Neues zur Therapie der Infektionserkrankungen in der Gynäkologie

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1 Neues zur Therapie der Infektionserkrankungen in der Gynäkologie K. Friese Universitätsfrauenklinik der LMU München

2 Weltweite Inzidenz sexuell übertragbarer Erkrankungen (STDs) Trichomonas vaginalis 170 Mill./Jahr Chlamydia trachomatis 89 HPV 75 N. gonorrhoe 62 HSV 30 HIV 5.3 Frauen 2.2 Kinder bis 15 Jahre 0.6 WHO, UNAIDS, Geneva

3 Prävalenz von STD in Beziehung zum Sexualverhalten häufig wechselnde Geschlechtspartner Kondome selten oder nie benutzt Verkehr mit Partnern aus Risikogruppen junges Alter i.v.-drogenabhängigkeit und Prostitution niedriger Sozialstatus

4 Trichomonas vaginalis

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6 Therapie der Trichomoniasis Indikation Chemo- Dosierung Handelsname therapeutika (Beispiele) Einmaltherapie Metronidazol 2 g oral / die Flagyl 400, Clont 400 Tinidazol 2 g oral / die Simplotan Nimorazol 2 g oral / die Esclama Chron. rezidiv. Metronidazol 2-3 g Flagyl 400 Trichomoniasis f Tage oral Clont 400

7 Chlamydia trachomatis

8 Chlamydien - Infektion Erreger : C. trachomatis Sero. D-K Übertragung : Sexuell, Schmierinfektion Klinik : Inkubationszeit 7-14 d mukopurulente Zervizitis, Endometritis, Salpingitis, Frühgeburt, Konjunktivitis, Otitis media, Pharyngitis, Pneumonie Therapie : Erythromycin 4 x 0,5 g / d für 14 d in der Schwangerschaft,Doxycyclin 2 x100 mg / d für 14 d,neue Makrolide

9 Chlamydien - Infektion Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sowie der Mutterschafts-Richtlinien: Screening auf genitale Chlamydia trachomatis- Infektionen bei Frauen Vom 13. September 2007

10 Chlamydien - Infektion Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 13. September 2007 Änderungen der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sowie der Mutterschafts- Richtlinien beschlossen.

11 In Abschnitt B. Empfängnisregelung wird in Nummer. 9. nach Buchstabe b eingefügt: c) einmal jährlich Untersuchung einer Probe auf genitale Chlamydia trachomatis Infektionen bei Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr, die sexuell aktiv sind. Das Screening wird an einer Urinprobe mittels eines Nukleinsäureamplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt. Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann der Test in einem Poolingverfahren durchgeführt werden, bei dem Proben von bis zu fünf Patientinnen gemeinsam getestet werden. Dabei dürfen nur Testkits verwendet werden, die für die Anwendung im Poolingverfahren geeignet sind. Die Zuverlässigkeit der Tests im Poolingverfahren ist in den Laboren durch geeignete Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherzustellen. Als Übergangsregelung kann das Screening bis zum 31. Dezember 2008 auch mittels eines geeigneten Antigennachweises (Enzymimmunoassay, EIA) am Endozervikalabstrich durchgeführt werden. Schnelltests (sog. bed-side-tests, Tests auf vorgefertigtem Reagenzträger) sind für Screeninguntersuchungen nicht geeignet."

12 In Abschnitt D. Schwangerschaftsabbruch wird in Nummer 3.3 nach Buchstabe a) unter dem letzten Spiegelstrich angefügt: - die Untersuchung auf genitale Chlamydia trachomatis-infektionen: Die Untersuchung wird an einer Urinprobe mittels eines Nukleinsäureamplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt. Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann der Test in einem Poolingverfahren durchgeführt werden, bei dem Proben von bis zu fünf Patientinnen gemeinsam getestet werden. Dabei dürfen nur Testkits verwendet werden, die für die Anwendung im Poolingverfahren geeignet sind. Die Zuverlässigkeit der Tests im Poolingverfahren ist in den Laboren durch geeignete Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherzustellen. Als Übergangsregelung kann die Untersuchung bis zum 31. Dezember 2008 auch mittels eines geeigneten Antigennachweises (Enzymimmunoassay, EIA) am Endozervikalabstrich durchgeführt werden. Schnelltests (sog. bed-side-tests, Tests auf vorgefertigtem Reagenzträger) sind für diese Untersuchung nicht geeignet."

