Elektronischer Kostenvoranschlag. bei der AOK Niedersachsen

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1 Elektronischer Kostenvoranschlag bei der AOK Niedersachsen Stand Inhalt 1 Einleitung Grundhilfsmittel und Hilfsmittelkennzeichen Angenommene Hilfsmittelpositionsnummern Interimspositionsnummer Hilfsmittelpoolprogramm MIP Hilfsmittel ohne elektronischen Kostenvoranschlag Mitzuliefernde Dokumente Dokumente für individuell gefertigte Hilfsmittel Mitzuliefernde Daten Rabatt- und Abschlagspositionen Stückzahlen und Mengeneinheiten Abweisung von Kostenvoranschlägen (Schnittstelle) Abweisung von Kostenvoranschlägen (AOK Niedersachsen) Rückmeldung der AOK Niedersachsen Vollgenehmigung Teilgenehmigung Ablehnung Anzeigedokument Verschiedene Versorgungsformen Versorgungszeitraum... 9

2 1 Einleitung Die AOK Niedersachsen setzt den elektronischen Kostenvoranschlag um. Elektronische Kostenvoranschläge können über zertifizierte Dienstleister eingereicht werden. Grundsätzlich gelten auf dem elektronischen wie auf dem konventionellen Weg dieselben Voraussetzungen (zum Beispiel Genehmigungsfreigrenzen, vollständige Unterlagen). Bestimmte formelle Besonderheiten existieren dennoch. Das vorliegende Dokument soll Ihnen bei der regelkonformen Umsetzung helfen. Je korrekter die elektronischen Kostenvoranschläge bei unserer Onlinegeschäftsstelle eingereicht werden, desto weniger Nacharbeit fällt sowohl für Sie als auch für uns an. Helfen Sie daher mit, den Aufwand für beide Seiten so niedrig wie möglich zu halten, indem Sie die folgenden Hinweise beachten. Vielen Dank. 2 Grundhilfsmittel und Hilfsmittelkennzeichen Ihre elektronisch eingereichten Kostenvoranschläge werden über definierte Schnittstellen in die EDV der AOK Niedersachsen überspielt. Eine besonders wichtige Rolle spielt das sogenannte Grundhilfsmittel. Dieses muss auf dem Kostenvoranschlag immer an erster Stelle angegeben werden, damit die interne Zuordnung der Kostenvoranschläge bei der AOK Niedersachsen erfolgen kann. Sollten Sie nachträglich für inventarisierte Hilfsmittel Zubehör oder Zurichtungen beantragen, übermitteln Sie uns bitte die zugehörige Inventarnummer/Registernummer. Die Hilfsmittelkennzeichen 05 (Zurichtung) und 12 (Zubehör) dürfen niemals für das Grundhilfsmittel verwendet werden. Sofern Sie Kostenvoranschläge mit Zubehör bzw. Zurichtungen einreichen, müssen diese folgendem Muster entsprechen: Nummer Hilfsmittelnummer Hilfsmittelkennzeichen Preis in EUR Erläuterung ,00 Das Grundhilfsmittel, hier ein Neuverkauf, steht an erster Stelle des Kostenvoranschlags ,00 Der Tisch als Zubehör wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen 12 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt ,00 Die Trommelbremse als Zurichtung wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen 05 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt. Beispiel 1 Zubehör/Zurichtungen gemeinsam mit dem Grundhilfsmittel Seite 2 von 9 Stand:

3 Liegt für das Grundhilfsmittel bereits eine Genehmigung vor und sollen nachträglich Zubehör, Zurichtungen oder Verbrauchsmaterial für dieses Grundhilfsmittel genehmigt werden, verwenden Sie für das Grundhilfsmittel das Hilfsmittelkennzeichen 00, 04 oder 16 und führen Sie im Anschluss die Zurichtungen bzw. das Zubehör auf. Nummer Hilfsmittelnummer Hilfsmittelkennzeichen Preis in EUR Erläuterung , 04 oder 16 0,00 Das Grundhilfsmittel wurde bereits ausgeliefert. Verwenden Sie daher das Hilfsmittelkennzeichen 00, 04 oder 16 und setzen 0,00 EUR als Betrag ein ,00 Der Tisch als Zubehör wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen 12 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt ,00 Die Trommelbremse als Zurichtung wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen 05 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt. Beispiel 2 Zubehör/Zurichtungen nachträglich Gleiches gilt auch für Reparaturen an Hilfsmitteln im vertraglich vereinbarten Rahmen: Nummer Hilfsmittelnummer Hilfsmittelkennzeichen Preis in EUR Erläuterung ,00 Das Grundhilfsmittel wurde bereits ausgeliefert. Verwenden Sie daher das Hilfsmittelkennzeichen 01 und setzen 0,00 EUR als Betrag ein Die Decke als Reparatur wird mit ,43 dem Hilfsmittelkennzeichen 01 nach dem Grundhilfsmittel angeführt Die Arbeitszeit Decke und Schlauch ,71 erneuern als Reparatur wird mit dem Hilfsmittelkennzeichen 01 nach dem Grundhilfsmittel aufgeführt. Beispiel 3 Reparaturen Seite 3 von 9 Stand:

