8.2.2 Varizella-Zoster-Virus (VZV)

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1 8.2.2 Varizella-Zoster-Virus (VZV) Extrem leicht übertragbares Virus, das bei nichtimmunen Personen regelmäßig zum Krankheitsbild Windpocken führt. Wie alle Herpes-Viren verbleibt es im Körper und kann auch nach Jahren noch eine zweite, typischerweise lokalisierte Infektion ( Gürtelrose bzw. Herpes zoster) hervorrufen. Die Durchseuchung nimmt mit steigendem Lebensalter zu, bei Erwachsenen lassen sich in über 95% Antikörper gegen das Virus nachweisen. Es kann sich aber vor allem auf Früh- und Neugeborenenstationen bzw. in hämatoonkologischen Bereichen epidemisch ausbreiten und dort lebensbedrohliche Krankheitsbilder verursachen. Steckbrief Quelle: Übertragung: Das einzig bekannte Reservoir ist der infizierte Mensch. Die Virusausscheidung beginnt etwa zwei Tage vor Auftreten des typischen Hautausschlages und endet bei immunkompetenten Personen 5-7 Tage nach Auftreten der letzten Bläschen. Bei Windpocken (sowie bei Herpes zoster im Mund-Rachen-Raum) sind respiratorische Sekrete virushaltig: Eine Übertragung erfolgt durch Aufnahme kleiner, virushaltiger Tröpfchen, die beim Reden, Husten oder Niesen freigesetzt werden. Übertragung auch über größere Distanz (mehrere Meter) möglich. Die Inkubationszeit beträgt beim Immunkompetenten Tage. Mit einer Erregerfreisetzung ist ab dem 12. Tag nach erstmaliger Exposition zu rechnen. Sowohl bei Windpocken, als auch bei Herpes zoster ist der Bläscheninhalt virushaltig, Schmierinfektionen können deshalb bei beiden Formen vorkommen. Das Virus ist relativ empfindlich, kann aber geschützt in Sputum oder abgefallenen Krusten mehrere Tage infektiös bleiben. Unbelebten Flächen kommt bei der Übertragung nur eine untergeordnete Rolle zu. Eigenschaften: Behülltes Herpesvirus, das von den üblichen Desinfektionsmitteln (inklusive Alkohol) sicher erfasst wird. Infektionen: Impfung: Kann zwei Krankheitsbilder hervorrufen: Windpocken (bei erstmaliger Infektion) und Herpes zoster oder Gürtelrose (lokalisierte erneute Infektion durch den im Körper verbliebenen Erreger). Nach erstmaliger Aufnahme kommt es mit über 90 %-iger Wahrscheinlichkeit zum Vollbild Windpocken, mit dem nach etwa 14 Tagen auftretenden typischen Ausschlag. Bei etwa 20 % aller Infizierten entwickelt sich im Laufe des Lebens eine Gürtelrose als Zweiterkrankung. Lebensbedrohliche Erkrankungen können bei stark abwehrgeschwächten Patienten und bei Neugeborenen auftreten. Es existiert eine gut verträgliche Lebendimpfung, die bei nichtimmunen Beschäftigten mit häufigem Patientenkontakt dringend zu empfehlen ist. Die Impfung bietet gleich mehrere Vorteile: o Sie schützt vor einer Infektion durch virusausscheidende Patienten (Beachte: beim Erwachsenen sind Windpocken keine Bagatellerkrankung mehr, schwere Verläufe und Komplikationen kommen hier deutlich häufiger vor), o bei der Betreuung der überall und jederzeit möglichen Patienten mit Herpes zoster wären keine besonderen Eigenschutzmaßnahmen mehr erforderlich, o sie verhindert, dass man im Infektionsfall selbst zum Risiko für die betreuten Patienten wird (Beachte: die Virusausscheidung beginnt vor dem Auftreten erster Krankheitszeichen) Die Impfung kann jederzeit beim Betriebsarzt durchgeführt werden. 1/5

