Ökonomie Sozialer Dienstleistungen Wintersemester 2007/08 LVNr.: 0996 Lehrveranstaltungsleiterin Dr. Birgit Trukeschitz

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1 Ökonomie Sozialer Dienstleistungen Wintersemester 2007/08 LVNr.: 0996 Lehrveranstaltungsleiterin Dr. Birgit Trukeschitz Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste Eine Seminararbeit von Gerald Czech ( )

2 Einleitung "Wir haben bereits im Jahr 2004 eine entsprechende Umfrage gemacht. Das Ergebnis der Befragung zeigt auch diesmal eine sehr hohe Zufriedenheit der betreuten Personen mit der Pflege und Betreuung des Roten Kreuzes: Fast 96% sind sehr zufrieden oder zufrieden. Das freut uns natürlich, denn damit sehen wir, dass wir in diesem Bereich richtig liegen", erklärt Monika Wild, Leiterin der Sozialen Dienste des Österreichischen Roten Kreuzes in einer Aussendung im Oktober (vgl. www1) Für die Entwicklung einer marktgerechten Dienstleistung sind die Erwartungen der potentiellen KundInnen natürlich essentiell. Auch im Rahmen der laufenden Weiterentwicklung von Dienstleistungen und ihrer Anpassung an die Bedürfnisse des Marktes sind Zufriedenheitsmessungen der NutzerInnen wesentlich. Die mit Fragebögen evaluierte Zufriedenheit der KlientInnen bei mobilen Pflege- und Betreuungsdiensten wird in der Literatur immer wieder als wichtige Maßzahl zur Abschätzung der Qualität herangezogen. Speziell in den Angloamerikanischen Ländern mit großem Markt für soziale Dienstleistungen werden derartige Qualitätsmessungen bereits seit Jahrzehnten eingesetzt 1. Andere Quellen widersprechen dieser These allerdings vehement und liefern andere Qualitätsmaßstäbe und Meßmethoden. Im Rahmen dieser Arbeit sollen die wesentlichen Merkmale von Qualität bei 1 Diese werden sogar von den Behörden für die Bewertung sozialer Dienstleistungen und für Rankings unterschiedlicher Organisationen in diesem Bereich verwendet. mobilen sozialen Diensten anhand vorliegender Literatur beschrieben und kritisch gegenüber gestellt werden. Auch die unterschiedlichen Möglichkeiten diese Qualität zu messen sollen beschrieben und anhand konkreter Forschungsergebnisse diskutiert werden. Inhalt Einleitung Inhalt Was ist Qualität? Messung von Qualität KlientInnenzufriedenheit Grounded Theory-basierter Ansatz Direkte Evaluierung der Dienstleistung Studien mit Qualitätsmessung Österreichisches Rotes Kreuz 2007 Großbritannien 2004 Bundesrepublik Deutschland, 2007 Diskussion Literaturverzeichnis Internetquellen Weitere Quellen Was ist Qualität? Das Qualitätskonzept von Donabedian, eine im Sozial- und Gesundheitsbereich oft verwendete Variante, sieht eine Unterscheidung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vor (vgl. Garms- Homolová et al. 2004: S. 4). Die Qualitätsdimensionen im Detail: Strukturqualität: hier werden die strukturellen Charakteristika einer Organisation subsummiert, also zum Beispiel die Zahl und Ausbildung der MitarbeiterInnen, bzw. die Qualität und Quantität der anderen Ressourcen, die zur Erstellung der sozialen Dienstleistungen notwendig sind. (vgl. www2) Prozessqualität: Als Prozessqualität versteht man die Charakteristika der Prozesse der Erbringung einer sozialen Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 2

3 Dienstleistung. Diese Erbringung kann selbst stark in unterschiedliche Kernund Unterstützungsprozesse (z.b. die Verwatung) fragmentiert sein. Die Prozessqualität kann nur nach detaillierter Planung der Leistungserbringung gemessen werden, da sonst keine Abweichungen zur Planung messbar werden. Die Prozessgestaltung ist zumeist das wichtigste Instrument des internen Qualitätsmanagements. (vgl. www2) Ergebnis- oder Servicequalität: Die Ergebnisqualität wird anhand des Outputs (bzw. Outcomes) der sozialen Dienstleistung definiert. Sie kann entweder an objektiven Veränderungen, zum Beispiel die Zahl der versäumten Anrufe oder die Minuten Verspätung der Betreuungsperson, oder anhand subjektiver