Die Praxis der ambulanten Kriminaltherapie

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1 Die Praxis der ambulanten Kriminaltherapie Ambulante Kriminaltherapie was ist das? Definieren läßt sich dieser Begriff als extramurale therapeutische Interventionen mit dem Ziel, ein potentielles Risiko für Kriminalität und Gewalt zu senken (2). Eingesetzt wird dieses Instrumentarium primär bei unserer Klientel, den aus dem hessischen 63er-MRV bedingt entlassenen Patienten. Formal möglich ist dies, weil die Klinik für forensische Psychiatrie Haina seit 1988 eine als Psychiatrische Institutsambulanz anerkannte Nachsorgeambulanz betreibt, quasi als Stützpunkt für ambulante kriminaltherapeutische Interventionen. Gründe für eine ambulante Kriminaltherapie und forensische Spezialambulanzen Warum aber gibt es überhaupt eine forensische Spezialambulanz? Der Transfer stationärer Behandlungserfolge in die Gesellschaft stellt von je her und in vielen Bereichen ein nicht unerhebliches Problem dar. Im Maßregel- und Strafvollzug ist mit der Transfersicherung regelmäßig auch die Frage der Legalbewährung eng verbunden. Schlagworte wie der Begriff Compliance oder das Problem institutionelle Anpassung vs überdauernder Therapieerfolg skizzieren beispielhaft die Problematik. Der Gesetzgeber hat Anfang der 50er Jahre auf diese Problematik reagiert und mit dem Institut der Bewährungshilfe ein Instrumentarium zur Transfersicherung von bedingt entlassenen Straftätern eingerichtet. Die weitere Entwicklung führte aber schnell zu der Erkenntnis, daß ein differenzierteres Angebot an Hilfen und Therapie für bedingt oder zur Bewährung entlassene Straftäter egal ob psychisch krank oder nicht notwendig ist. Allerdings ging erst 1987 in Berlin die erste offizielle forensische Nachsorgeambulanz an s Netz (11) begann Hessen mit ambulanter, landesweiter Nachsorge (6). Den Anstoß hierfür gab der Umstand, daß es in relativ kurzer Zeit mehrere, teilweise schwere Rückfalldelikte gegeben hatte. Aus Sicht der Klinik hätten diese bei intensiverer Nachsorge, verbunden mit dem in der Klinik vorliegenden Wissen über den Probanden, seine Vor- und Krankengeschichte, seine Persönlichkeit, potentielle Deliktzyklen und Rückfallmuster nicht eintreten müssen. Offensichtlich wurde, daß sich innerhalb der Klinik sowohl spezifisch probandenbezogene Kenntnisse als auch solche zu Risikoeinschätzung und Prognosebildung angesammelt hatten, die so außerhalb der Klinik entweder nicht bekannt waren oder nicht berücksichtigt wurden. Mittlerweile sind die grundsätzliche Bedeutung wie die besondere Effizienz einer spezifischen Nachsorge national (5, 6, 7, 8,9, 10, 11)wie international (1, 4, 12, 13, 14, 15) in Fachkreisen unzweifelhaft und anerkannt. Die wesentlichen Argumente lassen sich wie folgt zusammenfassen:

2 Ambulante Kriminaltherapie 2 1. Die Entwicklung im allgemeinpsychiatrischen Versorgungssystem hat nicht automatisch zu mehr Bereitschaft in der Versorgung von forensisch-psychiatrischen Patienten geführt. Berührungsängste bis hin zu krasser Ablehnung der Klientel bestehen bis auf den heutigen Tag. 2. Diese Entwicklung hat auch nicht automatisch zu mehr Qualität in der Versorgung der genannten Klientel geführt. Insbesondere die Einordnung nicht krankheitsbedingter Verhaltensweisen hinsichtlich ihrer forensischen Relevanz, damit die Risikound Prognoseeinschätzung sowie die Zuführung zu einer entsprechend qualifizierten Behandlung bereiten große Schwierigkeiten. 