Krankenversicherungsnummer. Vertragsarztnummer. Betriebsstättennummer (BSNR) Kassen-IK Verordnungsdatum Antragsdatum. 1. Hilfsmittelpositionsnummer

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1 Krankenversicherungsnummer Vertragsarztnummer Betriebsstättennummer (BSNR) Kassen-IK Verordnungsdatum Antragsdatum 1. Hilfsmittelpositionsnummer 2. Hilfsmittelpositionsnummer und ff. Die Krankenversicherungsnummer ist entweder 9-stellig, beginnend mit 1 für Thüringen oder 2 für Sachsen oder 10-stellig, beginnend mit einem Buchstaben, anzuliefern. Die Daten können in der Regel von der ärztlichen Verordnung übertragen werden. Die lebenslange Arztnummer (LANR) ist bei Verordnungen von niedergelassenen Ärzten immer anzugeben. Bei Krankenhausverordnungen ist dieses Feld mit zu füllen. Sie ist bei Verordnungen von niedergelassenen Ärzten immer anzugeben. Bei Krankenhausverordnungen wird in diesem Feld das IK des Krankenhauses angeliefert (IK 26xxxxxxx oder 51xxxxxxx) für Sachsen für Thüringen entspricht dem Datum der ärztlichen Verordnung entspricht dem Datum des Kostenvoranschlags An erster Stelle ist immer die Grundhilfsmittelposition anzugeben. Hierfür ist die jeweils gültige 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer zu verwenden. Ist diese nicht bekannt, muss die Hilfsmittelposition mindestens 7-stellig angegeben werden. Soweit kassenspezifische Hilfsmittelpositionsnummern durch die AOK PLUS vergeben und kommuniziert wurden, sind diese auch zu liefern. Pharmazentralnummern gelten nicht als Hilfsmittelpositionsnummern. Weitere Hilfsmittelpositionen (bspw. Zubehör, Zurichtungen, Reparaturpositionen etc.) werden grundsätzlich mit der bundeseinheitlichen 10-stelligen Hilfsmittelpositionsnummer angeliefert. Nicht gelistete Zubehörteile bzw. Reparaturpositionen, sind unter der vertraglich vereinbarten kassenspezifischen Hilfsmittelpositionsnummer oder der Hilfsmittelpositionsnummer für sonstiges Zubehör bzw. Abrechnungsposition für Reparaturen der jeweiligen Produktgruppe in einem Betrag anzuliefern. Im Image hingegen sind alle Positionen/Kalkulationen/Preise einzeln aufzuführen. Verwendungskennzeichen sind laut den vereinbarten Vertragsinhalten zu übermitteln. Liegen diese nicht vor, so gelten die Vorgaben der Technischen Anlagen des DTA ( 302 SGB V). Die Verwendungskennzeichen Hilfsmittelkennzeichen 17 - Aussonderung, 18 - Rückholung sind nicht für das ekva-verfahren zugelassen. Stand: April 2015 Seite 1 von 6

2 Das betreffende Hilfsmittel wird mit der entsprechenden 10-stelligen Hilfsmittelpositionsnummer und Inventarnummer sowie dem Verwendungskennzeichen 02 - Wiedereinsatz Wiedereinsatz Seriennummer Leistungsbeginn Leistungsende Inventarnummer Menge Einheit Preis Mehrwertsteuer angeliefert. Zubehör und Zurichtungen sind, sofern keine kassenspezifischen Positionsnummern vertraglich geregelt sind, mit der jeweils gültigen 10-stelligen bundeseinheitlichen Hilfsmittelpositionsnummer und dem dazugehörigen Preis anzuliefern. Eigenschaften des Hilfsmittels, z. B. Sitzbreite, Rückenhöhe etc. sind anzuliefern. Die Kalkulations- bzw. Zusatzpositionen sowie Erläuterungen zum Wiedereinsatz sind Inhalt des als Image gelieferten Kostenvoranschlags und übersichtlich dargestellt. Bei wiedereinsatzfähigen Hilfsmitteln ist die Seriennummer als Bemerkung zu übermitteln. Der Leistungsbeginn entspricht grundsätzlich dem Tag der Lieferung bzw. Tag des Kostenvoranschlags. Bei Pauschalen bzw. Mieten ist der Leistungsbeginn das Datum des Beginns des Pauschal- bzw. des Mietzeitraums. Das Leistungsende entspricht grundsätzlich dem Leistungsbeginndatum. Bei Pauschalen bzw. Mieten ist das Leistungsende das Datum des Endes des Pauschal- bzw. des Mietzeitraums. Bei wiedereinsetzbaren Hilfsmitteln ist die 20-stellige Inventarnummer eine zwingende Angabe bei Reparaturen, Wartungen und Zubehör. Sie beginnt mit 9900 ff. für Sachsen 9801 ff. für Thüringen. Bei der Abgabe von Hilfsmitteln mit der gleichen Hilfsmittelpositionsnummer ist die Gesamtstückzahl anzugeben. Die Menge ist immer größer 0. Folgende Mengeneinheiten, können angeliefert werden: Stück (auch für km, Stunden, Tage,... zu verwenden) Paar Liter. Als Preis ist immer der Gesamtpreis der jeweiligen Hilfsmittelposition für die Versorgung anzusetzen. Ab- und Zuschläge sind zu berücksichtigen. einheitliche Angabe lt. Vertrag bzw. entsprechend Herstellerangaben Stand: April 2015 Seite 2 von 6