13 Aus dem Merkblatt: Warum wird mir ein Test auf Chlamydien angeboten? Jeder sexuell aktive Mensch kann sich mit Chlamydien anstecken. Junge Frauen sind besonders oft von einer Infektion betroffen (in Deutschland ca. 4 bis 10 von 100). Das Risiko steigt mit der Zahl der Sexualpartner. Weil vor allem bei Frauen schwere und dauerhafte Folgeerkrankungen bekannt sind, die man durch rechtzeitige Behandlung großenteils verhüten kann, wird Ihnen ein Chlamydientest angeboten. Der Test kann mit Hilfe einer Urinprobe durchgeführt werden, da sich die Erreger auch im Urin nachweisen lassen. Manchmal wird der Arzt bzw. die Ärztin Ihnen vielleicht auch einen Abstrich vorschlagen, dafür ist eine gynäkologische Untersuchung notwendig. Beide Varianten sind sehr zuverlässig und das Ergebnis liegt meist in wenigen Tagen vor. Die Chlamydieninfektion wird mit Antibiotika behandelt. Die verwendeten Medikamente sind meist gut verträglich, selten treten Nebenwirkungen wie Erbrechen und Durchfall auf. Wenn man das Medikament in der vorgeschriebenen Weise einnimmt, heilt die Infektion in der Regel folgenlos aus. Wenn schon vor der Behandlung Schäden eingetreten sind, können sie durch die Behandlung allerdings nicht rückgängig gemacht werden.

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15 Therapie der Chlamydienzervizitis Indikation Chemo- Dosierung Handelsname therapeutika (Beispiele) Standardtherapie Doxycyclin 2 x 0,1 g / die Vibramycin N f Tage Doxycyclin-100 Stada Supracillin-100 Alternative zur Erythromycin 4 x 0,5 g / die Erythrocin-500 Standardtherapie f Tage Erythromycin Wolff Ciprofloxacin 2 x 0,75 g / die Ciprobay 750 f Tage Roxithromycin 1 x 0,3 g / die Rulid

16 Chlamydienprävalenzen nach unterschiedlichen Prädiktoren Verhaltensvariablen (2) Patienten Gesamt Westberlin Ostberlin absolut (n=) (%) (%) (%) Gesamtprävalenz ,6 2,8 4,1 Sexualpartner (letzte 5 Jahre) keine 69 1,4 -* 2,7* ,8 1,4 1, ,9 3,3 6, ,1 3,7 5, ,9 5,0 12, ,9 9,1 14,6* Sexualpartner (letzte 12 Monate) keine 231 2,6 0,9 3, ,0 2,2 3, ,9 4,2 7, ,3 7,8 10, ,2* 12,0* 16,7* * bei den mit * gekennzeichneten Anteilswerten ist die Bezugsbasis 50

17 Chlamydienprävalenzen nach Alter und Familienstand

18 Condylomata acuminata

19 Geschätzte Prävalenz genitaler HPV- Infektionen bei Männern und Frauen der Altersgruppe Jahre in den USA Genital warzen Subklinische HPV-Infektion (Diagnose durch DNA- oder RNA-Nachweis) Subklinische HPV-Infektion (Diagnose durch Kolposkopie / Zytologie) Z.n. Infektion (wahrscheinlich Antikörper gegen genitale HPV) Keine frühere oder aktuelle HPV-Infektion

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21 Genitalwarzen stellen die häufigste Manifestation einer HPV-Infektion dar (HPV-Typ 6/11) 1-2 % der sexuell aktiven Population (15-49 Jahre) in den USA haben Genitalwarzen Maximum zwischen 16 und 25 Jahren, höhere Prävalenz bei Frauen

22 HPV-Prävalenz nach prädiktiven Variablen Pat. absol. Total West-Berlin Ost-Berlin (N=) (%) (%) (%) Prävalenz Sexualpartner (in den letzten 5 Jahren) Sexualpartner (in den letzten 12 Monaten)

23 HPV-Prävalenz nach Alter und Anzahl der Sexualpartner (der letzten 5 Jahre)

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25 Therapie der Condylomata acuminata Chirurgische Verfahren : Elektrochirurgie, Kryotherapie, Lasertherapie Zytotoxische Therapie: Trichloressigsäure Chemotherapie: Podophyllotoxin Antivirale Therapie: Interferon α, β (γ) Immuntherapie: Interferon α, β (γ), Imiquimod, (HPV- Impfstoffe)

26 N. gonorrhoeae

27 Gonorrhoe Erreger : Überträger : N.gonorrhoeae Sexuell Klinik : Inkubationszeit 2-7 Tage Bartholinitis, Zervizitis, Endometritis, Salpingitis, Frühgeburtlichkeit, AIS Perinatal : Gonoblennorrhoe neonatorum

28 Bartholin scher Abszeß

29 Therapie der Gonorrhoe (1) Indikation Chemo- Dosierung Handelsname therapeutika (Beispiele) Standardtherapie Depot-Penicillin der unkomplizierten Benzylpenicillin- 4-6 Mio. E Megacillin forte Gonorrhoe Na/Clemizol- i.m. / die Penicillin Benzylpenicillin- Hormocillin Na/Procain Forte 4 Mega Benzylpenicillin Hydracillin Forte Oral-Penicillin Ampicillin 3,5 g / die Ampicillin Stada Ampicillin-Ratiopharm Amoxicillin 3 g / die Amoxypen 1 g Clamoxyl 1 g Amoxi-Tablingen

30 Therapie der Gonorrhoe (2) Indikation Chemo- Dosierung Handelsname therapeutika (Beispiele) Standardtherapie Cephalosporine* der unkomplizierten Cefoxitin 4 x 2 g i.v./die Mefoxitin Gonorrhoe Cefotaxim 0,5 g i.m. Claforan Ceftizoxim 1 g i.m. Ceftix Ceftriaxon 0,25 g i.m. Rocephin Unkomplizierte Spectinomycin 4 g i.m. Stanilo Gonorrhoe bei Chlinolone Penicillin-/ Ciprofloxacin 1 x 0,25 g Ciprobay 250 Cephalosporin- Gatifloxacin 1 x o,4o g Bonoq 400 allergie * Cephalosporin zur i.m.-applikation in 4 ml 1%iger Lidocain-HCL-Lsg. intraglutäal injizieren.

31 Treponema pallidum

32 Syphilis Erreger : T.pallidum Überträger : Sexuell Klinik : Inkubationszeit 9-90 Tage (21 Tage) Primärstadium nach 3-4 Wochen schmerzlose Papel, Ulkus Sekundärstadium makulopapulöses Exanthem, Condylomata lata Latenzstadium, Tertiärstadium

33 Therapie der Syphilis Frühsyphilis Dosierung Behandlungsdauer Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE i.m. 14 Tage Alternative Behandlung: Benzathinpenicillin G 2,4 Mio. IE i.m. Einmalig Doxycyclin 2 x 100 mg oral 14 Tage Spätsyphilis Dosierung Behandlungsdauer Empfohlene Behandlung: Clemizolpenicillin G 1 Mio. 21 Tage Alternative Behandlung: Benzathinpenicillin G 2,4 Mio. IE i.m. Tag 1, 8 u. 15 Doxycyclin 2 x 200 mg oral 21 Tage

34 Hepatitis B und C

35 Übertragungswege der Hepatitisviren Übertragung HAV HBV HCV HDV HEV HGV Sexuell +/ ? Perinatal +/ /- + i.v. Drogen Blutprodukte Enteral

36 HIV - Infektion

37 Rate der heterosexuellen Transmission bei diskordanten Paaren abhängig von der Viruslast alle Mann auf Frau Frau auf Mann n=415 männlich=228 weiblich= 187 Transmissionsrate per 100 Personen / Jahr 0 <400 Quinn TC et al. N Engl J Med 2000, 342: <400 > <400 > >

38 akute Adnexitis

39 Adnexitis - PID (Pelvic inflammatory disease) Ätiologie: Aszendierende Infektionen des inneren Genitals Infektionsweg: Zervizitis ---> Endometritis ---> Salpingitis ---> Pyosalpingitis ---> Tuboovarialabszeß ---> Douglas-Abszeß ---> Pelveo (Peritonitis) ---> Sepsis

40 Adnexitis - PID Ätiologie: Infektionen mit virulenten Keimen (STD) Disposition z.b. nach Geburt, nach Mensisblutung, operativen Eingriffen (IUP, Abruptio) Östrogenmangel, gestörtes Scheidenmilieu

