Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin inclusive Tagesklinik Schweinfurt Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 9 A-3 Standort(nummer)... 9 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychiatrie] B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychiatrie] B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychiatrie] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[1].11.2 Pflegepersonal: B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: B-[2] Fachabteilung Tagesklinik Schweinfurt B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Tagesklinik Schweinfurt] B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Tagesklinik Schweinfurt] B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Tagesklinik Schweinfurt] B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Seite 2 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

3 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[2].11.2 Pflegepersonal: B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

4 Einleitung Abbildung: Ansicht Haus K Sie haben unseren Qualitätsbericht vor sich. Was wollen wir Ihnen mit diesem Bericht zeigen? Wir wollen Ihnen zeigen, was und wie gut wir unsere Tätigkeiten durchführen und auch was wir Ihnen bieten können. Die Zielgruppe dieses Dokumentes sind in erster Linie Patienten, aber auch deren Angehörige, Besucher und einweisende Ärzte ebenso wie unsere zahlreichen Mitarbeiter. Wir wollen Ihnen allen einen Überblick über unsere medizinischen Leistungen, aber auch über die Räumlichkeiten und unsere Ausstattung, die Einbettung unseres Krankenhauses in die medizinische Versorgung der Region sowie über zukünftige Entwicklungen geben. Der Qualitätsbericht muss aufgrund gesetzlicher Bestimmungen erstellt werden. Wir wollen aber diese Pflicht" auch als Kür" nutzen, die Chance ergreifen über eine strukturierte und möglichst sachliche Darstellung unseres Krankenhauses zu einem Dialog mit den oben genannten Personengruppen zu gelangen. Hier liegen uns in erster Linie die Patienten am Herzen, deren Bedenken, ja vielleicht sogar Ängste, sich einer im Wesentlichen unbekannten Institution zur Behandlung anzuvertrauen zu müssen, durch Informationen abgebaut werden sollen. - Seite 4 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

5 Wir würden uns sehr darüber freuen, wenn Sie sich ein Bild unserer Einrichtung mit ihren vielfältigen Angeboten machen würden und eine Bitte: Vergleichen Sie! Vergleichen Sie aber nicht nur auf der Grundlage von Effekthascherei", sondern aufgrund nachvollziehbarer Daten, z.b. Zahl der Ärzte/Patient, Ausbildungsstand des Personals, Spektrum der angebotenen Leistungen, etc. Nur der Vergleich zwischen verschiedenen Krankenhäusern ermöglicht es Ihnen, einen Überblick zu erlangen. Wir scheuen diesen Vergleich nicht, ja glauben, dass er meist zu unseren Gunsten ausfallen wird. Abschließend möchten wir diesen Bericht nutzen, allen unseren Patienten und Partnern für das Vertrauen zu danken, dass Sie dem KPPPM in der Vergangenheit entgegengebracht haben. Dass wir auch zukünftig für Sie die erste Wahl sind, wünschen wir uns. Wir sichern Ihnen zu, alles daran zu setzen, unsere Leistungen für Sie ständig weiter zu verbessern. Mit der Schaffung noch effizienterer Strukturen und optimierter Prozesse stellen wir uns den Anforderungen an eine moderne und finanzierbare Versorgung psychisch Kranker. Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz, Ärztlicher Direktor Bernd Pallasch, Krankenhausdirektor Detlef-R. Schulz, Pflegedirektor Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz Ärztlicher Direktor Dipl. Kfm. Bernd Pallasch Krankenhausdirektor Pflegedienstleitung Detlef R. Schulz Pflegedirektor Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Psych. Harald Ehni Leiter Qualitätsmanagement Dipl.-Pflegewirtin Stefanie Fischer Qualitätsmanagement Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Verwaltungsdirektor Bernd Pallasch, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. - Seite 5 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift:, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Balthasar-Neumann-Platz Werneck Telefon: / 21-0 Fax: / info@kh-schloss-werneck.de Internet: Teil des Krankenhauses ist für teilstationäre Behandlung auch die Tagesklinik in Schweinfurt (Anschrift: Dittelbrunner Str. 13, Schweinfurt, Telefon 09721/299106). Die Tagesklinik wird ab 2009 unter der gleichen IK-Nummer wie das Krankenhaus in Werneck geführt und ist aus diesem Grunde in diesen Strukturierten Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 integriert. - Seite 6 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

7 Anfahrtswege zum, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Mit dem PKW von Osten aus Richtung Schweinfurt über die A 70: Ausfahrt Werneck. Sie folgen der B 19 Richtung Würzburg und biegen bei der Abfahrt Werneck von der B19 ab. Durchqueren Sie die Marktgemeinde Werneck; das Krankenhaus liegt am Ortsausgang Richtung Würzburg auf der linken Seite. Vor der Einfahrt in das Krankenhausgelände stehen ausreichend Besucherparkplätze zur Verfügung. Aus Richtung Schweinfurt über die B 26: Alternative Anfahrt aus Richtung Schweinfurt über die B 26, die in die B 19 mündet. Sie fahren durch Werneck Richtung Würzburg wie oben beschrieben. Mit dem PKW von Norden aus Richtung Bad Neustadt über die A 71: Am Ende der Autobahn A71 (Dreieck Werntal) wechseln Sie zur A 70 Richtung Würzburg. Verlassen Sie die A 70 dann nach wenigen Kilometern an der Ausfahrt Werneck. Sie folgen der B 19 Richtung Würzburg wie oben beschrieben. Mit dem PKW von Süd-Westen aus Richtung Würzburg oder von Norden aus Richtung Fulda über die A 7: Am Autobahndreieck Schweinfurt/Werneck wechseln Sie von der A 7 zur A 70 Richtung Schweinfurt/Bamberg. Verlassen Sie die A 70 dann nach wenigen Kilometern an der Ausfahrt Werneck. Sie folgen der B 19 Richtung Würzburg wie oben beschrieben. Aus Richtung Würzburg über die B 19 : Nach dem Ortteil Werneck-Eßleben wählen Sie die erste Ortszufahrt nach Werneck. Die Einfahrt zum Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin liegt direkt am Ortseingang des Marktes Werneck auf der rechten Seite. - Seite 7 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

8 Eine Anreise per Bahn ist über die Strecke Würzburg Schweinfurt bis zum Bahnhof Waigolshausen möglich. Von Waigolshausen aus erreichen Sie Werneck nach einem Fußweg von ca. 2 km. Der Fußgängereingang zum Krankenhaus liegt in der Ortsmitte des Marktes Werneck. Anfahrtswege zur Tagesklinik Schweinfurt Tagesklinik Schweinfurt Wegen der besseren Erreichbarkeit befindet sich die Tagesklinik in der Kreisstadt Schweinfurt. Mit dem Auto suchen Sie in Schweinfurt die Deutschhöfer Str., auf dieser fahren sie bis zur Dittelbrunner Str. Nach Einfahrt in die Dittelbrunner Str. liegt die Tagesklinik nach ca. 150 m auf der linken Seite. Mit öffentlichem Bus ist die Tagesklinik ab Rossmarkt mit folgenden Buslinien zu erreichen. Linie 32: Maibacherstraße Linie 42: Eselshöhe Dittelbrunn Linie 44: Dittelbrunn Hambach Haltestelle: Nordendstraße. - Seite 8 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

9 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Bezirk Unterfranken Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein - Seite 9 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

10 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Stand Juni 2011 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses - Seite 10 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

11 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP00 MP08 MP11 MP14 MP15 MP16 MP23 MP24 MP25 MP27 MP30 MP32 MP34 MP35 MP39 MP40 MP13 MP42 MP48 MP00 MP51 MP52 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen - Seite 11 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

12 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA20 SA22 SA23 SA02 SA03 SA14 SA04 SA25 SA29 SA30 Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Bibliothek Cafeteria Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Fitnessraum Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlos SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Tee und Kaltgetränke SA16 SA33 SA06 SA17 SA42 SA08 SA18 SA10 SA11 Kühlschrank Parkanlage Rollstuhlgerechte Nasszellen Rundfunkempfang am Bett Seelsorge Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle - Seite 12 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Das, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin hält zweimal im Jahr einen Blockkurs für Medizinstudenten mit der Universität Würzburg. Der Ärztliche Direktor ist außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Fakultät der Universität Würzburg. Neben der Erhebung versorgungsepidemiologischer Daten ist das Krankenhaus auf dem Feld des Wirksamkeitsnachweises von Psychopharmaka tätig. A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperationspartner mit externer Berufsfachschule HB01 HB08 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Kooperationspartner mit externer Berufsfachschule HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Kooperationspartner mit externer Berufsfachschule A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 290 Betten und 20 teilstationäre Behandlungsplätze in der Tagesklinik Schweinfurt A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 170 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Seite 13 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

