Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Tagesklinik Solingen für Psychiatrie und Psychotherapie Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:47 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 30

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Klinischer Bereich B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 30

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 30

4 Einleitung Abbildung: Die Tagesklinik und die Krisenwohngruppe befinden sich im Gebäude Eichenstr im Solinger Stadtteil Höhscheid. Psychosozialer Trägerverein Solingen e.v. Sozialpsychiatrisches Zentrum Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 für die Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Seite 4 von 30

5 Herausgeber: Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Solingen Träger: Psychosozialer Trägerverein Solingen e. V., Eichenstr , Solingen Vorstand: Nils Greve (Vorsitzender), Thomas Schreiber und Stefania Oczko (stellvertretende Vorsitzende), Dr. Birgit Kracke, Brigitte Kremer, Birgit Schmitt Sprecher des Aufsichtsrats: Hans-Jürgen Precht Leitender Arzt: Dipl.-Psych. Nils Greve, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Leiterin des Klinischen Bereichs: Dr. Birgit Kracke, Ärztin für Psychiatrie/Psychotherapie Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Psych. Nils Greve Leitender Arzt Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Psych. Nils Greve Leitender Arzt Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Nils Greve, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 30

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Solingen Eichenstraße Solingen Telefon: 0212 / Fax: 0212 / info@ptv-solingen.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Psychosozialer Trägerverein Solingen e. V. Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 30

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm des Psychosozialen Trägervereins Solingen A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 30

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung durch Integrationsfachdienst des Trägers MP15 Entlassungsmanagement Zusammenarbeit mit den übrigen Bereichen des Sozialpsychiatrischen Zentrums MP16 Ergotherapie auch als ambulante Ergotherapie MP17 MP33 MP34 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst sowohl innerhalb des Klinischen Bereichs als auch in den übrigen Leistungsbereichen des Trägers Skillstraining-Gruppe, psychoedukative Gruppen auch als ambulante therapeutische Gruppenangebote für Psychose- und Borderline-Patienten MP40 Spezielle Entspannungstherapie Muskelrelaxation nach Jacobson MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Krisenwohngruppe als ergänzendes Angebot rund um die Uhr MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Bürgerbeirat des Vereins, lokale Selbsthilfevereine der Psychiatrieerfahrenen und der Angehörigen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA08 Aufenthaltsräume Teeküche für Patienten SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle in der Krisenwohngruppe SA12 Balkon/ Terrasse mit eigenem großem Garten SA30 SA34 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Rauchfreies Krankenhaus Seite 8 von 30

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seite 9 von 30

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Kooperation mit dem Lehrangebot der Rheinischen Kliniken Langenfeld, mit dem Rheinischen Institut für Fort- und Weiterbildung in der Psychiatrie (RIPs), Solingen, und der Arbeitsgemeinschaft für Gemeindepsychiatrie Rheinland (AGpR) A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 20 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 136 Teilstationäre Fallzahl: 136 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 910 Seite 10 von 30

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinischer Bereich B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinischer Bereich Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Eichenstraße Solingen Telefon: 0212 / Fax: 0212 / info@ptv-solingen.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinischer Bereich: Kommentar / Erläuterung: VP02 VP03 VP04 VP05 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Seite 11 von 30

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinischer Bereich: Kommentar / Erläuterung: VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP12 Spezialsprechstunde Posttraumatische Belastungsstörungen, Impulskontrollstörungen (Gewalt innerhalb der Familie), Psychoonkologie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges siehe Darstellung zu A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges siehe Darstellung zu A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 136 Teilstationäre Fallzahl: 136 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F20 43 Psychosen 2 F32 35 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F33 30 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit Seite 12 von 30

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 F25 13 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 5 F31 7 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrie und Psychotherapie Ergotherapie Ärztliche und nicht-ärztliche Behandlungsleistungen Gruppen- und Einzelbehandlung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,5 Kommentar / Ergänzung: Weiterbildungsermächtigung des Ltd. Arztes: 1 Jahr Psychiatrie und Psychotherapie Davon Fachärzte: Seite 13 von 30

