Ergebnisse der Behandlung distaler Radiusfrakturen mit. winkelstabiler, 3,5mm-T-LCP

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1 Aus dem Department für Orthopädie und Traumatologie des Universitätsklinikums der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Ergebnisse der Behandlung distaler Radiusfrakturen mit winkelstabiler, 3,5mm-T-LCP INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2006 von Beate Mohr geboren in Freiburg im Breisgau

2 Dekan: Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Peters 1.Gutachter: PD Dr. med. C.A. Müller 2.Gutachter: PD Dr. med. T.A. Bley Jahr der Promotion: 2007

3 Meiner lieben Familie

4 1 Inhaltsverzeichnis 1. Inhaltsverzeichnis 2. Einleitung S Epidemiologie der distalen Radiusfraktur S Äthiologie der distalen Radiusfraktur S Definition der distalen Radiusfrakturen, Klassifikation S Stabile Frakturen S Instabile Frakturen S Klassifikationen S AO Klassifikation S Melone Klassifikation S Frykman Klassifikation S Mögliche Begleitverletzungen im Bereich des Handgelenkes S Knochenbruchheilung S Therapiemöglichkeiten der distalen Radiusfraktur Typ Colles S Konservative Behandlung des distalen Radius S Operative Behandlung der distalen Radiusfraktur S Anatomie des distalen Unterarmes und des Handgelenkes S Entwicklung der winkelstabilen Plattenosteosynthese S Patienten / Material und Methoden S Geschlechterverhältnis und Alter der Patienten S Frakturtypen S.24

5 3.3. Unfallursachen S Martini Score S Ergebnisse S Diskussion S Schlussfolgerung S Literatur S Zusammenfassung S Anhang Lebenslauf S.59 Danksagung S.60 Erklärung an Eides Statt S.61

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7 2. Einleitung 2.1. Epidemiologie Distale Radiusfrakturen stellen in der heutigen Gesellschaft die häufigste Fraktur des Menschen dar [34]. Dabei wird die Inzidenz von Mallmin et al. mit ca. 290 Frakturen pro Einwohnern pro Jahr angegeben [61]. Die Häufigkeit von Frakturen des distalen Radius überwiegt hierbei bei den Frauen der weißen Bevölkerung mit einer Häufigkeit von 3,2 zu 1 [61]. O`Neill hat in einer Studie gezeigt dass das jährliche Auftreten von distalen Radiusfrakturen Typ Colles, d.h. eine nach dorsal abgekippte Fraktur, bei über 35 jährigen in Großbritannien wie folgt gewichtet werden kann: 9 von Männern sind betroffen, wohingegen die Zahl der Frauen fast um das Dreifache höher ist, d.h. 37 von Frauen betroffen sind [32]. Natürlich ist bei Frauen, die das 50. Lebensjahr überschritten haben, Osteoporose ein zusätzlicher, wichtiger Risikofaktor für das Auftreten dieser Fraktur. Da das Durchschnittsalter der Bevölkerung immer mehr zunimmt müssen die Therapiemaßnahmen dem Alter entsprechend angepasst werden. Um eine sinnvolle Therapie festlegen zu können darf die mögliche Diskrepanz zwischen dem biologischen und dem chronologischen Alter nicht außer Acht gelassen werden. Die Mehrheit von Brüchen bei Älteren betrifft häufig den proximalen Oberschenkelknochen, den proximalen Oberarmknochen und den distalen Radius [71]. Ferner ist die Auftretenswahrscheinlichkeit der Radiusfrakturen auch von der Jahreszeit und insgesamt vom Alter des oder der Betroffenen abhängig [61]. So ist die Zahl der Stürze bei schlechtem Wetter und mit zunehmendem Lebensalter verständlicherweise höher und somit auch die Zahl der Frakturen Ätiologie Ein klassischer Unfallmechanismus für die Entstehung einer distalen Radiusfraktur Typ Colles ist der Sturz auf die dorsalflektierte Hand. Es muss im Rahmen der Diagnostik abgeklärt werden, ob zusätzlich ligamentäre Verletzungen oder Handwurzelfrakturen vorliegen. Für die Fraktur des distalen Radius Typ Smith wird als typischer Unfallmechanismus ein Sturz auf die palmar flektierte Hand angenommen

8 2.3. Definition der distalen Radiusfrakturen, Klassifikationen Zur Einschätzung der Frakturschwere, zur Festlegung eines Behandlungskonzeptes und zur Vergleichbarkeit von Studienergebnissen schlugen unterschiedliche Autoren in den letzten Jahrzehnten mehr als 10 verschiedene Klassifikationen zur Einteilung der Frakturen des distalen Radius vor. Durch die unterschiedlichen Klassifikationen sollte ergänzend zu der historischen Einteilung in die Frakturtypen Colles/Pouteau sowie Smith auch den verschiedenen Gesichtspunkten der Frakturmorphologie sowie Frakturätiologie Rechnung getragen werden. In den unterschiedlichen Klassifikationen wurden hierbei unterschiedliche Faktoren wie dem Verletzungsmechanismus [13, 21, 43], dem Röntgenbefund bzw. Dislokationsgrad [57, 69, 85], der Gelenkbeteiligung [23, 65] als auch dem Verletzungsausmaß [24, 40, 75] berücksichtigt [98]. Sowohl im klinischen Alltag als auch in biomechanischen Studien hat sich die Klassifikation nach Müller et al. entsprechend der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) als besonders geeignet erwiesen [69] (Bild 1). Die AO -Klassifikationen unterteilt die Frakturen in extraartikuläre, partiell artikuläre und vollständig artikuläre Frakturen. Als historische Klassifikation ist zusätzlich die grobe Einteilung in die Typen Colles/Pouteau und Smith auch heute noch gebräuchlich. Die Colles Fraktur ist nach dem Erstbeschreiber Abraham Colles 1814 benannt worden [14]. Im französischen Sprachraum wurde diese Fraktur schon 1783 durch Pouteau beschrieben [59]. Aufgrund des Frakturtyps ist zu beachten, dass eine nach dorsal luxierte Fraktur (Colles Fraktur) in der Regel andere Theapiemaßnahmen erfordert als eine Fraktur des distalen Radius mit Dislokation nach palmar (Smith Fraktur). Neben den AO-Klassifizierungen werden in der aktuellen Literatur am häufigsten noch die Klassifikationen nach Melone, Frykman und Mayo verwendet [1]. Als weiteres, gutes Instrument für die Therapieentscheidung hat sich auch die Einteilung von Jupiter et al. im Jahre 1996 [18] bewährt, welche in stabile und instabile Frakturen des distalen Radius unterteilt und mögliche sekundäre Dislokationen nach primärer Therapie beschreibt [18]. Jupiter definiert hier instabile Frakturen und stabile Frakturen folgendermaßen : - 2 -