14 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 45,2 Vollkräfte 26,2 Vollkräfte 0,0 Personen 0,0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 163,3 Vollkräfte 3 Jahre incl. Fachpflegekräfte für Psychiatrie 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,3 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,8 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Fachpflegeweiterbildung 44,5 - Seite 14 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

15 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2 SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 12 SP06 Erzieher und Erzieherin 1 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin 2 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 2 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2 SP23 Psychologe und Psychologin 9 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 7 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 12 SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge und Sportpädagogin 1 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA58 AA59 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA65 Echokardiographiegerät AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographieg erät/duplexsonographiegerät Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Nein - Seite 15 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Balthasar-Neumann-Platz Werneck Telefon: / 21-0 Fax: / info@kh-schloss-werneck.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. med. Volz, Hans-Peter Ärztlicher Direktor KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychiatrie] Nr. VP03 VN05 VN12 VP08 VN11 VN19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung - Seite 16 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

17 Nr. VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VN02 VP09 VP05 VN01 VP12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychiatrie] B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychiatrie] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 2 - Seite 17 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

18 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 3 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 4 F Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 5 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 6 F Schizophrenie 7 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 8 F Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 9 F Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 10 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 11 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 12 F05 96 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 13 F41 52 Sonstige Angststörung 14 F23 37 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 15 F12 22 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 15 F70 22 Leichte Intelligenzminderung 17 F07 17 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 17 F22 17 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 19 F45 14 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 20 F13 10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien - Seite 18 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

19 B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institusambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 44,2 Vollkräfte 25,2 Vollkräfte 0,0 Personen - Seite 19 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

20 B-[1].11.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 160,0 Vollkräfte 3 Jahre incl. Fachpflegekräfte für Psychiatrie 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,3 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,8 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben - Seite 20 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

21 B-[2] Fachabteilung Tagesklinik Schweinfurt B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Tagesklinik Schweinfurt Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Dittelbrunner Straße Schweinfurt Telefon: / Fax: / info@kh-schloss-werneck.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. med. Volz, Hans-Peter Ärztlicher Direktor KH-Arzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Tagesklinik Schweinfurt] Nr. VP03 VN05 VN12 VP08 VN11 VN19 VP10 VP07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik Schweinfurt Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Kommentar / Erläuterung - Seite 21 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

22 Nr. VP04 VP06 VP01 VP02 VN02 VP09 VP05 VN01 VP12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik Schweinfurt Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Tagesklinik Schweinfurt] B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Tagesklinik Schweinfurt] B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: Seite 22 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

23 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F33 34 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F32 27 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F20 21 Schizophrenie 4 F60 20 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 5 F10 18 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 5 F43 18 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 7 F19 15 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 8 F31 14 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 9 F41 10 Sonstige Angststörung 10 F34 8 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung 11 F61 6 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 12 E10 <= 5 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 12 E66 <= 5 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht 12 E80 <= 5 Stoffwechselstörung des roten Blutfarbstoffs (Porphyrin und Bilirubin) 12 F06 <= 5 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 12 F12 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 12 F13 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 12 F17 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Tabak 12 F22 <= 5 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 12 F23 <= 5 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien - Seite 23 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

24 B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung Wurde im Verlauf des Jahres 2010 neu eröffnet. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1,0 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 0,0 Personen - Seite 24 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

25 B-[2].11.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3,3 Vollkräfte 3 Jahre incl. Fachpflegekräfte für Psychiatrie 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben - Seite 25 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

26 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 35 Personen 17 Personen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 6 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. - Seite 26 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

27 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Bezirkskrankenhaus dient der Diagnostik, Behandlung, Pflege, Begutachtung und Rehabilitation der anvertrauten Kranken. Dabei ist die bestmögliche Versorgung der Kranken nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft und unter Berücksichtigung einer sparsamen Wirtschaftsführung anzustreben. ( 2 Krankenhaus-Satzung). Das, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin versteht sich als Krankenhaus, welches die Wünsche seiner Kunden in den Mittelpunkt seines Denkens und Handelns stellt. Unser Handeln wird getragen von einer zielorientierten Krankenhausleitung auf allen Ebenen sowie der hohen Motivation und Kompetenz unserer Mitarbeiter. Vor dem Hintergrund langjähriger Erfahrung und ständiger Schulung unserer Mitarbeiter bieten wir unseren Patienten bei Diagnostik und Behandlung eine optimale Betreuung an. Der Qualitätsmanagementansatz des KPPPM folgt den 8 Grundsätzen des Qualitätsmanagements, wie sie im Kapitel 0.2 der DIN EN ISO 9000:2005 dargelegt sind: Kundenorientierung, Führung, Einbeziehung der Mitarbeiter, Prozessorientierter Ansatz, Systemorientierter Managementansatz, Ständige Verbesserung, Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung, Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen. Kundenorientierung Das KPPPM und seine Leitung sind sich im Klaren, dass ihr Erfolg aufs engste verknüpft ist mit den Erwartungen der maßgeblichen Kundengruppen: Patienten mit ihren Angehörigen, Zuweiser und Krankenkassen. Deshalb werden deren gegenwärtige und künftige Erwartungen durch Befragungen, Einzelgespräche und Auswertungen von Beschwerden ermittelt, um direkt in die Lenkung des Krankenhauses einzufließen mit dem Ziel, alle Kundenerwartungen zu erfüllen, womöglich zu übertreffen, bzw. widersprüchliche Anforderungen verschiedener Kundengruppen auszubalancieren. - Seite 27 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

28 Führung Die Leitung des KPPPM und die mittlere Führungsebene sind durch ihren persönlichen Einsatz Vorbild für alle Mitarbeitenden, spornen an, die Ziele des Krankenhauses zu verfolgen und schaffen eine Atmosphäre des Vertrauens für die Patienten des Hauses. Einbeziehung der Mitarbeiter Die Mitarbeitenden werden entsprechend ihren individuellen Fähigkeiten eingesetzt, fortgebildet und zu selbständigem Handeln ermutigt und befähigt. Hierzu dienen neben Mitarbeiterbefragungen die Einzelgespräche mit jedem Mitarbeitenden. Prozessorientierter Ansatz Um dauerhaft exzellente (Behandlungs-)Ergebnisse zu erzielen und den Weg dahin für alle Mitarbeitenden transparent zu machen, werden alle wesentlichen Abläufe im Krankenhaus festgelegt, beschrieben, wenn sinnvoll, grafisch veranschaulicht und überprüft. Systemorientierter Managementansatz Die gegenseitige Abhängigkeit und Vernetzung der Abläufe ist stets im Blick der Leitung, um so einen reibungslosen Durchlauf für die Patienten sicher zu stellen. Ständige Verbesserung Audits (Überprüfungen der Abläufe), Beschwerdemanagement, Kontrolle der Zielerreichung und Messung wichtiger Abläufe und Ergebnisse sind wesentliche Instrumente, um die Gesamtleistung des Krankenhauses stetig zu verbessern. Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung Für die Leitung des Krankenhauses werden Daten und Informationen bereit gestellt, um die betrieblichen Entscheidungen sachbezogen zu treffen. Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen Die Qualität der Krankenhausleistungen ist auch abhängig von der Qualität zugelieferter Produkte (z.b. Speisen, Medikamente, technische Artikel). Deshalb bewertet das Krankenhaus die Lieferungen und strebt stabile Beziehungen zu den Lieferanten qualitativ hochwertiger Produkte und Leistungen an. - Seite 28 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

29 D-2 Qualitätsziele Das, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin hat sich folgende Ziele gesetzt: Beschreibung des Ziels 1. Ziele, die mit dem Träger (Bezirk Unterfranken) für unser Krankenhaus verabredet sind: 1.1 Perspektive: Mitarbeiter Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit Systematische Personalentwicklung 1.2 Perspektive Finanzen / Wirtschaftlichkeit Positives Betriebsergebnis / ausgeglichener Haushalt Erreichung der Zielbelegung 1.3 Perspektive Kundenbindung / Öffentlichkeit Steigerung der Kundenzufriedenheit Zufriedenheit der niedergelassenen Ärzte 1.4 Perspektive Leistungserbringung Steigerung der Prozessoptimierungen im Rahmen eines Q-Teams / einer Arbeitsgruppe Durchführung regelmäßiger Pflege- und Dokumentationsvisiten mit Überprüfung der Umsetzung von Behandlungs- und Therapieplanungen 1.5 Perspektive Innovationskraft Neue Projekte Beauftragung von Q-Teams/Arbeitsgruppen zur Bearbeitung eines Problemfelds - Seite 29 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