4 3 Angenommene Hilfsmittelpositionsnummern Die Onlinegeschäftsstelle akzeptiert grundsätzlich alle Kostenvoranschläge mit Hilfsmittelpositionsnummern, die im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. Weiterhin werden Kostenvoranschläge angenommen, die vertraglich vereinbarte Hilfsmittelpositionsnummern beinhalten. Kostenvoranschläge mit Hilfsmittelpositionsnummern, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind und die auch nicht gesondert vertraglich vereinbart wurden, werden von der Onlinegeschäftsstelle abgewiesen ( Abweisung von Kostenvoranschlägen). Die Hilfsmittel müssen so genau wie möglich identifiziert werden, d. h. geben Sie möglichst die 10stellige Hilfsmittelpositionsnummer an. Ist diese nicht bekannt, können die ersten sieben Stellen der Hilfsmittelpositionsnummer genannt werden. 4 Interimspositionsnummer Hilfsmittelpoolprogramm MIP Beachten Sie bitte, dass vom Hilfsmittelpoolprogramm MIP verschiedentlich sogenannte Interimsnummern ausgegeben werden. Solche Positionsnummern werden abgewiesen, da diese nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind s. Punkt Angenommene Hilfsmittelpositionsnummern. Sie erkennen Interimspositionsnummern im MIP-Beleg Wiedereinsatz Registernummer bzw. Neuverkauf Registernummer in der Zeile Modell am eingeklammerten Zusatzvermerk (MIP-Interimsnummer). Verwenden Sie in diesen Fällen, wenn vorhanden, eine Original-Gebührenposition aus dem Hilfsmittelverzeichnis oder dem relevanten Vertrag. Ist eine Original-Gebührenposition nicht vorhanden, verwenden Sie bitte die Ziffernfolge der jeweiligen Produktart (7-Steller), bzw. ergänzen die Produktart um die Ziffernfolge 900. Seite 4 von 9 Stand:

5 5 Hilfsmittel ohne elektronischen Kostenvoranschlag Die AOK Niedersachsen kann Kostenvoranschläge für bestimmte Hilfsmittel nicht elektronisch annehmen. Für diese Produkte reichen Sie die Kostenvoranschläge bitte weiterhin in Papierform ein. Hiervon betroffen sind folgende Produkte: Produkt bzw. Produktgruppe Bezeichnung Saugende Inkontinenzvorlagen Netzhosen für Inkontinenzvorlagen Saugende Inkontinenzhosen Monatspauschale für saugende Inkontinenzartikel Abrechnungsposition für Monatspauschalen 19 Krankenpflegeartikel Nagelkorrekturspange Teilbereichsperücke aus Kunsthaar Teilbereichsperücke aus Echthaar Perücken aus Kunsthaar Perücken aus Echthaar 50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege 51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene 52 Pflegehilfsmittel zur selbständigen Lebensführung/Mobilität 53 Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden 54 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel Allergiebettwäsche, Matratzenbezug Allergiebettwäsche, Bettdeckenbezug Allergiebettwäsche, Kopfkissenbezug Allergiebettwäsche, Matratzenbezug (Sonderanfertigung) Allergiebettwäsche, Bettdeckenbezug (Sonderanfertigung) Allergiebettwäsche, Kopfkissenbezug (Sonderanfertigung) Allergiebettwäsche-Set Neurodermitisoverall Tabelle 2: Nicht im ekv angenommene Hilfsmittel Seite 5 von 9 Stand:

6 6 Mitzuliefernde Dokumente Fügen Sie jedem Kostenvoranschlag eine Imagedatei bei. Diese enthält mindestens die Angaben des üblicherweise versendeten Papierkostenvoranschlags (eingescannt oder direkt elektronisch erzeugt). Sofern es sich um eine verordnungspflichtige Leistung handelt, fügen Sie bitte auch immer die ärztliche Verordnung bei. Weitere Informationen zum Hilfsmittel, zum Beispiel Fotos oder Maßblätter, können Sie uns ebenfalls elektronisch übermitteln. Als Dateiformate werden pdf (Portable Document Format), tiff (Tagged Image File Format) und jpg (Joint Picture Expert Group) akzeptiert. Die Onlinegeschäftsstelle nimmt je Vorgang ein Dateiformat an, welches maximal 5 MB groß sein darf. 7 Dokumente für individuell gefertigte Hilfsmittel Bei Beantragung eines individuell angefertigtes Hilfsmittel beachten Sie bitte, dass folgende Angaben elektronisch übermittelt werden: nachvollziehbare Angabe der verwendeten Materialien/Bauteile eine kalkulatorische Kostendarstellung mit genauer Angabe des geplanten Bauteils Angabe des Herstellers Angabe des Einkaufspreises und des kalkulatorisch verwandten Aufschlages und somit den sich daraus ergebenden Betrag. Aufschlüsselung/Zusammensetzung der Arbeitszeit 8 Mitzuliefernde Daten Der Kostenvoranschlag muss neben den üblichen Daten auch die Verordnungsdaten wenn vorhanden - enthalten. Wichtig: Sobald Sie ein Verordnungsdatum erfasst haben, müssen auch die lebenslange Arztnummer sowie die Betriebsstättennummer des Arztes angegeben werden. Diese Angaben stehen in der Regel auf der Verordnung. Ist dies nicht der Fall, können Sie diese in der Arztpraxis erfragen. Für Verordnungen aus dem Krankenhaus verwenden Sie als Betriebsstättennummer das Institutionskennzeichen des Krankenhauses. Das Feld lebenslange Arztnummer kann in diesem Fall unbesetzt bleiben. Sollte Ihr System zwingend die Angabe der Arztnummer verlangen, geben Sie bitte ein. Bitte übermitteln Sie uns möglichst Nettobeträge und die entsprechenden MWST- Kennzeichen, damit Rundungsdifferenzen vermieden werden können. Seite 6 von 9 Stand:

7 9 Rabatt- und Abschlagspositionen Reichen Sie Abschlags- und Rabattpositionen bitte wenn möglich mit einer gesonderten Position ein siehe nachfolgendes Beispiel. Sofern Ihre hauseigene Softwarelösung Rabatte nur innerhalb einer Position unterstützt, und die getrennte Anlieferung nicht möglich ist, kann auch die um den jeweiligen Rabattsatz gekürzte Position angeliefert werden. Lfd. Hilfsmittelnummekennzeichen Hilfsmittel- Preis in Mehrwertsteuer Kommentar Nr. EUR ,00 19 % Zunächst wird die Position des zu rabattierenden Hilfsmittels übermittelt ,50 19 % Im Anschluss werden hierauf 10 % Rabatt übermittelt Beispiel 4: Rabattpositionen Die Rahmenverträge sehen für Rabatte eigenständige Positionsnummern vor. Diese enthalten in den beiden ersten Stellen die Ziffern der jeweiligen PG, und in den letzten 3 Stellen die Ziffern 5xx (z. B = Mindestrabattsatz Wechseldruckmatratzen). 10 Stückzahlen und Mengeneinheiten Sie können im elektronischen Kostenvoranschlag ganz konkrete Mengeneinheiten angeben, das sind derzeit bei der AOK Niedersachsen: Stück und Paar. Für die Mengeneinheit Stück und Paar dürfen immer nur ganze Zahlen angegeben werden. Wollen Sie z. B. 75 Minuten Arbeitszeit veranschlagen, so geben Sie als Mengeneinheit 75 Stück ein. 11 Abweisung von Kostenvoranschlägen (Schnittstelle) Teilt Ihr Dienstleister Ihnen mit, dass Ihr elektronischer Kostenvoranschlag abgelehnt wurde, so bedeutet dies nicht, dass er inhaltlich abgelehnt wird. Vielmehr wurde der Kostenvoranschlag aufgrund von Mängeln nicht angenommen Sie können das mit Annahme verweigert bei Postsendungen vergleichen. Ihr Dienstleister kann Ihnen genauere Gründe zur Ablehnung mitteilen. Bitte korrigieren Sie den elektronischen Kostenvoranschlag und reichen ihn anschließend erneut ein. Seite 7 von 9 Stand:

8 12 Abweisung von Kostenvoranschlägen (AOK Niedersachsen) Auch wenn der elektronische Kostenvoranschlag durch die Onlinegeschäftsstelle angenommen wurde, kann es passieren, dass die AOK Niedersachsen diesen abweisen muss, obwohl die Leistung an sich genehmigungsfähig ist. Dies kann immer dann passieren, wenn zum Beispiel Fehler beim Grundhilfsmittel ( Grundhilfsmittel und Hilfsmittelkennzeichen) gemacht werden. In diesem Fall korrigieren Sie den Kostenvoranschlag bitte und reichen ihn erneut ein. 13 Rückmeldung der AOK Niedersachsen Die AOK Niedersachsen schickt Ihnen den bearbeiteten Kostenvoranschlag auf dem elektronischen Wege zurück. Der Datensatz enthält alle Daten, die Sie normalerweise unserem Anschreiben entnommen hätten inklusive der gesetzlichen Zuzahlung gemäß 33 Abs. 8 SGB V. Ihr Dienstleister stellt Ihnen den Datensatz in der Regel aufbereitet zur Verfügung, sodass Sie mit Ihrer eigenen Software erkennen können, wie die Entscheidung der AOK Niedersachsen ausgefallen ist. Im Folgenden stellen wir Ihnen die gängigen Fallkonstellationen kurz vor Vollgenehmigung Bei einer Vollgenehmigung wird der per Kostenvoranschlag eingereichte Betrag in voller Höhe von der AOK Niedersachsen genehmigt Teilgenehmigung Eine Teilgenehmigung liegt vor, wenn der eingereichte Kostenvoranschlag nicht in voller Höhe genehmigt wird, aber auch nicht abgelehnt wurde. Über die Gründe der erfolgten Kürzungen informieren wir Sie im Rahmen der elektronischen Rückmeldung Ablehnung Ergibt die Prüfung der AOK Niedersachsen, dass der eingereichte Kostenvoranschlag nicht genehmigt werden kann (z. B. weil es sich um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt), so wird dieser abgelehnt. Über die Gründe der Ablehnung informieren wir Sie im Rahmen der elektronischen Rückmeldung. Sollten Sie einen Kostenvoranschlag für nicht genehmigungspflichtige Hilfsmittel eingereicht haben, erhalten Sie von uns ebenfalls eine elektronische Rückmeldung in Form einer Ablehnung, mit dem Hinweis auf Abrechnung zu den bestehenden vertraglichen Regelungen. 14 Anzeigedokument Ergänzend zur elektronischen Rückmeldung erhalten Sie von uns jeweils ein sogenanntes Anzeigedokument. Hierbei handelt es sich um ein PDF-Dokument, welches den zugrundeliegenden Sachverhalt kurz und knapp erneut wiedergibt. Dieses Dokument enthält aus technischen Gründen keine Begründungen oder weiterführenden Informationen. Diese erhalten Sie ausschließlich per Datensatz von Ihrem Dienstleister. Das Anzeigedokument ist ausschließlich für Ihre Unterlagen bestimmt. Seite 8 von 9 Stand:

9 15 Verschiedene Versorgungsformen Sollten Sie in Ihrem Kostenvoranschlag die falsche Versorgungsform angegeben haben (zum Beispiel Neukauf anstelle einer vertraglich vereinbarten Pauschale), korrigiert die AOK Niedersachsen das Hilfsmittelkennzeichen. Dieses wird Ihnen dann im Rahmen der elektronischen Rückmeldung übermittelt. Einen weiteren Hinweis auf die Versorgungsform erhalten Sie nicht. Eine Übersicht der Hilfsmittelkennzeichen finden Sie im Internet unter Rubrik Leistungserbringer / Sonstige Leistungserbringer/Anlage 3 (Abschnitt ) Ein Leistungserbringer reicht einen Kostenvoranschlag für einen Mobilisationswalker zum Kauf ein: Anzahl Hilfsmittelnr. Hilfsmittel-KZ Preis (netto) ,00 EUR Folgenden Datensatz erhält der Leistungserbringer von der AOK Niedersachsen zurück (Änderungen in fett): Anzahl Hilfsmittelnr. Hilfsmittel-KZ Preis (netto) ,67 EUR Beispiel 7: Versorgungsformen 16 Versorgungszeitraum In dem Datensatz, den die AOK Niedersachsen an die Leistungserbringer übermittelt, ist auch immer der Versorgungszeitraum aufgeführt. Ist das Bis -Datum mit dem angegeben, bezeichnet dies einen offenen Versorgungszeitraum. Dieser endet in der Regel mit dem Wegfall der medizinischen Notwendigkeit der Versorgung oder mit dem Ende der Versicherung bei der AOK Niedersachsen. Seite 9 von 9 Stand: