Natürliche Methoden. zur Unterstützung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch. am Beispiel der Symptothermalen Methode

Transkript

1 Natürliche Methoden zur Unterstützung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch am Beispiel der Symptothermalen Methode Hausarbeit im Modul Fachwissenschaftliche Grundlagen Einführung in die Hebammenwissenschaft und forschung im Studiengang Hebammenwesen Hochschule Ludwigshafen am Rhein Sommersemester 2012 vorgelegt von: Clara Verena Eidt Matrikel-Nr Alphornstraße Mannheim Gutachterin: Frau Christine Allgeier Datum der Abgabe: 23. Juli

2 Ehrenwörtliche Erklärung Ich versichere hiermit, diese Hausarbeit selbständig angefertigt und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt zu haben. Alle aus der Literatur und sonstigen Quellen (insbesondere auch aus Internettexten) übernommenen Gedanken wurden kenntlich gemacht. Ludwigshafen, den

3 Inhalt 1. Einleitung Die Natürliche Familienplanung und Symptothermale Methode 6 3. Physiologische Veränderungen während der Zyklusphasen Hormonelle Regulation des weiblichen Zyklus Follikelphase Lutealphase Das gemeinsame fertile Fenster Die Dauer der Befruchtungsfähigkeit von Spermien Die Lebenszeit einer Eizelle.9 4. Die Anwendung der Symptothermalen Methode Die Selbstbeobachtung des Zervixschleims Die Veränderung des Zervixschleims im Zyklusverlauf Die Dokumentation Die Basaltemperatur im Zyklusverlauf Sekundäre Fruchtbarkeitszeichen Diagnostische Möglichkeiten der Symptothermalen Methode Natürliche Schwankungsbreiten normaler Zyklen Zyklusstörungen Zervixschleim Lutealinsuffizienz Oligomenorrhoe Anovulatorische Zyklen Bestimmung von Konzeptions- und Entbindungstermin Untersuchung der Wirksamkeit der Anwendung der praktischen Anwendung der Symptothermalen Methode bei unerfülltem Kinderwunsch Vorstellung und Auswertung ausgewählter Studien J.Bigelow et al (2004) Mucus Observations in the fertile window C.Gnoth et al (2003) Time to Pregnancy Resümee Empfehlungen zur Betreuung von Frauen mit Kinderwunsch Empfehlungen für Wissenschaft und Forschung Literaturverzeichnis.24 Anhang A: Beispiel symptothermale Zykluskurve...26 Anhang B: Menstruationszyklus: hormonelle und körperliche Veränderungen.27 3

4 1. Einleitung Durchschnittlich haben Paare in einem fruchtbaren Menstruationszyklus eine Wahrscheinlichkeit von 25%, schwanger zu werden. (vgl. West 2003: S. 21) 60% der Frauen mit Kinderwunsch sind bereits nach einem halben Jahr schwanger (vgl. Raith-Paula, Frank- Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.151). Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden liegt mittlerweile allerdings bei fast 30 Jahren (vgl. Statistisches Bundesamt 2012). Das Durchschnittsalter der Frauen bei Beginn der Kinderwunschzeit steigt ebenfalls. Die Fruchtbarkeit von Frauen nimmt mit zunehmendem Alter ab, so dass Paare länger auf den Eintritt einer Schwangerschaft waren müssen (vgl. te Velde, Pearson 2002: S.142f.). So sind trotz der anfangs genannten Zahlen aktuell in Deutschland ( ) geschätzt 2 Millionen Paare ungewollt kinderlos. (Bühling, Friedmann 2009: S. 38) Wenn sich diese Paare für die Anwendung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen entscheiden, geht dies mit großen Risiken für Mutter und Kind einher. Auch die finanzielle Belastung ist ein Problem: Der Eigenanteil der Eltern beträgt, wie beispielsweise der Homepage der Uniklinik Mannheim zu entnehmen ist, bei einer In Vitro Fertilisation etwa 750 Euro. Die geschätzten Gesamtkosten liegen bei 1500 Euro. Die Krankenkassen übernehmen bis zu 50% der Kosten, jedoch nur bei bestimmten Rahmenbedingungen (Anzahl der Versuche, Alter der Eltern etc.) (vgl. Wingen 2012). Jede dritte Frau erwartet nach einer solchen Fruchtbarkeitsbehandlung mehr als ein Kind (vgl. Siegmund-Schulze 2005). Mehrlingsschwangerschaften sind mit besonderen Risiken für Mutter und Kind verbunden. Besonders die Mütter mit Drillings- und Vierlingsschwangerschaften haben ein deutlich erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit, Zervixinsuffizienz und Präeklampsie (vgl. Luke 2004: S. 104). Auch die Missbildungsrate der Kinder ist bei assistierter Konzeption deutlich erhöht. Eine australische Studie stellte eine Missbildungsrate von 8,3% im Vergleich zu 5,3% bei nicht assistierter Konzeption fest (vgl. Davies 2012: S. 1803f.). Eine salutogenetische Betreuung von Frauen ab Beginn der Kinderwunschzeit gäbe für Frauen die Möglichkeit, reproduktionsmedizinische Behandlungen und einige daraus resultierender Komplikationen zu verhindern und die Voraussetzungen für eine natürliche Konzeption zu optimieren. Daher ist es von Interesse, Frauen möglichst von Beginn der Kinderwunschzeit an zu unterstützen und über die Möglichkeiten zur Förderung der eigenen Fruchtbarkeit aufzuklären. Die Kenntnis über den physiologischen Verlauf des Menstruationszyklus kann Frauen dabei unterstützen ihre Fruchtbarkeit wahrzunehmen und dementsprechend zu handeln. 4