14 4,0 Kommentar / Ergänzung: Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 AQ51 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,2 Kommentar / Erläuterung: Fachpflegekräfte für Psychiatrie, auch als Anleiterinnen im Rahmen der Fachweiterbildung tätig B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 SP23 SP25 Arzthelfer Ergotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Seite 14 von 30

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16 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 16 von 30

17 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Der Verein hat im Berichtsjahr nach mehrjähriger intensiver trialogischer Erarbeitung - unter Beteiligung von Leitung, Mitarbeitern und Selbsthilfevereinen der Psychiatrieerfahrenen und Angehörigen - das nachfolgende Leitbild verabschiedet. Es soll in den Teams und Gremien des Vereins sowie den jährlich stattfindenden trialogischen "Vereinstagen" fortlaufend auf seine Umsetzung überprüft und ggf. fortgeschrieben werden. Leitbild des Psychosozialen Trägervereins Solingen e. V. (gekürzt) Präambel Dieses Leitbild soll dazu dienen, Interessenten den PTV vorzustellen, die interne Diskussion über unsere Arbeit lebendig zu halten, Standards zu benennen und allen im Verein verbindliche Orientierungen zu geben. Psychiatrieerfahrene, Angehörige psychisch kranker Menschen, ehrenamtliche Helfer, Mitarbeiter und Vorstand haben gleichberechtigt in mehreren öffentlichen Veranstaltungen ihre Themen und Vorschläge in die Diskussion dieses Leitbildtextes eingebracht. Eine Redaktionsgruppe, die sich paritätisch aus den gleichen Gruppen zusammensetzt, hat ihn erarbeitet. Er enthält ausschließlich Aussagen, mit denen alle Beteiligten einverstanden sind. Wir werden unser Leitbild mit allen Beteiligten fortlaufend aktualisieren. Seite 17 von 30

18 Wer wir sind Der Psychosoziale Trägerverein wurde im Jahre 1978 von einer Gruppe ehrenamtlich tätiger Solinger Bürger gegründet mit dem bis heute unveränderten Ziel, gemeindepsychiatrische Hilfen in Solingen aufzubauen und zu leisten. Der PTV ist ein gemeinnütziger Verein im Paritätischen Wohlfahrtsverband. Heute erfüllen ca. 100 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in 14 kooperierenden Teams die vielfältigen Aufgaben des Psychosozialen Trägervereins. Ihre Arbeit wird ergänzt - und damit auch kontrolliert - durch vielfältige Aktivitäten freiwilliger Bürgerhelfer. Dieses Miteinander ist seit der Gründung ein Markenzeichen des PTV. Zu unseren miteinander vernetzten Angeboten gehören Hilfen in Krisen, Hilfen bei der alltäglichen Lebensführung und zur gesellschaftlichen Teilhabe, Therapie und medizinische Behandlung, Hilfen im Arbeitsleben und berufliche Rehabilitation sowie Hilfe zur Selbsthilfe (siehe Punkt 4). Für wen wir da sind Zielgruppen unserer Arbeit Unsere Hilfeangebote stehen allen Erwachsenen in Solingen - ungeachtet ihrer Weltanschauung, Religion oder Herkunft - offen, die sich in psychischen Ausnahmezuständen oder Überforderungssituationen befinden, so dass ihre Autonomie und Lebensqualität bedroht oder eingeschränkt ist, wenn ihre eigenen Möglichkeiten, die Unterstützung ihrer Angehörigen und Freunde sowie die anderen Hilfeangebote in Solingen nicht ausreichen, um ihr Wohlergehen wiederherzustellen. Seite 18 von 30