3. Bis zum heutigen Tag gibt es auch weiterhin Regionen, an denen am Entlassungsort überhaupt kein qualifiziertes Nachsorgesystem vorhanden ist oder das vorhandene Angebot den Bedürfnissen entlassener MRV-Patienten nicht gerecht wird. 4. Immer noch wird die Betreuung oder Behandlung forensischer Patienten durch andere Institutionen aus psychiatriepolitisch motivierten Gründen grundsätzlich nicht übernommen. So fehlt es nicht nur an kriminologischem Fachwissen, sondern oft auch an der Bereitschaft, sich dieses anzueignen, mit Tätern zu arbeiten oder aufsuchend und kontrollierend, ggfs. auch mittels Zwangsmaßnahmen tätig zu werden. Nachfolgend zu den in Hessen gemachten praktischen Erfahrungen in der Umsetzung kriminaltherapeutischer Maßnahmen im ambulanten, forensisch-psychiatrischen Setting. Arbeitsinhalte und Mitarbeiterprofil Die praktische Arbeit umfaßt forensisch-kriminologische, psychiatrische, psychotherapeutische, ärztlich-medizinische, pflegerische und sozialarbeiterische Inhalte gleichermaßen. Obwohl all diese Aufgabenfelder durch Mitarbeiter der Ambulanz auch direkt durchgeführt werden können ist es das primäre Ziel, ambulante Kriminaltherapie im Sinne eines Case-managing anderer Nachsorger zu begleiten. Neben der fachlichen Qualifikation in den o.g. Aufgabenfeldern sind vor allem Erfahrung, Bereitschaft zu Flexibilität und Engagement, lebenspraktisches Denken und die Fähigkeit zu selbständigem Handeln wesentliche Anforderungen an einen Ambulanzmitarbeiter. Die primäre Profession tritt bei der Auswahl der Mitarbeiter dabei oftmals in den Hintergrund. Ziele ambulanter Kriminaltherapie Als Bestandteil der Führungsaufsicht, in die die Ambulanz qua Weisung formal eingebunden ist, gilt zunächst einmal das generelle Ziel der Führungsaufsicht den Betroffenen zu unterstützen und ihm bei der Resozialisierung zu helfen, sowie die Allgemeinheit zu sichern. Daraus resultiert, daß sich ambulante forensische Nachsorge ähnlich wie Bewährungshilfe, wenngleich vor einem anderen Wissens- und Erfahrungshintergrund - im Spannungsfeld zwischen Hilfe und Kontrolle bewegt, was sie gleichzeitig auch grundle-

3 Ambulante Kriminaltherapie 3 gend von allgemeinpsychiatrischen Versorgungsstrukturen unterscheidet, wo Kontrolle oft rundweg abgelehnt wird. Die Praxis ambulanter Kriminaltherapie im Alltag Im Alltag bedeutet die Arbeit in diesem Spannungsfeld die ständige Überprüfung, ob der Proband sich in einem Setting befindet, das ihn mit genügender Wahrscheinlichkeit davor bewahrt, neuerlich durch gravierende Straftaten auffällig zu werden. Kernpunkt der Nachsorge muß damit die zeitnahe und ständig wiederkehrende Risikoeinschätzung der Probanden sein. Jeder Kontakt mit dem Probanden, jede Information über ihn muß automatisch dazu führen, bekannte Risiken neu abzuschätzen, seine aktuelle Situation mit bekannten Deliktzyklen abzugleichen, zu überprüfen, ob die Ampel auf Grün, Gelb oder Rot steht. Hier liegt nicht nur der Schwerpunkt einer speziellen Nachsorge sondern auch deren besondere Qualität. Durch die Erfahrung der Ambulanzmitarbeiter mit der spezifischen Problematik von Maßregelvollzugspatienten ist eine Sensibilisierung für kriminologische und psychiatrische Risikofaktoren und Situationen gegeben, wie sie in dieser Kombination keine andere Nachsorgeinstanz vorweisen kann. Die notwendige Risikoeinschätzung kann in aller Regel dann besonders effektiv durchgeführt werden, wenn die Nachsorge aufsuchend ist, die Probanden direkt in ihrem sozialen Umfeld kontaktiert werden, Bezugspersonen zusätzlich interviewt werden können. Ergeben sich in der Prognoseeinschätzung Bedenken, springt die Ampel bei der Risikoeinschätzung von Grün auf Gelb oder gar auf Rot, dann ist handeln angesagt. Das Spektrum möglicher Handlungsalternativen ist dabei sehr breit. Reicht in einem Fall die Erhöhung einer neuroleptischen Medikation zur Unterdrückung delinquenzrelevanter paranoider Ideen bei einem Schizophrenen aus, kann in einem ähnlich gelagerten Fall schon eine stationäre freiwillige oder betreuungsrechtlich veranlaßte Aufnahme