Polypharmazie und potenziell inadäquate Medikation: Wie geht man im Praxisalltag damit um?

Transkript

1 Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein Düsseldorf, den 7. November 2012 Polypharmazie und potenziell inadäquate Medikation: Wie geht man im Praxisalltag damit um? Thiem U. Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation Marienhospital Herne Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie Ruhr-Universität Bochum

2 Forschungsunterstützung Interessenkonflikte - Forschungskolleg Geriatrie, Robert-Bosch-Stiftung, Stuttgart - Forschungsförderung der Ruhr-Universität, Bochum - Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Bonn - Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Berlin, Forschungsverbund PRISCUS Vortragstätigkeit - Fa. med update GmbH, Wiesbaden - Ärztekammern Westfalen-Lippe & Nordrhein Ehrenämter - Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG e.v.)

3 Übersicht A. Potenziell inadäquate Medikation (PIM): 1. Definition 2. explizite PIM-Kriterien: Negativlisten 3. Häufigkeit und Bedeutung von PIM in Deutschland B. Umgang mit Polypharmazie und PIM in der geriatrischen Klinik: 1. Therapieziele nach Funktionalität und Präferenzen 2. Priorisierung medikamentöser Interventionen

4 A. Potenziell inadäquate Medikation (PIM) Potentiell inadäquat sind - Arzneistoffe, die ein hohes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen bergen und für die sichere Alternativen existieren, - Arzneimittel, die bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten, - bestimmte Dosierungen von Arzneimitteln, die im Alter vermieden werden sollten.

5 PIM-Prävalenz nach internationalen Negativ-Listen Chang CB (Br J Clin Pharm 2011) 193 Patienten einer Studie zur Sicherheit der Medikation in der MSRC-Studie (Taiwan) im Alter 65 Jahre verwendete PIM-Listen: - NORGEP (Norwegen, Rognstad 2009) - STOPP (Irland, Gallagher 2008) - Winit-Watjana (Thailand, 2008) - Rancourt (Canada, 2004) - Beers (USA, Fick 2003)

6 PIM-Prävalenz nach internationalen Negativ-Listen PIM-Raten: zwischen 24% und 73% konsistenter Zusammenhang von PIM zu Anzahl Medikamente und Anzahl chronischer Krankheiten inkonsistenter Zusammenhang von PIM zu Alter und Geschlecht Kontakten zu Notfallambulanzen Schwindel und Stürzen Depressionsneigung (GDS-15)

7 Internationale Negativlisten Land Jahr Zeitschrift Erstautor Titel der Publikation USA 2012 JAGS (online) anonym American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Österreich 2011 Wien Med Wochenschr (online) Deutschland 2010 Dtsch Ärzteblatt, 107(31-32): Norwegen 2009 Scand J Prim Health Care, 27: Irland 2008 Int J Clin Pharmacol Ther, 46: Frankreich 2007 Eur J Clin Pharmacol, 63: USA 2003 Arch Intern Med, 163(22): Kanada 1997 CMAJ, 156: USA 1991 Arch Intern Med, 151(9): Mann E Holt S Rognstad S Gallagher P LaRoche ML Fick DM McLeod PJ Beers MH Potentially inappropriate medication in geriatric patients: the Austrian consensus panel list Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Altert doctors to Right Treatment). Consensus validation Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents

8 PIM-Prävalenzen in Deutschland Autor Zeitschrift Jahr Patienten PIM-% Fiss Age Ageing J., ambulant, Mobilität 18% Kölzsch Pharmacoepi Drug Safety Goltz Int J Clin Pharm Ther J., Seniorenheimbewohner, BKK-Daten 21,9% J., AOK+ Daten 22% Thiem Z Gerontol Geriatr J., ambulant 18% Günster Versorgungsreport J., AOK-Daten 24% Aumann Dt Ärztebl J., KK-Daten 25% Holt Pharmacoepi Drug Safety - 72 J., ambulant 16,5%

9 PIM-Prävalenzen in Deutschland Autor Zeitschrift Jahr Patienten % Verordnungen Fiss Age Ageing J., ambulant, Mobilität ~ 3% Goltz Int J Clin Pharm Ther J., KK-Daten max. 3,3% Günster Versorgungsreport J., AOK-Daten 2%-5% Riens Rx-Trendbericht (ZI) J., Verordnungsdaten 3,5% Aumann Dt Ärztebl J., KK-Daten max. 8,8%

10 Nachteile von Negativlisten Vorauswahl von Wirkstoffen für eine vorläufige Liste unsystematisch Zusammenstellung im Delphi-Verfahren lediglich Experten- Standard Listen oft umfangreich und in der Praxis nicht unkompliziert anwendbar Nutzung expliziter Kriterien erfolgt ohne Kenntnis der Umstände einer konkreten Therapiesituation keine internationale Übertragbarkeit gegeben kaum prospektive Daten zur Wirksamkeit der Anwendung von Negativlisten!

