Arbeitshilfe. Schlafbezogene Atmungsstörung. erstellt durch die Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft

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1 Arbeitshilfe Schlafbezogene Atmungsstörung erstellt durch die Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft September 2006

2 Mitarbeiter Dr. med. dent. Christine Baulig Zahnärztin MDK Rheinland-Pfalz Dr. med. Jürgen Bierbrauer Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Somnologie MDK Rheinland-Pfalz Dr. med. Wolfgang Deetjen Facharzt für Innere Medizin, Sozialmedizin MDK Hessen Norbert Kamps Dipl. Ing. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen - MDS e.v., Essen Joachim Lutz Arzt für Lungen- und Bronchialheilkunde MDK Berlin-Brandenburg e. V. Dr. med. Martina Modrack Fachärztin für Chirurgie SEG-4 Dr. med. Wolfgang Mühlbauer Facharzt für Innere Medizin, Facharzt für Allgemeinmedizin, Sozialmedizin MDK Niedersachsen Dr. med. Holger Sebastian Facharzt für Innere Medizin, Pneumologe MDK Sachsen Dr. med. Margrit Vasseur Fachärztin für Hals-, Nasen- Ohrenkrankheiten, Sozialmedizin MDK Baden-Württemberg Dr. med. Michael Dziuk Leiter der SEG-3 der MDK-Gemeinschaft MDK Rheinland-Pfalz Danksagung Wir danken Herrn Prof. Dr. F. Krummenauer, Leiter des Bereiches Klinische Epidemiologie und Gesundheitsmedizin, Carl Gustav Carus Universität Dresden, für die Unterstützung bei der Auswertung der Studien zur Unterkieferprotrusionsschienentherapie sowie Herrn S. Müller, Bibliothekar MDK Rheinland-Pfalz für seine hilfreiche Zuarbeit. Diese Arbeitshilfe wurde Herrn Dr. D. Hahn (Bielefeld), Herrn Prof. Dr. D. Köhler (Schmallenberg-Grafschaft), Herrn Prof. Dr. E. Paditz (Görlitz) und Herrn Prof. Dr. B. Schönhofer (Hannover) vorab zu einer Stellungnahme zugesandt. Wir bedanken uns ausdrücklich für die erhaltenen Stellungnahmen. Die inhaltliche Beschäftigung mit den kritischen, klinisch und wissenschaftlich orientierten Kommentaren hat in der Arbeitsgruppe zu einem Zugewinn an medizinischem Fachwissen und Erkenntnissen geführt. Es war nicht immer möglich, alle Anregungen im Text dieser sozialmedizinischen Arbeitshilfe zu berücksichtigen. Soweit die Anmerkungen allerdings wichtige Korrekturen oder wesentliche Richtig- und Klarstellungen mit sozialmedizinischer Relevanz betrafen, wurden diese übernommen. Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 2

3 Wichtiger Hinweis Die vorliegende Arbeitshilfe reflektiert den Wissensstand zum Zeitpunkt der Erstellung. Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklung unterworfen. Forschung und klinische Erfahrungen erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Diagnostik und medizinische Therapie anbelangt. Es ist vorgesehen, dass diesbezüglich der aktuelle Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse regelmäßig gesichtet und entsprechend diese Arbeitshilfe bedarfsweise aktualisiert und revidiert wird. Die letztliche Entscheidung und Verantwortung über die Art der Diagnostik und der Therapie muss vom behandelnden Arzt getroffen werden unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten des Patienten, der Diagnostik, der therapeutischen Möglichkeiten und Ressourcen. Die gutachterliche Bewertung soll durch die vorliegende Arbeitshilfe erleichtert und vereinheitlicht werden. Die Autoren sind dankbar für Anregungen und Ergänzungen zu dieser Arbeitshilfe. (mail to: Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 3

4 Vorbemerkung zur 1. Auflage Oktober 1998 Diese Arbeitshilfe soll den Gutachter des Medizinischen Dienstes zunächst in einer kurzen Zusammenfassung über die wichtigsten und im Begutachtungswesen relevanten schlafmedizinischen Krankheitsbilder informieren. Ein zweiter Abschnitt unterstützt ihn bei der gezielten und sachgerechten Beantwortung allgemeiner und spezieller Fragen der Krankenkassen - insbesondere zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe. Im dritten Teil wird ein Überblick über die derzeit verfügbaren und verordnungsfähigen Hilfsmittel gegeben. Für einige spezielle Fragestellungen, die in der täglichen Begutachtungspraxis seltener vorkommen, soll der vierte Abschnitt mit ausgewählten Beiträgen Hilfestellung sein. Im Anhang folgen neben einem Verzeichnis wichtiger Abkürzungen weitere Arbeitshilfen und ein besonders unter dem Gesichtspunkt leichter Erreichbarkeit zusammengestelltes Literaturverzeichnis. Einer Arbeitshilfe ist der Charakter eines Lehrbuchs fremd. Sie soll vor allem der schnellen, zielgerichteten Entscheidungsfindung dienen, dabei aber jede Einzelfrage mit Hinweisen auf sozialmedizinische Zusammenhänge begleiten. Sich wiederholende Hin- und Verweise sind daher nicht nur nicht vermeidbar, sondern im Rahmen dieser Zielsetzung ausdrücklich erwünscht. Vorwort zur 2., komplett überarbeiteten und erweiterten Auflage Neue Entwicklungen und medizinische Erkenntnisse auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen sowie die Änderung der BUB-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom , hier Anlage I Nr. 3: Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differentialdiagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen, erforderten nach Beauftragung durch den MDS die Erweiterung und Überarbeitung der ersten sozialmedizinischen Arbeitshilfe Schlafbezogene Atemstörungen (Stand Oktober 1998) Neben der Kommentierung neuer gerätetechnischer Behandlungsmodule bei der Hilfsmittelversorgung zur nächtlichen Überdrucktherapie wurden auch auf anderen Behandlungskonzepten basierende Therapieverfahren berücksichtigt und entsprechend der aktuellen Studienlage sozialmedizinisch bewertet. Neue leistungsrechtliche Aspekte ergaben sich mit der Einführung des EBM 2000plus (April 2005) insbesondere durch die Neufassung der Leistungsinhalte zur kardiorespiratorischen Polygrafie und der erstmaligen Neuaufnahme der kardiorespiratorischen Polysomnografie in die vertragsärztliche Leistung, ferner durch die Veröffentlichung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Thema Polygrafie und Polysomnografie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen (in Kraft gesetzt November 2004) sowie durch die zugehörige Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen (in Kraft getreten April 2005). Schließlich wurde auch dem Themenbereich Schlafmedizin und DRG s ein eigenes Thema gewidmet. Auch bei dieser Auflage war das Ziel der Autoren, umfassend das Thema schlafbezogene Atmungsstörungen darzustellen und dabei die Gutachter der Medizinischen Dienste gleichermaßen wie die Mitarbeiter der Krankenkassen anzusprechen. Durch die teilweise sehr komplexen Sachverhalte sind Redundanzen und Querverweise notwendig und beabsichtigt. In der Arbeitshilfe werden häufige Regelfälle und/oder schwierige Sachverhalte dargestellt, die es den Lesern ermöglichen sollen, nicht aufgeführte Konstellationen im Analogieschluss qualifiziert zu beurteilen. Es ist jedoch nicht möglich alle medizinisch mögliche Sachverhalte aufzuführen, die sich im Einzelnen ergeben können. Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 4