9 Stabile Frakturen Eine Fraktur wird dann als stabil bezeichnet, wenn eine akzeptable Stellung durch eine äußere Ruhigstellung (z.b. mit Gips) bis zur Heilung gehalten werden kann. Im Rahmen einer - solchen konservativen Bruchbehandlung ist die Durchblutung selten eingeschränkt. Bei intaktem Weichteilmantel ist die Gefahr einer Infektion minimal. Dennoch können auch durch die Ruhigstellung der betroffenen Extremität Probleme auftreten, zu denen u.a. Entmineralisierung des Knochens, Muskelschwund, erhöhtes Thromboserisiko und persistierende Bewegungseinschränkungen der Gelenke zählen. Auch unter konservativen Therapiemaßnahmen kann es zu einer vegetativen Reflexdystrophie (CRPS, M. Sudeck) kommen Instabile Frakturen Instabile Frakturen benötigen zusätzliche stabilisierende Maßnahmen, da sie nicht alleine durch eine äußere Schienung in einer anatomischen Stellung gehalten werden können. Das bedeutet, daß eine operative Frakturbehandlung (Osteosynthese : gr.osteon = Knochen, synthesis = Zusammenfügen) notwendig ist. Es erfolgt nach der Reposition eine Retention der Fragmente mit Hilfe von Implantaten. Eine stabile, innere Fixation erlaubt im Idealfall während der Knochenheilung einen unbelasteten Gebrauch der betroffenen Extremität. Diese so genannte funktionelle Nachbehandlung vermindert Immobilitätsschäden Klassifikationen AO - Klassifikation Die AO Klassifizierung (Bild 1) (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ist ein umfassendes System für die Klassifikationen aller Frakturen der langen Röhrenknochen. Nach der AO-Klassifikation wird den distalen Radiusfrakturen die Zahl 23 zugeteilt. Die Gruppierung erfolgt in A, B, C, diese Gruppen werden wiederum in 1, 2 und 3 unterteilt usw. Anhand der Klassifikationen kann eine Aussage über den Schweregrad der Verletzung, Therapieoptionen und mögliche Folgeschäden gestellt werden. Es erfolgt eine Beurteilung - 3 -

10 und Einteilung der Fraktur nach Beteiligung des distalen Radioilnargelenks. Hier wird zwischen stabilen, instabilen und potentiell instabilen Läsionen unterschieden. Durch die Miteinbeziehung der Fragmentzahl, Berücksichtigung der Zusatzverletzungen und Art der Dislokation kann eine adäquate, detaillierte Therapieempfehlung gegeben werden [83]. Der Processus styloideus ulnae bleibt dabei unberücksichtigt, wobei gezeigt werden konnte, dass eine Pseudoarthrose des ulnaren Griffelfortsatzes keine Auswirkungen auf die Funktion und Beschwerden im Handgelenk nach der Ausheilung hat [15, 81]. Die Einteilungen der distalen Radiusfrakturen nach der AO-Klassifikation werden wie folgt beschrieben [69]: Typ A: extraartikuläre Frakturen; d.h Frakturen, die nicht in das Gelenk reichen. Typ B: partiell artikuläre Fraktur; d.h. das Handgelenk ist teilweise betroffen oder der Typ C: totale intraartikuläre Fraktur; d.h. das gesamte Handgelenk ist von der Fraktur betroffen. Bild 1: Klassifikation der distalen Radiusfrakturen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) nach Müller et al. [69]

11 Klassifikation nach Melone Melone führte 1984 eine weitere Einteilung intraartikulärer Frakturen ein, welche auf der Lokalisation der Frakturfragmente basiert [65]. Bei dieser Art der Klassifikation wird der distale Radius in vier Fragmente aufgeteilt (Bild2). Diese Frakturkomponenten bestehen aus dem Schaftanteil, dem Processus styloideus radii, dem dorsomedialen Fragmenten und aus einem palmaren medialen Fragment. Ligamentäre Verletzungen und Beurteilung der Bandverbindungen geben Aufschluss über die Frakturstabilität und mögliche Therapievorgehensweisen [64, 86]. Anders als die AO-Einteilungen unterscheidet Melone in Typ 1 bis Typ 5 wobei der Schweregrad der Verletzung zu Typ 5 hin ansteigt: Typ1: ist eine stabile Fraktur. Das bedeutet, dass weder eine Stauchung, noch Verkürzung nach geschlossener Reposition vorliegt. Zudem ist dieser Typ unverschoben. Typ2: deutet auf eine instabile Fraktur hin. Bei diesem Fraktionstyp liegt eine mäßige oder erhebliche Dislokation des medialen Komplexes als Einheit mit Einstauschung der palmaren und dorsalen Kortikalis vor. Unter anderem eine Trennung des medialen Kopmplexes vom Processus styloideus ulnae, eine Radiusverkürzung um mehr als 5-10 mm und eine Dorsalkippung um mehr als 20.Bei diem Typ liegt eine anteriore oder dorsale Verschiebung vor. Bei Typ 2 kann unterteilt Melone noch mal in 2 Untergruppen, wobei Typ 2A retinierbar ist und Typ 2B nicht retinierbar. Typ 3: Wird als die instabile Spike-Frakture beschrieben. Es liegt eine Dislokation des medialen Komplexes vor mit zusätzlicher Aussprengung eines palmaren Fragments. Ähnlich wie bei Typ 2 liegt auch hier eine anteriore oder dorsale Verschiebung vor allerdings mit zusätzlichen radialen Fragmenten. Typ 4: beschreibt eine Mehrfragmentfraktur und ist somit wie Typ 3 instabil. Dabei ist der mediale Komplex stark eingestaucht, die Fragmente sind auseinander gesprengt und möglicherweise rotiert. Typ 4 beinhaltet die Rotation der Gelenkflächen. Typ 5: weist auf eine Trümmerfraktur hin

12 Bild 2: Klassifikation der distalen Radiusfrakturen nach Melone [65] Klassifikation nach Frykman Frykman klassifizierte 1967 die Frakturen des distalen Radius und unterschied dabei 8 verschiedene Gruppen [23]. Anders als bei der Einteilung der distalen Radiusfraktur nach Melone unterscheidet das Konzept von Frykman extra- und intraartikuläre Frakturen unter der Berücksichtigung des distalen Radioulnargelenkes. Noch heute ist diese Klassifikation, welche experimentell ermittelt worden ist gültig, und findet auch heute noch Anwendung im klinischen Alltag [23]. Ein Nachteil ist jedoch, dass die Fragmentzahl und stellung unberücksichtigt bleibt und daher keine konkreten Rückschlüsse auf mögliche Therapieverfahren gestellt werden können [33]. Nach dem Klassifikationskonzept von Frykman werden Zusatzverletzungen im Bereich der distalen Ulna und die Gelenkbeteiligung berücksichtigt. Die Unterteilung in 8 verschiedene Gruppen werden wie folgt in 4 Gruppen aufgeteilt: Typ1 und 2 (Gruppe1) beschreiben extraartikuläre Frakturen, Typ3 und Typ4 (Gruppe 2) beziehen sich auf das Radiokarpalgelenk, wobei Typ5 und 6 (Gruppe 3) Aussagen über das Radioulnargelenk liefern.typ7 und 8 (Gruppe 4) beziehen sich sowohl auf das Radiokarpalgelenk wie auch auf das Radioulnargelenk. Wie auch bei den anderen Klassifikationen steigt die Schwere der Verletzung auch bei der Frykman Klassifikation mit ansteigender Gruppenzahl