5 Im Rahmen dieser Arbeit werde ich meinen Blick lediglich auf das erste Jahr der Kinderwunschzeit richten. Dies begründet sich damit, dass Paare, die nach einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs noch nicht schwanger sind, nach Definition der WHO als steril gelten (vgl. Bühling, Friedmann 2009: S. 38). In dieser Arbeit soll es lediglich um Möglichkeiten gehen Paare in ihrer grundsätzlich bestehenden Fertilität zu unterstützen und diese zu optimieren. Ein Konzept zur gezielten Unterstützung bei Kinderwunsch stellt die Natürliche Familienplanung (NFP) dar. Im Folgenden beziehe ich mich auf das Regelwerk der Symptothermalen Methode (STM). Sie bietet die Möglichkeit die fruchtbare und unfruchtbare Zeit in jedem Zyklus neu zu bestimmen. Außerdem können Frauen in diesem Rahmen lernen, eigene Körperzeichen, wie zum Beispiel Basaltemperatur und Zervixschleim, zu untersuchen und einzuordnen. Aktuellen Zahlen nach zu urteilen haben 20-47% der Frauen ein grundsätzliches Interesse an der Natürlichen Familienplanung. Sie interessieren sich insbesondere dafür, natürliche Abläufe und Körperzeichen im Zyklus an sich selbst zu beobachten und dadurch mehr Körperbewusstsein und Kompetenz zu erwerben (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 2-3) Dieses Wissen kann zur Verhütung oder zur Anwendung bei Kinderwunsch genutzt werden. In der vorliegenden Arbeit möchte ich der Fragestellung nachgehen, welche Chancen in der Anwendung der STM für Frauen mit (unerfülltem) Kinderwunsch im ersten Jahr der Kinderwunschzeit liegen. Insbesondere soll hierbei geklärt werden ob die Dauer bis zum Eintritt einer Schwangerschaft durch die Anwendung der STM verkürzt werden kann und welche Chancen zur Diagnose von fruchtbarkeitseinschränkenden Zyklusstörungen die Symptothermale Methode bietet. Zu Beginn der Arbeit werden zunächst die Begrifflichkeiten der Natürlichen Familienplanung und der Symptothermalen Methode geklärt. Daran schließt sich eine ausführliche Auseinandersetzung mit den physiologischen Veränderungen im weiblichen Zyklus an. Hier werde ich die hormonelle Regulation des Zyklus sowie Verlauf der Follikel- und Lutealphase erläutern. Danach soll die weibliche und männliche Fertilität in den gemeinsamen Zusammenhang gebracht und das gemeinsame fertile Fenster eines Paares pro Zyklus aufgezeigt werden. Die Kenntnis dieser körperlichen Grundlagen bildet die Basis für das Verständnis der Funktionsweise der Symptothermalen Methode. Hierbei lege ich den Schwerpunkt auf das Regelwerk der STM bezüglich des Zervixschleims, da dieser prospektiv für die Anwendung bei Kinderwunsch von größerer Bedeutung als die körperliche Basaltemperatur ist. Die Ursachen dafür werden ebenfalls im Verlauf dieser Arbeit erklärt. Jedoch wird auch auf die Veränderung der Basaltemperatur eingegangen und es werden 5

6 weitere individuelle Fruchtbarkeitszeichen wie Mittelschmerz und Brustsymptom vorgestellt. Dies bildet den Abschluss für die Darstellung der normalen physiologischen Abläufe im weiblichen Körper während des Menstruationszyklus und wie sie mit der Symptothermalen Methode beobachtet werden. Nachdem kurz die normale Schwankungsbreite von Zyklen dargelegt wird folgt eine Darstellung von möglichen Zyklusstörungen. Hierbei soll geklärt werden, wie die Fruchtbarkeit beeinträchtigende Zyklusstörungen mithilfe der Symptothermalen Methode erkannt werden können. Dies beinhaltet Störungen des Zervixschleimmusters, lutealinsuffiziente Zyklen, Oligo- und Amenorrhoe. Als weitere diagnostische Möglichkeit der STM wird die präzise Berechnung des Konzeptions- und Entbindungstermins vorgestellt. Danach werden zwei wissenschaftliche Studien vorgestellt, die sich mit der Wirksamkeit der Symptothermalen Methode bei (unerfülltem) Kinderwunsch beschäftigen. Zunächst handelt es sich um eine Untersuchung von J. Bigelow et al aus dem Jahr 2004, in der die Wirksamkeit der Zervixschleimbeobachtung als Fruchtbarkeitsindikator untersucht wird. Danach folgt die Studie von C. Gnoth et al aus dem Jahr 2003, die die Dauer bis zum Schwangerschaftseintritt bei Anwenderinnen der Symptothermalen Methode bei Kinderwunsch erforscht. Schlussendlich werden aus den Ergebnissen der Arbeit eigene Schlussfolgerungen, Empfehlungen für Frauen mit Kinderwunsch, betreuende Gynäkologen und weitere wissenschaftliche Forschungen abgeleitet. Zu Beginn sollen nun zunächst die Begriffe der Natürlichen Familienplanung und der Symptothermalen Methode erklärt werden. 2. Die Natürliche Familienplanung und die Symptothermale Methode Die Natürliche Familienplanung (NFP) ist heute ein üblicher Sammelbegriff für alle Familienplanungsmethoden mit deren Hilfe eine Schwangerschaft angestrebt bzw. vermieden werden kann ohne in das natürliche Zyklusgeschehen biologisch oder chemisch einzugreifen. Unter den Begriff der NFP-Methoden fällt beispielsweise die Kalendermethode, die auf Basis der Dauer bisheriger Zyklen die fruchtbare Zeit für kommende Zyklen errechnet (Wahrscheinlichkeitsrechnen). Auch die Temperaturmethode fällt unter die Methoden der NFP. Allerdings ist die Beobachtung der Körpertemperatur nur retrospektiv für die Feststellung der fruchtbaren Zeit oder Schwangerschaft geeignet. Daher ist sie zur Unterstützung der Fertilität der Beobachtung des Zervixschleims deutlich unterlegen (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 154). Dies wird im weiteren Verlauf der Arbeit näher erläutert. 6

7 Aus dem breiten Spektrum der NFP habe ich daher für diese Arbeit die Symptothermale Methode ausgewählt. Sie gilt allgemein als die modernste und sicherste natürliche Familienplanungsmethode (vgl. Frank-Hermann et al 1991: S ). Man geht davon aus, dass sie sowohl zur sicheren Verhütung mit einem Pearl Index von bis zu 0,6 (vgl. Frank-Hermann 2006: S ) als auch zur Unterstützung bei Kinderwunsch geeignet ist (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.12). Bei der STM wird die fruchtbare Zeit im jeweils aktuellen Zyklus bestimmt. Dies erfolgt aufgrund der systematischen Beobachtung von Symptomen, die im Verlauf des weiblichen Zyklus auftreten. Dieses Wissen kann zur Grundlage entsprechenden Verhaltens werden. Die STM basiert auf einer Reihe von physiologischen Veränderungen im weiblichen Zyklus, die nachfolgend dargestellt werden. 3. Physiologische Veränderungen während der Zyklusphasen 3.1 Hormonelle Regulation des weiblichen Zyklus Der weibliche Zyklus wird durch einen hormonellen Regelkreis bestimmt. Dieser wird durch das Zusammenwirken von Hypothalamus, Hypophysenvorderlappen und Ovarien geregelt. (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 17). Der Hypothalamus ( ) kontrolliert auch die reproduktiven Funktionen. Er gibt pulsatil (etwa alle 1-2 Stunden) das Gonadotropin-Releasings-Hormon (GnRH) in das Portalgefäßsystem der Hypophyse ab und stimuliert dadurch die gonadotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens. Diese reagieren mit einer ebenfalls pulsatile Freisetzung von follikelstimulierenden und luteinisierenden Hormon (FSH und LH) (Raith-Paula, Frank- Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 17). Diese Hormone fördern die Follikelreifung in den Eierstöcken und die Produktion von Östrogen und Progesteron. Diese sind wiederum primär verantwortlich für die charakteristischen Veränderungen des Menstruationszyklus im Körper der Frau. Sie sind auch über positive und negative Rückkopplungsmechanismen mit dem Hypothalamus und der Hypophyse verbunden. (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 17). Eine Übersicht der hormonellen Parameter und der Veränderungen im Zyklusverlauf findet sich in Anhang B. 3.2 Follikelphase Die Ausschüttung des FSH und LH bewirken am Ovar das Heranwachsen mehrerer Follikel aus denen der größte - sogenannte dominante - selektiert wird, der nun überwiegend 7

