Urinuntersuchungen. Diagnose 1

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1 Urinuntersuchungen Zur Gewinnung und Untersuchung von Urinproben werden verschiedene Methoden verwendet. Hinzu kommen Untersuchungen der Bildung und Ausscheidung des Urins, zum Beispiel die Uroflowmetrie (Harnflussmessung). Erkrankungen der Prostata und deren Komplikationen wirken sich oft auf den Urin und die Miktion (das Wasserlassen) aus. So können sich bei Entzündungen wie einer Prostatitis oder einem Harnweginfekt Bakterien und Blut im Urin nachweisen lassen (s. auch akute Prostatitis und Hämaturie). Gewinnung von Urinproben Zu Beginn der Miktion (Wasserlassen), in der ersten Harnportion enthält der Urin zunächst viele Beimengungen aus der Harnröhre und eventuell von der Penisspitze (z.b. Schleim, Zellen, Bakterien). Danach solche, die schon in der Blase darin aufgewirbelt oder gelöst waren, und zum Schluss sozusagen den Bodensatz aus der Blase. Um bestimmte Beimengungen zu verringern oder ihre Quelle einzugrenzen, werden Urinproben nach Desinfektion der Penisspitze durch Auffangen einzelner Harnportionen gewonnen: Mittelstrahlurin (MSU): Nach Entleeren und Verwerfen der ersten Harnportion wird eine zweite Portion aufgefangen. In vielen Fällen reicht diese einfachste Probe aus. Zweigläserprobe: Hierbei werden die erste Portion (die ersten 10-30m1) und die zweite (MSU, s.o.) getrennt aufgefangen. Drei- und Viergläserprobe: Nach Auffangen der ersten und zweiten Harnportion wird die Prostata untersucht und dabei etwas massiert (s. auch digitale rektale Untersuchung, DRU). Dann wird der restliche Harn samt Prostatasekret in ein drittes Glas entleert. Von der Viergläserprobe spricht man, wenn das Sekret schon bei der Prostatamassage durch die Harnröhre abgeflossen ist und getrennt aufgefangen wurde. Sie ist die wichtigste Methode, um eine bakterielle Entzündung der Prostata und der Harnwege auszuschließen. Nur in ganz speziellen Fällen muss die Urinprobe mit einem Katheter, endoskopisch (bei der Blasenspiegelung) oder durch Blasenpunktion (Entnahme mit einer Nadel durch die Bauchdecke) gewonnen werden. Auch Sammelurin dient besonderen Zwecken, nämlich der genauen Messung, welche Menge eines Stoffes oder welche Anzahl geformter Bestandteile in einer bestimmten Zeit (3-24 Stunden) ausgeschieden wurde. Dazu wird zunächst die Blase ganz entleert und dann der Urin während der Sammelperiode (auch nochmals am Ende der Periode!) in Behältern gesammelt. Untersuchung von Urinproben Inspektion (Betrachten): Farbe und Transparenz des Urins geben Hinweise auf seine Zusammensetzung. Zum Beispiel ist er je nach Konzentration hell- bis dunkelgelb. Eine Rotverfärbung kann von Farbstoffen oder Blut verursacht werden (s. Hämaturie), eine Trübung von einer Entzündung und Schaumbildung von einer vermehrten Ausscheidung von Eiweiß. Teststreifen-Untersuchung: Diese Schnelltests messen bestimmte chemische Stoffe und liefern quantitative (genaue) oder semiquantitative ("halb-genaue", orientierende) Werte. Meist für Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen, Entzündungszellen), Protein (Eiweiß), Glukose (Zucker), Nitrit (Zeichen für Bakterien), Bilirubin und Urobilinogen (Abbauprodukte von Blutfarbstoff) sowie Konzentration (spezifisches Gewicht) und Säuregrad (ph) des Urins. Mikroskopische Untersuchung: Damit lassen sich geformte Bestandteile des Urins erkennen und eventuell auszählen, beispielsweise Kristalle, Blutkörperchen (Erythrozyten, Leukozyten), Epithelzellen (Zellen der Harnwegsoberflächen), Spermien (Samenfäden) und Bakterien. Dies geschieht meist anhand von (gegebenenfalls gefärbten) Ausstrichen des Harnsediments. Es wird durch Zentrifugieren des Urins gewonnen, was der Anreicherung der festen Bestandteile dient. Bakteriologische Untersuchung: Bei Verdacht auf eine Entzündung legt man Bakterienkulturen an, indem man die Urinproben auf Nährböden aufträgt. Beim Bebrüten (Inkubation, meist für 24 Stunden) teilen sich die Bakterien und bilden Kolonien. Diese werden zur orientierenden Keimzahlbestimmung ausgezählt und dann eventuell auf besondere Nährböden ausgebracht, um die Art der einzelnen Erreger zu bestimmen (KeimTypisierung) und ihre Resistenz (Widerstandsfähigkeit) gegen Antibiotika (Antibiogramm). Untersucht man so alle Portionen aus einer Zwei-, Drei- oder Viergläserprobe (s.o.), kann man aus den Ergebnissen ersehen, wo sich der Entzündungsherd am wahrscheinlichsten befindet. Uroflowmetrie (Harnflussmessung) Bei der Uroflowmetrie wird die Harnblase auf normalem Weg in ein Messgerät entleert. Es misst die pro Sekunde entleerte Harnmenge und stellt diese Flussrate (engl. flow) gegen die Zeit als Kurve dar. Daraus lassen sich dann die Dauer der Miktion (des Wasserlassens, normal Sekunden), die maximale Flussrate (normal 20-50m1 pro Sekunde) und die Ausscheidungsmenge ablesen. Die Uroflowmetrie ist vor allem dazu geeignet, um eine Behinderung des Harnabflusses aus der Blase festzustellen, also die obstruktiven Miktionsstörungen (s. Miktionsstörungen). Besonders wichtig ist dies beim benignen Prostatasyndrom (BPS): Die Verengung der Harnröhre zeigt sich als typische Kurve mit verzögertem Anstieg, verminderter maximaler Flussrate und verlängerter Miktionsdauer. Und die Messwerte sind entscheidend für die Art der Behandlung. Weitere Urinuntersuchungen Bei Prostataerkrankungen reichen die genannten Methoden meist aus. Nur in besonderen Fällen sind weitere Untersuchungen des Urins oder seiner Bildung und Ausscheidung erforderlich, zum Beispiel eine genaue Bestimmung ausgeschiedener Zellen (Zytodiagnostik), eine Blasendruckmessung (Zystomanometrie) und Röntgenuntersuchungen. Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, Diagnose 1

2 Digitale rektale Untersuchung (DRU) Die Untersuchung des Mastdarms (Rektum) und der benachbarten Organe (z.b. der Prostata) mit dem Finger (lat. digitus) ist einfach, schnell, schmerzlos und nicht belastend. Sie liefert erste Anhaltspunkte bei Erkrankungen der Prostata. Weil sich die Prostata unterhalb der Harnblase unmittelbar vor dem Rektum befindet, ist sie für eine Palpation (Tastuntersuchung) vom Rektum aus gut zugänglich (s. auch Anatomie der Prostata). Die Palpation der Prostata ist Bestandteil der digitalen rektalen Untersuchung (DRU). Die Tastuntersuchung Beurteilt werden bei der DRU beispielsweise: Analkanal: Schließmuskel-Spannung, Schleimhauteinrisse, Knoten Rektum: Blutung, Knoten, Verschieblichkeit der Wand über der Prostata Prostata: Größe, Form, Abgrenzbarkeit, Druckschmerz, Konsistenz, Knoten, Verhärtungen, Fluktuation (Flüssigkeitsbewegung) Samenblasen (falls erreichbar): Größe, Druckschmerz, Konsistenz Manche Männer empfinden die DRU als unangenehm, vielleicht peinlich. Sie ist aber keinesfalls schmerzhaft, sofern keine entsprechenden Veränderungen vorliegen wie Einrisse der Analschleimhaut oder eine Prostatitis (Prostataentzündung). Seien Sie aber gewiss, dass Ihr Arzt an diese Dinge denkt. Er wird deshalb vorher mit Ihnen sprechen und die Untersuchung sehr vorsichtig durchführen. Mit der DRU lassen sich zwar nicht alle Veränderungen vollständig erfassen; man sagt, sie hat eine geringe Sensitivität und Spezifität. Jedoch erfordert sie keinen Eingriff und bietet eine erste Orientierung, stellt also die Weichen für weitere Untersuchungen. So ist zum Beispiel ein noch auf das Organ begrenztes Prostatakarzinom erst ab einer bestimmten, lageabhängigen Größe zu tasten (geringe Sensitivität). Und aus dem (wenig spezifischen) Tastbefund "verdächtiger Knoten" ist keine Diagnose möglich. Dazu sind weitere Untersuchungen nötig (z.b. Probeentnahme, PSA-Bestimmung). Ähnliches gilt auch für das BPS (benignes Prostatasyndrom). Denn dabei kann zwar eine vergrößerte Prostata zu tasten sein. Jedoch lässt sich daraus nicht schließen, ob und in welchem Ausmaß sie den Harnabfluss aus der Blase behindert. Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, Diagnose 2

3 Transrektaler Ultraschall (TRUS) Für diese Untersuchung wird eine Ultraschallsonde in das Rektum (Mastdarm) eingeführt. Sie liefert genaue Bilder von der Prostata und ihrer Umgebung, ist vollkommen schmerzlos und wird zur Diagnostik von Prostataerkrankungen verwendet. TRUS (transrektaler Ultraschall) ist eine etwas ungenaue Bezeichnung für transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata oder transrektale Prostatasonographie (TPS). Dennoch ist der Begriff gebräuchlich und soll deshalb auch hier verwendet werden. Die Prostata liegt unmittelbar vor dem Rektum (Mastdarm, s. auch Anatomie der Prostata). Somit ist sie mittels Ultraschall durch die Rektum-Wand hindurch (transrektal) besonders gut zu untersuchen. Denn der Ultraschall wird nur von wenig Gewebe abgeschwächt. Dazu muss jedoch die Ultraschallsonde in das Rektum eingeführt werden (s. Abb. 1). Transrektaler Ultraschall (TRUS). Sonde (hier mit aufgesetztem Biopsieapparat) in der Hand des Untersuchers, ihre Spitze liegt unter der Prostata im Mastdarm Wie die DRU (s. digitale rektale Untersuchung), so empfinden manche Männer auch den TRUS als unangenehm oder peinlich. Er ist aber ebenfalls absolut schmerzlos, sofern keine schmerzhaften Veränderungen im Untersuchungsgebiet vorliegen. Falls doch, dann wird der Arzt besonders vorsichtig sein. Mit dem TRUS ist keinerlei Strahlenbelastung verbunden. Auch eine Gewebeschädigung ist nicht zu befürchten, weil Ultraschall- Untersuchungsgeräte nur wenig Energie abgeben. Eingesetzt wird der TRUS vor allem zur Steuerung der Gewebeentnahme aus der Prostata (s. Prostatabiopsie) und zur weiteren Abklärung bei erhöhtem PSA-Wert und bei auffälliger DRU. Zudem kann er Hinweise auf das Tumorstadium eines eventuell vorliegenden Prostatakarzinoms vor einer Operation geben: Er hilft zu klären, ob der Tumor die Prostatakapsel durchbrochen hat oder in die Samenblasen (Bläschendrüsen) eingewachsen ist. Der TRUS liefert erheblich bessere Bilder von der Prostata als die transvesikale Sonographie (Ultraschalluntersuchung vom Unterbauch aus durch die Harnblase). Man kann damit die Gestalt und Binnenstruktur nicht nur der Prostata, sondern auch der Samenblasen genauer beurteilen. Zudem lässt sich die Größe der Prostata besser ausmessen und daraus ihr Volumen berechnen. Dies ist beispielsweise wichtig für die Bestimmung der PSA-Dichte (s. PSA-Bestimmung) und beim benignen Prostatasyndrom (s. Untersuchung beim BPS). Im TRUS auffällige Veränderungen sind zum Beispiel Sekretstau und Verkalkungen in der Prostata (Prostatasteine) sowie Wandverdickungen der Samenblasen. Ob ein vorhandener Herd in der Prostata zu erkennen ist, hängt davon ab, ob er die Begrenzung oder Form der Prostata verändert (z.b. Knoten), wie groß er ist und ob sich seine Dichte vom umgebenden Gewebe unterscheidet. Letzteres ist bei etwa einem Viertel der innerhalb der Prostata liegenden Karzinome nicht der Fall-, sie sind also mittels TRUS nicht aufspürbar. Der Rest ist zumeist echoärmer als gesundes Prostatagewebe (s. Abb. 2). Die Qualität des Untersuchungsbefunds wird natürlich auch vom verwendeten Gerät und von der Erfahrung des Untersuchers beeinflusst, weil der Befund aus den Bildern und deren Interpretation resultiert. Eine Verbesserung könnten hier neue, derzeit in Erprobung befindliche Techniken bringen (dreidimensional, farbkodiert, mit Kontrastmittel). Grundsätzlich kann der TRUS jedoch nur Hinweise auf Erkrankungen liefern, aber keine Beweise. Ergibt er also einen verdächtigen Befund, so können weitere Untersuchungen erforderlich sein wie die Messung des PSA-Werts (s. PSA-Bestimmung) oder die Entnahme einer Gewebeprobe (s. Prostatabiopsie). Diagnose 3

4 PSA-Bestimmung Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) kommt bei gesunden Männern vor, eignet sich aber auch als Tumormarker: Sein Blutspiegel kann Hinweise auf ein Prostatakarzinom geben und zur Beurteilung von dessen Verlauf und Behandlung dienen. Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein Protein (Eiweiß), das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Es gelangt mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt ihn nach der Ejakulation. Diese biochemische Reaktion zu ermöglichen, ist die Aufgabe des PSA. Somit handelt es sich um ein normales Enzym (Ferment) des gesunden Mannes. PSA im Blut \/Vie andere von Drüsen gebildete Stoffe geht auch das PSA zu einem sehr geringen Teil in das Blut über. Dort ist es zum kleineren Teil frei im Blutserum gelöst, zum größeren Teil jedoch an Serumproteine gebunden (man sagt "komplexiert", weil sich Komplexe bilden). Die unterschiedlichen Serumkonzentrationen lassen sich einzeln messen: Das Gesamt-PSA (t-psa, von engl. total), das freie PSA (f-psa) und das komplexierte PSA (c-psa). Näheres hierzu s.u. PSA als Organmarker und Tumormarker Weil nur Prostatazellen PSA herstellen können, ist es Prostata-spezifisch (daher der Name) und markiert sein Herkunftssorgan; man bezeichnet es deshalb als Organmarker für die Prostata. Doch auch die bösartigen Zellen eines Prostatakarzinoms bilden PSA, im Falle von Metastasen (Tochtergeschwülste) selbst außerhalb der Prostata. Da die PSA-Bildungsrate von Karzinomzellen erheblich (bis zu 10mal) größer ist als die normaler Prostatazellen, eignet sich das PSA auch gut als Tumormarker: Zwar schließt ein niedriger Serumspiegel ein Prostatakarzinom nicht aus, jedoch steigt mit dem Spiegel das Risiko, dass ein Karzinom vorhanden ist. Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel Die Höhe des PSA-Serumspiegels hängt von zahlreichen Faktoren ab: Zunächst ist es individuell verschieden, wieviel PSA aus der Prostata in das Blut gelangt. Dann beeinflusst die Menge an (gut- wie bösartigem) Prostatagewebe den Spiegel. So steigt er mit dem Prostatavolumen, in der Regel also mit dem Alter wegen der zunehmenden benignen Prostatahyperplasie (gutartige Prostatavergrößerung, s. Häufigkeit des BPS). Auch andere Erkrankungen und Reizungen der Prostata können den PSA-Spiegel (vor allem das freie PSA) erhöhen, meist jedoch nur kurzzeitig: Zum Beispiel Entzündungen (s. akute Prostatitis, chronische Prostatitis, Prostatopathie), Sport (z.b. Radfahren, Reiten), Geschlechtsverkehr, Verstopfung (wegen des Pressens), Prostatamassage, digitale rektale Untersuchung (Abtasten der Prostata, s. DRU), akute Harnverhaltung, Harnblasenkatheter, Urethro-Zystoskopie (Harnröhren-Blasenspiegelung) und Prostatabiopsie (Gewebeentnahme, s. Prostatabiopsie und Broschüre "Die Prostatastanzbiopsie"). Gesenkt wird der PSA-Spiegel hingegen von 5-alpha-Reduktase-Hemmern (Wirkstoffe in manchen Medikamenten gegen Haarausfall und gegen das benigne Prostatasyndrom, s. Medikamente zur BPSBehandlung) und durch Entfernung oder Ausschaltung von Prostatagewebe: Zum Beispiel durch TUR-P beim benignen Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) sowie durch eine radikale Prostatektomie, Strahlentherapie oder Hormontherapie (s. Behandlung des Prostatakarzinoms). Deshalb lässt sich auch beim Prostatakarzinom der Verlauf anhand des PSA-Spiegels beurteilen. Gesamt-PSA (t-psa) und Schwellenwert Zur Bestimmung des Gesamt-PSA-Serumspiegels stehen verschiedene Testsysteme zur Verfügung. Die Ergebnisse werden meistens in ng/ml angegeben (ng = Nanogramm = milliardstel Gramm, ml = Milliliter = tausendstel Liter). Sie sind jedoch nur dann direkt miteinander vergleichbar, wenn das gleiche Testsystem verwendet wurde. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0, 1 ng/ml. Wichtig für die Bewertung des Gesamt-PSA ist, dass Einflüsse auf den PSA- Serumspiegel (s.o.) bekannt bzw. ausgeschlossen sein müssen. Ebenfalls wichtig sind die folgenden Ergebnisse wissenschaftlicher Studien: Je niedriger das Gesamt-PSA ist, desto unwahrscheinlicher liegt ein Prostatakarzinom vor: Bei weniger als 4ng/ml in 10%, bei 4-10ng/ml in 25% und bei mehr als 10ng/ml in bis zu 50% der Fälle. Ausgeschlossen ist ein Prostatakarzinom also selbst bei einem niedrigen Gesamt-PSA nicht. Deshalb lässt sich auch kein Normalwert oder Maximalwert angeben. Diagnose 4

5 Gleichzeitig sind die Heilungsaussichten beim Prostatakarzinom um so besser, je niedriger das Gesamt-PSA ist: Die Wahrscheinlichkeit für ein organbegrenztes Tumorstadium (s. Untersuchung bei Prostatakarzinom) beträgt 90% bei weniger als 4ng/ml, 70% bei 4-1 Ong/ml und 50% bei mehr als 1 Ong/ml. Gegebenenfalls müssten bei jedem PSA-Wert weitere Untersuchungen zum Ausschluss eines Karzinoms veranlasst werden: Digitale rektale Untersuchung (s. DRU), transrektaler Ultraschall (TRUS) und vor allem eine Prostatabiopsie (Gewebeentnahme, s. Prostatabiopsie und Broschüre "Die Prostatastanzbiopsie"). Ein solches, generelles Vorgehen würde jedoch zwangsläufig insbesondere die Zahl unnötiger, belastender Biopsien erhöhen. Nach diesen und zahlreichen weiteren Daten hat man sich deshalb auf einen Schwellenwert (cut-off-wert) für das Gesamt-PSA geeinigt. Er beträgt für die gängigem Testsysteme 4ng/ml (eine Absenkung auf 3ng/ml wird derzeit diskutiert). Bei bis zu 75jährigen mit einem Gesamt-PSA von 4-10ng/ml und unauffälliger DRU (digitale rektale Untersuchung) erfolgt in der Regel zunächst eine Kontrolle. Bleibt der Wert gleich oder steigt er an, sollte eine Prostatabiopsie durchgeführt werden. Eine Biopsie ist dringlich bei auffälliger DRU sowie (unabhängig von der DRU) bei einem Gesamt-PSA über 10ng/ml. Mit Hilfe weiterer Maßnahmen wird versucht, eine Biopsie zu vermeiden, ohne aber deshalb ein Prostatakarzinom zu übersehen: Man kann das Gesamt-PSA auf das Alter oder die Prostatagröße (PSA Dichte) beziehen, seine Anstiegsgeschwindigkeit bestimmen und den darin enthaltenen Anteil an freiem bzw. gebundenem PSA messen (f-psa und c-psa). Näheres hierzu in den folgenden Abschnitten. Altersabhängiges Gesamt-PSA Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie, s. Häufigkeit des BPS) und der PSA-Serumspiegel somit meist steigt, wurden folgende altersabhängige Schwellenwerte für das Gesamt-PSA veröffentlicht: Jahre: 2,5ng/ml Jahre: 3,5ng/ml Jahre: 4,5ng/ml Jahre: 6,5ng/ml Allerdings gibt es noch zu wenige