Unverträglichkeiten von Medikamenten im Alter und erforderliche Handlungsstrategien

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1 Unverträglichkeiten von Medikamenten im Alter und erforderliche Handlungsstrategien 18. Jahrestagung der Leiterinnen und Leiter von Betreuungsbehörden/-stellen 26. bis 28. Mai 2014 in Erkner Dr. Friedemann Ernst Kompetenz-Centrum Geriatrie 1

2 In Trägerschaft des GKV-Spitzenverbands und der MDK-Gemeinschaft in Deutschland 2

3 Ein hochbetagter Patient wurde aus einem Pflegeheim in ein Krankenhaus eingewiesen 3-seitige Kopie einer Medikamentenverordnung wurde vom Pflegeheim mitgegeben. Der Patient selbst konnte keine Angaben zu seiner Vormedikation machen Erst bei Entlassung wurde festgestellt, dass eine Seite der Medikamentenverordnung nicht zu dem Patienten gehörte Der Patient erhielt daher während des stationären Aufenthaltes irrtümlicherweise ein Antiepileptikum und ein Antidepressivum Mutmaßlich infolge der Nebenwirkungen durch diese Fehlmedikation war der Patient während des stationären Aufenthaltes zeitweise verwirrt und gangunsicher Es wurde die Verdachtsdiagnose Demenz gestellt 3

4 Warum Medikamentenunverträglichkeit im Alter? höheres Lebensalter 70 Jahre Altersphysiologie Funktionsverlust Multimorbidität 4

5 Der geriatrische Patient Altersphysiologie Funktionsverlust höheres Lebensalter 70 Jahre Multimorbidität 5

6 Hauptzielgruppe der Pharmakotherapie >70 Lj. Thürmann et al

7 Der geriatrische Patient Altersphysiologie Funktionsverlust höheres Lebensalter 70 Jahre Multimorbidität 7

8 Multimorbidität und Alter Quelle: Fuchs J. et al. (2012) Prevalence and patterns of morbidity among adults in Germany Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 55:

9 Multimorbidität und Polypharmazie Altersphysiologie Funktionsverlust höheres Lebensalter 70 Jahre Multimorbidität Polypharmazie 9

10 Multimorbidität und Polypharmazie Altersphysiologie Funktionsverlust höheres Lebensalter 70 Jahre Multimorbidität Polypharmazie 10

11 Altersphysiologische Veränderungen 11

12 Reduzierte Funktionsreserve 12

13 Warum Unverträglichkeiten von Medikamenten? Alle Dinge sind Gift und nichts ist ohne Gift ; allein die Dosis machts, dass ein Ding kein Gift sei. 13

14 Warum Medikamentenunverträglichkeit im Alter? Vermehrte unangemessene Polypharmazie und Interaktionen Veränderte Pharmakokinetik und - dynamik Vermehrte unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Verändertes Nutzen- / Risiko-Verhältnis Veränderte Medikamenten Adhärenz 14

15 Definition der Polypharmazie Mukhtar 2010, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland 15

16 Geriatrische Pharmakokinetik Resorption/Distribution/Metabolismus/ Elimination Quelle: Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände 16

17 Geriatrische Pharmakokinetik Resorption/Distribution/Metabolismus/ Elimination In der Summe besteht der größte altersassoziierte pharmakokinetische Einfluss in einer reduzierten renalen Ausscheidung Bei jeder Arzneimittelverordnung muss daher der Ausscheidungsweg bekannt sein (ca. 40% rein renal) Quelle: Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände 17

18 Der kleine Unterschied? Kreatinin: 1,0 mg/dl Gewicht: 60 Kg Kreatinin: 1,0 mg/dl Gewicht: 60 Kg 18

19 Der kleine Unterschied! start low - go slow Kreatinin: 1,0 mg/dl Gewicht: 60 Kg Alter: 70 Jahre Kreatinin-Clearance*: 49,6 ml/min Kreatinin: 1,0 mg/dl Gewicht: 60 Kg Alter: 30 Jahre Kreatinin-Clearance*: 77,9 ml/min * Schätzformel nach Cockcroft u. Gault 19