8 Östradiol produziert. Die weiteren herangereiften Follikel gehen zugrunde. In der Follikelphase bzw. präovulatorischen Phase dominieren also die Östrogene. Das Östrogen bewirkt an der Zervix eine Proliferation des Zylinderepithels und vermehrte Sekretion an den Zervixdrüsen. Dieser Zervixschleim nimmt präovulatorisch vermehrt Flüssigkeit auf. Dadurch nimmt die Viskosität ab, die Spinnbarkeit bzw. Dehnbarkeit des Zervixschleims steigt und es kommt zu optimalen Voraussetzungen für die Spermienpenetration. Außerdem kommt es zur leichten Öffnung des Zervikalkanals (Muttermund) (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 20) Bei späteren Eisprüngen bzw. längeren Zyklen können mehrere Wellen des Follikelwachstums stattfinden, jedoch kommt es in der Regel nur zu einem Eisprung. Innerhalb des sehr begrenzten Ovulationszeitraums selbst können jedoch gelegentlich 2- oder mehrfache Ovulationen stattfinden (z.b. Zwillinge), und zwar gleichzeitig oder hintereinander im Abstand von wenigen Stunden (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.19). Durch das komplexe Zusammenwirken der Hormone Progesteron, Östradiol (welches hauptsächlich durch den dominanten Follikel produziert wird) und LH kommt es ca. 36 Stunden nach dem LH-Gipfel (LH-Peak), dem Anstieg des Progesteron und dem plötzlichen Abfall des Östrogen schließlich zur Ovulation. (vgl. Raith-Paula, Frank- Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 19). Da das Niveau der Basaltemperatur während der Follikelphase im Vergleich zur Lutealphase niedriger ist, wird sie auch als hypotherme Phase bezeichnet (vgl. Raith-Paula, Frank- Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 140). 3.3 Lutealphase Präovulatorisch steigt das Progesteron bereits leicht an und erreicht 7-8 Tage nach der Ovulation sein Maximum, anschließend sinkt es kontinuierlich bis zum Beginn der Periode ab. Während niedrige Progesteronwerte die Ausschüttung von LH und FSH fördern führen hohe Progesteronkonzentrationen zu einer negativen Rückkopplung, die eine weitere Ovulation unmöglich macht. Es kommt zu einer Blockade der Gonadotropinfreisetzung aus der Hypophyse so dass außerhalb des abgegrenzten Ovulationszeitraums keine weiteren Eisprünge stattfinden können. Somit ist in der Lutealphase eine absolute Infertilität gegeben. (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 20). Dies ist Grundlage für die sichere Verhütung einer Schwangerschaft mithilfe der STM. Das vom kollabierten Follikel übrige Corpus Luteum (Gelbkörper) produzierte Hormon Progesteron dominiert in der Lutealphase. Dadurch kommt es zu einer sekretorischen Umwandlung des Endometiums. Dieser Aufbau der Gebärmutterschleimhaut dient zur 8

9 Vorbereitung der Einnistung einer potentiell befruchteten Eizelle (vgl. Raith-Paula, Frank- Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 20). Außerdem erscheint der Zervikalkanal nun verengt, die Sekretion von Zervixschleim nimmt ab und es kommt zur Bildung von trüben, zähen Zervixsekret vgl. Bühling, Friedmann 2009: S ). Es kommt zu einer Verringerung der Zervikalschleimproduktion mit Zunahme der Viskosität, Abnahme der Spinnbarkeit und Abnahme der Spermienpenetration. Da das ausgeschüttete Progesteron auf das Temperaturzentrum im Gehirn wirkt kommt es in der Lutealphase zu einer Erhöhung der Basaltemperatur um ca. 0,2 bis 0,5 C (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 20). Daher wird die Lutealphase auch als hypertherme Phase bezeichnet (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 140). Kommt es nicht zu einer Schwangerschaft, so bricht die Progesteronproduktion nach Tagen ein. Es kommt zum Abfall der Basaltemperatur und die Menstruation setzt ein (vgl. Bühling, Friedmann 2009: S. 29). 3.4 Das gemeinsame fertile Fenster Die Dauer der Befruchtungsfähigkeit von Spermien Außerhalb der fruchtbaren Zeit sind im sauren Scheidenmilieu mit einem ph Wert von 3-4 nach etwa 3 Stunden alle Spermien abgestorben. Durch den stimulierenden Zervixschleim, der in der präovulatorischen Phase durch den leicht geöffneten Muttermund in die Scheide fließt, haben Spermien ein wesentlich günstigeres Milieu um zu überleben. Man spricht von der sogenannten Fertilitäts-Triade: Samenzelle, Eizelle und Zervixschleim. Der glukosehaltige Zervixschleim schützt die Spermien vor dem sauren Scheidenmilieu und stellt außerdem einen guten Energielieferanten dar. Unter diesen Bedingungen können Spermien durchschnittlich 2-5 Tage befruchtungsfähig bleiben (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowtzki 2008: S. 21) Die Lebenszeit einer Eizelle Erkenntnisse aus der Veterinärmedizin benennen die Lebensdauer einer Eizelle von Pferden mit bis zu 24 Stunden (vgl. Sieme 2004: S. 12). Bei einer menschlichen Eizelle geht man von einer Lebenszeit zwischen 12 und 18 Stunden aus. Die konservativere Schätzung von 24 Stunden wird benutzt um im Rahmen der STM die Grenzen der fruchtbaren Zeit zu bestimmen (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 22). Zusammengerechnet kommt man so unter günstigsten Bedingungen zu einer gemeinsamen (männlichen und weiblichen zusammengerechneten) Fruchtbarkeit von maximal 6 Tagen pro Zyklus. 9

10 Aufgabe und Ziel der STM zur Zyklusbeobachtung ist es, dieses fertile Fenster der gemeinsamen Fruchtbarkeit so präzise wie möglich zu erfassen um den eigenen Wünschen entsprechend zu handeln Verhütung bzw. gezielter Geschlechtsverkehr zur Erfüllung des Kinderwunsches (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 22). Die praktische Anwendung der Methode wird im Folgenden dargestellt. 4. Die Anwendung der Symptothermalen Methode 4.1 Die Selbstbeobachtung des Zervixschleims Empfinden Die Scheide und die Vulva können bewusst als Organ wahrgenommen werden. Ähnlich wie ein trockener Mund oder eine volle Blase bestimmte Bedürfnisse signalisieren, können Frauen bewusst darauf achten, was sie in ihrem Genitalbereich empfinden und lernen, verschiedene Empfindungen ihrem Fruchtbarkeitsstatus zuzuordnen. Teil der STM und der Zervixschleimbeobachtung ist es, sich als Frau mehrmals täglich bewusst zu machen, was man am Scheideneingang empfindet. Dies kann auch Trockenheit sein. An manchen Tagen nimmt die Frau eventuell Feuchtigkeit wahr, oder sogar, wie Flüssigkeit immer wieder aus der Scheide rinnt. Diese Art der Beobachtung des Zervixschleimes ist ortsunabhängig und jederzeit möglich (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Sadlik, Sottong 2005: S. 49f) Fühlen Mithilfe des Tastsinns lässt sich die Beschaffenheit des Zervixschleims erkennen. An manchen Tagen im Zyklus fühlt es sich trocken an, an anderen Tagen wiederum ist es glatt oder rutschig, vergleichbar auch mit Öl auf der Haut oder Seife zwischen den Fingern. (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Sadlik, Sottong 2005: S. 49f) Sehen Außerdem beobachtet die Frau die Farbe, Konsistenz und Menge des Zervixschleims. Hierbei achtet sie besonders auf Durchsichtigkeitsgrad und Dehnbarkeit bzw. Spinnbarkeit. Es ist nicht notwendig, zur Beobachtung des Zervixschleims in die Scheide hineinzufassen. Es zählt ledigleich, was äußerlich am Scheideneingang fühl- und sichtbar ist (vgl. Raith- Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki: 2008: S. 30). 10

