Die modulare Pflegevisite

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1 Die modulare Pflegevisite Ein Instrument zur Qualitätssicherung von Pflege- und Betreuungsleistungen mit statistischer Auswertung für den Pflegeprozess von Jörg Kußmaul 1. Auflage Kohlhammer 2011 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 1 Grundlegende Begriffsklärungen 1.1 Annäherung an den Qualitätsbegriff Seit Menschen untereinander Handel betreiben, wird die Handelsware bei der Annahme auf deren Beschaffenheit (Qualität) geprüft. Bei einem Überangebot einer Warengruppe konnte in der Regel der Käufer Waren der besten Qualität für einen vergleichsweise niedrigen Preis erwerben. Handelsvereinigungen, wie zum Beispiel der weitgehend an der Ostsee ansässige Handelsverbund freier Städte Hanse, legten bereits im späten Mittelalter Kriterien für die Qualität fest. In den 20er und 30er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde die Qualitätsprüfung durch wissenschaftliche Methoden spezifiziert. Qualität war bis dahin allerdings immer ein materielles Kriterium. Erst in den fünfziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts begann die Wissenschaft damit, auch die Qualität des Managements zu definieren. Diese Entwicklung galt als Grundlage für die heute gängigen Qualitätsmanagementsysteme (vgl. Ketting, 1999). 1.2 Indikatoren zur Qualitätsbestimmung Wer Qualität bestimmen möchte, braucht entsprechende Bewertungsraster. Diese werden auch Indikatoren genannt. Ein Indikator ist ein quantitatives Maß, welches zum Monitoring und zur Bewertung der Qualität wichtiger Leitungs-, Management-, klinischer und unterstützender Funktionen genutzt werden kann, die sich auf das Behandlungsergebnis beim Patienten auswirken. Ein Indikator ist kein direktes Maß der Qualität. Es ist mehr ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung benutzt werden kann, das Aufmerksamkeit auf potentielle Problembereiche lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen könnten (Sens/Fischer, 2003, S. 30). Indikatoren erlauben eine kurzfristige und punktuelle Qualitätssteuerung. Indikatoren sind also keine Instrumente, die geeignet sind, langfristig Qualität zu verbessern. Durch das Scannen von Leistungsbereichen wird der Leistungsbereich nur beobachtet, nicht aber qualitativ verbessert. Zu einem effektiven Gebrauch von Indikatoren muss ein Analyse- und Handlungskonzept entwickelt werden, das ermöglicht, eine gezielte Fehlersuche und Leistungsanalyse durchzuführen, um darauf aufbauend geeignete Interventionen einzuleiten (Elsbernd, 2007, S. 88). 13

3 2 Ansätze zur Beschreibung der Qualität 2.1 Begriffsdefinitionen der Qualität In der Literatur herrschen verschiedene Definitionen von Qualität vor. Übersetzt aus dem lateinischen qualitas wird Qualität mit Beschaffenheit, Verhältnis und Eigenschaft beschrieben. Diese Definition geht mit der Fragestellung einher: Ist das Produkt bzw. die Dienstleistung so beschaffen oder geeignet, gestellte Anforderungen unmittelbar und zukünftig zu erfüllen? (vgl. Knon/Ibel, 2005) Crosby betont die relative Dimension der Qualität: Qualität ist frei, aber niemand wird sie kennen lernen, wenn es nicht ein System der Bewertung gibt (Crosby, 1989, S. 45). Qualität ist, wenn der Kunde zurückkommt und nicht das Produkt. Auf diese eindrucksvolle und prägnante Definition wird häufig bei Vorträgen und Artikeln in Fachzeitschriften verwiesen. Es ist insgesamt keine einheitliche Begriffsgrundlage in der Literatur festzustellen. Die uneinheitliche Begriffsgrundlage verstärkte jedoch das nationale und internationale Bemühen, eine gültige Norm zu finden. Es folgte eine allgemein anerkannte Qualitätsdefinition nach DIN ISO. 2.2 Qualitätsdefinition nach DIN EN ISO Die seit Dezember 2000 zurückgezogene und somit nicht mehr gültige DIN EN ISO 9004/8402 definierte den Qualitätsbegriff als Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, welche sich auf die Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse beziehen (DIN EN ISO 9004/8402, 1992, S. 12). Der Qualitätsbegriff wurde nachfolgend in der DIN EN ISO 9000:2005 neu definiert. Diese Definition bildete den Qualitätsbegriff nahezu in seiner ganzen Komplexität und Vielschichtigkeit ab. Im Blickwinkel stand dabei nicht nur das reine Produkt, sondern auch die Dienstleistung. Die Definition verankerte gleichzeitig den wichtigen Evaluationsprozess. Durch einen Soll-Ist-Vergleich zwischen den gestellten Anforderungen und der tatsächlich erbrachten Leistung wurde die erbrachte Qualität deutlich. Das Qualitätsniveau wird durch die Gesamtheit von Merkmalen im Produkt oder in der Dienstleistung messbar. Von hoher Qualität wird gesprochen, wenn sie den vorher festgelegten Kriterien im hohen Maß entspricht. Die Festlegung, in welchen Fällen es sich um ein hohes bzw. niedriges Qualitätsniveau handelt, muss von legitimierten Autoritäten, wie zum Beispiel durch Institutionen, dem Gesetzgeber, von Experten oder durch den Produzenten, festgelegt werden. Wichtig dabei ist, dass das Qualitätsniveau schriftlich und nachvollziehbar für Dritte festgehalten wird (vgl. Baartmans/Geng, 2000, S. 17 f.). Der Qualitätsbegriff wurde in der DIN EN ISO 9000:2005 neu gefasst als Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. Die Benennung Qualität kann zusammen mit Adjektiven wie schlecht, gut oder ausgezeichnet verwendet werden. Inhärent bedeutet im Gegensatz zu zugeordnet einer Einheit innewohnend, insbesondere als ständiges Merkmal (vgl. Bundesärztekammer, 2008). 14

4 2.3 Das Kategorienmodell nach Avedis Donabedian 2.3 Das Kategorienmodell nach Avedis Donabedian Die seit den siebziger Jahren allgemein anerkannte Qualitätskategorisierung nach Avedis Donabedian wird in vielen Konzepten zur Qualitätsmessung angewandt. Donabedian unterscheidet in seinem Kategorienmodell zwischen den Qualitätsdimensionen structure, process und outcome. Nach Donabedian besteht eine funktionelle gegenseitige Abhängigkeit der drei Dimensionen (Donabedian, 1981, S ): This means that structural characteristics of the setting in which care takes place have a propensity to influence the process of care so that its quality is diminished or enhanced. Similarly, change in the process of care, including variations in its quality, will influence the effect of care on health status (Donabedian, 1980, S. 79 f.) Strukturqualität Die Strukturqualität umfasst die Charakteristika einer Einrichtung. Diese reichen von den baulichen Vorraussetzungen über die Qualifizierung des Personals bis hin zur Verfügbarkeit weiterer Ressourcen, die zur Pflege- und Betreuung notwendig sind. Die Struktur einer Einrichtung wird bereits in vielen Fällen von Beginn an maßgeblich durch Gesetze (vgl. LHeimG der Bundesländer), Verordnungen (vgl. LHeimBauVO der Bundesländer) und Vereinbarungen (vgl. SGB XI 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen künftig Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität nach 113 SGB XI) festgelegt. Veränderungen in der Strukturqualität sind in der Praxis meist nur mit erheblichem Aufwand zu erreichen (vgl. Braun/Weiler, 2007, S ) Prozessqualität Ein Prozess erklärt sich mit logisch aufeinander folgenden Schritten von wiederkehrenden Vorgängen mit berechenbarer Eingabe, messbarem Wertzuwachs und messbarer Ausgabe (vgl. Kiefer/Rudert, 2006). Die angebotenen Dienstleistungen einer Einrichtung setzen sich aus unterschiedlichsten Teilprozessen zusammen. Alle Teilprozesse tragen zum Gesamterfolg bei. Sie müssen deshalb möglichst effizient gestaltet und regelmäßig überprüft werden. Unterschieden werden kann zwischen den Kernprozessen, die direkt dem Einrichtungszweck dienen zum Beispiel Pflegeprozesse, und den Hilfsprozessen, welche die Kernprozesse unterstützen zum Beispiel Verwaltung, Küche oder Hausmeisterei (vgl. Weidlich, 2004). Prozessqualität lässt sich nur definieren, wenn in der Einrichtung die notwendigen Prozesse messbar beschrieben sind. Der Prozessgestaltung kommt eine wichtige Rolle im internen Qualitätsmanagement zu (vgl. Jaster, 1997) Ergebnisqualität Die Ergebnisqualität bildet die wichtigste Grundlage für die Evaluation der erbrachten Pflege- und Betreuungsleistungen in einer Einrichtung. Sie definiert das vorliegende Leistungsergebnis anhand objektiver Kriterien, zum Beispiel anhand der Anzahl aufgenommener neuer Kunden, oder durch subjektive Kriterien wie Kundenzufriedenheit im Bereich hauswirtschaftlicher Versorgung (vgl. Weidlich, 2004). 15

5 3 Qualitätsmanagement Unter einem Qualitätsmanagement versteht man alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des QM-Managementsystems die Qualitätspolitik, die Ziele und die Verantwortung festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung verwirklichen (Kamiske/Brauer, 1999, S. 195). Das Qualitätsmanagement ist ein organisationsbezogener Ansatz und ein kontinuierlicher Prozess. Die Qualitätsverantwortung bei der Herstellung von Produkten oder beim Erbringen von Dienstleistungen obliegt jedem Mitarbeiter in der Einrichtung oder in der Institution (vgl. Brauer, 2007). Die Zielsetzungen für ein Qualitätsmanagementsystem können je nach dem Bestreben einer Organisation unterschiedlich sein. Dabei können verschiedene Einflussfaktoren ausschlaggebend sein (vgl. Kamiske/Brauer, 1999, S. 199): der grundlegende Unternehmenszweck, externe und interne Entwicklungen, Produkte und Dienstleistungen. Eine identische Ausrichtung der Qualitätsmanagementsysteme besteht jedoch in der Sicherstellung von kundenorientierten Produkten und Dienstleistungen. Dabei wird versucht, Kundenwünsche und Anforderungen mit wirtschaftlichen und qualitätsorientierten Gesichtspunkten zu vereinbaren (vgl. Wildemann, 1994). Die Unterstützung des oberen Managements einer Einrichtung oder eines Trägers ist die Vorraussetzung für die erfolgreiche Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Als weiterer Schritt müssen die notwendigen Ressourcen zur Implementierung und Aufrechterhaltung eines Qualitätsmanagementsystems bereitgestellt werden (vgl. Gietl/Lobinger, 2009). Elemente für eine erfolgreiche Entwicklung des Qualitätsmanagements sind (vgl. Kiefer/Rudert, 2006): Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung, Qualitätsverbesserung. 3.1 PDCA Zyklus Bei dem PDCA Zyklus handelt es sich um ein Abwendungs- und Erklärungsmodell für Qualitätsverbesserung. Es wurde von William Edward Deming 1986 publiziert, in der Anlehnung an den Vorgedanken seines Lehrers Walter A. Shewhart. Das Modell ist in die vier Schritte Plan (Planen), Do (Durchführen), Check (Prüfen) und Act (Verbessern) unterteilt (Abb. 3.1). Das Modell sagt aus, dass ein Produkt oder eine Dienstleistung zuerst geplant wird. Anschließend erfolgt die Ausführung der Maßnahme. Abschließend findet eine Überprüfung des Ergebnisses statt. Sollten keine Fehler in der Bewertung festgestellt werden, ist 16

6 3.2 Definition von Qualitätssicherung der Kreis geschlossen. Bei der Feststellung von Fehlern wird der PDCA Zyklus mit einer zweiten Planungsphase begonnen. Der PDCA Zyklus mit seinen vier Schritten ist trotz seiner Einteilung als nie endendes Modell zu sehen. Er beginnt immer wieder von vorne, um eine kontinuierliche Verbesserung zu gewährleisten (vgl. Kiefer/Rudert, 2006). Abb. 3.1: PDCA Eine Einrichtung, welche ihre Normkonformität mit einem Qualitätsmanagementmodell erbringen will, muss Dritten erklären können, welche organisatorischen Maßnahmen sie festgelegt hat, um eine kontinuierliche und regelmäßige Verbesserung zu erzielen. Dabei gilt es, die Maßnahmen bei der Durchführung zu überwachen und Ergebnisse zu dokumentieren. Weiterhin muss nachvollziehbar belegt sein, wie eine Einrichtung Sorge trägt, dass Mängel bzw. Qualitätsdefizite sich nicht wiederholen (vgl. Gietl/Lobinger, 2009). 3.2 Definition von Qualitätssicherung Die Qualitätssicherung ist ein Instrument des Qualitätsmanagements und definiert sich nach DIN EN ISO 9000:2008 als Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden (DIN EN ISO 9000:2008). Durch die Qualitätssicherung soll gemessen und sichergestellt werden, dass die beschriebenen Prozesse einer Einrichtung das definierte Qualitätsniveau haben. Positive oder negative Qualitätsentwicklungen können festgestellt und entsprechend darauf reagiert werden. Anforderungen an die Qualitätssicherung werden nicht nur unternehmensintern sondern auch extern z. B. durch den Gesetzgeber definiert: Gesetzliche Krankenversicherung (vgl. SGB V 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung) Die gesetzliche Krankenversicherung schreibt vor, dass alle Berufsgruppen sowie Abteilungen einer Einrichtung an Qualitätssicherungsprozessen beteiligt werden müssen. Der Träger der Einrichtung steht in der direkten Verantwortung. 17

7 3 Qualitätsmanagement Soziale Pflegeversicherung (vgl. SGB XI 112 Grundsätze Absatz 2) Das Sozialgesetzbuch verpflichtet zugelassene Pflegeeinrichtungen, wie ambulante Pflegedienste und stationäre Pflegeinrichtungen, zur Qualitätssicherung. Weiterhin sind sie zum regelmäßigen Qualitätsnachweis der erbrachten Leistung verpflichtet. Soziale Pflegeversicherung (vgl. SGB XI 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen) Das Sozialgesetzbuch legt fest, dass ambulante und stationäre Einrichtungen in der Pflege ein umfassendes und professionelles Qualitätsmanagement einführen müssen. Einzelne qualitätssichernde Maßnahmen zum Beispiel die Festlegung von Pflegestandards reichen nicht aus. Landesheimgesetz (vgl. LHeimG) Die Landesheimgesetze besagen, dass ein Heim nur betrieben werden darf, wenn ein Qualitätsmanagement existiert. 3.3 Instrumente der Qualitätssicherung Zur Sicherung der Pflege- und Betreuungsqualität können verschiedene Instrumente eingesetzt werden. Sie reichen von Qualitätszirkelarbeit, interne oder externe Audits, Zertifizierungsaudits, Kundenbefragungen bis hin zur Pflegevisite (vgl. Brauer, 2007). Im weiteren Verlauf wird speziell auf das Instrument der modularen Pflegevisite eingegangen werden. 3.4 Interne und externe Qualitätssicherung Es wird zwischen der internen und der externen Qualitätssicherung unterschieden. Die Kombination des Einsatzes von internen und externen Instrumenten der Qualitätssicherung garantiert ein hohes Qualitätsniveau. Die interne Qualitätssicherung ist die Grundlage für die kontinuierliche Verbesserung einer Einrichtung. Durch die Wirksamkeitskontrolle des einrichtungsinternen, festgelegten Qualitätsniveaus von den Verantwortungsträgen sowie den zu erfüllenden gesetzlichen Anforderungen können positive oder negative Entwicklungen festgestellt und entsprechend reagiert werden. Die Qualitätssicherung kann durch interne Audits oder speziell in der Pflege durch die modulare Pflegevisite erfolgen. Die externe Qualitätssicherung wird durch verschiedene Institutionen durchgeführt, die nicht zur Einrichtung gehören. Im Bereich der stationären Altenhilfe werden regelmäßige Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und durch die staatliche Heimaufsicht durchgeführt. Weitere Prüfungsorgane sind z. B. das Gesundheitsamt, das Veterinäramt, die Feuerwehr, Berufsgenossenschaft usw. Grundsätzlich werden die gestellten Qualitätsanforderungen sowie gesetzliche Vorgaben geprüft. Weiterhin kann zusätzlich und auf freiwilliger Basis die externe Qualitätssicherung durch z. B. eine Zertifizierungsgesellschaft oder sonstiges Institut für Qualitätsentwicklung erfolgen. 18

8 3.6 Zwischenfazit 3.5 Qualitätsmanagementhandbuch Die Bedeutung und Funktion des Qualitätsmanagementhandbuchs ist vielfältig. Es beschreibt grundsätzlich das ausgewählte Qualitätsmanagementsystem. Es dient gleichzeitig als ein einrichtungsspezifisches Nachlagewerk und Qualitätsinstrument. Das Qualitätsmanagementhandbuch kann folgende Elemente enthalten (vgl. Kiefer/Rudert, 2006): Qualitätsmanagementsystem, Geltungsbereich, Ausschüsse, Abkürzungen und Verbindlichkeitserklärung, Leitbilder, Qualitätspolitik und Qualitätsziele, Aufgaben und Verantwortungsbereiche, Interne Kommunikation und Qualitätsmanagement, Beschreibungen qualitätsrelevanter Tätigkeiten und Prozesse zur Dienstleistungsrealisierung, Messung, Analyse und Verbesserung, Formular und Verweise auf geltende Dokumente und gesetzliche Vorgaben. Im Qualitätsmanagementendhandbuch wird hinterlegt, wie die Prozesse für die Leistungserbringung im Einzelnen anzuwenden sind und wie die Prozessschnittstellen definiert sind. Weiterhin wird ein Verfahren dargelegt, wie das Qualitätsmanagementhandbuch geplant und aktualisiert sowie wie die kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems festgelegt wird. Das Qualitätsmanagementendhandbuch muss entsprechend der Norm den Ist-Zustand der Organisation beschreiben. Der Inhalt des Qualitätsmanagementhandbuchs ist Grundlage für Audits, Selbst- und Fremdbewertung sowie Zertifizierungen (vgl. EFNS, 2007). Somit legt die Organisation im QM-Handbuch fest, für welche Bereiche ihr Qualitätsmanagement-System gelten soll und welche Zuständigkeiten bzw. Verantwortlichkeiten gegeben sind (EFNS, 2007, S. 53). 3.6 Zwischenfazit Die Qualität war nicht nur in unserer Zeit sondern auch in den vergangenen Jahrhunderten ein zentrales Thema. Bei einer näheren Betrachtung zeigt sich der Qualitätsbegriff als vielschichtig. Um eine klare und einheitliche Begriffsgrundlage zu schaffen, wurden Qualitätsnormen festgelegt. Als weiterer Schritt wurden verschiedene Qualitätsmanagementsysteme entwickelt, die bis heute in vielen Einrichtungen und Organisationen angewendet werden. Das Qualitätsmanagementhandbuch bietet die Möglichkeit, das Qualitätsmanagementsystem zu visualisieren. Dabei kann das Kategorienmodell von Avedis Donabedian als erster Schritt zur Klärung der eigenen Qualitätsstrukturen und als Grundlage für den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems dienen. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess wird im PDCA Zyklus dargestellt. Qualität lässt sich daher nicht für alle Zeit manifestieren, sondern muss immer wieder im Prozess geprüft und bei Bedarf angepasst bzw. verbessert werden. Aus diesem Grund stellt die Qualitätssicherung ein zentrales Aufgabengebiet für Einrichtungen und Organisation dar. 19