20 Geriatrische Pharmakodynamik Pharmakodynamische Effekte sind insbesondere im Alter schwieriger zu analysieren Veränderungen von Rezeptordichte und/oder Rezeptorempfindlichkeit kann zu herabgesetztem oder gesteigertem Ansprechen des Zielorgans führen (bspw.: paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine) Altersphysiologisch bestehen eingeschränkte Kompensationsmöglichkeiten (bspw.: Antihypertonika: Hypotonierisiko) Bei jeder Arzneimitteltherapie sollte das Therapieziel nach Ausmaß und zeitlichem Horizont vorab festgelegt werden um pharmakodynamische Effekte adäquat zu analysieren 20

21 Prävalenz der Polypharmazie Versorgungsreport WidO: 65 Jahre: 42%* BASE: 70 Jahre: 53,7%** JAMA 2005: Jahre: 34 bis 68 %*** ( sechs Arzneimittel) Berlin Aging Study Photo: Karl Groß, Berlin * Versorgungsreport WidO 2012, Thürmann et al. ; **Steinhagen-Thiessen, Borchelt 2001 Berliner Altersstudie ; *** Fialova D et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293:

22 Polypharmazie im Pflegeheim Prävalenz: 5 Medikamente: 49,7 % 10 Medikamente: 24,3 % Laxanzien 42%,Ulcusprophylaxe 41%, Benzodiazepine 36 %, Antidepressiva 35 %, Neuroleptika 26 % Diuretika 35 %, Analgetika 34 % ACE-Hemmer 23 % ; Beta-Blocker 22 % N = 4093 Onder et al. J Gerontol A Biol Sci Med

23 Polypharmazie im Pflegeheim Prävalenz: 5 Medikamente: 49,7 % 10 Medikamente: 24,3 % Laxanzien 42%,Ulcusprophylaxe 41%, Benzodiazepine 36 %, Antidepressiva 35 %, Neuroleptika 26 % Diuretika 35 %, Analgetika 34 % ACE-Hemmer 23 % ; Beta-Blocker 22 % N = 4093 Onder et al. J Gerontol A Biol Sci Med

24 Over the counter (OTC) - Wer hat den Überblick? 87% mindestens eine OTC-Medikation 5,7% fünf und mehr Frauen und höherer Bildungsstand signifikant mehr OTC-Präparate 66,3% Analgetika 38,1% Vitamine und Spurenelemente 27,9% Antazida 9,7% Laxantien Quelle: Stoehr GP et al ; J Am Geriatr Soc 1997 Feb;45(2): Over-the-counter medication use in an older rural community: the MoVIES Project 24

25 Kumuliertes Risiko des Auftretens von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) Risikofaktoren für UAW: Alter, Anzahl der Begleiterkrankungen, Anzahl eingenommener Medikamente etc. Unüberschaubare altersassoziierte pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen % aller Krankenhauseinweisungen* 15 % UAW während Krankenhausbehandlung** 3340 Verkehrstote in Arzneimitteltote / Jahr in Deutschland*** * Wehling et al. Internist 2003, 44, ; **Davies EC, Green CF, Taylor S, Williamson PR, Mottram DR, Pirmohamed M: Adverse drug reactions in hospital in-patients: a prospective analysis of 3695 patient-episodes. PLoS One 2009; 4: e4439.*** Wehling, Burkhardt: Arzneitherapie für Ältere, 2. Auflage

26 Auswirkungen der Polypharmazie Häufigste Krankheitsbilder in der Geriatrie die mit UAW in Verbindung stehen: Stürze und delirante Syndrome Die Verordnung von fünf und mehr Medikamenten geht mit einer signifikant höheren Sturzrate einher Polypharmazie stellt einen unabhängigen Risikofaktor für Stürze dar Fall-Risk Increasing Drugs (FRIDs) : Neuroleptika, Sedativa, Hypnotika, Diuretika, Nitrate etc. 26

27 Atypische klinische Bilder mit Gefahr der Verschreibungskaskade 1. Medikament UAW als unabhängiges neues Problem verkannt 2. Medikament NSAR Hypertonus Antihypertensiva UAW als unabhängiges neues Problem verkannt Neuroleptikum Parkinsonoid Antiparkinsontherapie Gurwitz et al. 1997, Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.bmj 315:

28 Verhinderung einer adäquaten Neuverordnung Kuijpers M et al. Br J Clin Pharmacol 2007;65:

29 Polypharmazie und Untermedikation Kuijpers M et al. Br J Clin Pharmacol 2007; 65:

30 Mindestens die Hälfte aller UAWs werden als vermeidbar eingestuft 52% Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M, Hägg S (2012) Percentage of Patients with Preventable Adverse Drug Reactions and Preventability of Adverse Drug Reactions A Meta-Analysis. PLoS ONE 7(3): e doi: /journal.pone