11 4.1.1 Die Veränderungen des Zervixschleims im Zyklusverlauf Nach Abklingen der Menstruation beobachten die meisten Frauen nach den oben genannten Parametern keinen Zervixschleim, oder sie empfinden trocken. Dies wird in das Zyklusblatt eingetragen(abkürzung t). Abhängig von der sehr individuellen Länge der präovulatorischen Phase verändert sich die Empfindung hin zu einem feucht (Abkürzung: f). Häufig wird noch am gleichen Tag oder an einem der darauf folgenden Tage Zervixschleim am Scheideneingang sichtbar. Diese erste Sekretion von Zervixschleim setzt ein, wenn der Östrogenspiegel einen gewissen Schwellenwert überschreitet. Der erstmals erkennbare Zervixschleim ist häufig von einer sogenannten minderen Qualität (Abkürzung: S): dicklich, weißlich, cremig, zäh. Die Bezeichnung mindere Qualität bezieht sich auf die schlechtere Spermienpenetrationsfähigkeit des Zervixschleims. Mit dem weiterhin steigenden Östrogenspiegel nimmt die Sekretion von Zervixschleim zu und verändert seine Beschaffenheit zu spinnbaren, dünnflüssigem, eiweißartigem, manchmal auch leicht blutigem Zervixschleim, der als ölig oder schlüpfrig am Scheideneingang getastet werden kann. Das Empfinden wird nun von vielen Frauen als nass und wasserähnlich rinnend beschrieben. Dies ist die beste Qualitätskategorie (Abkürzung S+) und ist mit höchster Fruchtbarkeit assoziiert (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 30f.) Dokumentation Der über den Tag hinweg beobachtete Zervixschleim wird am Abend im Zyklusblatt beschrieben (Fühlen, Sehen, Empfinden) und anschließend zur Vereinfachung die entsprechende Kategorie (t,f,s,s+) eingeordnet. Ausschlaggebend hierfür ist immer die jeweils beste beobachtete Qualität, da im Laufe eines Tages auch verschiedene Qualitäten von Zervixschleim beobachtet werden können. Es können sich auch die unterschiedlichen beobachteten Parameter widersprechen ausschlaggebend für die Kategorisierung ist auch hier das beste Qualitätsmerkmal. Die Menge der Sekrete ist hierfür unerheblich (vgl. Raith- Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 30f). In Abb. 1 findet sich eine Übersicht der verschiedenen Merkmale von Zervixschleim und ihrer Abkürzungen für die Eintragung in das Zyklusblatt. Ein Beispielzyklusblatt findet sich in Anhang A. 11

12 Empfinden/Fühlen Aussehen Abkürzung Trocken, raues, juckendes, und Nichts gesehen, kein Schleim am t unangenehmes Gefühl Scheideneingang Nichts gefühlt, keine und Nichts gesehen, kein Schleim am nichts Feuchtigkeit, keine Empfindung am Scheideneingang Scheideneingang feucht aber Nichts gesehen, kein Schleim am f Scheideneingang Feucht oder nichts gefühlt und Dicklich, weißlich, cremig, trüb, cremig, S klumpig, gelblich, klebrig, zäh, nicht ziehbar Feucht oder nichts gefühlt und Glasig, glasklar, glasig durchscheinend, wie S+ rohes Eiweis (glasig mit weißen Fäden durchsetzt), fadenziehend, dehnbar, flüssig, rinnend wie Wasser, rötlich, rotbraun, gelblichrötlich Nass/schlüpfrig, rutschig, und/ Glasig, glasklar, glasig durchscheinend, wie S+ glitschtig, wie eingeölt, weich, glatt oder rohes Eiweiß (glasig mit weißen Fäden durchsetzt), fadenziehend, dehnbar, flüssig, rinnend wie Wasser, rötlich, rotbrauch, gelblich-rötlich Abb.1 (vgl. Raith-Paula Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 33) 4.2 Die Basaltemperatur und ihre Veränderungen im Verlauf des Zyklus Eine regelmäßig gleiche Uhrzeit zur Messung der Basaltemperatur ist bei der Anwendung der STM nicht unbedingt nötig. Inwiefern eventuelle Störfaktoren einen Einfluss auf die individuelle Basaltemperatur haben findet jede Frau im Verlauf der Lernphase selbst heraus. Die Basaltemperatur steigt zur Zeit des Eisprungs bzw. kurz danach durch das verstärkt ausgeschüttete Progesteron um 0,2 bis 0,5 Grad Celsius an. Die Temperatur misst die Frau jeden Morgen unmittelbar nach dem Aufwachen. Die Konzeptionswahrscheinlichkeit sinkt bereits am ersten Tag der erhöhten Körpertemperatur wieder deutlich herab. Dies zeigt, dass die Basaltemperatur als prospektiver Indikator von Fruchtbarkeit dem Zervixschleim deutlich unterlegen ist (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 154). Daher wird nicht näher auf die systematische Auswertung der Basaltemperatur eingegangen. Genauere Informationen hierzu lassen sich der entsprechenden Literatur entnehmen (siehe Literaturverzeichnis Natürliche Familienplanung heute ). Die Relevanz der Basaltemperatur besteht insbesondere in der Diagnostik bestimmter Zyklusstörungen und dem Erkennen einer Schwangerschaft. Dies wird unter Punkt fünf näher erläutert. 12

13 4.3 Sekundäre Fruchtbarkeitszeichen Diese Körperzeichen sind im Rahmen der STM nicht nach Regelwerk auswertbar, sind aber dennoch Indikatoren von (Un-)Fruchtbarkeit im Verlauf des Zyklus und werden in das Zyklusblatt eingetragen. Außerdem kann die Wahrnehmung dieser Faktoren das Körpergefühl der Frau zusätzlich stärken und die Frau in der Anwendung der Methode unterstützen. Mittelschmerz Der Mittelschmerz wird von 30-40% der Frauen wahrgenommen und unterschiedlich beschrieben. Das Symptom umfasst ein vages Schweregefühl in der Beckengegend (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 54) wird aber auch als gut abgegrenzter Schmerz im rechten oder linken Unterbauch oder Druckgefühl im Dammbereich (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.54) beschrieben. Er gilt als Zeichen der hochfruchtbaren Zeit, da der Schmerz meist genau einen Tag vor der Ovulation zu spüren ist (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 55). Brustsymptom Viele Frauen spüren eine Veränderung ihrer Brüste im Verlauf ihres Zyklus. Diese Veränderungen werden als Kribbeln, Schweregefühl, Brennen, Spannungsgefühl, Erwärmung, Ziehen oder Stechen wahrgenommen. In manchen Fällen tritt das Brustsymptom schon um den Eisprung herum auf, meist aber bildet es sich im Verlauf der hyperthermen Phase durch das vermehrt ausgeschüttete Progesteron aus und klingt mit Beginn der Menstruation wieder ab (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 56f). Individuelle Symptome Weiter können individuelle Symptome wie Veränderung der Libido, Haut, Essgewohnheiten und Gewichtsveränderungen in Verbindung mit der eigenen Fruchtbarkeit stehen. Es obliegt der Frau weitere Körperzeichen zu beobachten und physiologische Veränderungen mit der Fruchtbarkeit in Zusammenhang zu bringen. (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 57) Die bisher beschriebenen körperlichen Veränderungen beziehen sich auf normale Zyklusverläufe. Jedoch können Zyklen beispielsweise nach Absetzen hormoneller Kontrazeptiva vorübergehend verändert sein. Unter Umständen besteht dadurch eine 13