3 Übermittlung durch zertifizierten Dienstleister Übermittlung durch Alternativkostenvoranschläge Alternativkostenvoranschläge können, unter Angabe der Antragsnummer*, soweit der zertifizierte Dienstleister das Feld REFERRAL_TENDER übertragen kann, angeliefert werden. Alternativkostenvoranschläge zu einem bereits vorliegenden Versorgungsfall können über die Onlinegeschäftsstelle unter Angabe der Antragsnummer* des vorliegenden Versorgungsfalles angeliefert werden. Sofern diese Software bzw. die genutzte Web- Plattform die Möglichkeit der Übermittlung der Antragsnummer* noch nicht vorsieht, erfolgt die Übersendung des Alternativkostenvoranschlags in Papierform bzw. per Fax. Die Antragsnummer* ist eine 16-stellige von der AOK PLUS vergebene eindeutige Fallnummer (beginnend mit 9801* für Thüringen und 9900* für Sachsen). Diese Fallnummer wird bei der Anforderung eines Alternativkostenvoranschlags von der AOK PLUS mitgeteilt. Folgende Image sind dem ekva in leserlicher Form beizufügen: Image ärztliche Verordnung, sofern Verordnungspflicht besteht, Image des Papier-Kostenvoranschlags (beinhaltend KV-Nummer, Name des Versicherten, Leistungserbringer, Sachbearbeiter beim Leistungserbringer mit Telefonnummer, Angebotsteil einschließlich Kalkulation und Bemerkungen), Auf das Image des Kostenvoranschlags wird verzichtet, sofern es sich bei dem Kostenangebot um eine vertraglich geregelte Vergütungspauschale (Hilfsmittelkennzeichen 08) oder eine Folgevergütungspauschale (Hilfsmittelkennzeichen 09) handelt. ggf. weitere zur Genehmigung notwendigen Unterlagen (z. B. Trittspuren, Erhebungsbögen, Maßblätter, Anlagen lt. vertraglicher Vereinbarungen). Die beigefügten Anlagen dürfen eine Größe von 10 MB nicht überschreiten und sind in den Formaten JPG, TIF und PDF zulässig. Stand: April 2015 Seite 3 von 6

4 Produktgruppenspezifische Besonderheiten: PG 13 (Hörhilfen) Beidseitige Versorgungen können in einem elektronischen Kostenvoranschlag angeliefert werden. Dabei ist folgende Reihenfolge zu beachten: 1. Hilfsmittelposition 1. Hörgerät 2. Hilfsmittelposition 1. Ohrpassstück/Hörschlauch 3. Hilfsmittelposition 2. Hörgerät 4. Hilfsmittelposition 2. Ohrpassstück/Hörschlauch 5. Hilfsmittelposition Abschlag 2. Hörgerät 6. Hilfsmittelposition Reparaturpauschale für Hörgerät 1 und 2 (Mengeneinheit 2 Stück) PG 14 (Inhalations- und Atemtherapiegeräte) Monatliches zum Verbrauch bestimmtes Zubehör bei wiedereinsatzfähigen Hilfsmitteln Besonderheiten bei der Beatmungstherapie Allgemeine Bemerkungen: Das Zubehör/Verbrauchsmaterial ist, sofern vertraglich keine kassenspezifischen Positionsnummern geregelt sind, mit der jeweils gültigen 10-stelligen bundeseinheitlichen Hilfsmittelpositionsnummer und dem jeweils dazugehörigen Preis anzuliefern. Die Inventarnummer ist im Bemerkungsfeld und im anliegenden Image des Kostenvoranschlags anzugeben. Sind alle drei Leistungen Erstgerät, Zweitgerät und Befeuchtung medizinisch notwendig und auf einer ärztlichen Verordnung rezeptiert, so sind diese Versorgungen, wie bei getrennten Verordnungen, in einzelnen Versorgungsanträgen zu übermitteln. Die Verordnung ist, neben den elektronischen Daten und wie grundsaätzlich geregelt, jeweils an die einzelnen Versorgungsanträge als Image anzufügen. Stand: April 2015 Seite 4 von 6