5 Inhaltsverzeichnis Anmerkung 8 1 Einführung Chronobiologie des Schlafes Epidemiologie schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) Definition Pathogenese und Pathophysiologie Diagnostik der Schlafapnoe Allgemeines Polygrafie und Polysomnografie Therapie 19 2 Spezielle Begutachtungsfragen Einweisung in ein stationäres Schlaflabor Indikation bei schlafbezogenen Atmungsstörungen Bewertung der Stufendiagnostik kann zunächst ein ambulanter Therapie versuch erfolgversprechend sein Polysomnografie bei Heimbeatmung Indikation neurologisch-psychiatrischen und bei anderen Schlafstörungen 2.2 Polysomnografie ambulant vs. stationär Situation bis November Situation ab November Ist die Einleitung einer apparativen Therapie auch ohne Überwachung im Schlaflabor möglich und muss ein in dieser Weise verordnetes CPAP-Gerät von der Krankenkasse bezahlt werden 2.4 Kann die Polysomnografie auch in nicht akkreditierten schlafmedizinischen Einrichtungen durchgeführt werden 2.5 Dauer einer evtl. notwendigen Diagnostik (und ggf. Therapieeinstellung) bzw. Anzahl der erforderlichen Polysomnografien 2.6 Welche Wartezeit (auf eine Polysomnografie) ist zumutbar Wann ist eine Rhonchopathie (Schnarchen) eine behandlungsbedürftige Erkrankung im Sinne des Leistungsrechts der GKV Besonderheiten des Schnarchens im Kindesalter 2.8 Überdrucktherapie Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - ein Druckniveau BiLevel-S - zwei Druckniveaus Automatisch anpassende Systeme (APAP) Geräte zur assistierten und kontrollierten Beatmung 2.9 Ist eine nächtliche Überdrucktherapie (CPAP, Bi-Level-PAP) notwendig bei kompletter Obstruktion bei inkompletter Obstruktion Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 5

6 2.10 Kontrolluntersuchungen im Rahmen der Langzeit-Therapie Patientenschulung Intraorale Unterkieferprotrusionsschienen (Mandibular Advancement Splint, MAS) Aktueller wissenschaftlicher Stand Sozialmedizinische Bewertung Hilfsmittelversorgung Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) BiLevel-S Spezielle Überdrucktherapiegeräte mit Druckentlastung BiLevel-S/T Average Assured Pressure Support (AVAPS) Selbsttitrierende Geräte (APAP) Intermittend Positive Pressure Ventilation (IPPV) Adaptive Servo-Ventilation bei Cheyne-Stokes-Atmung Besondere Funktionen bei Überdruckgeräten zur Behandlung der Schlafapnoe Grundausstattung Masken Speziell angefertigte Beatmungsmasken Anfeuchter Sonstiges Zubehör Folgekosten der Hilfsmittelversorgung Wartung der Überdrucktherapiegeräte Ersatzteile Fein- und Grobstaubfilter Schlauchsysteme Stromkosten Sonstige Hilfsmittel Neu- und Umversorgung Hygienische Wiederaufbereitung 51 4 Ausgewählte Themen Schlafbezogene Atmungsstörungen und assoziierte kardiovaskuläre Erkrankungen Pulmonal-arterieller Hochdruck Cor pulmonale Systemischer arterieller Hochdruck Kardiomyopathie Koronare Herzerkrankheit/Myokardinfarkt Linksherzinsuffizienz Nächtliche Herzrythmusstörungen Schlaganfall Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 6

7 4.1.9 Cheyne-Stokes-Atmung HNO-ärztliche Aspekte im Rahmen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen und des Schnarchens Operative Verfahren Andere Verfahren Selten angewandte und in der wissenschaftlichen Literatur kaum beachtete Verfahren Zusammenfassung Schlafbezogene Atmungsstörungen und Arbeitsunfähigkeit inklusive Aspekte der 68 Krafrfahrereignung 4.4 Basismaßnahmen und Aspekte der Prävention und Rehabilitation Änderung der Schlafposition Medikation mit Sedativa bzw. Medikamenten mit sedativer Komponente Alkohol Nikotin Diabetes mellitus Adipositas Schlafapnoe und DRG s Sauerstofftherapie in der Schlafmedizin Neurologisch-psychiatrische Aspekte der Schlafmedizin Schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie Qualitätssicherung in der Schlafmedizin 84 Anlagen Indikationsliste zur stationäre Polygrafie/Polysomnografie, Umgang mit DRG 86 2 BUB-Richtlinie zum 11.November Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener 91 Atmungsstörungen 4 NUB-Richtlinie gültig bis 10.November Die kardiorespiratorische Polygrafie im EBM2000plus 97 6 Die kardiorespiratorische Polysomnografie im EBM2000plus 98 7 Umrechnungstabelle verschiedener Druckeinheiten 99 8 Schlafmedizinische Diagnostik Abkürzungsverzeichnis 102 Literatur 105 Weiterführende Literatur 1079 Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 7