Kriterien (z.b. kann die Wahrnehmung der KundInnen als Maßzahl herangenommen werden) gemessen werden. (vgl. www2; Francis et al. 2004: S. 292). Qualität wird in der Literatur zum Beispiel auch als "Diskrepanz zwischen den Erwartungen der KundIn und ihrer Wahrnehmung" definiert. Diesbezügliche Forschungen haben fünf Dimensionen von Servicequalität erarbeitet, die sich auf alle Typen von Serviceorganisationen anwenden lassen: die Sachmittel, die Verlässlichkeit, die Verantwortlichkeit, das Vertrauen und die Empathie. (vgl. Francis et al. 2004: S. 292) Die amerikanischen Zentren für das Medicare und Medicaid-System definieren Qualität (allerdings für institutionelle Pflege in Heimen) als, "multidimensional, allumfassend, objektiv, funktional, psychosozial und beinhaltet auch andere Aspekte von Gesundheit und Wohlbefinden." (vgl. Zhang et al. 29: S. 402) Messung von Qualität Um Qualität überhaupt beeinflussen zu können, ist es wichtig, die Anforderungen genau zu kennen und auf der anderen Seite die Qualität auch messbar zu machen (vgl. www2; Elsbernd 2005: S. 3). KlientInnenzufriedenheit Seit über 40 Jahren wird in der USA und in Großbritannien die KlientInnenzufriedenheit als Maßzahl für die Qualität der angebotenen Pflege- und Betreuungsleistungen verwendet (vgl. Netten et al. 2004: S. 86). Es gibt allerdings seit jeher Diskussionen über die Validität dieser Messgröße. Folgende Argumente werden hierbei immer wieder genannt (vgl. ebda. 2004: S. 84): Es gibt keine Korrelation zwischen der Zufriedenheit und der medizinischen/pflegerischen Outcome-Messung. Aus (expliziter oder impliziter) Angst vor Konsequenzen werden die Pflegedienste, von denen die befragten KlientInnen abhängig sind, positiver beurteilt. Es gibt eine geringe Reliabilität. Die Zufriedenheit von Gepflegten und Betreuten hängt von vielen anderen unabhängigen Faktoren ab, die in das Ergebnis mit eingehen. Frühere Studien haben die KundInnenzufriedenheit zwar als einen Faktor im Rahmen der Beurteilung der subjektiven Ergebnisqualität betrachtet, allerdings nur, so lange sie nicht die medizinischen und pflegerischen Leistungen stört. Die neuere Ansicht, so (vgl. ebda: S. 86), ist die KundInnensicht als erste Maßzahl zur Qualität zu betrachten - diese Ansicht wird auch politisch von den wesentlichen Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 3

4 Behinderten- und Pflegebedürftigenverbänden unterstützt. Wichtig ist es, die betreute und gepflegte Person - als externen Faktor - mit in die Qualitätsmessung einzubeziehen, die nicht mehr länger eine Domäne nur der Gesundheitsberufe bleiben darf, bei denen die Zufriedenheit zu lange lediglich ein Weg zu höherer Compliance für die medizinischen Maßnahmen gesehen wurde. Die Kundenzufriedenheitsanalyse gibt daher den KlientInnen eine Stimme und ermöglicht es in Gesamtsicht, die Ziele der Pflege in eine andere Richtung zu lenken (vgl. ebda: S. 86). Die Ergebnisse einer Zufriedenheitsbefragung unter KlientInnen von mobilen sozialen Pflege- und Betreuungsdiensten sind nicht stichhaltig - so eine Deutsche Studie (vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. 2007: S. 43) - weil auf der einen Seite viele Betroffene aufgrund ihrer kognitiven Situation überhaupt nicht befragt werden können und auf der anderen Seite bei Befragungen zur Pflegequalität immer sehr hohe Zustimmungs- und Zufriedenheitswerte ermittelt werden. Es existieren auch signifikante Zusammenhänge zwischen dem Milieu aus dem der Befragte stammt und seiner/ihrer Zufriedenheitsangabe. Nicht zuletzt beschreiben die Autoren auch einen Zusammenhang zwischen der Zugehörigkeit zur Kriegs- bzw. Nachkriegsgeneration und einer Neben mittlerweile häufiger durchgeführten, methodisch oft zweifelhaften, Befragungen der Klientel oder der Kunden mit meist sehr hohen Zufriedenheitswerten gibt es nur wenige Erkenntnisse aus den Qualitätsprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) und einige Ergebnisse aus neueren Forschungen zu Gewalt oder Dekubitus in der Pflege (Roth 2003, S. 15) Tendenz, generell sehr positiv auf derartige Befragungen zu reagieren. Die Evaluation der Deutschen Pflegedienstleister erfolgt daher parallel auch mit Hilfe Qualitätsprüfern - hauptsächlich Pflegefachkräften und Ärzten, die andere Qualitätsparameter eruieren (vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. 