Untersuchungen, um die Vorteile oder gar Nachteile dieser oder anderer ebenfalls veröffentlichter Schwellenwerte zu beurteilen. PSA-Dichte Im Vergleich zum BPS (benignes Prostatasyndrom) steigt beim Prostatakarzinom das Gesamt-PSA stärker an, die Prostata, vor allem die so genannte Obergangszone vergrößert sich jedoch weniger. Bildet man den Quotienten aus Gesamt-PSA und Volumen der Prostata bzw. der Übergangszone, so erhält man die PSA Dichte (density). Sie ist demnach beim Prostatakarzinom größer als beim BPS. Die Aussagekraft der PSA Dichte ist jedoch noch nicht abschließend zu beurteilen. PSA-Anstiegsgeschwindigkeit Ein verhältnismäßig rascher Anstieg des Gesamt-PSA erhärtet den Verdacht auf ein Prostatakarzinom, selbst wenn weitere Anzeichen fehlen. So soll bei einer PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (velocity) von jährlich 0,75ng/ml trotz negativer DRU (digitale rektale Untersuchung) in einem höheren Prozentsatz ein Prostatakarzinom vorliegen. Üblicherweise wird die Anstiegsgeschwindigkeit anhand von drei PSA-Messungen (zwei Kontrollen) bestimmt, in jährlichem Abstand und mit dem gleichen Testsystem. Von Vorteil ist diese Bestimmung, wenn der PSA Ausgangswert unter 4ng/ml liegt oder wenn bei einem höheren Ausgangswert eine Biopsie negativ ausfällt. %-f-psa (f / t-psa) Aus bisher ungeklärten Gründen ist bei einem Prostatakarzinom mehr PSA im Blutserum an Proteine gebunden (komplexiert, c-psa) und weniger frei darin gelöst (f-psa), selbst bei nicht erhöhtem Gesamt-PSA (t-psa). Der prozentuale Anteil des freien PSA am Gesamt-PSA sinkt also (Berechnung: %-f-psa = f-psa / t-psa x 100). Beispielsweise soll bei einem %-f-psa von weniger als 15% (f/t-psa kleiner als 0, 15) in etwa 75% der Fälle ein Prostatakarzinom vorliegen. Solche Einzelergebnisse erlauben zur Zeit aber noch keine generellen Aussagen. c-psa (komplexiertes PSA) Zur direkten Bestimmung des im Blutserum an Proteine gebundenen PSA (c-psa) gibt es einen relativ neuen Test. Je nach Testansatz lässt sich damit entweder das Gesamt-PSA oder das c-psa messen, das f-psa kann aus Gesamt-PSA abzüglich c-psa errechnet werden. Der Test umgeht so das Problem mit der Instabilität des f-psa, berücksichtigt aber dennoch das beim Prostatakarzinom ansteigende c-psa (s.o. unter %-f-psa). Nach bisherigen Untersuchungen scheint der c-psa-test der üblichen Gesamt-PSA-Bestimmung gleichwertig zu sein, wobei ein niedrigerer Schwellenwert von 3,2ng/ml anzusetzen ist. Diagnose 5

6 PSA-Schnelltests Solche Teststreifen zeigen eine farbige Linie, wenn das Gesamt-PSA über 4ng/ml liegt. Vorteil ist die einfache Anwendung, jedoch überwiegen die Nachteile: Weil die Höhe des PSA-Spiegels nicht gemessen wird, lassen sich weder die Dringlichkeit einer Kontrolle noch die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (s.o.) beurteilen. Zudem sind die Tests nicht zuverlässig genug: Ein falsch-negatives Ergebnis (bis zu 29%) kann die Diagnose verzögern. Und ein falsch-positives Ergebnis (bis zu 33%) erfordert wie ein richtig-positives eine genaue Nachmessung des Gesamt-PSA. Ausblick Derzeit werden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, um neue Testsysteme zur PSA-Bestimmung zu entwickeln und bereits eingeführte zu verbessern. Daneben sucht man nach anderen Verbindungen und prüft sie auf ihre Eignung als Tumormarker. Zu nennen ist hier insbesondere das hk2 (humanes Kallikrein 2), für das bereits Tests in Entwicklung sind. Diskussion um die PSA-Bestimmung Die PSA-Bestimmung im Rahmen der Früherkennung des Prostatakarzinoms wird nicht nur unter Wissenschaftlern zum Teil heftig diskutiert. Es geht insbesondere um die Möglichkeit, dass bei einem erhöhten Wert mit nachfolgender Biopsie ein Prostatakarzinom entdeckt und behandelt wird, das ansonsten vielleicht gar nicht zum Tode des Betroffenen geführt hätte. Grund für die Diskussion sind zahlreiche, schwierig zu interpretierende Studienergebnisse. Und es kommen ständig neue hinzu. Deshalb wird vor der PSA Bestimmung eine umfassende Aufklärung durch den Arzt empfohlen. Und an dieser Stelle sei auf weiterführende Informationen verwiesen. PSA-Bestimmung bei Erkrankung an Prostatakarzinom Liegt ein Prostatakarzinom vor, trägt die PSA-Bestimmung zur Planung von Zusatzuntersuchungen und Behandlungsmethoden bei, außerdem dient sie zur Verlaufskontrolle. Weitere Informationen Weiterführende wissenschaftliche Informationen finden sich in der aktuellen Leitlinie "PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik (Früherkennung des Prostatakarzinoms)", von der es eine Kurzfassung und eine Vollversion gibt. Beide sind Bestandteil der Leitlinien der Deutschen Urologen bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) und dort zugänglich über das Menü "Leitlinien nach Fächern" und dann das Fachgebiet "Urologie". Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, 16, Immer niedrigere PSA-Grenzwerte bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms. Dr. med. Hubert E. Weiß ( ) Immer niedrigere PSA-Grenzwerte bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms Die Grenze, ab der eine Biopsie anzuraten ist, sollte möglichst gesenkt werden, allerdings bei gleichzeitiger Betrachtung des PSA-Verlaufs. Dies wurde auf dem deutschen Urologenkongress 2007 empfohlen. Der Vorteil des PSA (Prostata-spezifisches Antigen) zur Diagnostik des Prostatakarzinoms und zur Kontrolle des Behandlungsverlaufs wird kaum noch bezweifelt. Umstritten ist jedoch nach wie vor sein Nutzen im Rahmen der Früherkennung, also bei Reihenuntersuchungen (Screening). Denn es ließ sich noch nicht beweisen, dass solche Programme die Sterblichkeitsrate an Prostatakrebs in der Bevölkerung tatsächlich senken und zum Beispiel nicht nur dazu führen, dass Erkrankungen wegen ihrer früheren Entdeckung nur früher behandelt werden. Ein wichtiges Argument bei dieser Diskussion ist immer wieder, dass beim PSA-Screening zu oft der Verdacht auf einen Tumor entsteht, so dass zu viele unnötige Biopsien (Probeentnahmen) durchgeführt werden. Aber was wiegt im Einzelfall die frühzeitige Entdeckung eines bösartigen Tumors mit der Chance zur Heilung gegen eine im Nachhinein unnötige, weil negativ ausgefallene Biopsie? Der PSA-Grenzwert (engl. PSA cut-off), ab dem zur Biopsie geraten wird, betrug bisher 4ng/ml, was aber nur unzureichend mit Studien abgesichert ist. Es gibt Tendenzen zur Erhöhung des Werts, um die Zahl der unnötigen Biopsien zu verringern. Dabei würden jedoch mehr Tumoren übersehen. So sind entgegen gerichtete Bemühungen zahlreicher. Für ein Absenken des PSA-Grenzwerts sprechen vor allem die folgenden drei Gründe: Diagnose 6

7 1. Das Blaubeer-Phänomen: Wer als erster an einer Stelle Blaubeeren sammelt, findet mehr, als der, der danach kommt. Übertragen auf das Prostatakarzinom-Screening heißt dies, dass der PSA-Grenzwert um so stärker gesenkt werden muss, je öfter eine Gruppe von Männern untersucht wird, um die gleiche Anzahl an Tumoren zu finden. Denn es werden ja bei jedem Durchlauf einige entdeckt und somit ausgefiltert. 2. Das lineare Tumorrisiko: Das Risiko für ein Prostatakarzinom steigt gleichförmig mit dem PSA-Wert. Es ist zwar unterhalb eines Grenzwerts geringer, aber durchaus vorhanden und beginnt nicht erst ab diesem Wert. 3. Die heimliche Grenzwerterhöhung: Die neueren standardisierten PSA-Tests messen grundsätzlich niedrigere Werte als nicht standardisierte Methoden. Für erstere müsste der Grenzwert 3,1 ng/ml betragen anstatt 4ng/ml. Wird dennoch erst ab 4ng/ml biopsiert, bedeutet das eine Anhebung des Grenzwerts. In den USA wurden daraus Konsequenzen gezogen: Dort empfiehlt man einen PSA-Grenzwert von 2,5ng/ml, bei positiver Familienanamnese (Fälle von Prostatakarzinom in der Verwandtschaft) von sogar nur 1,6ng/mi. Damit steigt aber nicht nur die Zahl der unnötigen Biopsien, sondern auch die der entdeckten, aber nicht behandlungsbedürftigen Prostatakarzinome. Deren Anteil schätzt man schon bei einem Grenzwert von 3ng/ml auf etwa 50%, kann sie aber leider nur selten anhand der Biopsie identifizieren. Als Ausweg bietet sich hier die Betrachtung des PSA-Verlaufs an. Weil der Wert beim Einzelnen um 20% schwanken kann, wird im zeitlichen Abstand eine Erhöhung um mindestens 50% gefordert, um einen Anstieg mit Sicherheit festzustellen. Allerdings ist noch nicht geklärt, ob dadurch der Anteil der nicht behandlungsbedürftigen Karzinome sinkt und ab welchem Lebensalter sowie in welchen Abständen man das PSA bestimmen lassen sollte. Quellen (u.a.): Semjonow, A.: Immer niedrigere PSA-Grenzwerte - Kommt das "Biopsie-Screening" ohne PSABestimmung? 