31 Polypharmazie und Adhärenz Non-Adhärenz steigt mit zunehmender Medikamentenzahl (McElnay JC, McCallion CR (1998) In: Adherence to treatment in medical conditions. Harwood Academic, Amsterdam ; ) Funktionelle (subklinische) Einschränkungen geriatrischer Patienten können zu erheblichen Schwierigkeiten bei der Adhärenz führen (Visus, Feinmotorik, Kognition) 10-21% Hochaltriger können den Blister bzw. 14% einen Schraubverschluss nicht öffnen (Atkin et al. Age Ageing 1994, 23(2):113-6 / Nikolaus et al. Eur J Clin Pharmacol 1996, 49:255-9) 31

32 Polypharmazie und Adhärenz Öffnung Schraubverschluss und Kindersicherung vermeiden Modifikation Tabletten teilen, Tropfen zählen Applikation Hilfsmittel ; Dysphagie berücksichtigen Modifiziert nach W. E. Haefeli

33 Polypharmazie und Adhärenz Öffnung Schraubverschluss und Kindersicherung vermeiden Modifikation Tabletten teilen, Tropfen zählen Applikation Hilfsmittel ; Dysphagie berücksichtigen Tabletten werden zu häufig (falsch) geteilt 33

34 Leitlinien in der Geriatrie Boyd CM et al. JAMA, August 10, Vol 294, No. 6: Eine leitlinienorientierte Therapie multimorbider geriatrischer Patienten resultiert oftmals in unangemessener Polypharmazie 34

35 Leitlinien in der Geriatrie 79-jährige Patientin mit fünf alterstypischen Erkrankungen: COPD, Diabetes mellitus Typ 2, Osteoporose, arterielle Hypertonie, Arthrose Der Therapieplan aufgrund der für diese Erkrankungen geltenden US-Leitlinien (National Guideline Clearinghouse) ergibt: 12 unterschiedliche Medikamente in 19 Dosierungen zu 5 verschiedenen Tageszeiten etliche sich z.t. widersprechende nichtmedikamentöse Empfehlungen unüberschaubare Arzneimittelwechselwirkungen Boyd CM et al. JAMA, August 10, Vol 294, No. 6:

36 Altersabhängige Inzidenz der chronischen Herzinsuffizienz M. Baumhäkel, M. Böhm: Kardiovaskuläre Therapie im Alter. Internist : ; modifizierte Abbildung nach R. Koch, Krhs. Hedwigshöhe 36

37 Mittleres Einschlussalter der wichtigsten Herzinsuffizienzstudien Multimorbide geriatrische Patienten sind in Studien unterrepräsentiert und in Leitlinien nur unzureichend berücksichtigt M. Baumhäkel, M. Böhm: Kardiovaskuläre Therapie im Alter. Internist : ; modifizierte Abbildung nach R. Koch, Krhs. Hedwigshöhe 37

38 Zuviel des Guten?! Rezepte gegen Unverträglichkeiten Dr. Quelle: med. Friedemann BARMER Ernst GEK Kompetenz-Centrum 2012 Geriatrie beim MDK Nord

39 Handlungsstrategie: Entwicklung von Leitlinien für die Geriatrie Identifikation hochprävalenter Morbiditätscluster und neue Studien zur Evidenz für diese Krankheitskombinationen Hinweise auf relevante Arzneimittelinteraktionen und Aussagen darüber wann eine Therapie zu beenden ist Geriatrisierung von diagnosespezifischen Leitlinien durch Adaptation der Evidenz und der Empfehlungen nach Altersstufen Berücksichtigung von Multimorbidität bspw. durch Entwicklung systematischer Fallvignetten für häufige geriatrische Erkrankungen und deren typischer Begleitmorbidität 39