14 Subfertilität (vgl. Nassarella et al 2011: S ). Im Folgenden werden die Möglichkeiten der Diagnostik von Zyklusstörungen im Rahmen der Symptothermalen Methode vorgestellt. 5. Diagnostische Möglichkeiten der Symptothermalen Methode Um die Differenz zwischen normaler Schwankungen der Zyklusdauer und einer tatsächlichen Zyklusstörung zu klären wird im Folgenden zunächst auf die natürliche Schwankungsbreite normaler Zyklen eingegangen. Anschließend werden ausgewählte Zyklusstörungen mit negativem Einfluss auf die weibliche Fruchtbarkeit vorgestellt. Außerdem wird gezeigt wie sie mit Hilfe der STM erkannt werden können. 5.1 Natürliche Schwankungsbreiten normaler Zyklen Unter medizinischen Gesichtspunkten gelten Zyklen mit einer Länge zwischen 25 und 35 Tagen als normal. Außerdem wird der Termin des Eisprungs in medizinischer Fachliteratur meist als 14. Zyklustag angegeben und von einem 28-Tage-Zyklus gesprochen (vgl. Bühling, Friedmann 2009: S. 26f). Aber die Auswertung der deutschen Zyklusdatenbank zeigt eine erhebliche Streubreite der Zykluslängen: von 9846 Zyklen gesunder Frauen zwischen Jahren fand sich der 28-Tage-zyklus lediglich bei 13%. (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 127). Nur 3% der Frauen haben eine maximale Schwankungsbreite ihres Zyklus von 3 Tagen innerhalb eines Jahres. Bei 58% der Frauen beträgt die Schwankungsbreite mehr als 8 Tage (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Strowitzki 2008: S. 127). Der Zyklustag allein hat demnach keine Aussagekraft bezüglich der Fruchtbarkeit. Das Ausrechnen der fruchtbaren Zeit ist also zur Verhütung zu unsicher und auch bei Kinderwunsch nicht zielführend. Ältere Untersuchungen (Brayer, Chiazze, Duffy 1969: S ) kamen dadurch zu dem Schluss, dass aufgrund der Variabilität des Zyklus eine Bestimmung der (un-)fruchtbaren Zeit im Zyklus nicht sicher möglich ist. Dabei wird jedoch meist davon ausgegangen, dass diese Tage errechnet und an bestimmten Zyklustagen festgemacht werden. Das hat mit der STM allerdings nichts zu tun. Hier wird, wie bereits beschrieben, die fruchtbare Zeit im jeweils aktuellen Zyklus bestimmt (vgl. Raith- Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.131). 5.2 Zyklusstörungen Hat eine Frau einen unerfüllten Kinderwunsch,so gibt es heutzutage vielfältige diagnostische Methoden wie beispielsweise Sonographie und Hormonbestimmung. Sie ermöglichen ein exaktes Zyklusmonitoring (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 139). Sie sind aber auch mit physischem und körperlichem Stress verbunden. Gleichzeitig rückt die natürliche Fertilität angesichts ihrer allgegenwärtigen Beeinflussung ( ) als wertvolles 14

15 Gut zunehmend in den Fokus des Interesses. Erfreulicherweise setzt sich in diesem Zusammenhang auch in Fachkreisen mehr und mehr die Erkenntnis durch, dass die Frau selbst in der Lage ist, ohne großen Aufwand eine aussagekräftige Zyklusaufzeichnung durchzuführen. (Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 139). Die STM ermöglicht eine nichtinvasive, kostengünstige und gleichzeitig differenzierte Betrachtung der Zyklen der Frau. So weisen verlängerte hypotherme Phasen auf eine Follikelreifungsstörung hin. Eine verkürzte Hochlage dagegen deutet eine Lutealinsuffizienz an und ein monophasischer Temperaturverlauf ohne Temperaturhochlage kennzeichnet einen anovulatorischen Zyklus (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 139). Die zugrunde liegende Ursache der Zyklusstörung kann dadurch nicht abschließend geklärt werden. Die Zykluskurve bietet lediglich Grundlage für die Beurteilung von Schweregrad und Verlauf der Zyklusstörung Beeinflussung des Zervixschleims Zervixschleim und Fruchtbarkeit sind sehr eng miteinander verknüpft. Eine fehlende oder ungenügende Sekretion kann ein Grund dafür sein, dass kein Zervixschleim beobachtet werden kann. Dies stellt gleichzeitig auch eine Infertilitätsursache dar. Eine Ovarialinsuffizienz mit verzögerter oder ausbleibender Follikelreifung ist verbunden mit reduzierter Östrogenbildung, was wiederum die eingeschränkte oder fehlende Zervixschleimsekretion zur Folge hat (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki: 2008: S. 35). Nach Absetzen hormoneller Kontrazeptiva kann die Zervixschleimsekretion vorübergehend eingeschränkt sein (Nassarella et al 2011: S ). Möglichweise ist nach einer gewissen Zeit jedoch eine medizinische Behandlung vonnöten Lutealinsuffizienz Für Paare mit Kinderwunsch ist insbesondere die Lutealinsuffizienz relevant. Sie ist durch eine zu insuffiziente Progesteronausschüttung in der Lutealphase bedingt. Eine Lutealinsuffizienz zeigt sich an einer verkürzten Temperaturhochlage bzw. hypterhermen Phase von weniger als 10 Tagen. Dies kann die Einnistung einer Frühschwangerschaft erschweren oder in ausgeprägten Fällen sogar verhindern (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 61f). Eine Lutealinsuffizienz ist eine häufige gynäkologische Fehldiagnose, weil die Progesteronbestimmung an standardisierten Zyklustagen erfolgt. Am 19., 20. und/oder 23. Zyklustag wird der Progesteronwert bestimmt und seine Suffizienz beurteilt. Aufgrund der bereits beschriebenen natürlichen Schwankungsbreite der Zyklen kommt es häufig zu Fehldiagnosen, wenn die Ovulation erst nach dem 23. Zyklustag stattfindet auch wenn sich eine physiologische Länge der Lutealphase an die späte 15