13 2.5. Mögliche Begleitverletzungen im Bereich des Handgelenks 1.Gefäßverletzungen : Auch wenn die Verletzung größerer Gefäße wie A. radialis oder A. ulnaris bei einer reinen distalen Radiusfraktur eher in den Hintergrund tritt ist eine klinische Untersuchung und Dokumentation der Durchblutungsverhältnisse unbedingt notwendig. ( Puls der A. radialis und A. ulnaris, Kapillarpuls ) 2.Nervenverletzungen : Bei reinen Radiusfrakturen sind Nervenverletzungen auch eher selten (0,2-2,7 %) [28]. Meist handelt es sich um eine Kompression des N. medianus bedingt durch Hämatome oder nach palmar dislozierte Knochenfragmente. Das posttraumatische Karpaltunnelkompressionssyndrom durch Hämatome muss meist operativ angegangen werden. ( Entlastung des N. medianus durch Spaltung des Retinakulums und ggf. Ausräumen des Hämatoms ). 3.Sehnenverletzung : Dabei ist meist die Sehne des M. extensor pollicis longus betroffen. Eine mögliche Sekundärruptur tritt in der Regel erst Monate später auf und spielt daher in der unmittelbar posttraumatischen Phase eher eine untergeordnete Rolle. Klinisch beobachtet man dann eine verminderte Streckfähigkeit des Daumens. Operative Maßnahmen beinhalten eine Vernähung des distalen Sehnenstumpfes mit der Sehne des M. pollicis brevis oder aber eine Transposition der Indicissehne. 4.Fehlstellungen : Die wichtigste Aufgabe der Frakturbehandlung besteht in der Wiederherstellung der mechanischen Funktion und einer möglichst anatomischen Stellung [79]. Ein großer Prozentsatz therapierter distaler Radiusfrakturen, der zu unbefriedigenden Ergebnissen führt, ist auf ungenügende Reposition und Fixation zurückzuführen. Je nach Fehlstellung können - 7 -

14 verschiedenen Folgeerscheinungen auftreten, z.b. Supinationshemmung bei einer radialen Deviation, Beugehemmung bei Abkippung nach dorsal, Hemmung der Abduktion nach ulnar. Je nach Lebensalter werden in vielen Fällen dieselben Fehlstellungen von Patienten subjektiv als unterschiedlich schwerwiegend empfunden. Eine Verkürzung des Radius bedingt einen relativen Ulnavorschub. Dieser ist häufig für eine Hemmung der Supination und Ulnarabduktion verantwortlich. Ferner sind die Fehlstellungen häufig mit Schmerzen bei Belastung und der Gefahr einer posttraumatischen Arthrose bei jungen Patienten verbunden. So gilt beim jungen Patienten die Verkürzung des Radius mit Ulnavorschub und daraus resultierender Subluxationsstellung im Radioulnargelenk als Präarthrose. Die Indikation zur Korrekturoperation wird heute unter Berücksichtigung des Alters gestellt bei einer Radiusverkürzung von > 3 mm (Radiusverlängerung durch Interposition eines kortikospongiösen Knochenspans aus dem Beckenkamm oder Ulnaverkürzungsosteomie) und bei einer Achsenabweichung von > 15 (Umstellungsosteomie). 5.Pseudarthrose : Dies ist eher eine Seltenheit, wenn z.b. mangelnder Kontakt der Frakturflächen besteht oder die Osteosynthese Bewegung zulässt. Jedoch kommt es in etwa der Hälfte der Fälle zu einer Pseudarthrosebildung am gebrochenen Processus styloideus ulnae. Die klinische Bedeutung dieser Pseudarthrosebildung wird jedoch sehr unterschiedlich eingeschätzt, von bedeutungslos, d.h. nicht therapiebedürftig bis entscheidend für die Gelenkstabilität [28]. 6.Instabilität : Instabilität des Radioulnargelenkes bedeutet eine Luxation des Ulnaköpfchens nach palmar oder dorsal. Zusätzlich können auch Bandverletzungen wie z.b. die Verletzung des Scapholunaren Bandes ( SL-Band) und die Verletzung des Discus triangularis zur Instabilität beitragen. Diese Komplikationsform ist eher selten. Tritt sie jedoch auf, kann klinisch ein Schnappen oberhalb des Ulnaköpfchens bei Pro- und Supination tastbar sein. Eine weitere Auffälligkeit ist möglicherweise die eingeschränkte Drehbewegung im Radioulnargelenk. Die Ergebnisse der operativen Therapie (Kapselraffung, Fesselungsoperationen, bei älteren Patienten evt. die Ulnaköpfchenresektion) sind in der Regel unbefriedigend

15 7.Chronische Schmerzzustände : Bei Discus- articularis- Läsionen, Gelenkinkongruenzen (Arthrose) aber auch bei nicht nachweisbarem anatomischen Korrelat kann es zu bleibenden Schmerzen nach distaler Radiusfraktur im Handgelenk kommen [28]. Sind alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft und lässt sich durch eine Testanästhesie (Infiltration mit Lokalanästhetika) eine Schmerzfreiheit erzielen, kann die Denervierungsoperation nach Wilhelm zumindest für einen längeren Zeitraum Abhilfe schaffen. Bei ausgeprägten Arthrosen bleibt oft nur die Arthrodese des Handgelenkes übrig. Zwar geht dadurch die Beweglichkeit des Handgelenkes verloren, die Schmerzfreiheit und verbesserte Kraft ergeben aber oft eine bessere Armfunktion als bei schmerzhafter Arthrose. 8. CRPS / Morbus-Sudeck : Der Morbus Sudeck, von Willenegger auch als neuro-vegetative Dystrophie [102] und in der heutigen Literatur als CRPS (Complex Regional Pain Syndrome [90]) der Extremitäten bezeichnet, ist eine z.b. durch ein Trauma ausgelöste, entzündlich bedingte Durchblutungsstörung aller Gewebe. Der Morbus Sudeck ist eine typische Komplikation distaler Radiusfrakturen und deren Behandlung. Kommt es zur Entstehung einer solchen Pathologie, ist eine möglichst frühe Diagnosestellung notwendig, damit eine frühzeitige Intervention möglich ist. Zur Diagnosestellung sind zum einen die Röntgenbilder richtungsweisend, meist deutet aber schon der Lokalbefund und die Beschwerdekonstellation auf den M. Sudeck hin. Im Röntgenbild imponieren meist feinfleckige Entkalkungen, was bisher jedoch leider noch nicht hinreichend wissenschaftlich überprüft wurde. Dennoch ist die Früherkennung des akuten CRPS nicht immer gewährleistet, da es in der Phase der Frakturheilung zu Überlagerungen posttraumatischer Veränderungen wie zum Beispiel Schmerz, Ödem oder Funktionseinschränkungen kommen kann, was das rechtzeitige Erkennen erschwert [49]. Zudem ist dieser Krankheit keine eindeutige Symptomatologie zu zuordnen. Anzeichen der Krankheit können Störungen der Sensorik, motorischen Defizite oder autonomen Störungen wie zum Beispiel eine veränderte Durchblutung sein [8, 9]. Der Verlauf dieser Krankheit ist oft sehr langwierig. Studien zeigen, dass 2/3 der Patienten nach sechs Monaten und 1/3 der Patienten nach einem Jahr noch nicht beschwerdefrei sind [3, 100]

16 Es existiert eine individuelle Therapie, basierend auf multimodalen Konzepten. Der Einsatz von Calcitonin und Biphosphaten fördert zum Beispiel die Osteoblastenaktivität wodurch der Knochenab- und -umbau gebremst und die Kalzifizierung des Knochens in den Vordergrund gestellt wird [48, 88]. Ferner spielt das Ausmaß des Traumas (z.b. wiederholte Nachrepositionen) eine Rolle. Allgemein gilt für alle Therapieformen, dass die Behandlung dann besonders Erfolg versprechend ist, wenn sie so früh wie möglich einsetzt [91]. Je nach Patientengut tritt der Morbus Sudeck bei 4-11 % aller Patienten nach einer durch Plattenosteosynthese stabilisierten Radiusfraktur auf, wobei das Auftreten unabhängig von der Frakturschwere und des Behandlungsverfahrens ist [25]. Die Erkrankung läuft in drei Stadien ab: Stadium 1 : Mehrdurchblutung, Schwellung, Rötung, lokale Hyperthermie, Muskelatrophie, Kapselverdickung, grobfleckige Knochenentkalkung im Röntgenbild, Bewegungsschmerzen. Stadium 2 : Minderdurchblutung, Blässe und Kälte der Haut, Glanzhaut, Nagelwachstumsstörungen, Muskelschwund, Bewegungseinschränkung, Spongiosaschwund. Stadium 3 : Haut und Muskelatrophie, Gelenkversteifung, zahlenmäßige Knochenbälkchenverminderung bei harmonischem Bild, bleibender Funktionsausfall bis zur Handruine, die Extremität ist weitgehend versteift und schmerzlos. Eine frühzeitige Erkennung des Krankheitsbildes ist von großem Vorteil, denn Stadium 1 und 2 sind reversibel. Stadium 3 ist in der Regel irreversibel [98]. Die Therapie bei Beginn der Erkrankung besteht in der Ruhigstellung des betroffenen Extremitätenabschnittes und einer lokalen Eisbehandlung. Ist das 2. Stadium erreicht beinhaltet die Therapie eine krankengymnastische Übungsbehandlung mit zusätzlich lokaler Eisbehandlung. Außerdem wird medikamentös behandelt mit Antiphlogistika, gefäßerweiternden Mitteln zur Verbesserung der Durchblutungsverhältnisse sowie Psychopharmaka

17 9. Weitere Begleitverletzungen: Als häufig vorkommende Begleitverletzungen sind die scapho-lunäre Dissoziation, die Verletzungen des distalen Radioulnagelenks sowie des Discus triangularis zu nennen. Je nach Ausmaß der einwirkenden Kräfte kann zusätzlich der Processus styloideus ulnae abreißen. Aufgrund der Knochenqualität, der Stellung des Handgelenks und auch der Krafteinwirkung des Unfallgeschehens sind Rückschlüsse auf den Grad der Frakturschwere wie auch auf das Ausmaß der Begleitverletzungen zu ziehen Knochenbruchheilung Die Heilung der Knochenfragmente lässt sich klinisch anhand von radiologischen Befunden verfolgen. Dabei ist meist deutlich zu erkennen, wie weit die Kallusbildung, welche im Laufe der Zeit an Stabilität zunimmt, fortgeschritten ist. Beim Knochen ist im Gegensatz zu sonstigem biologischen Gewebe eine restitutio ad integrum möglich [11]. Einer der wichtigsten Aspekte für das funktionelle Ergebnis ist - wie schon bereits erwähnt - die korrekte Reposition der Fragmente nach Länge, Rotation und Versatz [58, 56, 80, 67]. Sobald eine Wiederdurchblutung der unfallbedingten Vitalitätsstörung eintritt, sprossen aus den gebrochenen Knochenenden Zellen aus, die den Bruchspalt mit neu gebildetem Knochengewebe füllen. Der Vernetzungsgrad des Bruchspaltes nimmt dadurch immer mehr zu, so dass dieser im Röntgenbild immer unschärfer wird. Von sekundärer, oder auch natürlicher Heilung spricht man, wenn das Frakturhämatom zunächst zu fibrokartilaginärem Kallus umgebaut wird. In den ersten zwei Wochen erkennt man auf dem Röntgenbild eine Verbreiterung des Bruchspaltes, die darauf hinweist, dass infolge der verminderten Durchblutung eine Knochennekrose von wenigen Millimetern entstanden ist. Die in die Bruchzone eingewanderten Bindegewebszellen differenzieren zu knorpelähnlichen Zellen, aus denen später der ossäre Kallus entsteht, aus dem dann ein stabiler Lamellenknochen gebildet wird. Unter Belastung der Muskulatur oder funktionellem Einsatz der Extremität wird der Knochen immer stabiler und verdichtet sich zunehmend, so dass im Röntgenbild eine kaum wahrnehmbare Verdichtung der Knochencorticalis bestehen bleibt. Trotz der guten Heilungschancen können Gründe für eine gestörte oder ausbleibende Heilung bestehen:

18 Zum einen kann eine mangelnde Durchblutung der Fragmente eine Pseudarthrose verursachen, zum anderen kann fehlende Stabilität des zu heilenden Bruches, d.h. mechanische Unruhe, den Grund für eine nicht ausreichende Heilung darstellen. Drittens dürfen möglicherweise auftretende Infektionen als Ursache für eine Pseudarthrose nicht außer Betracht gelassen werden Therapiemöglichkeiten der distalen Radiusfraktur Trotz vieler Publikationen zur distalen Radiusfraktur kann unter den Kriterien der evidenzbasierten Medizin kein klares Behandlungskonzept vorgegeben werden [29, 30, 31]. Obwohl eine annähernd anatomische Stellung der Gelenkfläche höchstes Therapieziel ist, muss in bestimmten Fällen abgeschätzt werden, ob eine anatomische Rekonstruktion erzwungen werden soll [19]. Eventuell ist das funktionelle Ergebnis, welches nicht immer mit dem radiologischen Ergebnis korreliert, wichtiger. Grundsätzlich lassen sich eine konservative und eine operative Therapie unterscheiden. Bei beiden Verfahren sind die annähernde Wiederherstellung der Gelenkwinkel (a.- p.- Ebene 25-30, seitliche Ebene 10 ) und die längengerechte Einstellung im Radioulnargelenk wichtigste Ziele der Therapie [10] Konservative Behandlung der distalen Radiusfraktur Die so genannte konservative Therapie erfolgt nichtoperativ und bleibt in der Regel den einfachen, extraartikulären Frakturen vorbehalten, die durch die manuelle Reposition stabilisiert werden können, d. h. den Frakturen vom Typ A ( nach AO ). Auch Frakturen, bei denen der Periostschlauch um den Bruch herum in seiner Kontinuität erhalten geblieben ist und so die Knochenfragmente stabilisiert (so genannte Grünholzfrakturen), werden konservativ behandelt. Diese Art der Fraktur tritt häufig bei Kindern auf, da ihr Knochenmantel noch weich und auf diese Weise vor einem Bruch geschützt ist. Voraussetzung für eine gute Reposition ist in der Regel eine suffiziente Schmerzausschaltung, die mittels lokaler Bruchspaltanästhesie, einer Leitungsanästhesie in Form des subaxillären Plexus oder einer Allgemeinnarkose erzielt werden kann. Eine sehr häufig angewendete Anästhesieform stellt die Lokalanästhesie dar, denn Lorenz Böhler konnte anhand von Fällen zeigen, dass mittels Lokalanästhesie eine weitgehende Scherzbefreiung erzielt werden

19 kann, die zudem relativ ungefährlich ist [10]. Durch Zug- oder Druckanwendung werden die verschobenen Knochenfragmente in ihre natürliche Ausgangsposition zurückgebracht. Die Behandlung wird mir Hilfe von Röntgenbildern kontrolliert. Stabile Frakturen des distalen Radius Typ Colles können geschlossen reponiert und in einem Gips retiniert werden. Die Technik des primären Gipsverbandes wird in der Uniklinik Freiburg noch heute nach der Böhler-Technik durchgeführt. Sie besteht aus der Fixierung in Neutralposition. Bei dieser Technik wird die initiale Retention in einer dorsalen Gipsschiene mit lokalem leichten Druck durch Gipsformung auf das distale Fragment erhalten. Ob die Reposition mit oder ohne Aushang erfolgt, hat in Studien keine Unterschiede gezeigt [31]. Ein Tag, nachdem der primäre Gipsverband angebracht wurde, muss die Durchblutung und die Sensibilität geprüft werden. Nach 2 bis 3 Tagen sind die Weichteile in der Regel so weit abgeschwollen, dass dann die Zirkulierung des Gipses erfolgen kann. Nach einer Woche muss, unabhängig von der Frakturstellung, der Gipsverband erneut gewechselt werden, da es zu einer möglichen Verschlechterung des Repositionsergebnisses nach Abschwellen des Arms gekommen sein kann. Die Dauer der Ruhigstellung beträgt 4-6 Wochen. Regelmäßige Röntgenkontrollen dokumentieren die Stellung. Bei sekundärer Dislokalisation sollte eine operative Stabilisierung angestrebt werden Operative Behandlung der Frakturen des distalen Radius Da sich aufgrund der Komplexität mancher Frakturen des distalen Radius nicht alle Fälle konservativ behandeln lassen, müssen operative Verfahren angewendet werden, um ein gutes Behandlungsergebnis zu erlangen. Frakturen vom Typ Smith müssen immer operativ stabilisiert werden, da dieser Frakturtyp aufgrund des Bruchlinienverlaufs durch die fehlende Ligamentotaxis von einem Gips nicht gehalten werden kann. Auch die Behandlungen offener Frakturen sollte prinzipiell operativ erfolgen [82]. Aktuellen Studien zufolge haben sich folgende operative Verfahren noch heute bewährt:

20 Kirschner- Draht- Osteosynthese: Diese operative Behandlungsmethode wurde durch den Erstbeschreiber Lambotte 1913 eingeführt und findet bis heute häufig Anwendung. Die K-Draht-Fixation kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die Kirschner- Draht- Osteosynthese ist besonders für extraartikuläre (Typ A) und einfache artikuläre Frakturen (Typ C1 nach AO- Klassifikation) ein gutes Verfahren [92]. Beim Einbringen und entfernen des radialen Drahtes gilt als oberstes Ziel die Vermeidung einer Verletzung eines Astes des N. radialis superficialis. Anatomische Studien, u. a von Auerbach et al. (1994), haben eine erhebliche Varibilität von 3-10 Ästen dieses Nerven im Bereich des distalen Radius nachweisen können. Dabei lag der am weitesten dorsale Ast im Durchschnitt 2,5 cm und der am weitesten palmare Ast durchschnittlich 0,65 cm vom Processus styloideus radii entfernt. Im Bereich des Processus styloideus radii lag der volare Ast durchschnittlich 0,37 cm und der dorsale Ast im Durchschnitt 0,45 cm von der Processus- styloideus- spitze entfernt. In 80 % verläuft ein Ast über den Processus styloideus radii. Um das Risiko einer Nervenverletzung zu minimieren, wird im Hinblick auf eine mögliche Nervenverletzung die perkutane Fixierung über die Tabatière empfohlen [4]. In der Literatur finden sich viele unterschiedliche Methoden der Kirschner- Draht- Osteosynthese, wobei häufig die Techniken von Willenegger [102] oder Kapandji [45, 26, 46] zum Einsatz kommen [92]. Mögliche Komplikationen der K- Drahtosteosynthese Komplikationen waren zum einen Repositionsverlust, Ruptur der Extensor- pollicis- longus- Sehne, Irritation des sensiblen Astes des N. radialis und Morbus Sudeck. Es empfiehlt sich, die Drahtenden umzubiegen, um Verletzungen der Sehne und des sensiblen Astes des N. radialis zu vermeiden 1999 [47]. Damit prä- und postoperativen Komplikationen ausgeschlossen werden können, ist die korrekte Einschätzung des Frakturtyps sehr entscheidend, um später Dislokationen zu vermeiden. C2- und C3- Frakturen sind ungeeignet für eine K- Draht- Osteosynthese. Beim geschlossenen Verfahren kann es zu einer Irritation des R. superficialis des N. radialis kommen. Dieser Ast kann auch bei der Materialentfernung verletzt werden. Zu den weiteren möglich auftretenden Komplikationen zählen Infekte an den Eintrittsstellen der K- Drähte. In solchen Fällen ist die Entfernung der K- Drähte und der Wechsel auf den Fixateur externe indiziert

21 Ein weiterer wichtiger Aspekt hinsichtlich des Repositionsergebnisses sind die Drahtstärken. Zu schwach dimensionierte K- Drähte bzw. zu flach eingebrachte K- Drähte können eine sekundäre Dislokation hervorrufen. Zudem ist beim Einbringen der K- Drähte darauf zu achten, dass dies langsam geschieht, da es sonst zu Hitzenekrosen kommen kann. Schraubenosteosynthese: Diese Technik ist besonders bei Frakturen mit teilweiser Gelenkbeteiligung empfehlenswert, d. h. bei Frakturen des Processus Styloideus radii. Dies sind nach AO- Klassifikation die B1- Frakturen. Sie werden auch Chauffeursfrakturen genannt; diesen Namen verdanken sie einem Unfallmechanismus, nämlich dem Rückschlag der Startkurbel früherer Automobile [6]. Auch mit diesem Verfahren kann es bei ungenügender Darstellung des R. superficialis zu einer Irritation des Nerven mit schmerzhafter Neuritis kommen. Als Spätkomplikationen können narbige Verwachsungen auftreten, die zu Irritationen des R. superficialis des N. radialis führen. Seltener finden sich Infekte. Plattenosteosynthese: Indikationen für die Plattenosteosynthese stellen letzendlich alle instabilen, distalen Radiusfrakturen dar, welche ausreichend große Fragmente haben, um mit einer Schraube gefasst zu werden. Typischerweise werden die Smith Frakturen sowie B2- und B3- Frakturen, C-Frakturen und gelegentlich auch die A3- Brüche mit Platten stabilisiert [66]. Bei C- Frakturen ist manchmal die Kombinationsosteosynthese mit einem Fixateure externe angezeigt [32]. Gelegentlich kann auch das Umsteigen vom Fixateure externe auf die Plattenosteosynthese bei einem entsprechenden Zustand der Weichteile angezeigt sein. Plattenosteosynthesen können sowohl von palmar als auch von dorsal durchgeführt werden. Aufgrund der Implantatentwicklung und des zunehmenden Einsatzes von winkelstabilen Implantaten gerät die dorsale Plattenosteosynthese jedoch zunehmend in den Hintergrund. Das Risiko der Strecksehnenverletzung ist bei regelrechter palmarer Platten- und Schraubenlage, vor allem korrekter Schraubenlänge, deutlich geringer. Auch sekundäre Gelenkinkongruenzen durch Repositionsverlust, welche zu schmerzhaften arthrotischen Veränderungen führen können, werden meist durch winkelstabile, palmare