19 Dazu gehören unter anderem Menschen mit den Diagnosen Psychose, Depression, Persönlichkeitsstörung, Belastungsoder Anpassungsstörung, und zwar sowohl in akuten Krisensituationen als auch bei drohender oder bereits eingetretener Behinderung. In Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen bieten wir darüber hinaus anderen Personengruppen unsere Hilfen an, beispielsweise Patienten mit schweren körperlichen Erkrankungen (z. B. Krebs) oder Opfern und Tätern mit häuslicher Gewaltproblematik. Unser Menschenbild Wir sehen jeden Menschen als einzigartiges Individuum, das nur dann zufrieden und gesund leben kann, wenn es eingebunden ist in ein soziales Miteinander mit anderen. Jede Person trägt damit Verantwortung für sich selbst, ihr soziales Umfeld und die Natur. Die sich daraus ergebenden Rechte und Pflichten gelten grundsätzlich auch für Bürger, deren Fähigkeiten zu dieser doppelten Verantwortung aufgrund psychischer Leiden beeinträchtigt sein können. Wir respektieren diese Einschränkungen und versuchen gleichzeitig, den Betroffenen zu helfen, sie zu überwinden, so weit es ihnen und uns möglich ist. Da sich psychische Leiden im Kontext zur Umwelt entwickeln und auswirken, beziehen wir diese aktiv in unsere Bemühungen ein. Wo erforderlich, passen wir die Lebensbedingungen an die spezifischen Bedürfnisse der Klienten an. Wir verstehen psychische Krankheiten als besondere, krisenhaft verlaufende Entwicklungen und als ungewöhnliche Problemlösungen. Sie können für die betroffenen Menschen und ihre Umgebung mit Leiden verbunden sein und führen häufig zu Einschränkungen der Arbeitsmöglichkeiten, der Teilhabe am sozialen Leben und der Genussfähigkeit. Aus schwierigen und krisenhaften Lebenserfahrungen entstehen aber auch Chancen, neue Perspektiven für die Zukunft zu erarbeiten. Psychiatrische Diagnosen sind für uns Momentaufnahmen, keine Festschreibungen.... (gekürzt) Was wir tun Unsere Hilfeangebote Seite 19 von 30

20 Wir bieten unseren Klienten umfangreiche, vielseitige, auf die beteiligten Personen bezogene Hilfen an. Angehörige und weitere Bezugspersonen werden auf Wunsch einbezogen, unsere Angebote stehen prinzipiell auch ihnen offen. Wir sind jederzeit leicht erreichbar. Menschen, die sich an uns wenden, finden bei uns ein offenes Ohr, Beratung, Begleitung, Hilfe zur Selbsthilfe, Therapie, Rehabilitation und Arbeitsmöglichkeiten. Im einzelnen bieten wir Hilfen in Krisen: Hilfebedürftige Solinger Bürger können uns rund um die Uhr telefonisch erreichen, zusätzlich können wir zu ihnen nach Hause kommen oder sie können zu uns in die Eichenstraße kommen und dort bei Bedarf auch ein Krisenbett bekommen. Wenn es erforderlich ist, stellen wir Verbindung zu weiteren Hilfen her. Hilfen bei der alltäglichen Lebensführung: Wir unterstützen Klienten durch Beratung und Begleitung bei ihrer eigenständigen Lebensführung, sowohl zuhause als auch in unseren Räumen. Sie können auch unseren Runden Tisch in der Kölner Straße besuchen und dort am Gruppenprogramm der Tagesstätte teilnehmen. Bei entsprechendem Bedarf bieten wir Plätze in kleinen Wohngruppen an. Professionelle und ehrenamtliche Helfer arbeiten zusammen daran, die soziale Teilhabe zu sichern und Isolation, Vereinsamung und Verelendung zu verhindern. Therapie und medizinische Behandlung: Wir leisten psychiatrische sowie sozio-, ergo- und psychotherapeutische Einzel-, Gruppen- und Familienbehandlung in stationärer, teilstationärer und ambulanter Form. Je nach Bedarf entwickeln wir Angebote für besondere Problemstellungen. Hilfen im Arbeitsleben und berufliche Rehabilitation: In unseren Bereichen finden Klienten Beschäftigung, Zuverdienstmöglichkeiten, Maßnahmen zur Wiedereingliederung ins Arbeitsleben und reguläre Arbeitsplätze mit Anleitung und psychosozialer Begleitung. Wir unterstützen sie darüber hinaus beim (Wieder-)Einstieg in den ersten Arbeitsmarkt und bei der Erhaltung bestehender Arbeitsverhältnisse. Bei Hilfeleistungen, die wir nicht erbringen können, arbeiten wir mit anderen Einrichtungen zusammen oder vermitteln wir die Hilfesuchenden weiter. Um den individuellen Bedürfnissen und Wünschen aller Beteiligten möglichst gerecht zu werden, bemühen wir uns beständig darum, unsere Angebote auf den konkreten Bedarf in Solingen zuzuschneiden und weiterzuentwickeln. Seite 20 von 30