in einem allgemeinpsychiatrischen Krankenhaus notwendig werden oder es führt im Extremfall kein Weg an der Initiierung eines Sicherungshaftbefehles vorbei. Auch hierin bildet sich wieder das Spannungsfeld ab. Reicht einmal die helfende Rolle noch aus, muß im anderen Fall die assertive, von den Probanden oft auch strafend empfundene Position eingenommen werden. Aus mehrjähriger Ambulanzarbeit und Supervision der Mitarbeiter kann ich Ihnen versichern, daß die ständige Diffusion der Rollen und die Verantwortung, die der einzelne Mitarbeiter für das Wohl der Probanden wie der Gesellschaft zu tragen hat, eine schwere Bürde darstellt. Da bei psychisch kranken Rechtsbrechern oft, wenn auch nicht immer, psychische Stabilität mit einer Minimierung oder dem Wegfall der Bereitschaft zu delinquentem Handeln verbunden ist, liegt naturgemäß ein weiterer Arbeitsschwerpunkt in der psychiatrischen Behandlung. Diese umfaßt die direkte, häufig vor Ort stattfindende Betreuung der Probanden und eventueller Bezugspersonen in Einzelsprechstunden, Einzel- und Gruppenpsychothera-

4 Ambulante Kriminaltherapie 4 pien, Hausbesuche, Arbeitsplatzbetreuungen, medikamentöse Behandlung, soziotherapeutische Aktivitäten oder telefonische Beratung und Hilfe. Erfahrungsgemäß sind persönliche Kontakte zwischen dem Probanden und dem oder den Therapeuten - manche Kontakte sind aus forensischer, andere aus therapeutischer Sicht sinnvollerweise nicht alleine durchzuführen - in 2-4 wöchentlichen Abständen notwendig. Krisen erfordern gelegentlich zeitlich kürzere Intervalle, Gruppenangebote runden die Versorgung ab. Hinzu kommt ein erheblicher zeitlicher Aufwand für Tätigkeiten, die dem Probanden eher indirekt zu Gute kommen und/oder für administrative Aufgaben. Unter indirekter Arbeit kann man zunächst einmal administrative Tätigkeiten wie Telefonate oder das Erstellen schriftlicher Berichte subsumieren. Außerdem gehören Aktenführung und - studium, die Vorstellung zukünftiger Probanden oder die Durchführung von Prognoseeinschätzungen mit entsprechenden Risikoinstrumenten (3) dazu. Nicht unerheblich Zeit benötigen zudem der kollegiale Austausch innerhalb des Ambulanzteams, Visiten, Supervisionen oder Fort- und Weiterbildungen. Aufgrund der Klinikanbindung verschlingen auch klinikinterne Aktivitäten wie die Teilnahme an Klinikkonferenzen ebenso sinnvoll Zeit, wie informelle Kontakte zu Kliniktherapeuten, die Rückmeldungen über Verläufe oder Beratungen zu Entlassungssettings. Nicht zu unterschätzen ist weiterhin der Zeitaufwand für die Kontaktanbahnung und pflege von Nachsorgeträgern, die Heimsuche, die Supervision von Bewährungshilfe und Nachsorgeträgern oder die Teilnahme an regionalen psychiatriepolitischen Veranstaltungen. In der seit geraumer Zeit schwieriger werdenden Lage des Maßregelvollzugs und seiner Patienten bspw. durch eine medienwirksame Stigmatisierung der Klientel des Maßregelvollzuges als gefährliche Sextäter - sind derartige Kontakte unabdingbar, um überhaupt eine Bereitschaft zur Aufnahme von Patienten zu erzielen respektive eine bestehende Bereitschaft zu stützen. Alle die Tätigkeiten, die nach diesem Verständnis nicht direkte Patientenarbeit sind, machen übrigens die Hälfte der Arbeitszeit der Ambulanzmitarbeiter aus mit zunehmender Tendenz! Effekte ambulanter Kriminaltherapie In Therapiestudien über Straftäterbehandlung weisen ambulante im Vergleich zu stationären Konzepten nahezu durchgängig günstigere und sehr hohe Effektraten auf. Für die übergroße Mehrheit der Maßregelvollzugsklientel scheint sich die kognitive Verhaltenstherapie in Verbindung mit oft intensiven soziotherapeutischen Maßnahmen und zusätzlichen medikamentösen Interventionen bei Psychotikern und Hirnorganikern als die effektivste Form von Kriminaltherapie herauszukristallisieren. Dies gilt um so mehr, wenn die Gesetzeslage auch Maßnahmen gegen den Willen der Probanden ermöglicht und wenn die Behandler eine Bereitschaft zu assertivem Vorgehen mitbringen. Ein weiteres Wirkmoment liegt darin, daß die Ambulanz die Distanz zwischen Proband und Gericht erheblich verringert. Information fließen zeitnah und erlauben kurzfristige Interventionen ein Umstand, um den natürlich auch der Proband weiß, der ohne Zwei-