8 Anmerkung In der Arbeitshilfe werden die zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen eingesetzten Geräte grundsätzlich nur als CPAP (Eindruckgerät), Hilfsmittel-Produktart [PA] , ), APAP (automatisch anpassender Druck, PA ), BiLevel (Zweidruckgerät, PA , PA ), ggf. mit Zusatz sv (Servoventilation, PA ) oder ST (Zweidruckgerät mit hinterlegbarer Mindestatemfrequenz, PA ) und IPPV (Beatmungsgerät, PA , PA ) bezeichnet. Der häufig verwendete Begriff BiPAP ist ein eingetragenes Warenzeichen der Fa. Respironics. Andere Bezeichnungen (RePAP, VPAP, Autoset, ipap) finden keine Berücksichtigung. Soweit es sich aus dem Kontext ergibt, kann der Begriff CPAP auch für alle nasalen Überdruckverfahren stehen, die keine Beatmung im eigentlichen Sinne darstellen. 1. Einführung Seit der Entdeckung der Hirnströme durch Berger Anfang des Jahrhunderts wird Schlafforschung betrieben, seit etwa 25 Jahren mit steigendem medizinisch-wissenschaftlichem Anspruch und Realisierung effektiver Behandlungsformen. Gleichzeitig wurden die sozialmedizinischen Auswirkungen von Schlafstörungen besser bekannt: Mit 24% ist z. B. das Einschlafen am Steuer als häufigste Ursache tödlicher Autobahnunfälle beschrieben; soziale Folgen sowie kardiovaskuläre Komplikationen und Begleitkrankheiten von schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) können die Solidargemeinschaft durch hohe Behandlungs- und Rehabilitationskosten sowie durch vorzeitige Invalidisierung der Patienten belasten. Viele dieser Erkrankungen sind heute bei frühzeitiger Diagnosestellung gut therapierbar. Insbesondere SBAS lassen sich in den meisten Fällen völlig oder weitgehend beseitigen, so dass gesundheitliche Risiken und soziale Einschränkungen für die Betroffenen vermeidbar sind. 1.1 Chronobiologie des Schlafes Die meisten Funktionen des menschlichen Organismus verändern sich im Laufe des Tagessystematisch, jede unterliegt der Steuerung durch eine,,innere Uhr". Beim gesunden Menschen sorgen diese zugrundeliegenden Regulationsmechanismen für die optimale zeitliche Abstimmung verschiedener Variablen einerseits untereinander, andererseits mit dem Tag/Nacht-Wechsel. Ist der zeitliche Ablauf gestört, kommt es zu umfassenden Beeinträchtigungen vitaler Funktionen. Integraler Bestandteil dieser endogen erzeugten Perioden ist der Schlaf. Wach-Anteil bis ca. 5% REM- Schlaf 15-25% Stadien I (Einschlafphase) + II (leichter Schlaf) 50-55% Stadien III+IV (Tiefschlaf) 15-25% Tabelle 1: Schlafstadien Schlafstadien (Tab. 1) und die damit zusammenhängenden kardiovaskulären und Atmungfunktionen können physiologisch gemessen und aufgezeichnet werden. Anhand dieser Aufzeichnungen wird der Schlaf in fünf Schlafstadien eingeteilt, die im wesentlichen den unterschiedlichen Grad der Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 8

9 zentralnervösen Aktivierung widerspiegeln. Das Gehirn ist nämlich im Schlaf keineswegs ruhig, sondern höchst aktiv. Gesunder Schlaf ist bei Erwachsenen gekennzeichnet durch Tiefschlaf in der ersten Nachthälfte und durch mit der Schlafdauer zunehmend längere REM-Phasen mit einer 90- Minuten-Periodik (Abb. 1). Für den Erholungswert des Schlafs scheint vor allem die Menge dieses Tiefschlafs ausschlaggebend zu sein, während die Gesamtdauer nur in Extremfällen eine wesentliche Rolle spielt. Nach wie vor nicht vollständig geklärt ist die Bedeutung des REM-Schlafs, auch Traumschlaf genannt. In diesen Schlafstadien ist der Muskeltonus am stärksten herabgesetzt, so dass hier bevorzugt Sauerstoffentsättigungen durch alveoläre Hypoventilation auftreten. Möglicherweise spielt der REM-Schlaf auch eine wichtige Rolle für das Gedächtnis und die geistige Leistungsfähigkeit. Im Verlauf des Schlafes kommt es zu charakteristischen Hormonausschüttungen, wichtig vor allem das Wachstumshormon, das Melatonin und das Cortisol. Der Schlaf ist also nicht als passiver Zustand anzusehen, sondern als ausgesprochen aktiver Erholungsprozess. Schlafdauer und -struktur verändern sich mit dem Lebensalter. Gestörter oder schlechter Schlaf und Schlafmangel führen zu Beeinträchtigungen in körperlicher, geistiger, psychischer und sozialer Hinsicht. Die Unfallgefährdung steigt insbesondere bei monotonen Tätigkeiten (Autofahren!) erheblich an. Auf Grund schlafmedizinischer Forschungsergebnisse müssen möglicherweise in Zukunft weit verbreitete Krankheiten wie Adipositas, Hypertonie, Herzinfarkt und Apoplex in neuen Zusammenhängen betrachtet und bewertet werden. Abbildung 1: Hypnogramm 1.2 Epidemiologie schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) Schlafbezogene Atmungsstörungen mit Obstruktion der extrathorakalen Atemwege sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Schätzungsweise 4% der Männer und 2% der Frauen mittleren Alters weisen ein obstruktives Schlafapnoe Hypopnoe Syndrom (OSAHS) unterschiedlichen Schweregrades auf [11-13]. Anderen Studien zufolge wird die Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen mit einem Apnoe- Hypopnoe-Index (AHI) > 5/h in der Altersgruppe von Jahren mit 24% für Männer und mit 9% für Frauen angegeben. Die Prävalenz symptomatischer Schlafapnoe-Syndrome (d.h. AHI > 5/h und ausgeprägte Tagesmüdigkeit) wird hingegen mit 4% für Männer und mit 2% für Frauen angegeben [18]. In einem hohen Prozentsatz finden sich bei den Betroffenen Komorbiditäten(siehe 4.1), insbesondere die mit den nächtlichen Weckreaktionen (Arousals) zusammenhängende Hypertonie. In deren Folge kommt es zur Zunahme von kardio- und cerebrovaskulären Krankheiten, wie, der KHK und Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 9