30 2. Ziele, die sich unser Krankenhaus als strategische Ziele vorgenommen hat: 2.1 Das Krankenhaus will sich als Fachklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin behaupten. 2.2 Das Krankenhaus will weiterhin seinen guten Ruf und sein kompetentes Arbeiten erhalten und weiter ausbauen 2.3 Insgesamt zielen wir darauf hin, das konkurrenzlos breite Leistungsspektrum unseres Hauses bei gleichzeitiger Spezialisierung (Psychotherapie und Psychosomatik, Gerontopsychiatrie, Abhängigkeitserkrankungen) beizubehalten. Dies, gemeinsam mit der Pflege und dem Ausbau unserer guten Beziehungen zu den Haupteinweisern, soll die gute Belegung - wie in den eben vergangenen Jahren - sichern. 2.4 Zur Unterstützung des in unserem Krankenhaus angestrebten kontinuierlichen Verbesserungsprozesses wollen wir verstärkt Qualitätsteams und Projektgruppen einsetzen. 2.5 Wir streben die Etablierung eines Dienstes zur gemeinsamen stationären Versorgung psychosomatisch Erkrankter gemeinsam mit dem Leopoldina-Krankenhaus Schweinfurt an. 2.6 Wir suchen nach Lösungen für eine Verbesserung der engen räumlichen Situation in der Tagesklinik Schweinfurt mit Ambulanz Schweinfurt 2.7 Eine optimale Versorgung der gerontopsychiatrischen Patienten (räumlich und qualitativ) ist uns eine Verpflichtung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements a. Entwicklung des Qualitätsmanagementsystems (QMS) Zu Anfang des Jahres 2002 hat sich das, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin zum Aufbau eines QMS entschlossen und hierzu einen langjährigen leitenden Mitarbeiter des Hauses mit der Qualitätsmanagementleitung beauftragt. Parallel zu dieser Entscheidung des Krankenhauses hat auch der Träger, der Bezirk Unterfranken, im gleichen Jahr die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements für sämtliche Einrichtungen des Gesundheitswesens beschlossen und zur Realisierung einer Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements eine "Dienstordnung Qualitätsmanagement" erlassen. Das Krankenhaus hat ein Regelwerk zur Festlegung aller qualitätsrelevanten Arbeitsabläufe erstellt, das kontinuierlich weiter verbessert wird. Im Regelwerk werden unsere verschiedenen Dienstleistungen in den Kernprozessen Kernprozess 1: Psychiatrische Regelbehandlung Kernprozess 2: Behandlung im Maßregelvollzug Kernprozess 3: Ambulante Behandlung Kernprozess 4: Tagesklinische Behandlung beschrieben. Gleichzeitig legt das Regelwerk auch fest, wie wir unsere Arbeit kontinuierlich weiter verbessern können. - Seite 30 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

31 b. Lenkungsausschuss des Krankenhauses In Übereinstimmung mit der vom Bezirk Unterfranken erlassenen "Dienstordnung Qualitätsmanagement" liegt die Lenkung und Koordinierung aller Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements beim Lenkungsausschuss des Krankenhauses. Er setzt sich aus den Mitgliedern der Krankenhausleitung, dem Qualitätsmanagementleiter des Krankenhauses und einem Vertreter des Trägers zusammen: Träger-QM der Bezirksverwaltung Lenkungsausschuss des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Krankenhausdirektor Bernd Pallasch Pflegedirektor Detlef R. Schulz Qualitätsmanagementleiter Dipl.-Psych. Harald Ehni Stand: Dezember 2010 c. Qualitätsmanagementleiter (QML) Der QML ist als Stabsstelle der Krankenhausleitung unterstellt, von der er auch berufen wird. Er ist für die Koordination des QM-Prozesses im Krankenhaus zuständig. Er ist Mitglied im Lenkungsausschuss des Krankenhauses, der alle Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements des Krankenhauses lenkt und koordiniert. Der QML hat eine Ausbildung der Bayerischen Landesärztekammer für das Qualitätsmanagement gemäß dem Curriculum "Qualitätssicherung/Ärztliches Qualitätsmanagement" der Bundesärztekammer absolviert, hat ein EFQM-Assessorentraining und ein lizenziertes KTQ-Training durchlaufen und die entsprechenden Schulungen "Qualitätsmanagementbeauftragter", "Moderator" und "Auditor" abgeschlossen. Der QML führt alle Unterlagen des Qualitätsmanagements und ist zuständig für die Erstellung und Aktualisierung eines Qualitätsmanagementhandbuchs. Er koordiniert und organisiert die Fortbildung und Information der Mitarbeiter bezüglich des Qualitätsmanagements. Bei Qualitätsprojekten ist er für die Annahme von Vorschlägen, für die Projektplanung und die fachliche Begleitung der Projekte zuständig. d. Auditoren Zur Durchführung von internen Audits stehen ausgebildete Auditoren der verschiedenen Berufsgruppen zur Verfügung, die in der Durchführung von Audits gemäß DIN EN ISO 19011:2002 geschult sind. - Seite 31 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