5 Ambulante Kriminaltherapie 5 fel eine subtile Form von Druck darstellt, der ihn aber auch vor Weisungsverstößen oder Delinquenz bewahrt. Außerdem ist nachgewiesen, daß die persönliche Beziehung, die sich unter einer Betreuung aufbaut, einen wesentlichen kriminalpräventiven Effekt hat. So weisen Evaluationsstudien innerhalb der Bewährungshilfe (Lösel, Erlangen; persönliche Mitteilung, 1999) aus, das bei Caseloads bis 1:30 noch positive Effektraten gemessen werden. Ab einer Fallbelastung von über 1:40 geht der Effekt gegen Null, Caseloads von 1:70 und höher, wie sie leider nicht selten sind, weisen negative Effektraten auf! Zur Effizienz ambulanter Kriminaltherapie In einer Studie aus dem Jahr 1991 aus unserer Klinik (5, 7) konnten 123 bedingte entlassene Patienten der Jahre zur Frage ihrer Legalbewährung verglichen werden. Beurteilungsstichtag war der , die Katamnesedauer damit relativ kurz. 56 Personen erhielt eine Ambulanzweisung, 50 von ihnen konnten nachuntersucht werden. Die Vergleichsgruppe ohne Ambulanzweisung bestand aus 67 Personen, von denen über die Hälfte nicht mehr beurteilt werden konnte. Die Gruppe mit Ambulanzweisung hatte eine kürze Aufenthaltsdauer in der Klinik, sie wies einen höheren Anteil an Persönlichkeitsstörungen und Paraphilien auf und sie hatte einen höheren Anteil von Probanden mit schweren Indexdelikten. Im Ergebnis zeigte die Studie, daß die Gruppe ohne Ambulanzweisung im Katamnesezeitraum mehr Gewaltdelikte beging und mehr Festnahmen oder Inhaftierungen aufwies und das trotz der hohen drop-out Rate die mindestens vermuten läßt, daß eine nicht unerhebliche Zahl an Delikten in der Gruppe ohne Ambulanzweisung erst gar nicht bekannt geworden ist! Eine solche Studie ist heute nicht mehr wiederholbar, da mittlerweile bis zu 80% aller Patienten bei Entlassung eine Ambulanzweisung erhalten und keine echte Vergleichsgruppe mehr gebildet werden kann. Als weiterer Beleg der Effektivität ambulanter Kriminaltherapie deshalb hier noch ein aktueller Eindruck aus dem vergangenen Jahr. Die hessenweit operierende Ambulanz startete am ihre Arbeit mit 5,5 Mitarbeitern und 122 Probanden. Zum waren es 6,5 Mitarbeiter bei 138 Probanden. 43 Zugängen standen 27 Abgänge gegenüber. Hiervon beendeten 24 Probanden die Führungsaufsicht regulär, 10 von ihnen baten übrigens um eine weitere Betreuung durch die Ambulanz. Ein Proband verstarb an einem organischen Leiden. In lediglich zwei Fällen kam es zur Veranlassung eines Sicherungshaftbefehls mit nachfolgendem Widerruf der bedingten Entlassung: Ein dissozialer Proband hatte Diebstähle begangen und seine Weisungen nicht eingehalten, ein schizoaffektiver Proband war in paranoid-gereizter Verfassung in seinem Heimatort in aggressiv-bedrohlicher Weise aufgefallen. Zwei weitere Patienten kamen kurzzeitig mit einem Sicherungshaftbefehl in die Klinik zurück und wurden nach Stabilisierung wieder entlassen. Im Ergebnis kam es somit bei vier Patienten - 3% aller Aufnahmen im Jahr zu Wiederaufnahmen in die Klinik, wobei lediglich einer ein neues Delikt begangen hatte.

6 Ambulante Kriminaltherapie 6 Dem stehen 16 Patienten, entsprechend 13% aller Wiederaufnahmen gegenüber, die keine Ambulanzweisung hatten drei von ihnen hatten keine mehr. Von diesen hatten immerhin 81% (13 Patienten) ein neues Delikt begangen!