40 Handlungsstrategie: Entwicklung von Leitlinien für die Geriatrie Leitlinien für geriatrische Syndrome, um typischen Behandlungsherausforderungen bei multikausal bedingten funktionellen Beeinträchtigungen gerecht zu werden Veränderte Risiko-Nutzen-Relation insbesondere für präventive Therapien bei eingeschränkter verbleibender Lebenserwartung Die Benutzerfreundlichkeit von Leitlinien könnte ad hoc bereits durch textinterne Verlinkungen deutlich erhöht werden Niemals jedoch können Leitlinien eine individuelle Risiko-Nutzen Abwägung ersetzen! In der Versorgung geriatrischer Patienten stellt diese Abwägung eine immense fachliche und zeitliche Herausforderung im Behandlungsalltag dar! 40

41 Erkennen und Vermeiden einer medikamentösen Über-, Unter- und Fehlversorgung durch systematische Bewertung der Arzneitherapie Medikationserfassung zur individuellen Präferenzsetzung ; Hinweise zum Absetzen von Arzneimitteln ; Notfallbogen Pflegeheim etc. 41

42 Handlungsstrategie: Kategorisierung von Pharmaka Negativlisten im Hinblick auf Potentiell inadäquate Medikamente (PIM) Beers (1997, update 2012) ; PRISCUS (2010) Arzneimittel, die ein hohes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen bergen und möglichst zu vermeiden sind Arzneimittel, die im Alter in bestimmten Dosierungen vermieden werden sollten Arzneimittel, die auch bei Älteren geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten 42

43 Potentiell inadäquate Medikation (PIM) Thürmann et al

44 PRISCUS-Liste (Auszug) PIM-Pävalenz in Deutschland 16,5-25% (PRISCUS u.a.) 44

45 Limitationen der Negativ- / Positivlisten Anwendung ohne technische Unterstützung in praxi oft umständlich Die Vorauswahl der gelisteten Medikamente stellt eine gewisse Einschränkung dar Keine internationale Übertragbarkeit / Vergleichbarkeit gegeben Es handelt sich lediglich um einen Expertenstandard (Delphi-Methode) Evidenzlevel IV Die prospektive Wirksamkeit ist bisher kaum belegt (PRISCUS II - RIME-Studie) 45

46 Handlungsstrategie: Kategorisierung vulnerabler Patienten Go Go mobiler, robuster älterer Patient Slow Go relevante funktionelle Einschränkungen No Go der hochbetagte oder sterbende Patient 46

47 Handlungsstrategie: Wiederholte Medikationserfassung Die vollständige Erfassung der gesamten Medikation (brown-bag Methode) ist unumgänglich 47

48 Medication Appropriateness Index (MAI) modifiziert nach Hanlon et al. Eine wiederholte Reevaluation der Pharmakotherapie ist notwendig (PRISCUS, FORTA, MAI, Patientenkategorisierung etc.) 48

49 Algorithmus zur Medikationsüberprüfung modifiziert nach Garfinkel 2010 Quelle: Hausärztliche Leitlinie Multimedikation 49

50 Handlungsstrategie: Medikation beenden! Quelle: Thürmann 2012 ; Iyer et al. Drugs Aging

51 Handlungsstrategie: Priorisierung der Arzneimitteltherapie 88-jährige chronisch multimorbide geriatrische Patientin Medikation nach Entlassung aus Krankenhaus: Ibuprofen 600 ½ 0 ½ Pantoprazol 20 mg Amitriptylin 50 mg 1x1 zur Nacht Digitoxin 0,07 mg Ramipril 2,5 mg Torasemid Simvastatin 20 mg Oxazepam 10 mg 1x1 zur Nacht Insulin retard IE s.c. Marcumar nach INR 51

52 Handlungsstrategie: Priorisierung der Arzneimitteltherapie 88-jährige chronisch multimorbide geriatrische Patientin Neuer Therapieplan: Ibuprofen Citalopram 20 mg 1x1 zur Nacht Metoprolol 100 mg Ramipril comp Insulin retard IE s.c. Marcumar nach INR Nach ausführlicher Anamnese, Beratung und individueller Risiko-Nutzen Abwägung angemessene Polypharmazie mit 6 Medikamenten 52

53 Aktionsplan des BMG Der Medikationsplan Vereinheitlichung der Arzneimittel- Dokumentation Sektorübergreifend mit hohem Wiedererkennungswert Sektorale Grenzen überwinden Orientierungshilfe für den Patienten Aktualisierungs- und Koordinierungsmedium für die Leistungserbringer 53