10 dem Schlaganfall. Patienten mit schwerem OSAHS sind durch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko gefährdet. Als ein wesentliches Leitsymptom der schlafbezogenen Atmungsstörungen wird das Schnarchen angesehen. Schnarchen entsteht durch vermehrte Vibration der oropharyngealen Weichteile während der Einatmung und kann Ausdruck einer partiellen Obstruktion der extrathorakalen Atemwege sein. Nach einer aktuellen Literaturübersicht [24] variiert die durchschnittliche Prävalenz habituellen Schnarchens zwischen 9% und 24% bei Männern und zwischen 3,6% und 14% bei Frauen wobei nur bei einem kleinen Teil der Betroffenen in diesem Zusammenhang eine gesundheitliche Störung von Krankheitswert vorliegt. Nahezu alle Studien konnten eine deutliche Abhängigkeit des Schnarchens vom Lebensalter zeigen. Im hohen Alter (über 65 Jahre) scheint dagegen die Prävalenz des habituellen Schnarchens wieder geringfügig abzunehmen. Neben der Altersabhängigkeit besteht eine deutliche Bevorzugung des männlichen Geschlechts. In vielen Studien konnte ein epidemiologischer Zusammenhang zwischen habituellem Schnarchen und kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Rauchen und Übergewicht, gezeigt werden. Zu den häufigsten Faktoren, die Schnarchen - und somit auch die Entstehung schlafbezogener Atmungsstörungen - begünstigen, gehören neben einer schlechten Schlafhygiene regelmäßiger insbesondere abendlicher Alkoholkonsum und Rauchen sowie die Einnahme sedierender Medikamente. Die häufigste Form der schafbezogenen Atmungsstörungen stellt das obstruktive Schlafapnoe- Hypopnoe-Syndrom (OSAHS) dar. Nach Literaturangaben [11-13] werden mindestens Deutsche als behandlungsbedürftig angesehen. Männer gelten als etwa 5-10mal häufiger betroffen als Frauen, die Inzidenz ist in der Altersgruppe der 40-60jährigen am höchsten und mit dem Alter steigend. Der epidemiologisch gut belegte absolute Häufigkeitsgipfel betrifft 50-55jährige Männer mit Übergewicht und Hypertonus. Apoplex, Herzinfarkt oder (Beinahe)-Einschlafunfälle in der Vorgeschichte können bereits im Zusammenhang mit einer bis dahin unbekannten oder unbehandelten SBAS stehen. Viele der Betroffenen weisen lautes und unregelmäßiges Schnarchen auf und klagen über Tagesmüdigkeit mit vermehrter Einschlafneigung. Auch Kinder können obstruktive Apnoen im Schlaf aufweisen. Epidemiologisch ist hier die Adenoid- und Tonsillenhyperplasie von größter Bedeutung. Daneben können auch kraniofaziale Anomalien zu einer Behinderung der Nasen- bzw. Mundatmung im Schlaf führen und somit obstruktive Atmungsstörungen nachteilig beeinflussen. 1.3 Definition Gelegentliche Apnoen und Hypopnoen (Hypopnoe: Abnahme der Atmungsamplitude um mehr als 50% über wenigstens 10 Sekunden mit Sättigungsabfall oder Weckreaktion) im Schlaf sowie zeitweiliges Schnarchen kommen bei den meisten Menschen vor und gelten als nicht bedenklich wenn sie nicht mit gravierenden Sauerstoffentsättigungen einhergehen. Als pathologisch gilt eine SBAS, wenn innerhalb einer ausreichend langen Schlafphase pro Stunde durchschnittlich mindestens 10 Atmungsstörungen von 10 Sekunden Dauer oder mehr auftreten, häufig begleitet von einem Abfall der Sauerstoffsättigung von wenigstens 4-5%. Auch eine geringere Anzahl von Apnoen und Hypopnoen kann eine therapeutische Intervention rechtfertigen, wenn die dadurch beeinträchtigte Schlafarchitektur zu einer typischen psychophysischen Symptomatik (siehe Kapitel 1.5.1) führt. Auch partielle (inkomplette) Obstruktionen der oberen Atemwege können Arousals im EEG zeigen ohne dass eine typische Apnoe sichtbar sein muss. Fällt während der Apnoen bzw. Hypopnoen die arterielle Sauerstoffsättigung häufig und/oder erheblich unter die für hypoxisch-rheologische Organschäden kritische Grenze von 90% ab, muss ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko angenommen werden. Schlafbezogene Atmungstörungen können mit (obstruktives Schnarchen/obstruktive Apnoe) und ohne Obstruktion der oberen Atemwege vorkommen. Zu letzteren zählen die alveoläre Hypoventilation als Ausdruck einer erschöpften Atempumpe bei muskuloskelettalen, neuromuskulären, cerebralen, pneumologischen und kardiovaskulären Erkrankungen sowie die zentrale Apnoe (fehlender Atemantrieb mit Sistieren der Zwerchfellatmung). Beim Obesitas-Hypoventilations-Syndrom (OHS) Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 10

11 findet sich häufig eine durchgehend zu flache Atmung mit konsekutiver schwerer Hypoxämie während der gesamten Schlafzeit. Gemischtförmige Schlafapnoen (obstruktiv und zentral) kommen ebenso vor wie obstruktive Schlafapnoen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (auch als "Overlap-Syndrom" bezeichnet), wobei jedoch die vermuteten pathogenetischen Gemeinsamkeiten bis heute ungeklärt sind. Es gibt unterschiedliche Begrifflichkeiten bei schlafbezogene Atmungsstörungen, wie z. B. SBAS = schlafbezogene Atmungsstörung = Oberbegriff, UARS = upper airway resistance syndrome = partielle Obstruktion, SAS = Schlaf-Apnoe-Syndrom = Oberbegriff, OSAS = obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom = komplette Obstruktion mit Apnoe und OSAHS = obstruktives Schlaf-Apnoe-Hypopnoe-Syndrom = komplette Obstruktion mit Apnoe und Hypopnoe, die im folgenden Text näher erläutert werden. 1.4 Pathogenese und Pathophysiologie Schlaf führt zu einer Verminderung der Muskelspannung im ganzen Körper. Die schlafbezogenen Atmungsstörungen mit Obstruktion der Atemwege sind gekennzeichnet durch multifaktoriell bedingte Störungen in einem oder mehreren Segmenten des muskulären Pharynxschlauches zwischen dem weichen Gaumen und der Epiglottis und führen zu intermittierend (z. B. lageabhängig) oder ständig wiederkehrenden partiellen ("Heavy Snorer", obstruktives Schnarchen, Upper Airways Resistance Syndrome "UARS") oder kompletten Obstruktionen (OSAS) des pharyngealen Luftweges (Abb. 2). Abbildung 2: OSAS Apnoen und Hypopnoen im Rahmen einer SBAS führen zu zyklischen oder unregelmäßigen Sauerstoffentsättigungen, Herzfrequenzmodulationen, unphysiologischen intrathorakalen Druckschwankungen, "Non-dipping" (Verlust der normalen Blutdruckabsenkung im Schlaf) und Blutdruckspitzen, bei einigen OSAS/OSAHS-Patienten aber auch zu starker Verminderung des Herzzeitvolumens und passager erheblichem Abfall des Blutdrucks mit überschiessender Gegenregulation nach der Apnoe. Noch unterschiedlich werden die verschiedenen Auslöser von Arousals (Arousals: zentralnervöse Weck- bzw. Aktivierungsreaktionen, die auch mit Erhöhung der Muskelspannung einhergehen) im Schlaf diskutiert. Typisch für den Schlafapnoe-Patienten ist das gehäufte Auftreten von Arousals durch Apnoen unterschiedlicher Dauer, aber auch durch reine Erhöhungen des Atemwegswider standes (obstruktives Schnarchen, UARS). Auch bei kurzzeitiger Dauer (3-30 Sekunden: "Mikroarousals") können diese Arousals durch Unterbrechung tieferer Schlafstadien zu einer verminderten Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 11