22 Plattenosteosynthese umgangen [50]. Die biomechanischen Eigenschaften von palmaren und dorsalen winkelstabilen Plattensystemen sind ähnlich [78]. Trotz der stärker in den Vordergrund tretenden palmaren Plattenosteosynthese werden gute Ergebnisse sowohl mit palmaren als auch mit dorsalen Platten berichtet, zum Teil auch mit Kombinationen aus beiden [12, 41]. Bei der Operationsvorbereitung der palmaren Plattenosteosynthese ist auf eine mögliche Kompression des N. medianus sowie auf ein Kompartmentsyndrom des Unterarms zu achten. Der Zugang erfolgt über eine radiale Längsinzision. Am ungefährlichsten ist der Zugang zwischen dem M. flexor carpi radialis und der A. radialis. Der M. pronator quadratus wird radial abgelöst und mit dem Rasparatorium ulnarwärts abgeschoben. Von einer routinemäßigen Karpaltunnelspaltung wird abgeraten [72]. Die Fraktur wird nun offen reponiert, gelegentlich mit Hilfe eines Rasparatorium oder Elevatoriums. Gelegentlich kann die temporäre Stabilisierung der reponierten Fraktur mittels K- Drähte hilfreich sein. Es existieren 2 Möglichkeiten hinsichtlich der Schraubenplatzierung, es können am Schaft sowohl winkelstabile als auch normale Kleinfragmentschrauben verwendet werden. Zum einen kann die konventionelle Schraube im ovalen Loch platziert werden, so dass ein mögliches Verschieben der Platte gegeben ist. Zum Anderen kann zunächst das kurze T im Gelenkfragment winkelstabil fixiert werden und danach die Reposition durch Herandrücken der Platte an den Schaft erfolgen. Durch die Platzierung einer konventionellen Schraube wird dann die Platte gegen den Radiusschaft gepresst und stellt das gelenktragende Fragment im richtigen Gelenkwinkel. Nach radiologischer Kontrolle erfolgt die definitive Fixierung. Große Vorteile der Plattenosteosynthese sind unter anderem die Möglichkeiten der frühen Physiotherapie und die gipsfreie Nachbehandlung, sowie die verringerte Zugangsmorbidität, die besonders bei osteoporotischen Defektfrakturen in den letzten 5 Jahren zu einer erheblichen Ausweitung der Indikation geführt hat [84, 87, 99]

23 Mögliche Komplikationen nach Stabilisierung einer distalen Radiusfraktur mit Platte sind: 1. Hämatom / Infektion Diese müssen manchmal operativ saniert werden. Nach Konsolidierung der Fraktur kann die Platte frühzeitig entfernt werden. 2. Verletzung des N. medianus oder der A. radialis. 3. postoperatives Kompressionssyndrom des N. medianus führt gegebenenfalls zu einer Spaltung des Karpaltunnels. 4. sekundärer Repositionsverlust durch Lockerung der Plattenschrauben In diesem Fall ist eine Reosteosynthese indiziert. 5. Implantatversagen 6. M. Sudeck Fixateur externe: Für die Behandlung von schwierigen Frakturformen, meist Trümmerbrüche, insbesondere C3- Frakturen, häufig mit relativer Verkürzung des Radius, hat sich der Fixateur externe bewährt, da bei diesen Frakturtypen die alleinige Gipsbehandlung oder die Stabilisierung mittels K- Drähten methodisch überfordert ist. Bei diesen Frakturen kommt meist die Plattenosteosynthese an ihre Grenzen, da aufgrund der unsicheren Schraubenfixation im peripheren Fragment die Länge des Radius häufig nicht gehalten werden kann. Der Fixateur externe kann als Einzelosteosynthese oder auch in Kombination mit den anderen genannten Osteosyntheseverfahren angewandt werden [32, 51]. Heutzutage stehen viele verschiedene Fixateurmodelle zur Verfügung [42]. Geeignet sind kleine Fixateure mit Schanz- Schrauben von 2,5 mm Durchmesser. Die Schanz- Schrauben werden über Stichinzisionen im Bereich des Radius und Os metacarpale II platziert. Im Bereich des Metacarpale soll ein Pin basisnah und ein Pin distal eingebracht werden [63]. Am Radius werden die Schanz- Schrauben proximal der Fraktur eingebracht. Wie auch bei den anderen bereits genannten Verfahren kann es auch beim Fixateur externe zu Prä- und postoperativen Komplikationen kommen. Hierzu zählen zum einen Pininfektionen sowie ebenfalls Irritationen des N. radialis superficialis. Weiter zu beachten ist, dass zu lange Distraktionen über mehrere Wochen zu einer Sudeck- Dystrophie führen können [94]. Bei zu

24 starker Distraktion kann es auch zu einer Irritation des N. medianus im Sinne eines Kompartmentsyndroms kommen. Nach abgeschlossener Behandlung bestehen meist über längere Zeit deutliche Bewegungseinschränkungen die in unterschiedlicher Ausprägung persistieren Anatomie des distalen Unterarmes und des Handgelenkes Die proximale Handwurzelreihe, bestehend von radial nach ulnar aus Os Scaphoideum (Os naviculare), Os lunatum und Os triquetrum bilden mit den zwei Unterarmknochen, Radius und Ulna, das Handgelenk. Zwischen proximaler Handwurzelreihe und Ulna befindet sich der sogenannte Discus articularis oder triangularis, eine Faserknorpelplatte ähnlich den Menisci. Dieser Discus ist am Radius befestigt. Radius und Ulna bilden im anterioren-posterioren (a. p.) Strahlengang einen physiologischen Winkel von gegenüber einer gedachten horizontalen Linie. Im seitlichen Strahlengang ist der Radius 8-10 nach palmar flektiert. Um die Fraktur und das Repositionsergebnis zu beurteilen, sind diese Gelenkwinkel nach Böhler von großer Wichtigkeit. Die distale Radiusepiphyse kann in Folge einer Sinterung der Frakturzone in einer unphysiologischen Stellung verheilen. Dies führt zum Verlust des normalen Radiocarpalwinkels. Über bestehende Bandverbindungen zur Handwurzel kommt es konsekutiv zu einer Fehlstellung der Handwurzelknochen sowohl im Verhältnis zum Radius als auch im Verhältnis zueinander. Die daraus resultierende Inkongruenz aller beteiligten Gelenkflächen hat eine Bewegungseinschränkung des Handgelenks, eine Fehlbelastung und somit langfristig auch häufig arthrotische Veränderungen zur Folge. Zusätzlich kommt es zu einer biomechanisch ungünstigen Wirkung der Unterarmmuskulatur durch Verkippung der Ansätze der entsprechenden Sehnen. Eine Verkürzung des Radius verursacht einen relativen Ulnavorschub. Durch die unterschiedliche Länge dieser beiden korrespondierenden Knochen kommt es zu einer Inkongruenz oder kompletten Separation des distalen Radioulnargelenks (DRUG). Die Unversehrtheit des DRUG ist die Voraussetzung für eine freie Pronation und Supination des Unterarms. Durch Verkleinerung des carpo-ulnaren Raumes kommt es zu einem schmerzhaften Impingement zwischen Ulna und Os triquetrum. Zusätzlich werden die Spannungsverhältnisse im Bereich des hier befindlichen Discus triangularis gestört