16 Ovulation anschließt. Auf diese Art entstehen Fehldiagnosen, die Patientinnen belasten können, weil sie zu Unrecht von einer eingeschränkten Fertilität ausgehen (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 144). Mithilfe der Bestimmung der Basaltemperatur kann die Dauer der Lutealphase bestimmt werden. Liegt diese unter zehn Tagen, so spricht man von einer Lutealinsuffizienz, weil dies sicher eine Progesteroninsuffizienz anzeigt (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.131). Auch eine Lutealinsuffizienz tritt nach Absetzen hormoneller Kontrazeptive signifikant häufiger auf. Selbst nach einem Jahr haben 15,6% der Frauen verkürzte hypertherme Phasen und damit eine womöglich eingeschränkte Fruchtbarkeit (vgl. Raith-Paula, Frank- Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 62f.) Oligomenorrhoe Bei langen Zyklen und unregelmäßigen Menstruationen liegt eine Oligomenorrhoe vor. Dies kann auch ohne Zykluskurve von der Frau festgestellt werden. Jedoch hilft die Beobachtung des Zervixschleimmusters dabei, zu erkennen wie der Östrogenspiegel sich verhält. Anhand dessen und der zusätzlichen Beobachtung der Basaltemperatur wie es bei der STM üblich ist, lässt sich feststellen, ob eine Frau Ovulationen hat oder nicht und ob eine weitere Diagnostik bzw. Behandlung vonnöten ist (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 143). Anhand vorliegender Zykluskurven kann außerdem ein konkreter Verlauf der Oligomenorrhoe anhand der Daten beurteilt werden Anovulatorische Zyklen Ein Ausbleiben der Temperaturhochlage in einem Zyklus schließt aus, dass eine Ovulation stattgefunden hat. Damit ist dieser Zyklus infertil, auch wenn es zu einer Menstruation kommt (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 134). In Abbildung 2 findet sich eine Übersicht physiologischer und pathologischer Zyklusveränderungen und ihren jeweiligen Interpretationen. Physiologisch Biphasischer Temperaturverlauf, normal lange hypotherme und hypertherme Phase, normales Zervixschleimmuster Fertiler Zyklus Zervixschleim Hinweis auf östrogene Aktivität 16

17 Höhepunkt des Schleimsymptoms und Temperaturanstieg Ovulationszeitraum, Konzeptionszeitpunkt Pathologisch Verlängerte hypertherme Phase (mehr als 18 Tage) Verlängerte hypotherme Phase, evtl. mehrere oder verlängerte Episoden mit Zervixschleim Verkürzte hypertherme Phase Schwangerschaft Gestörte Follikelreifung bis hin zur Oligomenorrhoe Lutealinsuffizienz Monophasischer Temperaturverlauf Fehlende Ovulation Monophasischer Temperaturverlauf ohne Blutung über mehr als 90 Tage Abb.2 (nach Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.140) Bestimmung von Konzeptions- und Entbindungstermin Amenorrhoe Die Festlegung des Schwangerschaftsalters ist von großer Bedeutung, insbesondere bei fraglicher Übertragung oder einer vermuteten kindlichen Retardierung (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.143). Bei den meisten Frauen wird der voraussichtliche Entbindungstermin nach dem Beginn der letzten Menstruation bestimmt (vgl. Mändle, Opitz-Kreuter 2007: S.145). Frauen mit sehr späten Ovulationen (z.b. erst am Zyklustag 50) wird so ein deutlich zu früher Entbindungstermin errechnet. Bei einer Bestimmung nach Konzeptionstermin, wie es bei vorliegender Zykluskurve möglich ist, wird ein wesentlich präziserer Termin berechnet. Dies schützt Frauen vor einer Fehlinterpretation des Schwangerschaftsverlaufes und daraus resultierenden Interventionen. Ein praktisches Beispiel dessen wäre die frühzeitige Geburtseinleitung bei falsch errechnetem Entbindungstermin. 6. Untersuchung der Wirksamkeit der praktischen Anwendung der Symptothermalen Methode bei unerfülltem Kinderwunsch Im Folgenden wird der Frage nachgegangen, ob es ratsam ist, Frauen mit beginnendem Kinderwunsch grundsätzlich über die symptothermale Zyklusbeobachtung aufzuklären. Bisher kennen nur sehr wenige Frauen die Möglichkeiten der modernen STM. Insgesamt nur etwa 4% der Frauen kennen die STM. Auch die Bedeutung des Zervixschleims ist nur etwa 17

18 17% der Frauen bekannt (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.2-3). Untersuchungen jedoch zeigen, dass gesunde Frauen, die mit Zervixschleim, seiner Existenz und seinen Veränderungen vertraut gemacht wurden, keinerlei Probleme damit haben, das Schleimsymptom zu beobachten. Nur 2,9% der Frauen konnten nicht oder nur selten Zervischleim beobachten. Ähnliche Zahlen galten auch für Frauen in Versuchsgruppen, in denen über die Hälfte der Frauen Analphabetinnen waren (vgl. Raith- Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki: 2008: S.37). Frauen werden durch die Anwendung der STM vor allem zu Expertinnen für ihren eigenen Körper und lernen ihr individuelles Schleimmuster kennen und können nach dessen Beobachtungen kompetente Aussagen über ihren eigenen Fruchtbarkeitsstatus machen. Diese Kompetenz kann allerdings nur entstehen, wenn Frauen bereit dazu sind, sich auf diese Form der Körperbeobachtung einzulassen. Häufig sind Hemmungen sehr groß und das Wissen um die die Existenz und Bedeutung von Zervixschleim sehr gering. Die Auseinandersetzung mit eigenen Körpersekreten häufig tabubesetzt. Bei manchen Frauen kann auch aufgrund von falscher Intimhygiene mit schleimhautschädigenden Waschlotionen die Körperwahrnehmung eingeschränkt sein. Der notwendige Lernprozess für die Anwendung der STM kann abschreckend für Frauen wirken. Am Anfang sind die Frauen vor allem damit beschäftigt, die tägliche Routine in der Symptombeobachtung zu erwerben. Das Körperbewusstsein nimmt aber erfahrungsgemäß rasch zu. Viele Frauen empfinden die Entdeckung der eigenen Körperzeichen schlussendlich als sehr positive Erfahrung (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.35). Weiterführend wird nun im Rahmen einer Auswertung wissenschaftlicher Untersuchungen die Wirksamkeit der Symptothermalen Methode überprüft. 6.1 Vorstellung und Auswertung ausgewählter Studien Im Folgenden wird auf Studien eingegangen, die sich auf die eingangs gestellte Leitfrage beziehen. Zunächst wird eine Studie vorgestellt, die sich mit der Wirksamkeit des Zervixschleims als Fruchtbarkeitsindikator beschäftigt. Anschließend wird eine Studie erläutert die die Dauer der Anwendung der STM bis zur Konzeption untersucht hat. 18