11 Beispiele aus der PRISCUS-Liste Indomethacin: hohe Rate an GI-Komplikationen insbesondere bei Älteren (relativ gute Studienlage) hohe Rate an ZNS- Nebenwirkungen (NW), vermutlich vermehrt bei Älteren auf den meisten internationalen Negativlisten (Beers, McLeod, Laroche, PRISCUS) als PIM gelistet Alternativen: andere NSAID (Ibuprofen) schwache Opioide (Tramadol) Paracetamol Metamizol Ko-Analgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva aber: Wirksamkeit? NW-Profil! Indikation/Zulassung?!

12 Beispiele aus der PRISCUS-Liste Amitriptylin: erhöhte Gefahr für Delir und kognitive Störungen, gehäufte Stürze und Frakturen ungünstig wegen anticholinerger Wirkungen (z. B. bei BPH, Glaukom, AV- Block, Hypotonieneigung) auf allen internationalen Negativlisten (Beers, Laroche, PRISCUS) als PIM gelistet Alternativen: SSRI (Citalopram, Escitalopram, Sertralin, nicht Fluoxetin) Mirtazapin aber: adäquate Wirksamkeit? NW-Profil! Komorbidität Demenz

13 Beispiele aus der PRISCUS-Liste Digitalis-Glykoside: erhöhte Gefahr der Digitalis-Intoxikation bei Älteren (durch Alter oder Nierenfunktion?) häufiger Grund für stationäre Aufenthalte (Monitoring?) auf vielen internationalen Negativlisten (Beers, Laroche, PRISCUS) dosisbeschränktes PIM Alternativen: beta-blocker Kalzium-Antagonisten alternative Herzinsuffizienz- Therapie (ACE-Hemmer, Diuretika) aber: ausreichende Wirksamkeit? NW-Profil (beta-blocker)

14 Therapiesicherheit jenseits PIM Budnitz DS et al. NEJM 2011, 365:

15 Hospitalisierung wegen unerwünschter Wirkungen Daten des NEISS-CADES-Projekts (USamerikanische, nationale Überwachung von ungeplanten Krankenhausaufnahmen wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen) 2007 bis 2009 für Erwachsene 65 Jahre repräsentative Stichprobe US-amerikanischer Kliniken mit Notaufnahmemöglichkeit Indentifizierung potentiell inadäquater Medikation mit Beers-Kriterien

16 Hospitalisierung wegen unerwünschter Wirkungen Hospitalisierung wegen unerwünschter Wirkungen bei Patienten 65 Jahre: hochgerechnet national in den USA ca pro Jahr, ~ 1,5% aller Hospitalisierungen zusätzliche Kontakte zu Notaufnahmen: hochgerechnet national in den USA ca pro Jahr auslösende Medikamente / Medikamentengruppen: Warfarin / Vitamin-K-Antagonisten 33% Insulin 14% Thrombozytenaggregationshemmer 13% orale Antidiabetika 11% Opioidanalgetika 4% Digoxin 4%

17 Zwischenfazit Potentiell inadäquate Medikation im Alter scheint auch in Deutschland eine häufiges Problem zu sein. Ein Zusammenhang zwischen (PRISCUS-)PIM und negativen Gesundheitsfolgen scheint möglich, ist aber noch nicht zweifelsfrei gezeigt. Daten zu positiven Effekten der Vermeidung von PIM liegen für Deutschland noch nicht vor. Auch andere Strategien zur Sicherheit der Arzneimitteltherapie sollten berücksichtigt werden.

18 B. Umgang mit Polypharmazie und PIM in der geriatrischen Klinik Jede therapeutische Entscheidung hat eine einfache, allerdings fundamentale Voraussetzung: Es muss einen Konsens geben zu den Therapiezielen und die Bereitschaft, mögliche Risiken und unerwünschte Wirkungen der Therapie zu tragen.

19 Therapieziele nach Funktionalität Beispiel: 72jähriger, pensionierter Patient mit Morbus Parkinson hat eine neu aufgetretene Gingivitis und vermehrt Karies Therapieoption: elektrische Zahnbürste Frage: Therapieziel?

20 Therapieziele nach Funktionalität Beispiel: 72jähriger, pensionierter Patient mit Morbus Parkinson hat eine neu aufgetretene Gingivitis und vermehrt Karies Szenario 1: Der Patient hat Schmerzen in der Mundhöhle, insbesondere bei der Nahrungsaufnahme. Er hofft auf symptomatische Besserung und Heilung der Gingivitis.

21 Therapieziele nach Funktionalität Beispiel: 72jähriger, pensionierter Patient mit Morbus Parkinson hat eine neu aufgetretene Gingivitis und vermehrt Karies Szenario 2: Die Gehfähigkeit des Patienten hat sich verschlechtert, und er hatte zwei Stürze in der zurückliegenden Woche. Tatsächlich liegt eine Verschlechterung der Parkinson-Erkrankung vor, mit zunehmender Bradykinesie und Tremor.