7 Ambulante Kriminaltherapie 7 Aktuelle Probleme Abschließend kursorisch noch ein Blick auf drei Problemfeldern, die aktuell immer wieder zu Schwierigkeiten führen. 1. Die Beendigung der Betreuung und die Ablösung der Probanden Unabhängig von der zeitlichen Befristung der Führungsaufsicht soll die Betreuung keine lebenslängliche sein. Ziel der Arbeit ist, die kritische Phase der ersten 2-3 Jahren des Einlebens in der Freiheit zu begleiten, um dann die Klienten an Institutionen der psychosozialen Nachsorgekette vor Ort überzuleiten. Forensisch-psychiatrische Ambulanz ist nicht Konkurrenz sondern Ergänzung bestehender Strukturen. Diese Ablösung ist aus zweierlei Perspektive nicht unproblematisch. Aus Sicht der Probanden ist es keineswegs immer so, daß sie nach Ablauf der Führungsaufsicht froh wären, mit allem nichts mehr zu tun zu haben. Ein nicht kleiner Teil wünscht die weitere Betreuung durch seinen Ambulanzmitarbeiter, teils, weil sich eine tragfähige Beziehung aufgebaut hat die nicht beliebig austauschbar ist, teils, weil sie die Dauer der Einzelkontakte und die umfassende Betreuung als wichtig und nützlich empfinden und an anderer Stelle kaum erhalten. Aus Ambulanzsicht nicht unproblematisch ist die Ablösung, weil es Problemgruppen in der allgemeinpsychiatrischen Anbindung gibt, die eine Überleitung oftmals erheblich erschweren oder gar unmöglich machen. Nachfolgend sind die wesentlichen Gruppen kurz dargestellt: Probanden, die eine gesicherte und deshalb kontrollierte Medikation benötigen Diese Gruppe umfaßt die übergroße Mehrheit der psychotischen MRV-Patienten. Ihre Krankheitskarriere weist oft jahre-, manchmal jahrzehntelange Verläufe auf, in denen eine Medikation nicht oder nicht konsequent verabreicht wurde oder werden konnte. Die Gründe hierfür liegen dabei sowohl in der Non-Compliance der Patienten, als auch in den fehlenden Möglichkeiten, eine Behandlung auch gegen deren Willen durchzuführen oder in der fehlenden Bereitschaft dazu. Derartige Patienten remittieren während der mehrjährigen Unterbringung im MRV oft immerhin so weit, daß eine Entlassung in ein betreutes Wohn- und Beschäftigungsumfeld unter Gefährlichkeitsgesichtspunkten dann verantwortbar ist, wenn eine konsequente, regelmäßige Medikamenteneinnahme gewährleistet werden kann. Die Verantwortung hierfür übernehmen die Patienten nicht selber, Dritte weigern sich oft oder sind grundsätzlich oder zeitlich nicht zu nachsuchender und kontrollierender Medikamentengabe bereit. Probanden mit Doppeldiagnose Sucht und Psychose (DoDis) Diese Gruppe ist mittlerweile auch von der Allgemeinpsychiatrie als Problemgruppe erkannt, es fehlt aber bis heute an qualifizierten Nachsorgemöglichkeiten, weiterhin fallen solche Patienten vielerorts durch alle Versorgungsnetze. Ihre Betreuung ist sehr umfassend und vor allem zeitlich ungemein intensiv, Anforderungen, denen Allgemeinpsychiater oder allgemeinpsychiatrische Ambulanzen kaum einmal genügen können. Probanden mit Persönlichkeitsstörung Der Leidens- und Behandlungsdruck bei persönlichkeitsgestörten Menschen des

8 Ambulante Kriminaltherapie 8 MRV ist bei den meisten Cluster A+B-Störungen gering. Sie müssen nahezu regelhaft in die Kontakte gezwungen werden. Außerdem ist eine Kontrolle persönlichkeitsgestörter Menschen, wie sie bei einer Kriminaltherapie unabdingbar ist, ohne aufsuchende Kontakte unter Einbeziehung des Umfeldes schlechterdings nicht möglich. Dieses entspricht weder dem Selbstverständnis noch den zeitlichen Möglichkeiten innerhalb der Allgemeinpsychiatrie. Probanden mit Schizoaffektiver Psychose oder Manie (MDK) Auch diese Patientengruppe zählt zu den Problemkindern eines jeden Psychiaters. Die Patienten sind kaum einmal compliant, besonders schwierig wird es bei den sog. rapid-cyclern, außerdem besteht oft noch eine begleitende Suchtproblematik. Die ambulante Betreuung steht und fällt mit einer engmaschigen Spiegelkontrolle der