5 Die Rechnungslegung der Versorgungen ohne Originalverordnung muss einen Hinweis auf die Abrechnung mit Originalverordnung enthalten. Versorgungszeitraum: Genehmigung von Erstversorgungen Neuversorgungen Versorgungszeitraum: Genehmigung von Bestandsversorgungen Besonderheiten bei Sauerstoffversorgungen Nichtinvasive Beatmung Verwendungskennzeichen 08 die Pauschale beginnt mit Tag der Entlassung in die Häuslichkeit* die Pauschale endet nach 12 Monaten *Ist der Entlassungstag bei der Antragstellung noch nicht bekannt, kann alternativ das Verordnungsdatum angegeben werden. Nichtinvasive Beatmung Verwendungskennzeichen 08 die Pauschale beginnt mit Tag der ärztlichen Verordnung bzw. des auslösenden Ereignisses (frühestens ) und endet nach 12 Monaten die Inventarnummer des/der vorhandenen Beatmungsgeräte(s) bzw. des aktiven Luftbefeuchters ist anzugeben Invasive Beatmung Verwendungskennzeichen 08 die Pauschale beginnt mit Tag der Entlassung in die Häuslichkeit* die Pauschale endet am übernächsten Kalendermonat nach Entlassung *Trotz Kalendermonatspauschale beginnt die erste Pauschale immer mit dem Tag der Entlassung. Ist der Entlassungstag bei der Antragstellung noch nicht bekannt, kann alternativ das Verordnungsdatum angegeben werden. Invasive Beatmung Verwendungskennzeichen 08 die Pauschale beginnt mit dem Kalendermonat, in dem die ärztliche Verordnung ausgestellt wurde (frühestens ) und endet zum Ende des Kalendermonats die Inventarnummer des/der vorhandenen Beatmungsgeräte(s) bzw. des aktiven Luftbefeuchters ist anzugeben Stand: April 2015 Seite 5 von 6

6 Allgemeine Besonderheiten: Erstversorgung Verwendungskennzeichen 08 Hilfsmittel Dauer in Monaten Sauerstoffkonzentrator stationär, netzabhängig 12 Sauerstoffkonzentrator - mobil, netzabhängig 1 Flüssigsauerstoff 1 Druckgasfülleinheiten 1 tragbare Sauerstoffgeräte(Druckminderer bzw. Sparsysteme) 60 Sauerstoff-Flaschenbefüllung Angabe der Stückzahl unter Nutzung des Verwendungskennzeichens 09 Angabe des Leistungszeitraum Bei genehmigungspflichtigen Folgeverordnungen innerhalb eines Kalendermonats ist im Bemerkungsfeld des ekva die Anzahl der in diesem Kalendermonat aufgrund vorangegangener genehmigungsfreier Verordnungen bereits gelieferten Flaschen anzugeben. PG 50 (Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege) Pflegebetten Wurde das Hilfsmittel bereits ausgeliefert, ist ein entsprechender Hinweis auf dem Kostenvoranschlag zu vermerken und die Empfangsbestätigung als Image mit an den ekva zu hängen. PG 54 (Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel) Folgende Kassenspezifische Hilfsmittelpositionsnummer ist für die Beantragung der Monatsversorgungen zu verwenden: Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel * Ausgenommen Bildschirmlesegeräte der Produktgruppe 25 Stand: April 2015 Seite 6 von 6