21 Wie wir helfen Grundsätze unserer Arbeit Unsere Hilfeangebote sind niederschwellig organisiert, das heißt, für alle Hilfebedürftigen leicht, unbürokratisch und möglichst ohne Wartelisten erreichbar. Für die Stadt Solingen übernehmen wir mit unseren Angeboten einer Beteiligung an der Pflichtversorgung: Niemand, der zu unserer Zielgruppe gehört, soll abgewiesen werden. Das gilt ausdrücklich auch für Menschen, die sich oder andere belästigen oder gefährden, sich stark zurückziehen und abkapseln, ihrer Umgebung lästig oder unangenehm werden und für Hilfeangebote schwer erreichbar sind. Wir bieten unseren Klienten und Angehörigen sowie allen übrigen Auftraggebern Beziehungen, die durch Verlässlichkeit, Sicherheit, Transparenz und Flexibilität gekennzeichnet sind. Wir unterstützen die Beteiligten darin, eigene Ressourcen zu nutzen, eigene Lösungen für ihre Schwierigkeiten zu finden, Verantwortung für sich zu übernehmen und Zukunfts-perspektiven zu entwickeln. Bei Konflikten und Verstrickungen suchen wir gemeinsam mit allen Beteiligten aktiv nach machbaren Lösungen, die die Wünsche aller Beteiligten berücksichtigen. Dabei stehen das Erleben und die Wünsche unserer Klienten im Mittelpunkt. Konflikte werden offen benannt. Das gilt auch für Medikamente. Wir wissen um den besonderen Stellenwert dieses Themas und stellen uns der damit verbundenen Problematik. Wir bieten Hilfen auch ohne Einnahme von Psychopharmaka an und helfen beim Absetzen nach längerer Einnahme.... (gekürzt) Bürgerbeteiligung und Trialog Der regelmäßige, gleichberechtigte Austausch zwischen Klienten, Angehörigen und Helfern hat das Handeln und die Entwicklung des PTV von Anfang an geprägt.... (gekürzt) Seite 21 von 30

22 Ökonomie und Ökologie... (gekürzt) Qualitätsmanagement Wir sichern und entwickeln die Qualität unserer Arbeit kontinuierlich im Zusammenwirken von Leitung, Mitarbeitern, ehrenamtlichen Helfern, Klienten und Angehörigen. Dabei bemühen wir uns um Transparenz, Partnerschaftlichkeit und gegenseitige Wertschätzung unterschiedlicher Sichtweisen und Anliegen und respektieren die unterschiedliche Stellung der genannten Gruppen im Verein. Zum Qualitätsmanagement unseres Vereins gehören die Diskussion und Weiterentwicklung dieses Leitbilds und der Konzepte aller Arbeitsbereiche, die Arbeit des Bürgerbeirats und der Ombudsleute (Beschwerdemanagement), Verbesserung der Transparenz von Leitungsentscheidungen für Mitarbeiter und Nutzer, Befragungen der Nutzer, Befragungen der Mitarbeiter, die vereinsöffentliche Jahresplanung, ein sorgfältiger Umgang mit Verbesserungsvorschlägen (betriebliches Vorschlagswesen), bereichsübergreifende Fallbesprechungen und Teamsitzungen, Team- und Fallsupervision, interne und externe Fortbildung für möglichst viele Mitarbeiter, ehrenamtliche Helfer und Nutzer sowie regelmäßige Betriebs- und Bereichsversammlungen. In zwischenmenschlichen Beziehungen kommen Konflikte und Fehlverhalten vor. Sie sind für uns ein Anlass, ihnen aktiv nachzugehen, an ihrer Behebung zu arbeiten und sie für die Weiterentwicklung unserer Qualität zu nutzen. Das Team der Seite 22 von 30