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, , Plenarsitzung 2 "Neurourologie, Prostatakarzinom", Vortrag 4 am Semjonow, A.: Immer niedrigere PSA-Grenzwerte - Kommt das "Biopsie-Screening" ohne PSABestimmung? Blackwell, Berlin, MedReport 29:6 (August 2007) Die Prostatastanzbiopsie Die Probeentnahme aus der Prostata dient der weiteren Abklärung auffälliger Befunde. Die Entscheidung dazu fällt aber nicht immer leicht. Das Standardverfahren, die transrektale Prostatastanzbiopsie, wird hier ebenso behandelt wie die Frage der Wiederholungsbiopsien. Beim Prostatakarzinom ist die Früherkennung besonders wichtig. Denn es verursacht im Anfangsstadium nur selten Beschwerden, zugleich sind die Heilungsaussichten um so besser, je früher es behandelt wird (s. Früherkennung des Prostatakarzinoms). Um Prostataerkrankungen festzustellen, verwendet der Arzt vor allem die digitale rektale Untersuchung (s. DRU), die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), insbesondere den transrektalen Ultraschall (TRUS), sowie die Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut (s. PSA-Bestimmung). Dabei können sich auffällige Befunde ergeben, zum Beispiel tastbare Knoten bei der DRU, verdächtige Bezirke beim TRUS oder ein erhöhter PSA-Spiegel (in der Regel ab 4ng/ml). In diesen Fällen empfiehlt sich eine Prostatabiopsie um zu untersuchen, ob ein Prostatakarzinom vorliegt. Entscheidung zur Biopsie Neben den genannten Befunden sind weitere Faktoren wichtig für die Entscheidung, beispielsweise die Lebenserwartung des Betroffenen (Begleiterkrankungen, Alter bis 70 Jahre), Fälle von Prostatakarzinom in seiner Verwandtschaft und die Höhe des PSA-Werts. So ist zum Beispiel eine Biopsie bei geringer PSA Erhöhung und unauffälligem Tastbefund nicht dringlich, und der PSA-Wert sollte zunächst kontrolliert werden. Basis der Entscheidung ist immer eine umfangreiche Aufklärung. Auch über die Durchführung und mögliche Komplikationen des geplanten Biopsieverfahrens sowie über das weitere Vorgehen bei Nachweis von krankhaftem Gewebe (positive Biopsie). Wichtig ist außerdem zu wissen, dass nach dem derzeitigen Stand der Forschung eine Biopsie keinen Einfluss auf ein Prostatakarzinom hat: Weder beschleunigt sie dessen Wachstum, noch begünstigt sie die örtliche Ausbreitung oder gar Absiedlungen (Metastasen). Eine Biopsie wird also keinesfalls "einen schlafenden Krebs wecken", wohl aber ihn hoffentlich in einem frühen, noch heilbaren Stadium entdecken. Verschiedene Biopsieverfahren Zur Prostatabiopsie werden verschiedene Verfahren eingesetzt: Bei der Nadelbiopsie wird Zellmaterial angesaugt, bei der Stanzbiopsie durch eine Nadel hindurch ein dünner Gewebezylinder ausgestanzt. In beiden Fällen lässt sich die Lage der Nadel mit dem Finger oder mittels Ultraschall kontrollieren. Der Zugang erfolgt transperineal (durch den Damm) oder transrektal (durch den Mastdarm). Das Standardverfahren ist heute die transrektale Prostatastanzbiopsie unter TRUS-Kontrolle (s.u.). Denn bei der transperinealen Biopsie ist zwar das Infektionsrisiko etwas geringer, jedoch eine Betäubung (örtlich oder Diagnose 7

8 "Rückenmarksnarkose") erforderlich. Und für die Stanzbiopsie spricht, dass eine Diagnose aus Gewebe genauer möglich ist als aus Zellmaterial. Standard: Transrektale Prostatastanzbiopsie Nach der Entscheidung zur Biopsie dient das Erheben der Anamnese (Vorgeschichte) vor allem dazu, erhöhte Risiken für Komplikationen (s.u.) im Voraus zu erkennen, um dagegen vorzubeugen. Die Anamnese betrifft insbesondere das Herz-Kreislauf-System, die Blutgerinnung, den Stoffwechsel und das Immunsystem (z.b. Herzerkrankung, Bluthochdruck, gerinnungshemmende Medikamente, Diabetes mellitus, Implantate, Transplantation, Allergie, HIV-Infektion). Eine Antibiotikaprophylaxe ist angezeigt, um das Risiko einer Infektion durch Darmkeime zu mindern: Man nimmt vorsorglich kurzzeitig ein Antibiotikum ein. Weitere Maßnahmen vor oder während des Eingriffs wie die Gabe von Schmerz- oder Beruhigungsmitteln sowie eine örtliche Betäubung sind nur selten nötig. Eine Narkose ist Ausnahmefällen vorbehalten. Zur Biopsie wird die Ultraschallsonde in den Mastdarm eingeführt (Abb. 1). Sie enthält einen Kanal, durch den sich die Biopsienadel in den Zielbereich vorschieben lässt. Das Ausstanzen der Gewebezylinder selbst erfolgt mit einem speziellen Apparat blitzschnell und damit kaum spürbar, nur ein Klick ist zu hören. So werden meist sechs Gewebeproben entnommen (deshalb als Sextantenbiopsie bezeichnet), vorwiegend aus den seitlichen Bereichen der Prostata und natürlich aus tastbaren Knoten oder anderen verdächtigen Bezirken. Jede Probe kommt in ein separates Gefäß (Abb. 2), und ihr Entnahmeort wird genau notiert, damit die Befunde später zugeordnet werden können. Aktuell werden 10 bis 12 Gewebeproben entnommen. Transrektale Prostatabiopsie unter TRUS-Kontrolle. Ultraschallsonde mit aufgesetztem Biopsieaparat. Die