2007: S. 27). Grounded Theory-basierter Ansatz Eine Schwedische Studie (vgl. Larsson et al. 1998: S. 253) legt als theoretisches Modell zur Qualitätsmessung einen Grounded-Theory-basierten Ansatz der patientenorientierten Perspektive zugrunde. Das Modell unterstellt, dass die KlientIn ihre Einschätzung zur Qualität von Pflege erst festlegt, wenn sie auf eine existierende Pflege- und Betreuungsstruktur trifft durch ihr existierendes System aus Normen, Erwartungen und Erfahrungen. Die Qualität der Pflege kann nun unter zwei unterschiedlichen Bedingungen betrachtet werden: Die Ressourcenstruktur der Pflege- und Betreuungsorganisation auf der einen und die Präferenzen der KlientIn auf der anderen Seite. Während die Ressourcenstruktur aus personenbezogenen Variablen und aus physikalischen Variablen bzw. aus solchen der Verwaltungsumgebung besteht, kann man die KlientInnenpräferenzen einteilen in solche, mit einem rationalen Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 4

5 Pflege-/Betreuungsdienstleister Physikalisch-technische Bedingungen KlientInnenpräferenzen Rationalität Menschlicher Hintergrund Personenbezogene Variablen Medizinisch-technische Kompetenz Grad der Identitätsorientierung Physikalische/ Verwaltungsumgebung Soziokulturelle Atmosphäre Abbildung 1: nach Larsson et al. 1998: S. 253 (eig. Erstellung) Aspekt und solche mit menschlichem Hintergrund. Es ergibt sich aus diesem Modell daher eine Vier-Felder-Matrix (vgl dazu Abbildung 1), die die patientenorientierte Sichtweise in vier unterschiedliche Dimensionen unterteilt: der medizinischtechnischen Kompetenz des Pflegedienstleisters, die physikalisch-technischen Bedingungen des Pflegedienstleisters, der Grad der Identitätsorientierung, die sich in den Einstellungen und Tätigkeiten der Pflegepersonen äußert, und der soziokulturellen Atmosphäre des Pflegedienstleisters. (vgl. Larsson et al. 1998: S. 253) Direkte Evaluierung der Dienstleistung Speziell zur Bestimmung der Prozessqualität, aber auch um die Strukturqualität zu eruieren bieten sich Varianten der Evaluierung durch Experten an. Fachleute können anhand von Vergleichen mit bestehenden Expertenstandards, also publizierte Qualitätsniveaus im Sinne der State of Art der medizinischen bzw. Pflegewissenschaft, die Abweichung der realen Prozesse respektive Strukturen festhalten und berichten. (vgl. Elsbernd 2005: S. 4; Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. 2007: S 42) Studien mit Qualitätsmessung Österreichisches Rotes Kreuz 2007 Die Rahmenbedingungen der Pflege- und Betreuung in den extramuralen Diensten des Österreichischen Roten Kreuzes wurden in einer bundesweiten Studie 2007 durchweg positiv beurteilt, genauso wie die Merkmale der Pflege- und Betreuungspersonen, also Pünktlichkeit, Freundlichkeit Zuverlässigkeit, fachliche Kompetenz oder korrektes äußeres Erscheinungsbild. Der Umgang der Pflege- und Betreuungspersonen mit den Klientinnen wurde ebenso sehr positiv beurteilt. Eine multivariate Auswertung mittels Faktorenanalyse ergab, dass das Verhalten und die Kompetenz der Betreuungsperson den größten Einfluss auf die KlientInnenzufriedenheit hat, gefolgt von den organisationalen Rahmenbedingungen. Ebenso signifikanten aber keinen bedeutenden Einfluss haben die Kosten der Dienstleistung. Das Alter, das Geschlecht bzw. die Pflegegeldstufe des Betreuten haben keinen Einfluss auf Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 5