23 Ombudsleute - für Klienten und Angehörige - sowie der Betriebsrat - für die Mitarbeiter - sind darum unverzichtbare Elemente unseres Qualitätsmanagements. Umgang mit Anderen... (gekürzt) Wie wir miteinander umgehen Unsere Unternehmenskultur... (gekürzt) Unsere Visionen... (gekürzt) D-2 Qualitätsziele siehe D-1 Seite 23 von 30

24 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Entsprechend der geringen Größe (20 teilstationäre Behandlungsplätze und Institutsambulanz) verfügt die Tagesklinik nicht über eigene QM-Strukturen, sondern beteiligt sich als einer von fünf Tätigkeitsbereichen am Qualitätsmanagement des Trägers. Zum Qualitätsmanagement des Vereins gehören die folgenden Elemente: Die zentrale Verantwortung für das Qualitätsmanagement liegt beim hauptamtlich tätigen, geschäftsführenden Vorstand des Vereins. Der Leitende Arzt ist Vorsitzender, die Leiterin des Klinischen Bereichs ein weiteres Mitglied dieses sechsköpfigen Gremiums (vgl. Strukturdiagramm). Der Vorstand ist das Entscheidungs- und Geschäftsführungsorgan des Trägervereins in allen wirtschaftlichen und fachlichen Fragen. Er nimmt gegenüber allen übrigen MitarbeiterInnen die Arbeitgeber-Funktionen wahr. Er besteht aus dem Vorsitzenden des Vereins sowie den Leitern der fünf Tätigkeitsbereiche: Ambulante Dienste, Arbeit und berufliche Rehabilitation, Wohnbereich, Klinischer Bereich und Verwaltung. Alle genannten leitenden MitarbeiterInnen sind hauptberuflich tätig. Die Bereichsleitungen haben Dienst- und Fachaufsicht gegenüber den MitarbeiterInnen ihres Bereichs. Sie sind innerhalb der Weisungen des Vorstands eigenverantwortlich tätig. Der Vorsitzende hat Dienst- und Fachaufsicht gegenüber den BereichsleiterInnen. Die weiteren Elemente des Qualitätsmanagements sind der historischen Entwicklung des Vereins sowie seiner geringen Größe (rund 100 regulär beschäftigte MitarbeiterInnen) angepasst: Der von den Vereinsmitgliedern gewählte ehrenamtlich tätige Aufsichtsrat besteht aus vier bis sechs Mitgliedern. Er überwacht die Tätigkeit des Vorstands. Zu seinen Aufgaben gehören gemäß der Vereinssatzung 1. Berufung und Abberufung des/der Vorsitzenden, ihrer/seiner StellvertreterInnen und von bis zu drei weiteren Vorstandsmitgliedern im Einvernehmen mit dem Vorstand. 2. Festsetzung der Vergütung der Mitglieder des Vorstands. 3. Überwachung der wirtschaftlichen, rechtlichen und organisatorischen Tätigkeit des Vorstandes 4. Berufung des Bürgerbeirats 5. Erlass einer Geschäftsordnung für den Vorstand und für den Bürgerbeirat Seite 24 von 30