54 Aktionsplan des BMG zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) Sensibilisierung von Patienten, Apothekern, Ärzten und Pflegenden für die AMTS, Verbesserung der Information zu Arzneimitteln, Verbesserung der intersektoralen Kommunikation bei der Arzneimitteltherapie, Nutzung von elektronischen Hilfsmitteln und wissensbasierten Systemen für die AMTS, AMTS-Forschung sowie Organisation der Umsetzung und Fortschreibung des Aktionsplanes AMTS 54

55 Handlungsstrategien der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Softwaregestützte Pharmakotherapieberatung und / oder Beratungsapotheker für Ärzte hinsichtlich ihres Verordnungsverhaltens Hausarztverträge unter Berücksichtigung der AMTS im Alter Versichertenbezogene Verordnungsübersicht mit Hinweisen zu PRISCUS-Arzneimitteln Sekundärdatenanalysen (Identifikation von Polypharmazie und PIM) u.a. 55

56 Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen (ARMIN) Apothekerverbände und Kassenärztliche Vereinigungen sowie die AOK PLUS (ab 1.Juli 2014) 56

57 Von der sektoralen zur sektorübergreifenden Versorgung Beim Eintritt in den stationären Sektor ergibt sich häufig die Notwendigkeit, die ambulante Medikation auf eine stationäre umzustellen Bei 41 % der entlassenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM-Therapie, bei 9% klinisch relevant * Nach Entlassung wird bei ca. einem Drittel der Patienten die Medikation (wieder) umgestellt!** Quelle: *Vira et al., 2006 ; **Himmel et al

58 Handlungsstrategien: zur sektorübergreifenden Versorgung Bedeutung der sektorübergreifenden Arzneimittelkommunikation durch: Standardisierte ärztliche Entlassungsbriefe mit Nennung der Wirkstoffe statt der Handelsnamen (Medikationsplan) Nennung der Gründe für Medikationsumstellung Nennung auch der Bedarfsmedikation (Schmerz-, Schlafmittel) im Krankenhaus Elektronische Übermittlung der Medikation (z.b. egk) Intersektorale Betreuung von multimorbiden Patienten mit einem hohen Risiko für Fehler beim Sektorenübergang 58

59 Schlussfolgerungen I Die Hauptzielgruppe der Pharmakotherapie sind (geriatrische) Patienten mit höherem Lebensalter (>70 Lj.). Die Polypharmazie ist oftmals direkte Folge der Multimorbidität und hat in Deutschland eine Prävalenz von bis zu 50% Eine international einheitliche Definition der Polypharmazie gibt es bisher nicht. Die kumulative Verordnung von 5 Medikamenten/Quartal wird in den meisten aktuellen Studien als Polypharmazie angesehen Medikamentenunverträglichkeiten im Alter basieren neben dem höheren Risiko für Polypharmazie auf einer veränderten Pharmakokinetik- und dynamik, einem veränderten Nutzen-/Risko-Verhältnis sowie einer veränderten Medikamenten Adhärenz Mindestens die Hälfte aller UAW werden als vermeidbar eingestuft. Pharmakokinetisch besteht der größte altersassoziierte Einfluss in einer reduzierten renalen Ausscheidung Leitlinien für die Geriatrie benötigen Aussagen über Komorbiditäten und resultierende potentielle Arzneimittelinteraktionen. Hochprävalente Morbiditätscluster können Ausgangspunkt neuer Studien zur Evidenz für diese Krankheitskombinationen sein 59

60 Schlussfolgerungen II Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Verordnung von potentiell inadäquater Medikation der PRISCUS-Liste weiter an. Der Beleg der prospektiven Wirksamkeit von PIM-Listen steht noch aus Die vollständige Erfassung der gesamten Medikation (inkl. OTC) sowie eine wiederholte Reeavuation der Pharmakotherapie ist notwendig. Hilfreich sind hierfür u.a. PIM-Listen und etablierte Algorithmen zur Priorisierung und ggf. Beendigung einer Medikation Aus den zahlreichen Einzelaktivitäten regionaler Kosten- u. Leistungsträger zur AMTS im Alter sollten sinnvolle übergreifende Handlungsstrategien für alle Patienten resultieren Ausgangspunkt aller Strategien zur Vermeidung einer unangemessenen Polypharmazie ist die bei geriatrischen Patienten oft komplexe und somit zeitintensive Arzneimittelanamnese und das wiederkehrende Gespräch 60

61 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Friedemann Ernst Kompetenz-Centrum Geriatrie Tel: 040/