12 Erholsamkeit des Schlafs führen und als Hauptursache der typischen psychophysischen Symptomatik gelten. Schlafbezogene Hypoxämien kommen bei Patienten mit belasteter Atmungsmuskulatur auch ohne Apnoen vor. Hier handelt es sich um andere Krankheitsbilder, die zur Überlastung der Atmungsmuskulatur führen (z. B. COPD, Skoliose, neuromuskuläre Erkrankungen). Schlafstörungen sind hier oft sekundär. Es besteht aber bei diesen Patienten nicht selten gleichzeitig ein Schlafapnoesyndrom. Werden diese Patienten auf eine nächtliche Beatmung eingestellt, so wird das Schlafapnoesyndrom gleichzeitig mit therapiert. In frühen Krankheitsstadien können auch bei am Tage normoxämischen Patienten in den REM-Stadien, ausgeprägte Hypoventilationsphasen mit Hypoxämie beobachtet werden (Abb. 3). Abbildung 3: Polysomnografie (Ausschnitt) bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom: Vor allem in den (fragmentierten) REM-Phasen schwerste Desaturationen bis unter 60% und korrespondierende Herzfrequenzmodulationen. Tiefschlafstadien (3 und 4) werden nicht erreicht. Abzugrenzen sind neuropsychiatrische Schlafstörungen im Rahmen einer Narkolepsie, idiopathischen Hypersomnie oder beginnenden Demenz, bei affektiven Störungen (Depression), Psychosen, Alkohol-, Drogen-, Sedativa- und Stimulanzien-Abusus sowie beim restless-legs-syndrom bzw. bei Veränderungen in der Verteilung des Schlaf-Wach-Musters, z. B. durch Nacht- und Wechselschichtarbeit. 1.5 Diagnostik der Schlafapnoe Allgemeines Die meisten der von SBAS betroffenen Patienten stellen sich ihrem Arzt wegen der Leitsymptome lautes, oft unregelmäßiges, sozial störendes Schnarchen (Fremdanamnese, nur bei OSAHS!) erhöhte, z. T. exzessive Tagesmüdigkeit vor. Vermehrt assoziiert vorkommende Symptome und Komorbiditäten sind: durch Bettpartner beobachtete nächtliche Atmungspausen und unruhiger Schlaf morgendliche Abgeschlagenheit / Kopfdruck / Kopfschmerzen / Mundtrockenheit Nachlassen geistiger Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen Nykturie Nasenatmungsbehinderung Adipositas Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 12

13 arterielle Hypertonie Herzrhythmusstörungen chronisch obstruktive Lungenkrankheit respiratorische Insuffizienz im Sinne einer Hypoxämie und/oder Hyperkapnie pulmonale Hypertonie Kardiomyopathie Polyglobulie diabetische autonome Neuropathie Refluxösophagitis Alkohol- und Schlafmittelabusus Fakultativ können bei allen Schlaf-Wachstörungen vorkommen: Libidoverlust / Potenzstörungen depressive Verstimmung hypnagoge Halluzinationen 1 und "automatic behavior" 2 Insomnie Schlafwandeln Enuresis Anamnestisch kann durch den standardisierten ESS-Fragebogen die Tagesschläfrigkeit eingeschätzt werden (Abb. 4) Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, in den folgenden Situationen einzuschlafen? Sitzen und Lesen Fernsehen Sitzen an einem öffentlichen Ort als Mitfahrer im Auto Hinlegen am Nachmittag im Gespräch nach dem Mittagessen im Auto beim Halten an einer Ampel (0 = nie, 3 = immer ) Auswertung:: > 11 Pkt.= relevante Einschlafneigung, V. a. Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) (Weitere Hinweise zur Beurteilung: Abbildung 4: Epworth Sleepiness Scale (ESS): Quantifizierung der Einschlafwahrscheinlichkeit durch (polysomnografisch) validierten Fragebogen (Selbstbewertungsbogen) Siehe auch die Ausführungen zur Anamnese unter 4.3 Schlafbezogene Atmungsstörung und Arbeitsunfähigkeit. Die Diagnose einer schlafbezogenen Atmungsstörung wird durch die geschilderte Symptomatik des Patienten (Eigenanamnese) und seiner Angehörigen (Fremdanamnese) sowie durch klinische und technische Untersuchungen gestellt. In eindeutigen Fällen kann dazu schon eine Pulsoximetrie (Abb. 5) genügen. In der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist die kardiorespiratorische Polygrafie (kurz: Polygrafie; Abb. 6), die bei ausgeprägten Krankheitsbildern in den meisten Fällen eine hinreichende 1 Hypnagoge Halluzinationen - Lebhafte Bilder, Vorstellungen bzw. Sinnestäuschungen, die bei Schlafbeginn in der Nacht und am Tage beim Übergang vom Wachen zum Schlafen auftreten, wobei jedoch das kritische Realitätsurteil erhalten bleibt 2 Automatic Behaviour - Motorisches Denken, motorische Tätigkeiten wie Schreiben oder Autofahren, die auch dann noch ausgeführt werden, wenn das Bewusstsein durch eine Vigilanzminderung eingeschränkt ist. Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 13

14 Diagnose liefert und eine Therapieentscheidung ermöglicht. Dazu stehen in Deutschland flächendeckend (überwiegend bei niedergelassenen Pneumologen und in schlafmedizinischen Ambulanzen) Ableitungsgeräte zur Verfügung, die ähnlich wie beim Langzeit-EKG mindestens Pulsfrequenz, Sauerstoffsättigung, Schnarchgeräusche oder Atemfluss und Körperlage aufzeichnen und am nächsten Tag visuell und computergestützt ausgewertet werden können. Diese vertragsärztliche Leistung wurde früher häufig auch als Schlafapnoe-Screening bezeichnet (Anmerkung: zur Therapiekontrolle sind weitere Ableitung notwendig, siehe Anlage 2 [ 7] und 3) und kann von schlafmedizinisch tätigen Ärzten nach Genehmigung durch die KV unter der EMB 2000plus- Ziffer (vormals EBM 728) abgerechnet werden. Abbildung 5: Pulsoximetrie: wenige Minuten nach dem Einschalten des Gerätes beginnend zyklische Entsättigungen mit raschem Wiederanstieg und regelmäßigen Herzfrequenzmodulationen, typisch bei schwerer obstruktiver Schlafapnoe Abbildung 6: Kardiorespiratorische Polygrafie (Ausschnitt): streng rückenlageabhängiger Befund mit guter Korrelation zwischen Flusslimitation, Sättigungsabfall und Herzfrequenzvariabilität. Schon nach der (alten) Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom Oktober 1991 sollte eine weiterführende schlafmedizinische Untersuchung (kardiorespiratorische Polysomnografie, kurz: Polysomnografie) "in einer geeigneten Einrichtung" nur dann erfolgen, wenn Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 14