25 6. Berufung und Abberufung von Ombudsleuten für den Psychosozialen Trägerverein Solingen e.v. und Beschlussfassung über deren Geschäftsordnung auf Vorschlag des Bürgerbeirats 7. Entscheidung über Aufnahme von Mitgliedern des Vereins. 8. Beschluss über den Jahresvoranschlag und den Jahresabschluss 9. Entscheidung über Beschwerden, die gegenüber dem Vorstand erhoben werden sowie bei Streitfragen zwischen Vorstand und Bürgerbeirat 10. Der Aufsichtsrat gibt sich selbst eine Geschäftsordnung. 11. Festsetzung von Ort, Zeit und Tagesordnung der Mitgliederversammlung. Dem Bürgerbeirat gehören je zwei PatientensprecherInnen, AngehörigenvertreterInnen und ehrenamtliche HelferInnen sowie die Koordinatorin der Stadt Solingen für Psychiatriepolitik und Gesundheitsberichterstattung an. Laut Satzung hat der Bürgerbeirat insbesondere folgende Aufgaben: Beratung und Erörterung von Fragen der konzeptionellen Struktur des Vereins Beratung und Erörterung der fachlichen praktischen Arbeit mit den NutzerInnen des Vereins Prüfung der praktischen Umsetzung der strukturellen Konzepte sowie Analyse der praktischen fachlichen Vereinsarbeit Benennung von KandidatInnen für die Ombudsleute beim Psychosozialen Trägerverein Solingen e.v. und Erarbeitung einer Geschäftsordnung für diese als Vorschlag zur Beschlussfassung durch den Aufsichtsrat Der Aufsichtsrat kann per Beschluss dem Bürgerbeirat weitere Aufgaben übertragen. Die Ergebnisse der Beratung fließen in die Vereinsarbeit ein. Der Vorstand ist durch die Satzung gebunden, Empfehlungen des Bürgerbeirats zu berücksichtigen. Geschieht dies nicht, bildet der Aufsichtsrat die Beschwerde- und Schlichtungsinstanz (s. o.) Der Verein verfügt seit rund 20 Jahren über ein Beschwerdemanagement für PatientInnen und KlientInnen, die so genannten Ombudsleute. Es handelt sich um vier vom Bürgerbeirat benannte und vom Aufsichtsrat bestätigte, ehrenamtlich tätige Personen, die alle Einrichtungen mit festen wöchentlichen Sprechzeiten aufsuchen. Sie wenden sich mit Beschwerden unmittelbar an den Vorsitzenden oder die zuständige Bereichsleitung. Ergeben sich aus ihrer Tätigkeit Fragen von allgemeiner Bedeutung, bringen sie diese in die Sitzungen des Bürgerbeirats ein, an dessen Sitzungen sie mit beratender Stimme teilnehmen. Die im Rahmen des Leitbildprozesses installierte Leitbildgruppe wird voraussichtlich über den Anlass hinaus als Element der Qualitätsentwicklung tätig bleiben. Sie besteht aus je zwei VertreterInnen des Vorstands, der hauptamtlichen Seite 25 von 30

26 MitarbeiterInnen (vertreterinnen durch den Betriebsrat) und der PatientInnen/KlientInnen sowie je eine/r VertreterIn der Angehörigen und der ehrenamtlichen HelferInnen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements siehe D-3 Ergänzende Darstellung des Ombudsverfahrens: Die Ombudsleute suchen im wöchentlichen Turnus alle Vereinsbereiche auf und sprechen die Klienten/Patienten in informellem Rahmen an, um auch stark eingeschränkten oder ängstlichen Klienten Beschwerden zu ermöglichen. Die Beschwerden richten sich an den Vereinsvorsitzenden oder die zuständige Bereichsleitung (internes Beschwerdesystem). Der Inhalt jeder Beschwerde, das Klärungsverfahren und dessen Ergebnisse werden schriftlich festgehalten und den Beteiligten mitgeteilt. Sofern die Klienten oder die Ombudsleute mit den Ergebnissen nicht einverstanden sind, haben sie neben einer eneuten Beschwerde die Möglichkeit, sich an den Bürgerbeirat zu wenden und das Thema dort zum Gegenstand einer Beratung zu machen. Im Berichtsjahr 2005/2006 gab es insgesamt 25 formelle Beschwerdeverfahren, davon entfielen fünf auf den Klinischen Bereich. Sie hatten folgende Inhalte: Aufenthaltsdauer in der Tagesklinik Entlassung aus der Krisenwohngruppe Gesprächsangebote durch Mitarbeiter Nutzung des Gartens Verweigerung einer Aufnahme in die Krisenwohngruppe D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Verabschiedung des Leitbildes Seite 26 von 30