Medikation und in Krisen evtl. eines täglichen Kontaktes. Probanden, die über Alkohol oder Drogen dekompensieren oder einer engen sozialen Kontrolle bedürfen Die ausgeübte Kontrolle reicht regelhaft nicht aus. Der störungsbedingte und/oder soziale Abstieg verläuft dabei oft langsam und fällt erst auf, wenn alles bereits zu spät ist. Bei der MRV-Klientel ist dies oft gleichzusetzen mit neuer Delinquenz. Probanden mit Sexualdelikten Derzeit ist der Zeitgeist grundsätzlich gegen sie, sie finden keine Therapeuten, weil sie Täter und nicht Opfer sind. Sollte sich doch jemand ihrer annehmen, fehlt oft das notwendige know-how. Außerdem ist nicht jeder Straftäter mit Sexualdelinquenz ein Sexualstraftäter und nicht jeder Straftäter mit Sexualdelinquenz hat eine Paraphilie, die überhaupt nur eine Krankenkassenbehandlung ermöglichen würde! Probanden mit Tötungsdelikten oder hostile Probanden. Vor ihnen bestehen schlicht Ängste, die eine Behandlung erschweren oder von vornherein ausschließen. Probanden, die in erster Linie psychagogisch (firm but fair) geführt werden müssen Hier wird oftmals die Zuständigkeit auf seiten der Allgemeinpsychiatrie nicht gesehen oder angenommen, außerdem verweigern die Krankenkassen zunehmend die Kostenübernahme. Die Gründe, die eine Überleitung erschweren sind damit im Grunde die selben, die bereits als Argument für die Schaffung forensischer Ambulanzen genannt wurden: die Patienten sind oft nicht ausreichend compliant oder empfinden kaum genug Leidensdruck um vorhandene Angebote wahrzunehmen, sie lösen Ängste aus, als ehemalige Täter stoßen sie auf Ablehnung und in jedem Fall ist ihre Betreuung sehr zeitaufwendig und mühsam. Möglicherweise entsteht hier eine Kerngruppe von Probanden, die langfristig eine Nachsorge unter forensisch-psychiatrischen Kautelen erhalten muß, will man sie nicht dem Risiko eines Rückfalls in Krankheit und/oder Delinquenz verantwortungslos aussetzen.

9 Ambulante Kriminaltherapie 9 1. Psychiatriepolitischer Gegenwind - Gemeindepsychiatrie und Primat der heimatnahen Versorgung Seit der Psychiatrie-Ênquete vor rund 25 Jahren hat sich in der deutschen psychiatrischen Versorgung vieles zum Besseren verändert - einiges ist schlechter geworden. Die positiven Veränderungen in der Psychiatrielandschaft sind an zwei Gruppen zumindest partiell vorbeigegangen: Maßregelvollzugspatienten und chronisch psychisch Langzeitkranken. Beide Gruppen haben eine sich ständig vergrößernde Schnittmenge. Und beide Gruppen sind von einer aktuellen Auswirkung der Psychiatriereform in besonderem Maße negativ betroffen: dem zur Doktrin erhobenen Primat der heimat- oder gemeindenahen Versorgung psychisch Kranker. Wer sich in den Kenndaten der angesprochenen Gruppen auskennt, wird schnell die Unsinnigkeit der Umsetzung der Doktrin für diese Klientel erkennen, gleichwohl wird sie eingefordert, in Zeiten knapper Kassen mit besonderer Vehemenz. Für Maßregelvollzugspatienten gibt es mehr Gründe der Doktrin nicht zu folgen, als es Argumente für die Umsetzung der Doktrin gibt. Es ist beispielsweise absolut unsinnig und verantwortungslos, wenn die Umsetzung eingefordert wird und dazu führt, daß Täter, die aus einem kriminogenen Umfeld (sozialer Brennpunkt, hohe Verfügbarkeit von delinquenz- und/oder störungsfördernden Risiken) stammen, dorthin zurückgesandt werden sollen; Täter, die aus einer bestehenden sozialen Einbindung heraus delinquent geworden sind, in derartige Strukturen zurückkehren sollen; Patienten, die selbst aus oft nachvollziehbar guten Gründen nicht in ihre Herkunftsregion zurückkehren wollen, dies tun müssen; Patienten in Regionen entlassen werden müssen, die kein adäquates Angebot für die Klientel anbieten oder die Aufnahme von Patienten, und zwar unabhängig von einer hypothetisch gegebenen regionalen Zuständigkeit und Verantwortlichkeit, kategorisch ablehnen; es bedingt durch die typische Entwurzelungs-Sozialisation insbesondere