19 6.1.1 J.Bigelow et al (2004): Mucus Observations in the fertile window Der Studie Mucus Observation in the fertile Window: a better predictor of conception than timing of intercourse liegen Daten der European Study of Daily Fecundability zugrunde (vgl. Bigelow et al 2004: S.890). Zwischen 1992 und 1996 wurden 782 Frauen rekrutiert, die alle erfahrene NFP-Anwenderinnen und verheiratet waren oder in stabilen heterosexuellen Beziehungen lebten. Ihr Alter lag zwischen 18 und 40 Jahren. Sie nahmen keine die Fruchtbarkeit beeinträchtigende Medikamente ein. Keiner der Partner hatte Fertilitätsprobleme in der Vorgeschichte und keines der Paare verhütete mittels Barrieremethode oder chemischen Spermiziden. Die Frauen beobachteten täglich ihre Basaltemperatur und Zervixschleim und notierten Geschlechtsverkehr im Zyklusblatt. Das Ziel dieser Studie bestand darin, to assess directly the extent to which the different levels of the mucus score predict a real difference in the conception probability (Bigelow et al 2004: S.890). Der Tag des Eisprungs wurde hierbei aufgrund vorangegangener Forschung als letzter Tag der Hypothermie angegeben. Zyklen in denen kein Geschlechtsverkehr innerhalb des fertilen Fensters stattfand wurden von den Ergebnissen ausgeschlossen. Außerdem wurden Zyklen ausgeschlossen in denen an einzelnen Tagen die Aufzeichnungen zum Zervixschleim fehlten. Insgesamt kam es zur Sammlung von 6724 Zyklen von denen 1473 in der Analyse verwertet wurden. Insgesamt kam es im Verlauf dieser 1473 Zyklen zu 353 Schwangerschaften. Ergebnis war clear evidence of an increasing trend in the pregnancy probability with increase in the mucus score after adjusting for the timing and frequency of intercourse relative to the ( ) ovulation day (Bigelow et al 2004: 890f). Die vermutete Wahrscheinlichkeit einer Empfängnis wurde in Zusammenhang mit der Qualität des Zervixschleims beobachtet. Während die Empfängniswahrscheinlichkeit bei keinem beobachteten Zervixschleim und trockenem Empfinden bei 10% lag, steigerte sich diese auf bis zu 30% an Tagen mit bester Zervixschleimqualität. Der Tag mit der niedrigsten Empfängniswahrscheinlichkeit war demnach 5 Tage vor dem Eisprung, der fruchtbarste Tag 3 Tage vor dem Eisprung. Daher ist die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden bei einer Verbesserung der Zervisxschleimqualität von der schlechtesten zur besten Qualität mit einem höheren Einfluss auf die Fruchtbarkeit zu sehen als zeitlich geplanter Geschlechtsverkehr. Der am Tag des Geschlechtsverkehrs beobachtete Zervixschleim ist aussagekräftiger was eine mögliche Schwangerschaft angeht als geplanter Geschlechtsverkehr, der auf den Eisprung ausgerichtet ist. Wenn eine Frau keinen Zervixschleim beobachten kann ist die beste Fruchtbarkeit 2 Tage vor dem Eisprung gegeben. Jedoch bleibt für diese Frau die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden geringer als für eine Frau, die an jedem Tag des 6-tägigen fruchtbaren Fensters Zervixschleim der besten Qualität beobachten kann egal an welchem Tag des fertilen 19

20 Fensters der Geschlechtsverkehr stattfindet. Letztendlich hat die Studie eine Aussagekraft für die Praxis because vulvar observation of cervical mucus predict not only the fertile days of the cycle but also the probability of conception within the fertile interval (Bigelow et al 2004: S.891). Daher ist die Beobachtung des Zervixschleims ein hilfreicher Indikator von Tagen mit hoher Konzeptionswahrscheinlichkeit (vgl. Bigelow et al 2004: S.891). Zur Auswertung der Studie wird festgestellt, dass aufgrund der mittelgroßen Fallzahl die Aussagekraft dieser Studie gegeben scheint. Die präzisen Daten zur Korrelation zwischen Zervixschleimqualität und Konzeptionswahrscheinlichkeit sind von großer Relevanz für Paare mit Kinderwunsch. Allerdings wurden lediglich Frauen in der Studie berücksichtigt, die in einer Ehe oder festen Partnerschaft leben und damit nur eine bestimmte gesellschaftliche Gruppe darstellen. Auch wurde die als erfahren bezeichneten Anwenderinnen der STM nicht näher definiert, sodass der Nutzen der Methode für Anwenderinnen während der Lernzeit nicht abschließend geklärt werden konnte und nach wie vor gewisse Unschärfen hinsichtlich verschiedener Nutzerinnenkreise bestehen C.Gnoth et al (2003): Time to Pregnancy Insgesamt wurden bis März NFP-Zyklen in der Datenbank der Autoren gesammelt. Unter diesen 1357 Anwenderinnen der STM waren 346 couples who switched from contraception (NFP or oral contraceptives (about 20%)) to reproduction using the STM for fertility-focused intercourse (Gnoth et al 2003: S.1960). Die 346 Paare wurden vom ersten Kinderwunschzyklus an beobachtet. Die Feststellung der Schwangerschaften was assessed by either ultrasound, positive pregnancy test or a luteal phase longer than 18 days. In both of the latter cases, only later-confirmed pregnancies (live births, ectopic implantation or clinical abortion) were included in the analyses (Gnoth et al 2004: S.1960). Alle Frauen waren parallel zur Studienteilnahme 1-6 Monate lang zur NFP-Anwendung unterrichtet worden. In total, 310 pregnancies occured among 346 women during a maximum of 29 cycles of observation (Gnoth et al 2003: S.1961). Anovulatorische Zyklen wurden hierbei von der Studienteilnahme ausgeschlossen, ebenso Paare, bei denen kein Geschlechtsverkehr innerhalb des Fruchtbarkeitfensters stattfand. 80% der Paare wurden innerhalb der ersten sechs Zyklen schwanger. Dieses Ergebnis führt die Autoren zu dem Schluss, dass Paare, die mithilfe der STM versuchen schwanger zu werden und auch nach 6 oder mehr Zyklen keine Schwangerschaft entsteht, bereits hinsichtlich ihrer Fruchtbarkeit untersucht werden sollten. So kann eine möglicherweise sehr lange andauernde Kinderwunschzeit verkürzt werden, da bereits früher als ohne Anwendung der STM von 20