27 Das wichtigste Qualitätsmanagementprojekt im Berichtsjahr war die Fortsetzung des Leitbildprozesses. Nach intensiven Vorarbeiten der achtköpfigen, paritätisch zusammengesetzte Leitbildgruppe" erfolgte im Berichtsjahr die Verabschiedung des Textes im Rahmen eines "Vereinstages", der im Anschluss mit rund 80 Teilnehmern Umsetzungsschritte zu ausgewählten Themen des Leitbildes diskutierte (Open-Space-Verfahren). Die Ergebnisse werden im Laufe des Jahres nach und nach umgesetzt. Projekt zur qualitativen Verbesserung der Behandlung von Menschen mit Borderlinestörungen Im Rahmen der gemeindepsychiatrischen Zielsetzung des PTV war eine Versorgungslücke für Menschen mit einer Borderlinestörung festgestellt worden. Dies betraf solche PatientInnen, die eine ambulante oder stationäre Psychotherapie (noch) nicht wollten, für eine solche Therapie nicht angenommen wurden, noch nicht ausreichend stabilisiert waren, um sie durchhalten zu können oder dabei spezielle Unterstützung benötigten. Eine bereichsübergreifende Arbeitsgruppe hatte daraufhin für alle Bereiche des Vereins geltende Leitlinien zur Betreuung von Menschen mit einer Borderlinestörung bearbeitet. Mit dem Ziel der Optimierung der Behandlung von Menschen mit Borderlinestörungen setzte der Klinische Bereich im Berichtsjahr folgende Maßnahmen um: 1. Um die fachliche Kompetenz in der Behandlung und in der professionellen Beziehungsarbeit zu erhöhen, wurden im Klinischen Bereich mehrere Teamfortbildungen speziell zu diesen Themen gehalten. Dabei wurde u. a. besonderer Wert darauf gelegt, das im Klinischen Bereich vorherrschende Klima des Respekts und der Wertschätzung im Umgang mit den PatientInnen und das Ziel der größtmöglichen Selbstbestimmung auch in der Behandlung der Menschen mit Borderlinestörungen beizubehalten. 2. Zwei Ärztinnen führten entsprechende Zusatzausbildungen (Basiskurs DBT nach Linehan) an der Universität Freiburg sowie eine traumaspezifische Zusatzausbildung weiter fort. 3. Eine Mitarbeiterin der Krisenwohngruppe wurde zu einer mehrwöchigen Hospitanz in die westfälischen Kliniken Warstein Seite 27 von 30

28 entsendet, um dort die praktische Umsetzung der DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) nach Linehan im stationären Alltag zu erleben. Das Team diskutierte anschließend die von ihr mitgebrachten neuen Ideen ausführlich, übertrug diese in den Rahmen unseres Klinischen Bereichs und setzte sie weitmöglichst um. 4. Eine Mitarbeiterin aus dem Pflegebereich absolvierte eine Zusatzausbildung für spezielle Entspannungsverfahren. 5. Eine ambulante Gruppe zur Verbesserung sozialer Kompetenzen (Skillstraining) nach dem Konzept der Dialektisch- Behavioralen Therapie mit 13 Terminen wurde im Berichtsjahr erstmals angeboten und danach bei Bedarf wiederholt. 5. Fallbesprechungen werden zur Vertiefung der Thematik durchgeführt. Entsprechend wird die regelmäßig stattfindende Supervision genutzt. 8. Die Kooperation mit den niedergelassenen PsychotherapeutInnen, den PsychiaterInnen, den Rheinischen Kliniken Langenfeld und den sonstigen BehandlerInnen und BetreuerInnen dieser PatientInnengruppe wurde ausgebaut. 9. Die zum Klinischen Bereich zugehörige Krisenwohngruppe (11 Betten), welche früher schwerpunktmäßig nur für die Betreuung von Menschen in psychotischen Krisen ausgerichtet war, ist auch für die Betreuung von Menschen mit Borderlinestörung geöffnet worden. Die sinnvolle Behandlungskontinuität durch die gleichen Bezugspersonen ist somit auch in akuten Krisen gewährleistet. Die PatientInnen können tagsüber wie zuvor an dem Tagesklinikprogramm teilnehmen und abends sowie am Wochenende die strukturgebende Funktion, den Schutz und die Rückzugsmöglichkeiten der Krisenwohngruppe nutzen. Eine kurzzeitige Nutzung der Krisenwohngruppe (teils nur für Stunden oder für eine Nacht) ohne gleichzeitige Behandlung in der Tagesklinik (sondern stattdessen nur" ambulante Behandlung) wird in Krisen ebenfalls ermöglicht. Dem Grundsatz möglichst ambulant vor stationär" wird dabei somit größtmögliche Beachtung geschenkt, um die eigenen Ressourcen der PatientInnen zu aktivieren und zu stärken. Die PatientInnen werden verstärkt auf die Möglichkeit hingewiesen in Krisen unseren 24-stündigen Krisendienst zu nutzen. Unsere professionelle Hilfe kann dann je nach Notwendigkeit entweder durch eine telefonische Beratung (Krisentelefon), durch eine persönliche Beratung in unseren Räumlichkeiten oder im Rahmen eines Hausbesuches erfolgen. Als Folge der oben genannten Maßnahmen konnte die Zahl der Verlegungen von Menschen mit Borderlinestörungen mit schweren Krisen (welche sich in der Behandlung der Psychiatrischen Institutsambulanz oder der Tagesklinik befanden) in die zuständige Landesklinik Langenfeld reduziert werden. Schwerere Krisen konnten verhindert, gemildert bzw. abgekürzt werden und oft durch einen kurzen Aufenthalt auf der Krisenwohngruppe quasi ambulant abgefangen werden. Das Wissen um die 24-stündige Erreichbarkeit unseres Krisendienstes hat dabei nicht zu einer deutlich erhöhten Nutzungsfrequenz durch diese PatientInnengruppe geführt sondern erwies sich als zusätzliches stabilisierendes Element Seite 28 von 30