15 die Diagnose "Schlafapnoe" durch die ambulante Untersuchung nicht hinreichend gesichert werden kann. Das gilt insbesondere bei Patienten mit schweren Schlafstörungen, bei denen ambulant (ggf. auch bei wiederholten Messungen) keine oder keine der klinischen Symptomatik entsprechend ausgeprägte Atmungsstörung festgestellt werden kann. Die neuen BUB-Richtlinien (11/2004) haben die eingeschränkte Indikation der Polysomnografie noch deutlicher festgeschrieben (Tab. 2). Die BUB-Richtlinie gelten nicht für Patienten mit neurologisch-psychiatrischen Schlafstörungen und für Kinder: 3 Stufendiagnostik (BUB-Richtlinie v ) Stufe 1: Anamnese und gegebenenfalls Fremdanamnese des Schlaf-/Wachverhaltens sowie differenzierte anamnestische Abklärung einer möglichen Dyssomnie unter Einbeziehung standardisierter Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit (z. B. Epworth Sleepiness Scale) und gegebenenfalls weiterer Testverfahren. Stufe 2: Klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf endokrinologische, Stoffwechsel- oder Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Ventilationsstörungen sowie neurologische und psychiatrische Krankheiten. Stufe 3: Ergeben die diagnostischen Maßnahmen nach Stufe 1 und Stufe 2 die typischen anamnestischen und klinischen Symptome und Befunde einer schlafbezogenen Atmungsstörung, so soll die weitere differentialdiagnostische Abklärung durch eine kardiorespiratorische Polygrafie (notwendige Ableitungsparameter siehe 7 Abs. 1 dieser Richtlinie) während einer mindestens 6-stündigen Schlafphase erfolgen. Stufe 4: Eine kardiorespiratorische Polysomnografie kann nur dann als ergänzende Diagnostik durchgeführt werden, wenn trotz sorgfältiger klinisch-anamnestischer Abklärung einschließlich Durchführung geeigneter Testverfahren und der nach Stufe 3 durchgeführten Polygrafie keine Entscheidung möglich ist, ob eine Therapie mittels CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) oder anderer Verfahren notwendig ist. Tabelle 2: Stufendiagnostik des Schlafapnoe-Syndroms Die "Leitlinie schlafbezogene Atmungsstörungen beim Erwachsenen, zuletzt im April 2001 von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) publiziert (derzeit mangels Überarbeitung im AWMF- Index nicht gelistet) [14], differenziert zwischen ambulanten und stationären Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie. Wörtlich heißt es hierin: Was geht ambulant? - Stufe 1-3 der Diagnostik, - Aufklärung über notwendige Änderung der Lebensführung. Was geht stationär? - Stufe 4 der Diagnostik, - Therapieeinleitung. Was ist obsolet? - Die Behandlung hypersomnischer Patienten ohne ausreichende differentialdiagnostische Klärung der Ursachen der Hypersomnie und ohne Dokumentation der Hypersomnie bzw. des diesbezüglich erreichten Therapieerfolges. - Jeder chirurgische Eingriff ohne ausreichende kardiorespiratorische polysomnografische Diagnostik, bzw. ohne Ermittlung des Risikoprofils. - Jede Einleitung einer nasalen Ventilationstherapie ohne ausreichende vorangegangene Diagnostik und ohne Dokumentation des Therapieerfolgs oder ohne Langzeitbetreuung. - Die Anwendung aller nicht zuverlässigen Therapieverfahren bei erkennbarer Gesundheitsgefährdung durch OSAHS. Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 15

16 1.5.2 Polygrafie und Polysomnografie Grundsätzlich wird zur Diagnostik einer SBAS eine medizinisch ausreichende, nicht etwa in jedem Fall eine aufwändige (polysomnografische) gefordert. In den meisten Fällen wird es nach korrektem Durchlaufen der Stufendiagnostik bereits ambulant - unter den gewohnten Schlafbedingungen - eine (polygrafisch) ausreichend gesicherte Diagnose geben. Die korrekt durchgeführte kardiorespiratorische Polygrafie (Abb. 7) weist bei ausgeprägten Krankheitsbildern eine hohe Sensitivität und Spezifität (über 90%) auf. Für eine Überlegenheit der Polysomnografie existiert keine aussagekräftige Literatur. Sofern auch eine typische und mit dem Befund korrelierende apnoespezifische psychophysische Symptomatik vorliegt, ist die Notwendigkeit einer diagnostischen Polysomnografie vor Therapieeinleitung dann nicht mehr gegeben. Abbildung 7: kardiorespiratorische Polygrafie Ziel einer abgestuften Diagnostik ist, mit möglichst geringem Aufwand festzustellen, ob eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt und zu einer Therapieentscheidung zu finden, die der Schwere der Erkrankung gerecht wird, die subjektiven und objektiven Beeinträchtigungen und die gesundheitlichen Risiken ausreichend beseitigt und vom Patienten voraussichtlich auch akzeptiert wird. Die Stufen 1-3 der Diagnostik dienen daher insbesondere der Klärung, ob erfolgversprechende ambulante Behandlungsmöglichkeiten (z. B. Behandlung der Grundkrankheiten, Gewichtsreduktion, Änderung der Schlafposition, ggf. Sauerstofftherapie bei zentralen Atmungsstörungen) zur Verfügung stehen oder ob eine nasale Überdrucktherapie (z. B. CPAP, BiLevel) erforderlich ist. Bei Patienten, bei denen schon polygrafisch eine schwere SBAS diagnostiziert werden kann und Alternativen zur apparativen Therapie nicht zur Verfügung stehen, ist eine polysomnografische Untersuchung eigentlich nur erforderlich, wenn später unter einer effektiven Behandlung klinische Zeichen des nicht erholsamen Schlafes persistieren und die Ursachen anders nicht abgeklärt werden können. Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 16

17 Polygrafie und Polysomnografie unterscheiden sich hinsichtlich folgender Mindestanforderungen: kardiorespiratorische Polygrafie Mehrkanalableitung unter Einbeziehung herz- und atmungsrelevanter Messgrößen kardiorespiratorische Polysomnografie Mehrkanalableitung unter Einbeziehung herz- und atmungsrelevanter sowie weiterer Messgrößen zur Schlafanalyse EBM 2000plus: EBM 2000plus: nasaler Atemfluss/Schnarchen Oximetrie (Pulsoximetrie) Herzfrequenz (EKG, Pulsoximetrie) Körperlage abdominelle Atembewegungen * thorakale Atembewegungen * Maskendruck (bei Therapiekontrolle)* nasaler Atemfluss/Schnarchen Oximetrie (Pulsoximetrie) EKG Körperlage abdominelle Atembewegungen thorakale Atembewegungen Maskendruck (bei Therapiekontrolle) EOG: 2 Ableitungen EEG: mind. 2 Ableitungen EMG: 3 Ableitungen optische und akustische Aufzeichnung des Schlafverhaltens (z. B. Video) Tabelle 3: Vergleich der Mindestanforderungen für Polygrafie/Polysomnografie. Weitere Informationen in Anlagen 2 und 3 (* nicht obligat bei älteren Polygrafiesystemen zur Diagnostik) Abbildung 8: Ableitungen im Schlaflabor (Polysomnografie). [Gesundheitsberichterstattung d. Bundes, 2005]. Wenn die Diagnose durch die ambulante Polygrafie nicht hinreichend gesichert werden kann oder weitere differentialdiagnostische Fragen zu klären sind, verbringt der Patient in der Regel zwei Nächte (siehe auch 2.5) im Schlaflabor (Abb. 9). Die komplexe kardiorespiratorische Polysomnografie (PSG) ermöglicht eine eingehende Abklärung und sichere Bewertung aller SBAS und vieler Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 17