21 Einschränkungen der Fruchtbarkeit ausgegangen werden kann. Paaren mit einer schlechten Prognose sollte nach 12 erfolglosen Zyklen zu einer advanced infertility work-up which includes laparoscopy and hysteroscopy, endocrinological tests,in vitro test of sperm-cervical mucus interactions together with a reproductive gyneocologist or andrologisct (Gnoth et al 2003: S.1965) geraten werden. Gleichzeitig kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass couples with a good prognosis (unexplained infertility, no tubal affection, no oligomenorrhea, no oligoasthenozoospermia, no signs of reduced ovarian reserve and/or no suspicion of endometriosis, should be advised to wait as they have a reasonably good chance of ceonceiving spontaneously during the next 36 months (Gnoth et al 2003: S. 1964). Dieses balance management avoids unreasonable early interventions such as IVF as first-line treatment, which may represent over-treatment and expose women to medical complications e.g. multiple pregnancies ans ovarian hyperstimulation syndrome) and unneccesary expence. It also avoids late interventions which may represent infertility under-treatment. (Gnoth et al 2003: S. 1965). Bei dieser Studie ist die große Zyklenzahl von über ein wichtiger Qualitätsindikator. Ebenfalls ist als positiv anzumerken, dass Anwenderinnen die sich noch in der Lernzeit der STM befinden berücksichtigt wurden. 7. Resümee Abschließend soll nun ein Resümee gezogen werden, das zunächst eine persönliche Schlussfolgerung einschließt. Im Anschluss werden Empfehlungen für Frauen mit Kinderwunsch, die aus den Ergebnissen dieser Arbeit resultieren, vorgestellt werden. Am Ende stehen Empfehlungen für Wissenschaft und Forschung im Bereich der STM bei (unerfülltem) Kinderwunsch. Die Ergebnisse der bisher genannten Studien, ergibt sich für Frauen mit Kinderwunsch durch die Symtptothermale Methode eine günstige Möglichkeit die Wahrscheinlichkeit einer schnellen Konzeption zu erhöhen. Außerdem konnte im Verlauf dieser Arbeit festgestellt werden, dass durch die Anwendung der STM ein einfaches und frühzeitiges Erkennen von Pathologien im Zyklusverlauf möglich ist. Frauen mit Kinderwunsch und ihr betreuendes Fachpersonal (Hebammen, Gynäkologen, ausgebildete NFP-Beraterinnen) wissen so ob eine grundsätzliche Fertilität besteht oder nicht. Durch die Beurteilung symptothermal geführter Zykluskurven lässt sich erkennen ob eine Frau ovuliert, eine normale Follikelreifungsdauer und eine suffiziente Dauer der Lutealphase hat. Falls dies nicht der Fall ist, so können gezielte weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen frühzeitig und zum geeigneten Zykluszeitpunkt eingeleitet werden. Dies erspart teure 21

22 Wiederholungsuntersuchungen und damit Kosten und Zeit. Für die Kinderwunschpaare ergibt sich die Chance einer besseren Terminierung des Geschlechtsverkehrs. Geschlechtsverkehr innerhalb des fertilen Fensters muss nicht zeitlich geplant sein. Das Wissen um die fertile Zeit hilft aber insbesondere Frauen, die unregelmäßige Zyklen haben. Wenn es zu dem Eintritt einer Schwangerschaft kommt, so kann durch die Anwendung der STM eine präzise Bestimmung des Geburtstermins erfolgen. Dies bedeutet möglichweise große Vorteile für die weitere Betreuung in der Schwangerschaft. Wie ebenfalls bereits erwähnt, entwickelt sich bei STM-Anwenderinnen häufig eine gute Körperkompetenz. Falls Zyklusstörungen von der Frau entdeckt und vom Gynäkologen diagnostiziert werden, kann die Frau eine nötige Behandlung besser nachvollziehen, weil sie ein größeres Verständnis für die fruchtbarkeitsrelevanten Vorgänge in ihrem Körper hat als Frauen ohne das Wissen um ihre Fruchtbarkeitszeichen. Für die Wissenschaft bietet die Sammlung großer Zykluszahlen eine große Chance um den weiblichen Zyklus noch besser verstehen zu lernen insbesondere bei Langzeitstudien könnten längere Verläufe über die verschiedenen Lebensphasen als Frau (Pubertät, Schwangerschaft, Stillzeit, Wechseljahre) erfasst und näher erforscht werden (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S. 141). 7.1 Empfehlungen zur Betreuung für Frauen mit Kinderwunsch Frauen zu Beginn der Kinderwunschzeit, sollten von ihrem betreuenden Gynäkologen umfassend über Fruchtbarkeitszeichen und Zyklusverlauf aufgeklärt werden. Ob sich daran eine tiefergehende NFP-Beratung beispielsweise bei einer NFP-Beraterin anschließt und eine Anwendung der STM folgt obliegt selbstverständlich der Entscheidung der Frau und ist sicherlich abhängig von ihrem individuellen Interesse. Die Planbarkeit der Familiengründung ist zunehmend gewährleistet, insbesondere seit der Einführung hormoneller Kontrazeptiva. Bezüglich der Kinderwunschzeit bietet hier die STM die Möglichkeit, die Dauer bis zur Konzeption signifikant zu verkürzen und so eine Schwangerschaft besser planen zu können. Die Empfehlungen zum Sexualverhalten in der Kinderwunschzeit beinhaltet vor allem dengeschlechtsverkehr während der Zervixschleimphase bis drei Tage nach dem Höhepunkt des Zervixschleimsymptoms. Wenn Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch zu ihrem betreuenden Gynäkologen gehen, sollten sie dringend in die Selbstbeobachtung eingeführt werden, außerdem sollte ebenfalls eine Aufklärung über die wirksame Gestaltung des Sexualverhaltens erfolgen. Im Rahmen der weitergehenden Diagnostik kann der optimale Zeitpunkt für Blutentnahmen zur Hormonbestimmung durch das Vorliegen einer STM-Kurve gewählt werden. Im Optimalfall erfolgt eine gemeinsame Besprechung und Beurteilung der Zyklusaufzeichnungen mit dem 22

23 Gynäkologen. Die Ableitung nötiger diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen kann anschließend erfolgen (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.150). Schlussendlich bietet die symptothermale Methode auch die Grundlage für ein gutes Körpergefühl und eine gute Körperkompetenz (vgl. Raith-Paula, Frank-Hermann, Freundl, Strowitzki 2008: S.141), das auch für einen folgenden gesunden Schwangerschafts- und Geburtsverlauf von großem Vorteil sein kann. 7.2 Empfehlungen für Wissenschaft und Forschung Es ist insbesondere von Interesse größere Daten zur symptothermalen Zyklusbeobachtung zu sammeln. Dafür müssen noch mehr Frauen zur dokumentierten symptothermalen Zyklusbeobachtung animiert werden. Um dies zu erreichen wäre es nötig, dass Gynäkologen sich noch intensiver mit der Zyklusbeobachtung und Fruchtbarkeitszeichen auseinanderzusetzen um ihre Patientinnen optimal beraten zu können. Hier wäre als Forschungsthema besonders interessant, welche Faktoren die Frauen dazu bewegen die STM anzuwenden. In einigen Studien (z.b. Bigelow 2004) wurden lediglich verheiratete Frauen oder Frauen die in festen Beziehungen leben für die Auswertung der Daten gewählt. Gerade hier sollte untersucht werden, wie Frauen aus sozialen Randgruppen für die Anwendung der Symptothermalen Methode gewonnen werden können. Außerdem ist es von Interesse herauszufinden, welche Berufsgruppe sich der Vermittlung der Symptothermalen Methode annehmen sollte. Dies könnten entweder speziell ausgebildete Gynäkologen, Hebammen oder NFP-Beraterinnen sein. Das bisher etablierte System der NFP- Beratungsstellen mit NFP-Beraterinnen sollte dringend evaluiert werden um herauszufinden, ob es effizient funktioniert oder ob neue Methoden zur Vermittlung der Symptothermalen Methode entwickelt werden müssen. Damit das Wissen um die Effizienz der STM in der Gesellschaft und besonders unter den Frauen verbreitet wird, ist es dringend nötig, dahingehend zu forschen. 23