29 ( Sicherheitsnetz") bei der selbstständigen Bewältigung von Krisen. Die durch die MitarbeiterInnen im Team geäußerte Arbeitszufriedenheit bei der Behandlung von Menschen mit Borderlinestörungen hat deutlich zugenommen. Projekt zur Optimierung der Arbeitsabläufe im Klinischen Bereich Die Qualität der Arbeit und die Effizienz sollte möglichst weiter gesteigert werden. Um dies zu erreichen wurden die einzelnen Arbeitsabläufe im Klinischen Bereich reflektiert und analysiert. Unter Beteiligung aller MitarbeiterInnen wurde ein Handbuch über die einzelnen Arbeitsabläufe erstellt und seitdem fortlaufend angepasst und erweitert. Bereits im Prozess der Erstellung des Handbuches wurden Optimierungsmöglichkeiten benannt und als Konsequenz verschiedene Arbeitsabläufe verändert. Es stellte sich eine Erhörung der Transparenz der einzelnen Arbeitsabläufe ein und eine deutliche Erleichterung bei der Einarbeitung neuer MitarbeiterInnen. Mittelfristig konnten Verantwortlichkeiten und Schnittstellen besser definiert und so u. a. die Eigenständigkeit der MitarbeiterInnen gefördert werden. Beteiligung an bundesweitem Projekt zu psychiatrischen Beschwerdestellen Der Ombudsmann hat an einem bundesweiten Projekt der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie zu psychiatrischen Beschwerdestellen aktiv teilgenommen und im Bürgerbeirat darüber ausführlich berichtet. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Für den Klinischen Bereich als psychiatrisch-psychotherapeutische Tagesklinik gab es im Berichtszeitraum keine standardisierten externen Qualitätssicherungsprogramme. Er unterliegt aber den Qualitätssicherungsmaßnahmen des Trägers (externe Supervision, Ombudsleute, Bürgerbeirat). Die Zahl der Beschwerden ist im Berichtszeitraum gegenüber dem Vorjahr etwa konstant geblieben, wird aber als relativ niedrig erachtet, v. a. angesichts des aufwändigen, sehr niederschwelligen Zugangs der Patienten/Klienten zum Seite 29 von 30

30 Ombudsverfahren (siehe D-4). Die Verfahrensstandardisierung hat zu einer verbesserte Bearbeitung und einem gesicherten Rücklauf der Beschwerden beigetragen. Ein externes regionales Beschwerdesystem (Stadtgebiet Solingen) wird vom Träger nachdrücklich befürwortet. Mit dem Aufbau eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes und dem Beitritt zur Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde (BAG GPV) sind die Chancen hierfür gestiegen. Seite 30 von 30