32 e. Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Unter der Leitung des Qualitätsmanagementleiters sind aus verschiedenen Berufsgruppen für bestimmte Fachbereiche Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) tätig, die in der Konferenz der Qualitätsmanagementbeauftragten zusammen arbeiten. Die QMB haben eine Ausbildung zum Moderator und zum QMB durchlaufen. Die Mitglieder werden vom Lenkungsausschuss ernannt. Zur Zeit setzt sich die Konferenz der QMB aus Mitgliedern mit folgenden dienstlichen Aufgaben zusammen: Leiter der Psychologischen Abteilung Oberärztin Internist Stv. Pflegedirektorin Stv. Krankenhausdirektor Fachbereichsleiter Pflege Sozialpädagogin f. Moderatoren Zur Leitung von Qualitätsprojekten (Q-Teams) wurden Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen zu Moderatoren ausgebildet. Der Moderator wird im Auftrag des Lenkungsausschusses tätig. Er bereitet gemäß Projektauftrag die Sitzungen des Qualitätsteams vor, leitet dessen Sitzungen und berichtet dem Lenkungsausschuss über die Ergebnisse. g. Qualitätsteams (Q-Teams) und Projekte Mit Hilfe von Q-Teams und Projektgruppen werden Verbesserungen in unterschiedlichen Bereichen erarbeitet. Ein Arbeitsauftrag unter Vorgabe einer Zeitplanung ist vom Lenkungsausschuss zu erteilen, bei bereichsbezogenen Projekten vom Bereichsleiter. Die Richtlinien für die Arbeit von Projekt- und Q-Teams sind vom Träger für alle Einrichtungen einheitlich festgelegt. h. Beschwerdemanagement Dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung dient neben der Kundenbefragung insbesondere die Etablierung eines Beschwerdemanagements für Patienten, das die seit vielen Jahren bewährte Arbeit des vom Krankenhaus unabhängigen Patientenfürsprechers ergänzt. Die eingehenden Meldungen werden von einem Beschwerdemanager gesammelt, von der Qualitätsmanagementleitung bewertet und bei besonderer Relevanz im Lenkungsausschuss abschließend beraten. - Seite 32 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

33 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 1. Besondere Beobachtung von "unerwünschten Ereignissen" Das Krankenhaus beobachtet mit besonderer Sorgfalt das Auftreten der von uns "unerwünschte Ereignisse" genannten Vorkommnisse und führt damit ein Management von besonderen Risikosituationen (Risk-Management) durch, das sich gezielt auf Maßnahmen zur vorbeugenden Abwehr von unerwünschten Ereignissen richtet und ein Meldesystem für Vorkommnisse in diesem Bereich aufgebaut hat. Die sich aus dem Einzelfall ergebenden Konsequenzen werden sofort eingeleitet. Zusätzlich ist für jeden Ereignis-Bereich ein eigener Fachprüfer ernannt, der alle hierzu gemeldeten Ereignisse sammelt und nach systematischen Fehlern und Verbesserungsmöglichkeiten durchsucht. Alle Fachprüfer berichten mindestens zweimal im Jahr oder bei besonderen Ereignissen dem Lenkungsausschuss, der die hieraus notwendigen Maßnahmen einleitet. 2. Audits Das Krankenhaus erstellt für jedes Kalenderjahr einen Auditplan, nach dem auch in 2010 wieder alle Abteilungen einem Audit unterzogen wurden. Zusätzlich zu den internen Audits wird das gesamte QM-System durch die QM-Leitung für Krankenhäuser und Heime einmal jährlich auditiert; außerdem besteht die Möglichkeit, einrichtungsübergreifend Auditoren anderer Bezirkseinrichtungen mit weiteren Audits zu beauftragen. 3. Befragungen Zur Qualitätsüberprüfung und um Schwachstellen in der Arbeit lokalisieren und aufarbeiten zu können, führt das Krankenhaus in Zeitkoordination mit den anderen Bezirkseinrichtungen Befragung durch und zwar in fünfjährigem Turnus - Patientenbefragung - Einweiserbefragung - Mitarbeiterbefragung Die Ergebnisse der Befragungen werden allen Abteilungen und Bereichen des Krankenhauses zugänglich gemacht. Nach Beratung berichten diese Abteilungen und Bereiche dem Lenkungsausschuss über die als Konsequenz eingeleiteten Maßnahmen und legen nach Abschluss der Maßnahmen die darüber geführten Dokumentationen vor. 4. Beschwerdemanagement Über verschiedene weitere Instrumente sind wir auf permanenter Suche nach versteckten Fehlerquellen, die wir abstellen. Hierzu zählt insbesondere das Beschwerdemanagement für Patienten. Die eingehenden Mitteilungen werden von einem eigenen Beschwerdemanager an die entsprechenden Stellen im Krankenhaus geleitet und deren Bearbeitung weiter verfolgt. Der Patient, von dem die Meldung ausgeht, erhält eine Rückmeldung über seine Initiative. Bei grundsätzlichen Fragestellungen wird der Lenkungsausschuss mit einbezogen. - Seite 33 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