Sondenspitze liegt unter der Prostata im Mastdarm, darüber die Biopsienadel. ist ein Schmerzmittel nötig. Ebenso wenig beunruhigend sind geringe Blutauflagerungen auf dem Stuhl sowie Blutbeimengungen zum Sperma (s. Hämospermie) und zum Urin (s. Hämaturie). Sie sollten viel trinken, um die Harnwege zu spülen. Und bitte beachten Sie, vor allem direkt nach dem Eingriff, dass Medikamente Ihre Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Bedienen von Maschinen einschränken können. Komplikationen der Prostatabiopsie Die transrektale Prostatastanzbiopsie ist ein relativ einfacher und sicherer Eingriff. Komplikationen sind insgesamt selten. Sie können jedoch eine weitere medikamentöse oder operative Behandlung erforderlich machen. Bei ersten Anzeichen dafür sollten Sie sich sofort an Ihren Arzt wenden. Hier die wichtigsten: Blutungen: Als Zeichen für die Verletzung eines größeren Blutgefäßes kann eine starke Blutung aus dem Darm oder der Harnröhre auftreten. Hingegen spricht eine anhaltende Blutbeimengung zum Urin (länger als etwa eine Woche, s. auch Hämaturie) oder zum Sperma (länger als etwa vier Wochen, s. auch Hämospermie) für eine verzögerte Wundheilung. Entzündungen: Trotz Antibiotikaprophylaxe (s.o.) verursachen verschleppte Darmkeime manchmal Infektionen wie einen Harnweginfekt oder eine Prostataentzündung (s. akute Prostatitis). Diese können sich abkapseln (z.b. zu einem Prostataabszess) oder auch ausbreiten. Vor allem starke Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost sind ernste Krankheitszeichen. Allergie: Solche Überempfindlichkeitsreaktionen, zum Beispiel gegen ein Betäubungsmittel oder ein Antibiotikum, können sich mit Hautausschlag, Juckreiz, Schwindel oder Atembeschwerden äußern. Akute Harnverhaltung: Die Harnentleerung ist plötzlich unmöglich, so dass die Blase schmerzhaft überdehnt wird. Mögliche Ursachen sind das Verstopfen des Blasenausgangs mit Blut oder eine Schwellung der Prostata, ähnlich wie bei der gutartigen Prostatavergrößerung (vgl. Zeichen und Komplikationen des BPS). Diagnose 8

9 Befunde und ihre Aussagekraft Die Gewebeproben werden aufgearbeitet und von einem Pathologen mit dem Mikroskop histologisch (feingeweblich) untersucht. Bei krankhaften Veränderungen (positive Biopsie) kann er deren Art bestimmen, so auch die Malignität (Bösartigkeit) des Tumors (s. hierzu Klassifikation des Prostatakarzinoms). Zudem sind Rückschlüsse auf die örtliche Ausdehnung möglich, soweit die Entnahmeorte der Proben bekannt sind. Die Aussagekraft des histologischen Befunds wird eingeschränkt durch die Tatsache, dass die Biopsie immer nur Teile der Prostata erfasst. So lässt sich zum Beispiel bei einer positiven Biopsie die Ausbreitung eines Prostatakarzinoms erst nach einer Operation abschließend beurteilen. Ist hingegen kein krankhaftes Gewebe nachweisbar (negative Biopsie), so kann dies bedeuten, dass tatsächlich keines vorhanden ist, oder aber, dass es nicht getroffen wurde. Und das obwohl beispielsweise der PSA-Wert erhöht oder ein Knoten tastbar ist. Die Biopsie kann also ein Prostatakarzinom nicht mit absoluter Sicherheit ausschließen. Deshalb gibt es Empfehlungen, schon bei der ersten Biopsie bis zu 18 Proben zu entnehmen, abhängig vom Prostatavolumen. Dies erhöht die Sicherheit des Ausschlusses wie auch die Erkennungsrate. Zudem wird die Aussagekraft der Befunde verbessert und damit die Behandlungsplanung erleichtert. Wiederholungsbiopsie In manchen Fällen ist eine Wiederholung der Biopsie (Rebiopsie) nötig, am besten nach einer PSA-Kontrolle. Dabei sollten störende Einflüsse auf den PSA-Spiegel bekannt sein und möglichst ausgeschlossen werden (Näheres siehe PSA-Bestimmung). Hierzu zählt insbesondere eine Prostatitis, weshalb die vorbeugende Einnahme eines Antibiotikums für zwei Wochen vor der Blutentnahme empfohlen wird. Eine Rebiopsie innerhalb von sechs Monaten ist anzuraten bei: Nachweis einer HG-PIN (hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie, Krebsvorstufe) Nachweis einer ASAP (atypische mikroazinäre Proliferation, verdächtiges Gewebe) Einem Biopsiebefund, der die Höhe des PSA-Spiegels nicht erklärt Steigendem PSA-Spiegel Bei negativer Biopsie sollte spätestens nach 12 Monaten eine erneute Untersuchung stattfinden, einschließlich DRU (digitale rektale Untersuchung) und PSA-Kontrolle. Die Entscheidung zur Rebiopsie richtet sich dann nach den Untersuchungsergebnissen. Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß Bearbeitung: K. H. Bauer SHG Karlsruhe Diagnose 9