18 anderer mit Insomnie und Hypersomnie einhergehender Erkrankungen. Sie ist als vertragsärztliche Leistung für die Differentialdiagnose der schlafbezogenen Atmungsstörungen (nicht für primäre Schlafstörungen!) mit der Abrechnungsziffer in den EBM 2000plus ab aufgenommen. Bei Verfügbarkeit weiterer Kanäle kommen in Betracht: ggf. zusätzliche EEG-Aufzeichnung (vor allem bei neurologischer Fragestellung: Anfallsdiagnostik), Ösophagus-Druckmessung, getrennte Atmungsflussmessung an Mund und beiden Nasenöffnungen, arterieller Blutdruck, Körperposition und -temperatur, nächtliche Erektionen (Dehnungsmessstreifen). Zur Indikation für eine stationäre Behandlung (Diagnostik und Therapie) siehe 2.1 und Anlage 1. Der Schlafraum sollte über ein wohnübliches Ambiente verfügen, gegen störende Geräusche abgeschirmt, angemessen temperierbar und verdunkelbar sein. Die Überwachung durch Mikrofon und (Infrarot-)Videokamera ist ebenso zu gewährleisten wie die Kontaktaufnahme zum Überwachungspersonal durch eine Gegensprechanlage. Die durch die schlafmedizinischen Fachgesellschaften (DGSM, AfaS) akkreditierten Schlaflabore erfüllen im Allgemeinen die Qualitätssicherungsvereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses (siehe Anlage 3). Sie haben im Übrigen die BUB-Richtlinie zu beachten, damit gleiche Standards in der ambulanten und stationären Schlafmedizin gewährleistet sind. Die Auswertung der polygrafischen und polysomnografischen Aufzeichnungen erfolgt visuell und z. T. computergestützt (Schlafanalysesysteme). Auch ambulant einsetzbare Systeme können inzwischen mit weiteren, früher nur im Rahmen der Polysomnografie verfügbaren Ableitungen (EEG, EOG, EMG, EKG, PLM, Licht u. m.) aufgerüstet werden; sie sind aber - vor allem wegen der fehlenden personellen und Videoüberwachung - bisher nicht in den EBM eingeführt. Im Vordergrund der Polysomnografie seht die Differentialdiagnose der Schläfrigkeit, insbesondere bei Patienten mit nicht eindeutig nachweisbaren Atmungsstörung in der Polygrafie zur Bewertung der Schlafstruktur und zur Differenzierung der Arousals, z. B beim obstruktiven Schnarchen. Welchen diagnostischen Zugewinn liefert die Untersuchung im Schlaflabor bei bereits durch Polygrafie eindeutig nachgewiesenen schlafbezogenen Atmungsstörungen? Mit der Schlafstadienanalyse (Hypnogramm) lässt sich in typischen Fällen einer obstruktiven Schlafapnoe beurteilen, ob die Schlafstruktur signifikant durch respiratorische Arousals fragmentiert, der physiologische Anteil an Tiefschlaf und der REM-Schlaf vermindert, vielfach unterbrochen und/oder irregulär über die Schlafzyklen verteilt ist. Das Resultat solcher Schlafstörungen, nämlich morgendliche Unausgeschlafenheit und Vigilanzstörungen am Tage, kann aber bereits durch die typische klinische Symptomatik bekannt sein. Somit führt die zusätzliche Analyse der Schlafarchitektur jedenfalls bei ausgeprägten Krankheitsbildern - regelhaft nicht zu weiteren therapeutischen Konsequenzen. Es ist darauf zu achten, dass die Untersuchungen im Schlaflabor unter Bedingungen erfolgen, an die die Patienten gewöhnt sind, wie z. B. Tagesablauf, körperliche Belastungen, Ernährung, Genussmittelgebrauch und (ggf.) -abusus sowie Schlafumgebung. Eine Schlafeffizienz (TST/TIB) von mindestens 80% bei ausreichender Schlafzeit ist Voraussetzung für eine verlässliche diagnostische Bewertung. Die umfangreiche Verkabelung und die ständige Überwachung durch eine Videokamera können den Schlaf zusätzlich beeinträchtigen. In manchen Schlaflaboren werden die Patienten immer noch in Mehrbettzimmern untersucht; auch schnarchende Bettnachbarn und das ungewohnte Geräusch der CPAP-Geräte sind wenig schlaffördernd. So kann es sein, dass die Ergebnisse der Untersuchungen im Schlaflabor wenig repräsentativ für die häusliche Situation sind. Entsprechend kann es zu (teilweise recht groben) Fehleinschätzungen des Schweregrades der Erkrankung kommen. Folgen einer möglicherweise dadurch nicht optimalen Therapieeinstellung können sein: schlechtere Akzeptanz der Therapie, pathologische Befunde bei den ambulanten Kontrollen, aufwändige Nachuntersuchungen zur Titration des ncpap-drucks, mit mehr oder weniger guten Ergebnissen. Die häusliche Polygrafie verursacht in der Regel geringere Veränderungen des Schlafverhaltens Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 18

19 Hinweis: Screening-Systeme wie micromesam oder SleepStrip sind keine Polygrafiegeräte. Sie messen lediglich den Atemfluss und werten ihn quantitativ bzw. sogar nur qualitativ aus. Sie liefern aber keine Informationen über Schnarchen, Herzfrequenz, Sättigungsverlauf und Lageabhängigkeit der Atmungsstörungen. Eine Überprüfung auf Artefakte ist kaum möglich. Innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung sind diese Systeme nicht zugelassen und nicht abrechnungsfähig. Abbildung 9: Polysomnografie (Quelle: schlaf/station.html) 1.6 Therapie Bei jedem Patienten mit einer SBAS soll versucht werden, durch Basismaßnahmen wie z. B. Verbesserung der Schlafhygiene, Verzicht auf atemdepressive Medikamente, Gewichtsreduktion und Verzicht auf abendlichen Alkoholkonsum die Symptome zu bessern. Insbesondere Maßnahmen zur Gewichtsreduktion werden von vielen Schlafmedizinern als obligat angesehen (siehe hierzu Erläuterungen in 4.4). Nach Auffassung schlafmedizinisch spezialisierter Pneumologen gelingt es einem beträchtlichen Teil der Patienten, bei konsequenter Gewichtsreduktion die Erkrankung vollständig zu beseitigen (siehe Auch Selbsthilfegruppen stellen die Notwendigkeit einer Gewichtsreduktion bei adipösen Schlapnoikern in der Vordergrund. Der Sozialverband VdK - Fachverband Schlafapnoe/chronische Schlafstörungen - führt zur Adipositas aus: "Die entscheidende kausale Therapie besteht deshalb in der Reduktion des Körpergewichts. Die ausschließliche Diagnostik und Therapie einzelner Folgeerkrankungen - ohne Berücksichtigung der Adipositas - ist bestenfalls eine mehr oder weniger effektive symptomatische Palliation, ohne jedoch am Grundproblem etwas zu bewegen. Durch das Fortbestehen des Übergewichts können, trotz Besserung einer Einzelerkrankung (z. B. Hypertonus), andere Folgeerkrankungen sogar noch gefördert werden (z. B. degenerative Veränderungen an den Gelenken, obstruktives Schlafapnoe- Syndrom)." (siehe Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 19