6 die Gesamtzufriedenheit (vgl. Schober et al. 2007: S. 49f). Großbritannien 2004 Eine britische Studie befragte NutzerInnen von mobilen Pflegediensten zu ihrer Zufriedenheit. Fast 60% der Befragten waren extrem zufrieden oder sehr zufrieden mit der Hilfe von den sozialen Diensten die sie in Anspruch nahmen, die Summe der neutral bis unzufrieden eingestellten Befragten beträgt lediglich 4% (vgl. Netten et al. 2004: S. 11). Unter den Befragten, die weniger als 4,5 Stunden Pflege und Betreuung pro Woche konsumierten, war die Zufriedenheit signifikant höher, als bei Personen mit einem höheren Betreuungsbedarf (vgl. Netten et al. 2004: S. 14). Eine dreidimensionale Faktorenanalyse erklärte die Gesamtzufriedenheit der KlientInnen der sozialen Dienstleistungen mit folgenden aus den Einzelitems zusammengefassten Faktoren: Die Charakteristik der Pflegeperson (erklärt 16% der Gesamtvarianz), die Servicequalität der Dienstleistung (erklärt 13 % der Gesamtvarianz) und der Outcome (erklärt 10 % der Gesamtvarianz) (vgl. Netten et al. 2004: S. 15f). Bundesrepublik Deutschland, 2007 In der Bundesrepublik Deutschland wird die Pflege in Heimen und die mobile Pflege vom Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen aufgrund gesetzlicher Grundlagen hinsichtlich ihrer Qualität regelmäßig evaluiert. Im Bereich der ambulanten Pflege wurden in den Jahren 2004 bis 2006 insgesamt Prüfungen vorgenommen, diese betrafen in Summe nahezu Pflegebedürftige (vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. 2007: S. 38). Die Zufriedenheitsmessung der MDK erbrachte bei allen Items Zufriedenheitsscores von weit über 90% (vgl. ebda.: S. 43). Es ist unerlässlich, zur umfassenden Beurteilung der Ursachen, die bei Mängeln in der Ergebnisqualität Der Pflegezustand wurde durch die Gutachter bei insgesamt 5,7% der einbezogenen Pflegebedürftigen als vorliegen, wesentliche Elemente der Struktur- und Prozessqualität mit in die Betrachtung einzubeziehen. Es reicht nicht aus, lediglich eine Qualitätsebene zu betrachten oder die Prüfinhalte zu variieren. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. 2007: S 25 "unzureichend festgestellt (vgl. ebda.: S. 44). Auch die adäquaten Maßnahmen zur Verhinderung des Wundliegens und die korrekte Ernährungssituation der Pflegebedürftigen wurden untersucht, genauso, wie ebda.: S. 48). (vgl. Ein weiteres überprüftes Kriterium zur Ermittlung der Gesamtqualität in extramuralen die richtige Inkontinenzversorgung Pflegediensten war die korrekte Dokumentation der Pflegeleistungen. Beginnend bei der korrekten Pflegeanamnese, über die dokumentierte Pflegeplanung, der Erfassung der Defizite des/der Betreuten, der konkret durchgeführten Maßnahmen und auch der Veränderungen des Patientenzustands, sind Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 6

7 alle Maßnahmen zu dokumentieren, um die Nachvollziehbarkeit der Dienstleistung garantieren zu können (vgl. ebda.: S ). Als Indikatoren zur Struktur- und Prozeßqualität wurden die Büro- und Verwaltungsräumlichkeiten der überprüften Pflegedienste überprüft. Auch wurde hier der Umgang mit personenbezogenen Daten und mit den Wohnungs- bzw. Hausschlüsseln der Betreuten mit einbezogen. Die theoretischen Grundlagen der Pflegekonzepte und die Aufbauorganisation der Dienste selbst waren ebenso Kriterien, wie die Ablauforganisation - also die interne Qualitätskontrolle, die Erreichbarkeit und die adäquate Qualifikation der eingesetzten Kräfte. Auch das interne Qualitätsmanagement und die Beratung der betreuten Pflegebedürftigen waren Teil des überprüften Kriterienkatalogs, sowie ein systematisches und kontinuierliches organisationsweites Pflegedokumentationssystem (vgl. ebda.: S ). Diskussion auch der palliative Aspekt mitberücksichtigt werden, eine weitere essentielle Perspektive ist die Lebensqualität, die sich nicht medizinisch messen lässt. Verlässt man sich in der Qualitätsmessung alleine auf die KundInnenzufriedenheit, so erfasst man auch nur eine Dimension und vergisst, dass diese Werte einen starken Bias haben können