2 Isolierungsmaßnahmen bei Windpocken, generalisiertem Herpes zoster, Herpes zoster unter Einbeziehung des Mund-Rachen-Raums Unterbringung, Durchführung von Maßnahmen Einzelzimmer mit vorgelagerter Schleuse und eigener Nasszelle; die Nutzung eines der lüftungstechnisch besonders versorgten Zimmer auf Ebene 15 (in Absprache mit der Klinik I für Innere Medizin, Infektiologie) des Bettenhauses bzw. in Haus 10 (Kinderklinik) ist dringend zu empfehlen; es ist streng darauf zu achten, dass immer eine Schleusentür geschlossen bleibt. Der Patient sollte in der Phase der Erregerfreisetzung das Zimmer nicht verlassen. Ist dies zur Durchführung unaufschiebbarer Maßnahmen zwingend erforderlich, muss der Patient vorher eine dicht anliegende FFP2-Atemschutzmaske (ohne Expirationsventil) anlegen. Ist dies aus medizinischen Gründen nicht möglich, muss wenigstens ein eng anliegender Mund-Nasen-Schutz (OP-Maske) getragen werden. Transport entweder mit Rollstuhl/Transportliege oder frisch aufbereitetem Bett. Die durchführende Einrichtung ist rechtzeitig und angemessen über das noch bestehende Infektionsrisiko zu informieren. Es ist organisatorisch sicher zu stellen, dass weder empfängliches Personal, noch Mitpatienten oder Besucher ungeschützt exponiert werden. Bis zum Abfallen aller Krusten Betreuung nur mit angelegtem Schutzkittel (ggf. zusätzlicher Einwegschürze) und frisch entnommenen Handschuhen. Pflege nach Möglichkeit nur durch sicher immunes Personal. Ist ein Betreten des Zimmers durch noch empfängliche Personen nicht zu umgehen, vorheriges Anlegen einer Atemschutzmaske der Klasse FFP2. Maske erst nach Verlassen des Zimmers ablegen, direkt in bereitstehende Abfallbehälter abwerfen. Nach Ablegen der Schutzkleidung ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Bei Infektionen oder Besiedlungen im Respirationstrakt sollte ein geschlossenes Absaugsystem zum Einsatz kommen. Beim Entleeren der Wasserfallen besteht ein hohes Kontaminationsrisiko. Dauernd benötigte Utensilien und Geräte (Stethoskop, Blutdruckmanschette etc.) im Zimmer belassen; Aufbereitung im Zusammenhang mit der abschließenden Desinfektionsmaßnahme. Desinfektion Die üblichen laufenden Desinfektionsmaßnahmen sind als ausreichend einzustufen, der Erreger besitzt keine ungewöhnliche Resistenz gegenüber Desinfektionsmitteln und Antiseptika. Alle im Uniklinikum zugelassenen Flächendesinfektionsmittel sind in der üblichen Anwendungskonzentration ausreichend wirksam. Sichtbar belastete Oberflächen sind umgehend mit einem in den UKK zugelassenen Flächendesinfektionsmittel zu säubern, die saubere Fläche muss erneut mit der Lösung abgewischt werden. 2/5

3 Abschließende Desinfektion (nach Verlegung/Entlassung, bei Aufhebung der Isolationsmaßnahmen): Besondere Desinfektionsmaßnahme der Stufe 1. Das Reinigungspersonal muss sich den genannten Personalschutzmaßnahmen unterziehen und führt nach Ablegen der Schutzkleidung eine hygienische Händedesinfektion durch. Wäsche, Abfall, Speisenversorgung Wäsche: Keine Kennzeichnung als infektiöse Wäsche erforderlich. Der Abfall bedarf keiner besonderen Behandlung oder Kennzeichnung. Er ist wie üblich in schwarzen Säcken oder Eimern zu sammeln. Den gefüllten Abfallsack bei der Herausgabe in einen zweiten, sauberen Sack gleiten lassen (Sack-in-Sack- Methode). Auch bei der Speisenversorgung sind die genannten Personalschutzmaßnahmen einzuhalten. Das gebrauchte Geschirr muss allerdings keiner besonderen Behandlung zugeführt werden, ein geschützter Transport ist ebenfalls nicht erforderlich. Aufhebung der Maßnahmen Die infektiöse Phase endet beim Immunkompetenten 5-7 Tage nach Auftauchen der letzten Bläschen. Da dieser Zeitpunkt nicht immer genau zu bestimmen ist, kann alternativ das Abfallen der letzten Krusten als Zeitpunkt für die Beendigung der Maßnahmen gewählt werden. Beim Immunsupprimierten ist mit länger anhaltender Infektiösität zu rechnen; Einzelfallentscheidung in Absprache mit Infektiologie, Virologie und Krankenhaushygiene. Maßnahmen bei Vorliegen eines lokalisierten Herpes zoster ( Gürtelrose ) ohne Einbeziehung des Mund-Rachen-Raums Beim Herpes zoster handelt es sich um eine erneute Infektion durch den im Körper verbliebenen Erreger (auch nach Jahrzehnten noch möglich). Häufiger betroffen sind Patienten mit einer Abwehrschwäche, er kann aber auch bei völlig Gesunden auftreten. Respiratorische Sekrete sind normalerweise nicht infektiös. Eine Exposition ist nur bei Versorgung der betroffenen Haut- bzw. Schleimhautareale zu befürchten. Zur Durchführung dieser Maßnahmen sollte ebenfalls nur sicher immunes Personal zum Einsatz kommen. Ist dies nicht möglich, wäre von der betreffenden Person vor der Versorgung eine OP-Maske anzulegen. Eine Durchführung therapeutischer oder diagnostischer Maßnahmen ist ohne Einschränkung möglich, wenn sich das betroffene Hautareal gut abdecken lässt. Eine Information der durchführenden Einrichtung ist jedenfalls sinnvoll, damit bei eventuell notwendigen Manipulationen angemessene Personalschutzmaßnahmen getroffen werden können. 3/5

4 Ist das Areal gut abdeckbar, besteht kein ausgeprägter Juckreiz und ist der betroffene Patient willens und in der Lage einfache händehygienische Maßnahmen durchzuführen (hygienische Händedesinfektion nach Kontakt zum betroffenen Areal), bestehen gegen eine Unterbringung im Zwei-Bett-Zimmer keine Bedenken. Bei der Auswahl des Mitpatienten auf Fehlen prädisponierender Hauterkrankungen, ausreichende Immunkompetenz und positive Windpockenanamnese achten. Bei der Entsorgung der abgenommenen Wundauflagen bzw. der zur Versorgung des Hautareals eingesetzten Utensilien die obengenannten Auflagen beachten. Eine Kennzeichnung der Wäsche ist nicht erforderlich. Besondere Personalschutzmaßnahmen bei Speisenversorgung und Durchführung von Reinigungs-Desinfektionsmaßnahmen sind ebenfalls nicht notwendig. Die Maßnahmen können auch hier beendet werden, wenn die letzten Krusten abgefallen sind. Die häufig durchgeführte antivirale Therapie kann die Dauer der Infektiösität nicht mit ausreichender Sicherheit verkürzen. Verhalten nach ungeschützter Exposition Kommt es erst während der stationären Versorgung zur Entwicklung des Krankheitsbildes oder wird die Diagnose verzögert gestellt, sind ungeschützte Expositionen von Mitpatienten und Mitarbeitern unvermeidlich. Bei Windpocken oder generalisiertem Herpes zoster ist von einer übertragungsrelevanten Exposition auszugehen nach Aufenthalt im selben Raum über insgesamt mehr als eine Stunde oder auch kürzerem Kontakt von Angesicht-zu-Angesicht. Demnach wäre Betreuungspersonal im weitesten Sinne regelmäßig betroffen. Bei Patienten mit Herpes zoster wäre nur Personal als exponiert einzustufen, das bei der Versorgung der betroffenen Hautareale zum Einsatz kam. Lag bei Mitpatienten eine Immunsuppression vor oder ist die Windpocken- (bzw. Herpes zoster-) Anamnese negativ, wäre hier ebenfalls von relevanter Exposition auszugehen. Falls eine der exponierten Personen über keine ausreichende Abwehr verfügt, ist spätestens am 12. Tag nach erstmaliger Exposition mit beginnender Virusausscheidung zu rechnen. Innerhalb dieses Zeitintervalls wäre deshalb unbedingt eine Klärung der Abwehrlage gegenüber diesem Erreger zu erzwingen. Bis zu diesem Tag sind keinerlei Auflagen bei der beruflichen Tätigkeit erforderlich. Im Rahmen der regelmäßig wiederkehrenden betriebsärztlichen Untersuchung wird bei medizinischem Personal der Antikörper-Titer gegenüber VZV bestimmt und bei fehlender Immunität eine aktive Impfung nahegelegt. Nach ungeschützter Exposition können deshalb in aller Regel entsprechende Untersuchungsergebnisse beim Betriebsarzt abgefragt werden. 4/5

5 In unklaren Fällen ist unbedingt eine Bestimmung des Antikörper-Titers durchzuführen. Ist der Antikörper-Titer ausreichend, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich, Infektion und Erkrankung wären mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen. Ist der Antikörper-Titer unzureichend, wäre folgende Vorgehensweise dringend zu empfehlen: 1. Sofortige Durchführung einer aktiven Immunisierung (Kontraindikationen beachten). 2. Da diese Maßnahme leider nicht mit ausreichender Sicherheit eine Erkrankung bzw. eine Virusausscheidung verhindern kann, ist die betroffene Person vom 12.Tag nach erstmöglicher Exposition bis zum 21. Tag nach letztmöglicher Exposition von allen Arbeiten mit direktem Patienten- oder Mitarbeiterkontakt freizustellen. 3. In bestimmten Fällen (z. B. Schwangerschaft) wäre auch bei Mitarbeitern die Durchführung einer passiven Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) zu prüfen. Bei exponierten, immunkompetenten Mitpatienten wäre in gleicher Weise zu verfahren. Die Bestimmung des Antikörper-Titers ist bei sicher positiver Varizellen-Anamnese verzichtbar. Bei immundefizienten Patienten mit unbekannter oder fehlender Varizellenimmunität wäre die Durchführung einer VZIG-Prophylaxe innerhalb von 96 Stunden nach Exposition dringend zu empfehlen. Eine aktive Immunisierung mit dem Lebendimpfstoff ist bei dieser Patientengruppe häufig kontraindiziert. Information der Krankenhaushygiene Alle Fälle einer Varizellen-Infektion mit ungeschützter Exposition von Kontaktpersonen sollten der Krankenhaushygiene umgehend zur Kenntnis gebracht werden. Wir prüfen gerne die Frage inwieweit Personaluntersuchungen bzw. -freistellungen notwendig sind und ob die gegebenen Räumlichkeiten den Anforderungen entsprechen. Meldepflicht Eine generelle Meldepflicht für Erkrankung und/oder Erregernachweis existiert nicht. Gehäuft auftretende nosokomiale Fällen sind nach 6 (1) zu melden. 5/5