der Psychosekranken des Maßregelvollzuges das Ergebnis der Suche nach einer Heimatgemeinde ist, daß ein Patient nach jahrzehntelanger Unterbringung in verschiedenen Institutionen dorthin zurückkehrt, wo er bspw. als 2-Jähriger am damaligen Wohnort der Mutter letztmals seinen Wohnsitz außerhalb einer Institution hatte! Die Einforderung der Doktrin wirkt sich nicht nur im stationären Rahmen bei der Entlassungsplanung aus, sondern beeinflußt auch massiv die Möglichkeiten effektiver ambulanter Kriminaltherapie. Sind nämlich Patienten erst einmal nicht mehr nur nach rein fachlichen, sondern derartigen formalen Erwägungen entlassen, finden sie sich oft in einem Setting wieder, das in Anbetracht ihrer Bedürfnisse bestenfalls unteroptimal zu nennen ist. Das dies die Effizienz ambulanter Kriminaltherapie erheblich beeinträchtigt, steht außer Zweifel.

10 Ambulante Kriminaltherapie Caseload und Finanzierung Auf die Anforderungen an die Qualität der Mitarbeiter wurde bereits hingewiesen, ebenso auf die inhaltlichen und zeitlichen Belastungen. Was heißt das nun in der Praxis? Nach unserer Erfahrung ist eine personelle Ausstattung, wie sie in allgemeinpsychiatrischen Ambulanzen oder der Bewährungshilfe vorgesehen ist, nicht ausreichend. Unter großen Geburtswehen ist aktuell in Hessen ein Schlüssel von 1:17,5 akzeptiert. Dies entspricht ca. der Hälfte des sinnvollen Caseloads in der BWH; allgemeinpsychiatrische Ambulanzen haben in Hessen eine 4-5x so hohe Fallbelastung. Solche Schlüsselzahlen sind sehr niedrig, ambulante Kriminaltherapie kostet richtig Geld! Ich hatte bereits erwähnt, daß bei einer Unterteilung der Arbeitsanteile in direkte und indirekte Arbeit das Verhältnis in etwa bei 50:50 liegt (im vergangenen Jahr waren es 46,7:53,3%). Bricht man mit diesen Zahlen die überhaupt nur zur Verfügung stehende Mitarbeiterarbeitszeit einmal herunter, dann verbleiben für direkte Patientenarbeit bei einem Caseload von 1:17,5 211 Minuten pro Patient und Monat! Für einen Empfangskontakt in den Räumen der Ambulanz werden durchschnittlich 70, für aufsuchende Kontakte in Hessen 170 Minuten benötigt. Derzeit halten sich empfangende und aufsuchende Kontakte in etwa die Waage mit zunehmender Tendenz in Richtung aufsuchender Kontakte. Gleichwohl kann man derzeit noch von einer mittleren Kontaktdauer über alle Ambulanzpatienten von 120 Minuten ausgehen. Damit ergeben sich rein rechnerisch pro Proband 1,76 Kontakte im Monat. Tatsächlich benötigt wurden im vergangenen Jahr allerdings 2,14 Kontakte pro Monat und Patient monatlich 45 Patientenminuten mehr, als oben errechnet und nur möglich zu Lasten indirekter Arbeitsanteile und der Überstundenkonten! Für eine adäquate Versorgung der hessischen Probanden durch die landesweit operierende Ambulanz ist derzeit damit eine Fallbelastung von 1:14,4 notwendig. Ohne eine weitere Verbesserung des aktuell akzeptierten Schlüssels sind ähnlich gute Ergebnisse wie die oben für das vergangene Jahr referierten nicht konstant erzielbar. In harten DM-Beträgen ausgedrückt heißt das, daß die derzeitigen Tageskosten für einen Ambulanzpatienten (Personal- und Sachkosten abzüglich der Erlöse aus Krankenscheinen) nicht mehr bei DM 16,06 sondern bei DM 19,51 liegen müßten in Relation dazu: der stationäre Tagessatz liegt derzeit bei DM 482,60! Das ist immerhin das 25-30fache der Kosten eines ambulant geführten Patienten! Das forensische Kliniken oder Abteilungen einen nicht unerheblichen Prozentsatz an Patienten aufweisen, die bei einer effektiv arbeitenden Nachsorgeambulanz nicht mehr stationär betreut werden müßten, steht fest. In Hessen lag der Prozentsatz vor Inbetriebnahme der Spezialambulanz bei nahezu 12% der stationären Klientel. Hieraus läßt sich unschwer eine nicht unerhebliche Summe errechnen, die im stationären Pflegesatz erspart und als Verteilungsmasse für ambulante kriminaltherapeutische Interventionen zur Verfügung gestellt werden könnte.

11 Ambulante Kriminaltherapie 11 Gleichwohl: ambulante Kriminaltherapie ist von ihren Arbeitsinhalten und dem damit verbundenen Zeitverbrauch auch nicht annähernd so ausgerichtet, daß sie sich über Erlöse aus Krankenscheinen finanziell je tragen könnte. Sie kostet Geld, Einsparungen sind zunächst hypothetisch, wenn auch offenkundig: Jahreskosten von gut DM zum Betrieb einer Ambulanz für ca. 140 Probanden durch 8 Mitarbeiter entsprechen bspw. den jährlichen Unterbringungskosten von weniger als fünf Patienten! Und allein die jährlichen Betriebskosten einer Maßregelvollzugsstation für nur 14 Patienten sind doppelt so hoch wie die Gesamtkosten der Ambulanz! Effiziente ambulante Kriminaltherapie setzt voraus, daß diese Zusammenhänge anerkannt werden, denn sie steht und fällt letztlich mit der Zahl der Probanden, die durch den einzelnen Therapeuten betreut werden müssen. Roland Freese Facharzt für Psychiatrie +49 (0) oder (0) Ärztlicher Leiter der Ambulanz der Roland.Freese@Psych-Haina.De Klinik für forensische Psychiatrie Haina D HAINA (Kloster)

12 Ambulante Kriminaltherapie 12 Literatur 1. Bloom JD, Williams MH, Bigelow DA (1991) Monitored conditional release of persons found not guilty by reason of insanity. American Journal of Psychiatry 148: Freese R (2000). Ambulante Kriminaltherapie. Zur Veröffentlichung in: Marneros A, Rössner D, Ullrich S, Haring A & Brieger P (Hrsg.) Psychiatrie und Justiz, Zuckschwerdt, Wien. 3. Freese R (2000a) MAK-R!SK. Instrument zur R!s!koeinschätzung im Rahmen modularer ambulanter Kriminaltherapie. Selbstverlag (im Druck) 4. Heilbrun K, Griffin PA (1993) Community-based forensic treatment of insanity acquittees. International Journal of Law and Psychiatry 16: Müller-Isberner JR (1996) Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. International Journal of Law and Psychiatry 19: Müller-Isberner R, Lomb J, März S, Tansinna A (1993) Ambulante Kriminaltherapie. Bewährungshilfe 40: Müller-Isberner R, Rohdich R, Gonzalez Cabeza S (1997) Zur Effizienz ambulanter Kriminaltherapie. Bewährungshilfe 44: Nedopil N, Banzer S (1996) Out-Patient Treatment of Forensic Psychiatric Patients in Germany. International Journal of Law and Psychiatry 16: Nowara N (1992) Bemerkungen zum ambulanten Behandlungskonzept im Maßregelvollzug. Recht & Psychiatrie 10: Schellbach-Matties R, Pelzer W, Schmidt-Quernheim F, Hourtz M, Hax- Schoppenhorst T (1993) Erprobung eines neuen Versorgungskonzeptes durch eine mobile forensische Ambulanz. Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden S Warmuth M (1990) Drei Jahre forensisch-psychiatrische Ambulanz in West-Berlin. Recht & Psychiatrie 8: Wiederanders MR (1992) Recidivism of disordered offenders who were conditionally vs. unconditionally released. Behavioral Sciences and the Law 10: Wiederanders MR, Choate PA (1994) Beyond recidivism: Measuring community adjustments of conditionally released insanity acquittees. Psychological Assessment 6: Wiederanders MR, Bromley D, Choate PA (1997) Forensic Conditional Release Programs and Outcomes in Three States. International Journal of Law and Psychiatry 20: Wilson D, Tien G, Eaves D (1995) Increasing the community tenure of mentally disordered offenders: An assertive case management program. International Journal of Law and Psychiatry 18: 61-69