und über die Struktur- bzw. Prozessqualität nur beschränkt Auskunft geben können. Es ist kein Königsweg bekannt, nachhaltig und einfach die Qualität der mobilen Pflege- und Betreuung zu messen am nächsten kommt man dieser Vision wahrscheinlich mit einer kombinierten Messmethodik, wie dies in der deutschen Studie des Medizinischer Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen gemacht wird, wo die Evaluierung durch ExpertInnen durch eine Zufriedenheitsmessung ergänzt wird. Gerade für die Weiterentwicklung mobiler Dienste ist die Zufriedenheit und Bedürfnislage, wie man sie aus einer Umfrage erhält jedoch eine wichtige Grundlage zur Planung. Es zeigt sich, dass Qualität im Bereich der sozialen Dienstleistungen und speziell bei mobilen Pflege- und Betreuungsdiensten ein multidimensionaler Begriff ist, der weder leicht theoretisch abzubilden, noch leicht zu messen ist. Frühere Methoden, die Qualität lediglich auf die medizinischen Outputs bzw. die Erfüllung der menschlichen Grundbedürfnisse ( warm, satt und sauber ) zu fixieren treffen die Problematik nicht ganz. Natürlich ist der medizinische Output ein wesentlicher Bestandteil der Gesamtqualität allerdings muss gerade bei multimorbiden KlientInnen im Alter Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 7

8 Literaturverzeichnis Internetquellen www1: Österreichisches Rotes Kreuz (2007): Rotes Kreuz: Studie zur KundInnenzufriedenheit in der Pflege. Hohe Zufriedenheit in der Betreuung - eine verantwortliche Ansprechperson wird immer wichtiger - gestiegene Kostensensibilität der KundInnen. Wien: APA OTS. URL: hluessel=ots_ _ots0069&ch=politi k [Stand: 27. Dezember 2007]. www2: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (2005): "Definitionen und Konzepte des Qualitätsmanagements". Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. URL: w [Stand: 27. Dezember 2007]. Weitere Quellen Elsbernd, Astrid (2005): Thema: Expertenstandards: Bedeutung für die Qualitätsentwicklung in der Pflege. Referat: TU Berlin, 26. Januar 2005,. Berlin: TU Berlin. URL: Francis, Jennifer/Netten, Ann (2004): "Raising the Quality of Home Care: A Study of Service Users Views.". In: Social Policy & Administration 38, H. 3, S URL: doi: /j x. Garms-Homolová, Vjenka/Roth, Günter (2004): Vorkommen, Ursachen und Vermeidung von Pflegemängeln: Forschungsbericht im Auftrag der Enquetekommission Situation und Zukunft der Pflege in Nordrhein-Westfalen des Landtags von Nordrhein-Westfalen. Berlin und Göttingen. URL: I/I.1/EK/EKALT/13_EK3/Gutachten/Pflegema engel_nrw.pdf. Larsson, Gerry/Larsson, B. Wilde (1998): "Quality of care: relationship between the perceptions of elderly home care users and their caregivers.". In: Scandinavian Journal of Social Welfare 7, H. 3, S [Stand: 12. Dezember 2007]. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. (2007): Qualität in der ambulanten und stationären Pflege. 2. Bericht des MDS nach 118 Abs. 4 SGB XI. Essen: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. URL: [Stand: 26. Dezember 2007]. Netten, Ann et al. (2004): Performance and quality: user expieriences of home care services. Final Report. 2104/3. Kent (= PSSRU Discussion Paper, 2104/3). URL: [Stand: 26. Dezember 2007]. Roth, Günter (2003): "Stand und Perspektiven der Qualität und des Qualitätsmanagements in der ambulanten Pflege". In: Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit, H. 6, S URL: Schober, Doris/Schober, Christian (2007): Erhebung der KundInnenzufriedenheit im Bereich Gesundheits- und Soziale Dienste beim Österreichischen Roten Kreuz. Studie im Auftrag des Österreichischen Roten Kreuz. Wien: NPO Institut an der Wirtschaftsuniversität Wien. Zhang, Ning Jackie/Wan, Thomas T. H. (29): "The Measurement of Nursing Home Quality: Multilevel Confirmatory Factor Analysis of Panel Data". In: Journal of Medical Systems 2005, H. 4, S URL: doi: /s [Stand: 27. Dezember 2007]. Qualität mobiler Pflege- und Betreuungsdienste 8