41 Adnexitis - PID zur Zervizitis Beschwerden: gelblicher Fluor Kontaktblutung keine Beschwerden Erreger: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Herpes simplex Virus andere Erreger bei entsprechender Disposition

42 Adnexitis - PID zur Zervizitis Diagnostik: Mikroskopie des Fluor vaginalis und cervicalis mit Leukozytenangabe (>25 Leuko pro Gesichtsfeld bei 400facher Vergrößerung) gezielte Bakteriologie (z.b. Gonokokken, u.a.m.) Abstrich für Chlamydiennachweis Abstrich für Direktnachweis oder Anzüchtung von HSV Cave: Neoplasie (Kolposkopie und Zytologie) Entzündungsparameter bei Unterbauchbeschwerden keine Serologie

43 Adnexitis - PID unkomplizierte Gonorrhoeae, Zervizitis Therapie: Gonokokken-Resistenz gegen Penicillin G in 5 % ß-lactamasestabiele Cephalosporine (z.b. Ceftriaxon) oder Gyrase-Hemmer Mittel der 1. Wahl einmalige Anwendung Spectinomycin (1 x 2 g) in 10 % unzureichendes Therapieergebnis Therapiekontrolle 1-2 Wochen nach Therapieende gesetzlich vorgeschrieben, meldepflichtig Partnerbehandlung

44 Adnexitis - PID Akute Salpingitis in ca. 60 % (!) N. gonorrhoeae als Zervizitis symptomarm Zervix ist am häufigsten betroffen, aber auch Urethra, Bartholin sche Drüse, Nasopharynx nach Überwindung der Zervix - schnelle intrakavitäre Vermehrung und plötzlicher Befall des gesamten inneren Genitals

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46 Adnexitis - PID Akute Salpingitis Klinischer Befund: akutes Einsetzen mit Unterbauchschmerzen und Fieber >38 C Portioschiebeschmerz, teigig dolente Resistenz der Adnexe Abwehrspannung

47 Adnexitis - PID Akute Salpingitis Diagnostik: im Mikroskop viele Leukozyten Erregernachweis aus Zervix und Urethra (Menstrualblut verbessert die Nachweisrate) ggf. Abstrich aus Rektum, Pharynx, Konjunktiven laparoskopisch Sekret von den Fimbrienenden (keine Douglasflüssigkeit!) serologischer Nachweis nur bei disseminierter Erkrankung sensitivste Methode DNA - Amplifikation (PCR), noch nicht allgemein etabliert

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51 Adnexitis - PID an Syphilis als Begleitinfektion denken!

52 Adnexitis - PID Bakterielle Vaginose aszendiert nur bei Begleitinfektion mit Chlamydien oder Gonokokken

53 komplizierte Gonorrhoeae, akute Salpingitis Therapie: bei Keimnachweis Adnexitis - PID 3. Generations-Cephalosporin (z.b. Ceftriaxon) bei fehlendem Keimnachweis Cephalosporin (2-6 g /d) + Metronidazol (1 g/d) + Doxycyclin (0,2 g/d) oder Gyrasehemmer (0,4-1 g/d) + Metronidazol (1 g/d) Sequenztherapie Tage

54 subakute Adnexitis

55 Adnexitis - PID subakute Salpingitis in ca % Chlamydia trachomatis häufigster Erreger der Zervizitis, symptomlos bei 5 % junger, sexuell aktiver Frauen nachweisbar weitere Erreger - Anaerobier, E.coli, Streptokokken, Staphylokokken einer der häufigsten Ursachen für Sterilität und extrauterine Gravidität

56 Adnexitis - PID subakute Salpingitis Klinisches Bild: Dysurie, Kontakt - und Zwischenblutungen leichter, gelblicher Fluor Kohabitationsschmerzen unklare Unterbauchschmerzen

57 chron. rezid. Adnexitis

58 Adnexitis - PID subakute Salpingitis Therapie: Doxycyclin 0,2 g/d für mindestens 10 Tage Gyrasehemmer 0,4-1 g/d für mindestens 10 Tage Therapiedauer abhängig vom Infektionsverlauf (Wirksamkeit nur im Vermehrungszyklus) kurzfristig erworbene Salpingitis Tage chronische Salpingitis mindestens 20 Tage Arthritis, Morbus Reiter 3 Monate

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62 Vorankündigung V. BAYERN-SEMINAR 2008 für Gynäkologie und Geburtshilfe November 2008 in Großhadern

63 Vielen Dank!