärkung durch Identifikation Stärkung durch Spiegelung SCHULD- DEPRESSION ABHÄNGIGKEITS- DEPRESSION MANIE Regressive Aktivierung L E E R E D E P R E S S I O N Erschöpfung und defensive Blockierung

40 Fazit: Scheitern an Autonomie, Neu-finden und Neu-entwerfen? Bedeutung und Vielfalt des Einzelfalls Tendenzen: Verschwinden der Schulddepression Verlust sozialer Sicherheit und Orientierung Narzisstische Blässe Erschöpfung des Selbst Individuelle Faktoren: Intrapsychische Konflikte Dysfunktionale Bewältigungsstrategien Biologisch bedingte Erschöpfung Soziale Faktoren: Rollenverlust Schwierigkeiten bezogener Autonomie in der neo-liberalen Gesellschaft

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!