22 Therapieziele nach Funktionalität Beispiel: 72jähriger, pensionierter Patient mit Morbus Parkinson hat eine neu aufgetretene Gingivitis und vermehrt Karies Szenario 3: Seit dem Tod seiner Frau vor drei Jahren lebt der Patient alleine. Eine geringe, aber kontinuierliche Verschlechterung seines Allgemeinzustands macht es ihm zunehmend schwerer, die Aktivitäten des täglichen Lebens einschließlich Körperhygiene und Zähneputzen zu bewältigen.

23 Therapieziele nach Funktionalität Beispiel: 72jähriger, pensionierter Patient mit Morbus Parkinson hat eine neu aufgetretene Gingivitis und vermehrt Karies Szenario 4: Der Patient hat eine bislang nicht diagnostizierte Parkison-assoziierte Demenz. Aufgrund des kognitiven Abbaus ist er nicht mehr in der Lage, normale Alltagsaktivitäen zielgerichtet und planvoll auszuführen.

24 Therapieziele nach Funktionalität Beispiel: 72jähriger, pensionierter Patient mit Morbus Parkinson hat eine neu aufgetretene Gingivitis und vermehrt Karies Mögliche Lösungen: Abhängig von den Begleitumständen, d. h. individuellen Bedürfnissen, funktionellen Fähigkeiten und Präferenzen, könnten notwendig sein: - verbesserte Mundhygiene inkl. elektr. Zahnbürste, - intensivierte Anti-Parkinson-Medikation und KG, oder - psychosoziale Interventionen einschließlich Demenz- Versorgung

25 The end of the disease era Tinetti ME, Fried T. Am J Med 2004, 116(3): Clinical decision-making should be determined by the individual needs and preferences of the patient and not primarily by the nature of the underlying disease. 2. The patient s condition should be viewed as resulting from a complex interaction of biological, genetic, psychological, social, environmental and other factors, and less as resulting from a pathophysiological process or a distinct pathology.

26 The end of the disease era Tinetti ME, Fried T. Am J Med 2004, 116(3): Therapy should be formulated based on changeable factors, symptoms and restrictions that modify the medical condition, and less based on eliminable causes of disease or assumed causal relationships. 4. The choice of goals should be influenced by the patient's perspective, with survival being only one of many competing clinical endpoints.

27 Priorisierung der medikamentösen Interventionen Hauptziel: Erhalt von Selbständigkeit und Funktionalität Priorisierung: Bedeutung der Medikation für das Hauptziel Grundsätzlich: eher Symptomkontrolle als Sekundärprevention, eher Verzicht auf Medikation bei ungünstigem Nebenwirkungsprofil oder fraglichem Nutzen

28 Beispiel: 85jährige Patientin mit sturztraumatischer Schenkelhalsfraktur, Begleiterkrankungen: KHK arterielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie Polyarthrose Refluxkrankheit Osteoporose Depression Priorisierung der medikamentösen Interventionen geringgradiger kognitiver Einschränkung

29 Medikation: Priorisierung der medikamentösen Interventionen - Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x 1 Tbl. - Isosorbidmononitrat 20 mg Tbl. - Metoprolol 100 mg 1 x 1 Tbl. - Simvastatin 20 mg 1 x 1 Tbl. - Pantoprazol 20 mg 1 x 1 Tbl. - Metoclopramid Trpf. nach Bedarf - Amitriptylin 50 mg 2 x 1 Tbl. - Oxazepam zur Nacht 1 x 1 Tbl.

30 Medikation: Priorisierung der medikamentösen Interventionen - Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x 1 Tbl. Isosorbidmononitrat 20 mg Tbl. - Metoprolol 100 mg 1 x 1 Tbl. Simvastatin 20 mg 1 x 1 Tbl. - Pantoprazol 20 mg 1 x 1 Tbl. Metoclopramid Trpf. nach Bedarf Amitriptylin 50 mg 2 x 1 Tbl. - Oxazepam zur Nacht 1 x 1 Tbl. - Tilidin / Naloxon 200 mg 2 x 1 Tbl. - Metamizol 500 mg 3 x 1 Tbl. - Bisphosphonat & Vitamin D

31 Fazit Vor jeder therapeutischen Entscheidung muss ein realistisches Therapieziel festgelegt werden. Funktionelle Aspekte sowie Wünsche und Präferenzen des Patienten helfen bei der Definition des Therapieziels. Eine Priorisierung der möglichen medikamentösen Interventionen erfolgt anhand der Bedeutung der Intervention für das Therapieziel.

32 Kontaktdaten Dr. Ulrich Thiem Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation Marienhospital Herne, Klinik Börnig Ruhr-Universität Bochum Widumer Str. 8, Herne Tel: , Fax: