Möglichkeiten und Grenzen des Telemonitoring am Beispiel Telekardiologie Was sagt die Forschung?

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1 Möglichkeiten und Grenzen des Telemonitoring am Beispiel Telekardiologie Was sagt die Forschung? Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Prof. Dr. M. Oeff Städtisches Klinikum Brandenburg, Brandenburg an der Havel Klinik für Innere Medizin 1, Kardiologie, Pulmologie, Angiologie Workshop der ZTG - Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen GmbH Krefeld,

2 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz chronisches Krankheitsbild langsame Progredienz ambulant gut zu behandeln Prävalenz nimmt ständig zu hohe gesundheitsökonomische Bedeutung sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom akutes Krankheitsbild zuverlässige Diagnose lebensrettend oft sofortige Überwachung und Behandlung erforderlich Tele zur Interpretation des EKG's zuweilen sinnvoll Herzrhythmusstörungen sehr heterogene Diagnose mit höchst unterschiedlichen Konsequenzen

3 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom Herzrhythmusstörungen

4 Ursachen der Herzinsuffizienz Koronare Herzerkrankung Arterielle Hypertonie Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Vitien Tachymyopathie bei TAA Perikarderkrankungen Entzündliche Herzerkrankungen (Myokarditis) Restriktive Kardiomyopathie Stoffwechselstörungen Toxische Wirkungen, zb Chemotherapie Genetik

5 Prävalenz und Charakteristika der chronischen Herzinsuffizienz (CHF) Hoppe, Erdmann, Leitlinien 2005 häufig chronisch-rezidivierend maligne gut therapierbar, wenn rechtzeitig erkannt teuer

6 Therapie der Herzinsuffizienz medikamentös nicht-medikamentös

7 Telemonitor-Beobachtung bei chronischer Herzinsuffizienz

8 Telemedizinische Betreuung bei Chronischer Herzinsuffizienz Problemstellung Massiver Anstieg der Zahl von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHF) demografische Entwicklung wirksame Medikamente optimale Therapie des akuten Herzinfarktes Anstieg der Kosten um nahezu 100% in 10 Jahren (1,2 % auf 2,2% des NHS) KH-Einweisungen: ca. 70% der Kosten der CHF durchgehende leitliniengerechte Therapie schwierig Patienten-Compliance Unterversorgung Medikamenten-Unterdosierung aus Furcht von Nebenwirkungen Neues DRG-System unterstützt zügige KH-Entlassung

9 Telemedizin-Zentrum Brandenburg (TMZB) Aufzeichnung Mitteilung Übertragung Datenverarbeitung Analyse

10 Methodik - Multiparameter-Telemonitoring Messungen Gewicht Blutdruck EKG Herzfrequenz Herzrhythmus Thorax-Impedanz Atemfrequenz O 2 -Sättigung O 2 -Puls Subjektive Angaben in Menu- Führung Befinden Medikamenteneinnahme Belastbarkeit Kontaktwunsch

11 Mess-Parameter Gewicht Blutdruck EKG / Respiration O 2 -Sättigung

12 Eingabe der subjektiven Parameter Befinden Belastbarkeit (NYHA) Medikamenten-Einnahme Kontaktwunsch

13 Datenerfassung im Telemedizin-Zentrum 1 Impedanz/Atemkurve Atemfrequenz Herz-/Pulsfrequenz EKG-Übersicht Sauerstoffsättigung EKG-Ausschnitt Darstellung der physiologischen Daten bei täglicher Übertragung

14 Datenerfassung im Telemedizin-Zentrum 2 1. Elektronische Krankenakte mit allen klinischen-kardiologischen Informationen, incl. Daten kompatibel mit CHFNET 2. Täglicher Befund-Report

15 Gewichtskontrolle Intervention durch behandelnden Arzt 100,0 kg 99,0 98,0 97,0 Intervention Intervention 96,0 95,0 94,0 93,0 92,0 91,0 90,

16 Blutdruck - Verlauf systolisch / diastolisch mmhg

17 EKG - nicht-anhaltende VT Alarm SR VT

18 Gewichtsverlauf ohne adäquate Reaktion 64,0 63,0 kg 62,0 61,0 60,0 59,0 58,0 57,0 56,0 55,

19 Gewichtsverlauf ohne adäquate Reaktion, Krankenhauseinweisung erforderlich kg 111,0 109,0 107,0 105,0 103,0 101,0 99,0 97,0 95,0 Einweisung Entlassung

20 Ergebnisse 5 - Verlauf Krankenhaus-Aufenthalte, n = 24 Patienten vor Telemonitoring (1 Jahr bei allen 24 Pat) vor TelMon unter TelMon 39 KH-Aufenthalte, incl. Index-Aufenthalt mit 478 Tagen unter Telemonitoring mittlere Beobachtungszeit 240 d / Pat ( d) 5751 d / 24 Pat 10 KH-Aufenthalte (- 74 %) mit 97 Tagen (- 80 %) extrapoliert auf 1 Jahr 15 KH-Aufenthalte (- 62 %) mit 146 Tagen (- 69 %) KH-Aufenthalte 478 vor TelMon unter TelMon 146 KH-Tage

21 Zusammenfassung Die chronische Herzinsuffizienz ist ein häufiges, malignes Syndrom, das frühzeitig erkannt, diagnostiziert und aggressiv therapiert werden muss. Verschiedene medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie-Prinzipien haben in relativ kurzer Zeit eine deutliche Verbesserung der Morbidität und Mortalität zeigen können. Dafür ist jedoch die konsequente Einhaltung der hier skizzierten Leitlinien erforderlich. Durch das Telemonitoring dieser Patienten kann eine kontinuierliche Betreuung durch den behandelnden Arzt mit frühzeitigen therapeutischen Maßnahmen erreicht werden. Signifikant wird dadurch die Häufigkeit der Krankenhaus- Aufenthalte reduziert und die Lebensqualität der Patienten verbessert.

22 TEN - HMS Trans-European Network - Home Care Management System 426 Pat randomisiert CHF-Symptome, LV-EF <40%, Furosemid, Cleland, JACC 2005 Usual Care (UC) n = 85 Nurse Telephone System (NTS) n = 173 Home Telemonitoring (HTM) n = 169 UC Kontrolle alle 4 Mo NTS UC + heart failure specialist nurse, contact 1x/Mo HTM Waage, RR, 1-Kanal-EKG

23 Noninvasive Home Telemonitoring Cleland, JACC Pat: recent admission for CHF, LVEF < 40% HTM Home Tele Monitoring Weight BP ECG single-lead NTS Nurse Telephone Support UC Usual Care 2 : 2 : 1 HTM NTS UC Gesamt-Mortalität p = 0.04

24 Noninvasive Home Telemonitoring prognostische Bedeutung des N-t pbnt Cleland, JACC 2005 low tercile Mortalität - N-t pbnp p = mid-tercile highest-tercile

25 WHARF Weight Monitoring in Heart Failure 208 Pat randomisiert NYHA III oder IV, LV-EF < 35% FU-Zeit 6 Mo Goldberg, AHJ 2003 Endpunkte primär: sekundär: 6-Monats-KH-Wiederaufnahme Mortalität, CHF-Hospitalissation, QoL AlertNet n=138 Pat: Waage, Symptome, CHF-nurse Standard care n=142 Pat: Arzt-Kontakt bei Gewichtsanstieg

26 WHARF Weight Monitoring in Heart Failure Goldberg, AHJ 2003 event free, p<0.16 survival, p<0.003

27 Heart failure case disease management program 133 Pat randomisiert NYHA II - IV, LV-EF 29 ± 7 % FU-Zeit 10 ± 6 Mo Capomolla, EHS suppl 2004 TMS n = 67 Pat: Gewicht, RR, Hf, Symptome, "interactive voice response" 4,6 ± 3,3 telephone-calls, compliance für TMS 81% UC usual care n = 66 Pat KH-Einweisungen TMS vs UC Tod 12 Pat (n.s.) 24 % vs 76 % (p<0.009)

28 Telemonitoring bei CHF 478 Pat NYHA II - IV, LV-EF k.a. Zugck, H&E 2005 Telemonitoring z.b. Gewicht, RR, O2-Sättigung, telephonischer Kontakt UC Hospitalisations-Rate -55% Zahl der Arztkontakte -70%

29 COMPASS-HF-Study, invasives Telemonitoring Bourge, ACC 2005

30 Home Monitoring mit ICD, invasives Telemonitoring Kasuistiken Jung, H&E 2005 Herzfrequenz-Anstieg Zunahme der mode-switch-episoden

31 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom Herzrhythmusstörungen

32 Telemedizinisches Service-Konzept 363 Pat, "Herz Handy" 5064 Patienten-Kontakte Kontrolle 22% Notfall 11% Outbound 53% technische Frage 13% Sack, H&E 2005 Notfall-EKG's mit 16% ST- oder T-Veränderungen SM, Bradykardie, Vorhofarrhythmie, VES, VT (2 Pat) 6,8% KH-Einweisung 5,2% NAW-Anforderung

33 Telemedizinisches Service-Konzept Sack, H&E 2005 GPS-Ortung

34 Telemedizin, ambulante Rehabilitation ambulant 100 Pat,nach herzchirurgischem Eingriff, 3-monatige Rehabilitation Fahrradergometer, 9-KanaL-EKG 2x/Wo stationär 70 Pat stationäre Rehabilitation Körtge, Med Klin 2005 Steigerung der Lebensqualität weniger angina-pectoris-anfälle in der ambulanten Gruppe (p<0,01) Kosten -59%

35 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom Herzrhythmusstörungen

36 Übertragung des registrierten EKG

37 Aufzeichnung einer Tachykardie und von Extrasystolen

38 Medikamentöse Therapie des Vorhofflimmerns PAFAC - Studie Fetsch, Oeff e.a., EHJ 2004 Paroxysmales Vorhofflimmern Antiarrhythmische Therapie N = 383 Patienten mittl. FU 266 Tage Tele-EKG's! 70% asymptomatisch

39 Telemedizinisches Service-Konzept Sack, H&E 2005 GPS-Ortung bei Herz-Kreislauf-Stillstand (hoffentlich)

40 Arbeitsgruppe "Telemonitoring" der DGK Einrichtung der Arbeitsgruppe "Telemonitoring" (4/2005) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.v. Mitglieder des Nucleus: Prof. Oeff, Brandenburg (Vorsitzender) Prof. Neuzner, Kassel Prof. Pfeiffer, Leipzig Dr. Schwab, Bonn Dr. Müller, Chemnitz Dr. Zugck, Heidelberg PD Dr. Sack, Essen oeff@klinikum-brandenburg.de neuzner@klinikum-kassel.de pfeid@medizin.uni-leipzig.de joerg.schwab@ukb.uni-bonn.de axel.mueller@skc.de Christian.Zugck@med.uni-heidelberg.de stefan.sack@uni-essen.de

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42 Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 1 Medizinisch-klinische Voraussetzungen Indikationen und Einschlusskriterien für telemedizinisches Monitoring Zu überwachende Parameter Dauer des Telemonitoring Kriterien des Überwachungs-Erfolgs Netzwerkgestaltung Einbindung in die integrierte Versorgung Kommunikation und Schulung Definition der diagnostischen Aussagen Technik des Telemonitoring Technische Anforderungen an die Telemonitoring-Geräte Qualität der Aufzeichnungen, Zuverlässigkeit der Übertragung, e.a.; Standards für technische Spezifikationen Geräte, Datenübertragung, Datenhaltung (File-Server) Datenschutz Alarme

43 Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 2 Logistische Regularien Häufigkeit und Art der Übertragung; Standard des Telemonitor-Zentrums Art der Auswertung elektronische Patientenakte Rechtliche Voraussetzungen Rechtliche Situation Verantwortlichkeiten Begleitende wissenschaftliche Analysen Kontrolle der Prozess- und Ergebnis-Qualität Mortalität Krankenhaus-Wiederaufnahme Anzahl der potenziell vermiedenen Krankenhaustage Lebensqualität Quantifizierung der ökonomischen Erfolge

44 Schlussfolgerungen 1 Das Telemonitoring multipler, synchron registrierter bzw. erfragter Herz-Kreislauf-Parameter gewährt eine zuverlässige Erfassung von Stadium und Verlauf bestimmter Herzerkrankungen. Die Messung aller nicht-invasiver Parameter, die für eine kardiale Dekompensation verantwortlich sind, ermöglicht ein weitgehend "kausales" Erfassen und eine gezielte Therapie der Ursachen. Die Registrierung nur einzelner Parameter, zb der Herzfrequenz ist für die zuverlässige Beurteilung des klinischen Status hingegen unzureichend.

45 Schlussfolgerungen 2 Die gleichzeitigen Angaben subjektiver Symptome erlaubt die Zuordnung zum klinischen Status und kann die Bedeutung reiner Messwerte relativieren. Mittels der Angaben zur Medikation lassen sich Patienten- Compliance und evtl. Ursachen neuerlicher Dekompensationen erkennen. Durch das Telemonitoring können Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einem stabilen klinischen Zustand gehalten werden. Dadurch lässt sich - besonders in Risiko-Gruppen - eine eindrucksvolle Reduktion von Krankenhaus-Einweisungen und der Liege-Dauer nachweisen. Der jetzt beginnende Einsatz im Rahmen der Integrierten Versorgung ist vielversprechend. Können wir es uns leisten, Telemonitor-Systeme nicht einzuführen? (Stewart, EHJ 2002)