20 In einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, des Bundesverbandes der Pneumologen und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin vom April 2004 [13] heißt es: "Liegt eine leichte Tagesschläfrigkeit vor und ist der größte Teil des Schlafes frei von respiratorischen Störungen und die auftretenden Apnoe-Episoden sind nur mit geringer Sauerstoffentsättigung oder gutartigen kardialen Arrhythmien verbunden, so liegt ein leichter Schweregrad vor. Schlafhygiene, Verhaltenstherapie und Gewichtsreduktion oder die Anwendung oraler Bissschienen können in diesen Fällen therapeutisch hilfreich ein." In einer neueren Übersichtsarbeit [44] zeigte sich unter signifikanter Gewichtsreduktion auch eine signifikante Verbesserung der Atmungsstörung und, soweit untersucht, auch der Schlafarchitektur. Bei lageabhängigen Atmungsstörungen können im Einzelfall Maßnahmen zur Änderung der Schlafposition hinreichend wirksam sein. Bei nicht hinreichender Effektivität der Basismaßnahmen und bei allen Patienten mit erheblichen kardiovaskulären Risiken oder schwerwiegender und gefährdender Symptomatik (exzessive Tagesmüdigkeit) ist eine nächtliche Überdrucktherapie einzuleiten (Abb. 10). Siehe auch 2.8ff. Abbildung 10: Nasale Überdrucktherapie (ncpap) CPAP (continuous positive airway pressure) verhindert durch pneumatische Schienung den Verschluss der Atemwege und stellt das am häufigsten angewandte Verfahren dar. Der notwendige Überdruck soll individuell unter polysomnografischer Kontrolle ermittelt und überprüft werden (gem. BUB-Richtlinie in zwei aufeinanderfolgenden Nächten; siehe auch 2.5). Für die meisten Fragestellungen im Zusammenhang mit der Einstellung und Kontrolle einer Beatmung dürfte allerdings auch eine kardiorespiratorische Polygrafie (ohne Schlafstadienanalyse) ausreichen [1]. Zur Indikation für eine stationäre Behandlung (Diagnostik und Therapie) siehe 2.1 und Anlage 1. Zunehmend werden zur Einstellung der Therapie APAP-Geräte eingesetzt, um die Einstellungszeit zu verkürzen oder einen Aufenthalt im Schlaflabor ganz zu vermeiden. In anderen Ländern (z. B. in der Schweiz nach der dort gültigen Richtlinie der Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie) ist dieses Verfahren bei typischem OSAHS erlaubt. Bei hohem therapeutischem Druck (über ca. 10 hpa) wird CPAP mitunter nicht mehr toleriert, so dass Verfahren mit Absenkung des exspiratorischen Drucks eingesetzt werden. (siehe 2.8). Das gilt vor allem bei Patienten mit besonderer Komorbidität (z. B. Herzinsuffizienz). Treten unter der Überdrucktherapie vermehrt Hypoventilationsphasen und/oder zentrale Apnoe auf, müssen die Bi- Level- Geräte ggf. über einen sog. ST-Modus verfügen, d.h. sie schalten bedarfsweise auf eine kontrollierte Beatmung entsprechend einer individuell vorgegebenen Mindestfrequenz um. Aller- Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 20

21 dings besteht dann auch der Verdacht auf eine Erkrankung, die zu einer Überlastung der Atemmuskulatur führt. In diesen Fällen kann es erforderlich sein den Patient stationär einzuweisen, gerade wenn eine Kontrolle der Blutgase erforderlich ist. Die zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen eingesetzten Hilfsmittel sind zur Behandlung respiratorabhängiger Patienten nicht geeignet. Atmung, Kreislauffunktion und Schlafstruktur werden durch die Therapie meist in kürzester Zeit normalisiert (Abb. 11). Die nächtliche Überdrucktherapie muss zu Hause im Regelfall als lebenslange Therapie angewendet werden. Die erforderlichen Hilfsmittel sind verordnungsfähig (siehe 2.10). Abbildung 11: Polysomnografie (Ausschnitt) des Patienten wie Abb. 3 unter Überdrucktherapie mit ncpap. Nur in der Einschlafphase leichte O 2 - Entsättigungen, unfragmentierter REM-Schlaf, physiologische Tiefschlafanteile Häufige Nebenwirkungen Maskenverträglichkeitsprobleme (z. B. Undichtigkeiten, Druckstellen) werden am häufigsten angegeben (siehe Kapitel ). Bei einigen Patienten kommt es unter der nasalen Überdrucktherapie zu einer stärkeren Schleimhautirritation und/oder zu Fließschnupfen. Wenn eine symptomatische (HNO-ärztliche) medikamentöse Therapie nicht ausreicht kann die zusätzliche Verordnung eines beheizbaren Atemgasanfeuchters angezeigt sein. In Einzelfällen ist zur Beseitigung einer Nasenatmungsbehinderung auch eine operative Intervention angezeigt (siehe 4.2). Therapiekontrolle gemäß BUB-Richtlinie Im Rahmen der Langzeit-Therapiekontrollen ist gem. BUB-Richtlinie eine Kontrolluntersuchung längstens 6 Monate nach der Therapieeinstellung erforderlich bei gleichzeitiger Überprüfung der Anwendung (Betriebsstundenzähler, Auslesung der gespeicherten Compliancedaten). Bei komplikationslosem Verlauf (gute Verträglichkeit und Akzeptanz der Therapie, anhaltende Besserung der SBAS-assoziierten Beschwerden) sind regelmäßige Nachuntersuchungen in der Regel nicht mehr erforderlich. Sie können im Einzelfall bei klinischen Hinweisen auf eine ineffiziente Therapie, bei Patienten mit besonders hohem kardiovaskulären Risiko oder bei Patienten, die keine verlässlichen Angaben über den Therapieerfolg machen können, durch den betreuenden Schlafmediziner jederzeit veranlasst werden. Notwendige polygrafische Therapiekontrollen bzw. Nachuntersuchungen sind grundsätzlich ambulant durchzuführen. Nur bei schwer wiegenden Therapieproblemen, die ambulant nicht erkannt und behoben werden können, ist eine polysomnografische Kontrolluntersuchung in einem Schlaflabor und ggf. eine Anpassung des therapeutischen Drucks erforderlich (siehe 2.12). Sozialmedizinische Expertengruppe Versorgungsstrukturen (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 21