34 5. Verbesserungsinitiativen Die Bahnung von schnellen Wegen zur Fehlerbehebung und zur Einleitung von Korrekturmaßnahmen hat eine hohe Bedeutung bei uns gewonnen. Meldungen hierzu werden direkt an den Qualitätsmanagementleiter als "Verbesserungsinitiative" gemeldet, der Maßnahmen direkt veranlasst oder im Lenkungsausschuss zur Entscheidung vorlegt. 6. Managementbewertung Die Krankenhausleitung bewertet zusammen mit dem Qualitätsmanagementleiter mindestens einmal jährlich das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses, um dessen Effizienz und Wirksamkeit sicher zu stellen und um Maßnahmen zur Verbesserung zu beschließen. Gemäß Ziffer der DIN EN ISO 9001:2008 werden bei der Managementbewertung mindestens folgende Eingaben zugrunde gelegt: a) Ergebnisse von Audits, b) Rückmeldungen von Kunden, c) Prozessleistung und Produktkonformität, d) Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, e) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen, f) Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten, und g) Empfehlungen für Verbesserungen. Darüber hinaus legt die Leitung weitere Eingaben zugrunde gemäß des vom Bezirk Unterfranken als verbindlich herausgegebenen Formblatts für die Durchführung einer jährlichen Managementbewertung. - Seite 34 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin

35 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Herausragend war im Jahr 2010 unser Entwicklungsprojekt "Reduzierung geschlossener Betten durch Umstrukturierung, das sich über die Jahre 2009 und 2010 erstreckte und das 2010 abgeschlossen werden konnte. Außerdem wurden 2010 verschiedene Projekte zur Steigerung unserer Qualität durchgeführt. 1. Projekt Reduzierung geschlossener Betten durch Umstrukturierung 2. Projekt Patientenbezogene Therapie- und Maßnahmen-Dokumentation 3. Projekt Strukturierungsvorgaben für eine Psychodiagnostik entsprechend zugrunde liegender Verdachtsdiagnosen 4. Q-Team Suizidprävention 5. Projekt Folgen aus Befragungen 6. Projekt Aufnahmesteuerung (Optimierungsprojekt) D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin hat sich zu Anfang des Jahres 2002 zum Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) entschlossen. Nach dem Aufbau des QMS hat die Krankenhausleitung zum das Qualitätsmanagement-System für unser Krankenhaus in Kraft gesetzt. Durch eine erste Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 durch die LGA InterCert Zertifizierungsgesellschaft mbh in Nürnberg wurde dem Krankenhaus am bescheinigt, dass es durch ein Zertifizierungsaudit den Nachweis erbracht hat, dass sein QM-System die Anforderung des oben genannten Standards erfüllt. In den jährlichen Überwachungsaudits und auch im Rezertifizierungsaudit zur Verlängerung der Zertifizierungsanerkennung konnte dargelegt werden, dass wir erfolgreich und konsequent mit unserem Qualitätsmanagement arbeiten, jetzt unter der neu erlassenen DIN EN ISO 9001: Seite 35 von 35 - Psychotherapie und Psychosomatische Medizin