25 Bei intraartikulären Brüchen kann eine Stufenbildung in der radialen Gelenkfläche zurückbleiben. Neben einer maximalen mechanischen Behinderung der Handgelenksbeweglichkeit ist hier mit einer rascheren Arthroseentstehung zu rechnen Entwicklung der winkelstabilen Plattenosteosynthese Aufgrund permanenter Forschung und der sich schnell entwickelnden Technik stehen heute verschiedene Methoden und Implantate hinsichtlich der Frakturbehandlung zur Verfügung. Eine sehr häufig eingesetzte Behandlungsmethode ist die Plattenosteosynthese In der Literatur wurde diese noch heute sehr häufig angewandte Methode erstmals 1886 beschrieben. In der Vergangenheit war das Ziel innerer Osteosynthesen, eine möglichst anatomische Reposition zu erzielen und den Knochen danach in dieser Position zu fixieren. Wurden als Osteosynthesematerial konventionelle Platten verwendet, war dafür ein relativ großer Zugang mit kompletter Freilegung der Fraktur erforderlich. Daraus resultiert ein zusätzlicher Weichteilschaden, der Infekte begünstigt, und die Knochenheilung wie auch die Weichteilheilung beeinträchtigt. Das Stabilisierungsprinzip der konventionellen Platten resultiert aus der Reibung zwischen Platte und Knochen. Durch den Druck, welche die Platte durch das feste Anziehen der Schrauben auf den Knochen ausübt, wird die Durchblutung des Periostes unterdrückt, was eine zusätzliche Beeinträchtigung der Frakturheilung bedeutet. Aus dieser Erkenntnis entstand das Prinzip der internen Fixation, was anfänglich durch den PC-Fix und die LISS- Platten (Less invasive Stabilization System) realisiert wurde. Der Standard winkelstabiler Platten ist neben dem LISS System die Locking Compression Plate, kurz LCP, welche für verschiedene anatomische Regionen durch spezielle Formen modifiziert wurde (z.b. verschiedene Radiusplatten, distale Tibiaplatte, Pilonplatte, Locking Proximal Humerus Plate (LPHP), distale Humerusplatte usw.). Diese neue, winkelstabile Plattengeneration verbindet die Vorteile der konventionellen Technik einer dynamischen Kompression (DC-Platten) mit den Vorteilen des internen Fixateurs. Diese bestehen darin, dass die Platten nicht mehr durch die Schrauben an den Knochen herangezogen werden, und somit die periostale Durchblutung nicht kompromittiert wird. Weiterhin können auch Trümmerbrüche mit dem winkelstabilen Plattensystem überbrückt und reponiert gehalten werden, ohne einen sekundären Repositionsverlust durch zusammensintern der Frakturteile zu riskieren, da im winkelstabilen System der Platten/Schraubenwinkel sich nicht verändert. Auch das biologische Einbringen der Implantate durch sogenannte Minimal invasive,

26 perkutane Osteosynthesetechnik (MIPO) ist mit diesen Plattensystemen möglich, was natürlich eine weitere Schonung der Weichteile und somit eine bessere Knochenheilung gewährleistet. Nachteile : Wegen der hohen Stabilität und Starrheit winkelstabiler Implantate können diese nicht in Fällen eingesetzt werden, in denen eine gewisse Elastizität für die jeweilige Frakturheilung von Nutzen ist. Bei Sekundärdislokation von Fragmenten kann es zu Perforationen durch die Schrauben kommen.( Zum Beispiel in den Gelenkspalt ) Unter zyklischen Belastungen kommt es zu so genannten Kaltverschweißungen bzw. molekularen Verbindungen zwischen Platte und Schraube. Dieses Phänomen erschwert das Entfernen der Schrauben bei der Osteosynthesematerial-Entfernung. Vorteile : Winkelstabile Implantate machen es möglich, geringe Belastungen auf die Platten aus zu üben, da ein hin und her bewegen der Schrauben in den Plattenlöchern nicht möglich ist. Eine Verschiebung im Frakturbereich wird damit unmöglich gemacht. Eine bessere Gewährleistung der Durchblutung (und damit Beeinflussung der Heilung) da die Platte keine komprimierende Wirkung mehr auf das Periost ausübt und diesem nicht direkt aufliegt. D. h Schonung der Weichteile. Höhere Stabilität bei schlechter Knochenqualität (z.b. Osteoporose) Bis zum heutigen Tag werden die Behandlungsmaßnahmen und die auftretenden Problematiken der distalen Radiusfrakturen immer wieder neu diskutiert und evaluiert. Colles hatte die distale Radiusfraktur schon 1814 beschrieben; sowie Dupuytren Jedoch zählt die anatomische Reposition, die stabile Fixation sowie eine möglichst schnelle Wiederherstellung der guten Beweglichkeit noch heute im Vordergrund

27 3. Patienten / Material und Methoden Im Zeitraum von wurden in unserer Klinik 93 Patienten mit einer distalen Radiusfraktur mit winkelstabilen, palmaren 3,5mm-Radius-T-Titanplatten der Firma Synthes versorgt (Bild 3). Alle Patientendaten und Krankheitsverläufe wurden retrospektiv aufgearbeitet, 76 (82%) Patienten konnten im Rahmen dieser Studie klinisch nachuntersucht werden. Die Literaturrecherche erfolgte im Internet über Embase, Medline und die National Library of Medicine (PubMed). Bild 3: Die winkelstabilen, palmaren 3.5mm T-Platten der Fa. Synthes Operationstechnik: Standardmässig wurde über den typischen, palmaren Zugang operiert. Die Sehne des M. flexor carpi radialis wurde zur Seite gehalten und auf den M. pronator quadratus vor präpariert. Dieser wurde radial und distal L-förmig abgelöst, die Fraktur dargestellt. Häufig war eine Reposition der dorsal abgekippten Frakturen durch die Platte möglich (siehe Bild unten). Nach Fixieren der Platte im distalen Fragment und danach am Schaft (Bild) wurde die Wunde über einer Redondrainage schichtweise verschlossen, die Haut wurde intracutan genäht. Häufig war es möglich, den M. pronator quadratus zu Refixieren

28 Bild 4: Unfallbild einer Colles Fraktur, Typ A3 Intraoperative Reposition über die Platte

29 Postoperatives Ergebnis nach Plattenosteosynthese 3.1. Geschlechterverhältnis und Alter der Patienten Insgesamt konnten 76 Patienten (82%) nachuntersucht werden.17 Patienten (18%) konnten auf Grund vom Anfahrtsweg, Krankheit, oder aus persönlichen Gründen nicht nachuntersucht werden. Das Geschlechterverhältnis Mann/Frau war mit 42:51 fast ausgeglichen. Von den 42 Männern konnten 33 nachuntersucht werden; bei den 51 Frauen lag die Zahl der Nachuntersuchten bei 43 [Abb. 1]. In dieser Studie handelt es sich um Frauen und Männer unterschiedlichen Alters. Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs lag bei 55,05 Jahren, bei den männlichen Verletzten betrug es 46,06; bei den weiblichen 61,95 Jahre [Abb. 2]

30 57% Frauen Männer 43% Abb. 1 Geschlechterverteilung Durchschnitts - Alter ,06 61, Männer / Frauen Abb.2 Altersverteilung 3.2. Frakturtypen Dabei kamen die Frakturtypen in unterschiedlicher Häufigkeit vor. In 51,1 % der Fälle fand sich eine Fraktur am linken Handgelenk; gefolgt von 48,9 % am rechten Handgelenk. In 1,1 % der Fälle war sowohl das linke als auch das rechte Handgelenk gebrochen. Die Ergebnisse der Scorezahl in Abhängigkeit zum Frakturtyp ergaben:

31 a.) Sehr gute Ergebnisse mit 45% C3, 35% A3, 10% C1, 10% B2. C1 10% B2 10% C3 45% A3 35% Abb.3 Sehr gute Score Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp. b.) Gute Ergebnisse mit 40% C3, 30% A3, 19% C2, 7% C1, 4% B2. B2 4% A3 30% C3 40% C1 7% C2 19% Abb.4 Gute Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp

32 c.) Befriedigende Ergebnisse mit 50% C3, 20% A3, 20% A2, 10% C1. A3 20% A2 20% C3 50% C1 10% Abb.5 Befriedigende Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp. d.) Schlechte Ergebnisse mit 58% C3, 14% C2, 14% A3, 14% B2. A3 14% C2 14% B2 14% C3 58% Abb.6 Schlechte Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp Unfallursachen Als Unfallursache gaben 47 % der Männer und Frauen den Sturz aus größerer Höhe an (Leiter, Mauer, Gerüst, Treppe) gefolgt von Verkehrsunfällen mit u. a. Motorrad und Fahrrad zu 26 %, sonstige Unfallmechanismen zu 12 %,Arbeitsunfälle zu 10 % und Winterunfälle (wie Skifahren, Eislaufen, etc.) zu 5 % [Abb. 7]

33 10% 5% Sturz aus Höhe Unfallmechanismen 12% 26% 47% Verkehrsunfälle sonstige Unfälle Arbeitsunfälle Winterunfälle Abb. 7 Unfallmechanismen 3.4. Martini Score Die Nachuntersuchung erfolgte anhand des Martini Scores [62], welcher sich wie folgt zusammensetzt: Der Martini Score beinhaltet sowohl subjektive als auch objektive Parameter, die in unterschiedlich hoher Punktezahl eingestuft werden [62]. Dabei fällt eine besonders starke Gewichtung auf die Fragestellung nach Schmerzen. Weiterhin werden das subjektive Gesamturteil, die grobe Kraft, Auswirkungen auf Arbeit und Sport, die Bewegung des handgelenkes, die Unterarmdrehung, und der Röntgenbefund durch den Score beurteilt. (Abbildung Tabelle Martiniscore). Um ein möglichst genaues Ergebnis zu erhalten enthält der Martini Score eine zusätzliche Negativ Liste, welche pro auftretender Komplikation 2 Punkte von der Gesamtpunktzahl abzieht. Zur Negativ Liste zählen zum Beispiel: die postoperative Arthrose, die Pseudarthrose, Reoperationen, Nerven-/Sehnenschädigungen sowie Einschränkungen der Fingerbeweglichkeit. Wie sich erkennen lässt kann der Martini Score grob in zwei geteilt werden. Der erste Teil beruht auf der individuellen Einschätzung des Patienten selbst, der zweite Teil stützt sich auf klinische Ergebnisse

34 4. Ergebnisse Die Auswertung des Martini Scores [Abb.8] ergab im Median insgesamt 32,5 Punkte (Min:9 / Max:38) was im Urteil als gut bewertet wird. Um ein Urteil mit gut zu bezeichnen müssen die Punkte zwischen 29 und 34 Punkten liegen. Dies war in dieser Studie der Fall. Das Urteil sehr gut (von 35 bis 38 Punkten) traf auf 32,8 % der nachuntersuchten Patienten zu. Der Prozentsatz der mit gut eingestuften Patienten lag bei 40,6 %. Als befriedigend wurden Punkte zwischen eingestuft. Dies traf einen Prozentsatz von 15,6 %. Mit weniger als 19 Punkten war das Urteil als schlecht einzustufen. Hiervon waren 11,0 % betroffen. Auswertung des Martini Scores 11,0 % 15,6 % 32,8 % sehr gut gut befriedigend schlecht 40,6 % Abb.8 Auswertung des Marti Scores Die 7 schlechten Ergebnisse (11,0%) beziehen sich ausschließlich auf die nachuntersuchten Patienten. Von maximal 10 erreichbaren Punkten in der Kategorie Schmerzen (min:0/ max:10) gab der Medianwert dieser 7 Patienten nur 2,29 Punkte (23%). Dies bedeutet, dass diese Patienten Ruheschmerzen oder starke Schmerzen bei Alltagstätigkeiten haben. Das subjektive Gesamturteil (min:0 /max 6) der Patienten ergab im Medianwert von maximal 6 erreichbaren Punkten nur 1,71 Punkte (29%). Nach unseren Ergebnissen gaben von 7 Patienten nur 2 Patienten; trotz des schlechten Gesamtergebnisses; volle Zufriedenheit an; die restlichen 5 Patienten waren unzufrieden

35 Auch die grobe Kraftmessung (min:0 / max:4) trug erheblich zum allgemeinen schlechten Gesamturteil bei; von maximal 4 erreichbaren Punkten betrug der Medianwert hier nur 1,14 Punkte (29%). Einschränkungen in Arbeit und Sport (min:0 / max:4) betrugen im Medianwert von maximal 4 erreichbaren Punkten 1,71 Punkte (43%). Dieser Wert ist allerdings kritisch zu betrachten da das Durchschnittsalter der 7 Patienten bei 63 Jahren lag. Die Werte bezüglich Bewegung des Handgelenks (min:0 /max:4) ergaben bei einem maximal Wert von 4 erreichbaren Punkten 2,57 Punkte (64%). Die Unterarmdrehung (min:0 /max:4) war kaum eingeschränkt und lag somit von maximal 4 erreichbaren Punkten bei 3 Punkten (75%). Eine Radiusverkürzung (min:0 /max:2) war kaum vorhanden, von maximal 2 erreichbaren Punkten wurde hier ein Medianwert von 1,86 Punkten erzielt (93%). Auch die Gelenkflächenverkippung (min:0 /max:2) trug nicht erheblich zum schlechten Gesamtergebnis bei; von maximal 2 erreichbaren Punkten wurden hier 1,43 Punkte (71%) im Medianwert erreicht. Veränderungen im Radioulnargelenk (min:0 /max:2) kamen beinahe bei der Hälfte dieser Patienten vor; von maximal 2 erreichbaren Punkten lag der Medianwert hier bei 0,86 Punkten (43%). Auch die Negativ- Liste ergab im Mittel 2,86 Punkte Abzug von der Gesamtpunktzahl. Anhand dieser Aufschlüsselungen lässt sich feststellen, dass bestehende Schmerzen, das Subjektive Gesamturteil, die Messung der groben Kraft, Einschränkungen in Arbeit und Sport, sowie die Negativ- Liste erheblich zum schlechten Gesamturteil unserer 7 Patienten beitrugen. Bei den Patienten mit schlechtem Ergebnis ergab der Medianwert in der Kategorie Schmerzen 2,29 Punkte (min:0 / max:10); das subjektive Gesamturteil ergab einen Medianwert von 1,71 Punkten (min:0 / max:6); die grobe Kraftmessung ergab einen Medianwert von 1,14 Punkten (min:0 / max:4); Einschränkungen in Arbeit und Sport ergaben einen Medianwert von 1,71 Punkten (min:0 / max:4); die Beweglichkeit des Handgelenkes ergab einen Medianwert von 2,57 Punkten (min:0 / max:4); die Unterarmdrehung ergab einen Medianwert von 3 Punkten ( min:0 / max:4); die Radiusverkürzung ergab eine Medianwert von 1,86 Punkten (min:0 / max:2); die Verkippung der distalen Gelenkfläche ergab einen Medianwert von 1,43 Punkten (min:0 / max:2); das Radioulnargelenk ergab im Medianwert 0,86 Punkte (min:0 / max:2); die Negativ Liste ergab im Medianwert -2,86 Punkte. Das Durchschnittsalter der Patienten mit schlechtem Ergebnis lag bei 63 Jahren