Dresden 2015 Universitäts Frauenzentrum. Dresden 2015 Universitäts. Dresden 2015 Universitäts Frauenzentrum

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1 Rechtsfragen in der Gynäkologie, Aufklärung Minderjähriger in Praxis und Klinik Aufklärung und Einwilligung bei Minderjährigen in die ärztliche Behandlung Einwilligung durch beide Elternteile Fallbereiche in der Gynäkologie: Minderjährige und Impfen Kontrazeption Jugendlicher Minderjährige und Schwangerschaftsabbruch Minderjährige und Schönheitsoperationen Dresden, 05. Dezember 2015 Referentin: Claudia Halstrick, Rechtsanwältin Fachanwältin für Medizinrecht Justiziarin des Berufsverbandes der Frauenärzte e.v. Kanzlei Wiesener und Koller, München 1

2 Der ärztliche Behandlungsvertrag bei Minderjährigen Vor jeder ärztlichen Behandlung schließt der Arzt einen Behandlungsvertrag mit der Patientin In der Regel stillschweigend (Ausnahme z.b. Wahlleistungen) Besonderheiten bei Minderjährigen: Der Arzt muss vor der Behandlung die Geschäftsfähigkeit und die Einwilligungsfähigkeit prüfen und dokumentieren Aus der Beurteilung der Einwiligungsfähigkeit ergibt sich, Wer in die Behandlung einwilligt (Eltern oder Kind) Wen der Arzt aufklären muss Ob die ärztliche Schweigepflicht gegenüber den Eltern gilt

3 Die Geschäftsfähigkeit bei Minderjährigen Die Geschäftsfähigkeit ist die zivilrechtliche Voraussetzung für den wirksamen Abschluss des Behandlungsvertrages (betrifft z.b. Arzthonorar) Gesetzlich im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt: 0 6 Jahre : geschäftsunfähig 7. bis 18. Lebensjahr: nur eingeschränkte Geschäftsfähigkeit Praxistipps zur eingeschränkten Geschäftsfähigkeit Minderjähriger in der Arztpraxis: Ärztlicher Behandlungsvertrag muss in der Regel von den Eltern genehmigt werden, GKV: Gesetzlich krankenversicherte Minderjährige unproblematisch, Bei privat versicherten Mädchen: Eltern/ ein Elternteil hat vorher in die Behandlung eingewilligt Das Mädchen bezahlt die Behandlungskosten aus eigenen Mitteln Wenn Eltern nachträglich die Bezahlung verweigern, lohnt sich die rechtliche Beitreibung in der Regel nicht (außer Notfallbehandlung)

4 Einwilligungsfähigkeit bei Minderjährigen In der Rechtsprechung und Literatur wird seit langem unterschiedlich diskutiert, wann die Minderjährige einwilligungsfähig ist, ob die Eltern bei Vorliegen der Einwilligungsfähigkeit ein Mitspracherecht hätten. Strittig sind insbesondere die Konsequenzen der Einwilligungsfähigkeit Minderjähriger. Patientenrechtgesetz wurde zwar nicht zur Einführung von Regelungen für Minderjährige genutzt, aber aus der Gesetzesbegründung, zu 630 d: Das Einsichtsvermögen und die Urteilskraft müssen ausreichen, um die vorherige Aufklärung zu verstehen, den Nutzen des Eingriffs gegen dessen Risiken abzuwägen und eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen..bei Minderjährigen kommt es auf die Umstände des Einzelfalls an, ob seine Eltern als gesetzl. Vertreter, ggf. der Minderjährige allein oder auch der Minderjährige und seine Eltern gemeinsam einwilligen müssen.

5 Richtlinie der Gendiagnostikkommission zum GenDG zu genetischen Untersuchungen bei nicht-einwilligungsfähigen Personen Die altersbedingte Nicht-Einwilligungsfähigkeit endet spätestens mit Vollendung des 18. Lebensjahres. Die Einwilligungsfähigkeit entwickelt sich mit zunehmender Reife und kann deshalb auch bei Jugendlichen schon vorhanden sein. Einwilligungsfähigkeit ist kontextabhängig zu beurteilen. Ob die Einwilligungsfähigkeit bereits vorliegt, ist von der verantwortlichen ärztlichen Person im Einzelfall zu beurteilen. Bei der Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit ist zu bedenken, dass die Inhalte genetischer Untersuchungen u. U. schwieriger als andere medizinische Maßnahmen zu vermitteln sind und erhebliche Tragweite haben können. Im Zusammenhang mit Fragen der Familienplanung sollte der Stand der sexuellen Entwicklung und Aktivität berücksichtigt werden. 5

6 Einwilligungsfähigkeit bei Minderjährigen Minderjährige haben ein grundgesetzlich verbürgtes medizinisches Selbstbestimmungsrecht. Das elterliche Sorgerecht reduziert sich mit zunehmender Selbstbestimmungsfähigkeit des Kindes, so dass auch kein Mitsprachrecht der Eltern besteht, wenn die Minderjährige für einwilligungsfähig befunden wird. Literatur: Kaiser in Handbuch des Medizinrecht, Ratzel- Luxemburger, 2. Auflage, 2011, S. 904, Rdnr. 114, Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG Stellungnahme zu Rechtsfragen bei der Behandlung Minderjähriger, Erstfassung 2002, Stand 2011 Halstrick Claudia, FRAUENARZT 2011, Heft 11 und 12, Der Gynäkologe 2007, 835 ff; und 2015, 1 ff Gynäkologische Endokrinologie, 2013, 32 ff. Bichler Christan, Gesundheitsrecht 4/2014, Der Minderjährige und sein Recht auf Einwilligung in ärztliche Maßnahmen S. 208,209

7 Praxisregeln zur Einwilligungsfähigkeit Minderjähriger Es gibt keine gesetzlichen Altersgrenzen (Ausnahmen spezielle Regelungen z.b. Transplantationsgesetz, AMG). Feste Altersgrenzen sind auch nicht sinnvoll, da sich jede Minderjährige individuell entwickelt. Immer Einzelfallentscheidung des Arztes bezogen auf die Minderjährige und die jeweilige Behandlungsmaßnahme. Hält der Arzt die Minderjährige für einwilligungsfähig, entscheidet die Minderjährige allein kein Mitspracherecht der Eltern. Entscheidend ist die Dokumentation, dass sich der Arzt mit der Einwilligungsfähigkeit befasst haben. Ist die Jugendliche nicht einwilligungsfähig, entscheiden die Eltern (Achtung: Vetorecht der Minderjährigen). 7

8 Wer muss bei Kindern, die einwilligungsunfähig sind, in die ärztliche Behandlung einwilligen? Eltern sind berechtigt aber auch verpflichtet für ihr minderjähriges Kind zu sorgen (Art. 6 II S 1 GG). Die elterliche Sorge für das Kind umfasst die Personensorge und die Vermögenssorge. Geregelt in BGB (bürgerlichen Gesetzbuch). Die Personensorge umfasst u.a. die schulische Ausbildung, religiöse Erziehung, Umgang, aber auch die ärztliche Heilbehandlung. Die Eltern üben die Personensorge in der Regel gemeinsam aus, 1627 BGB (Im Einzelnen ist bezogen auf die heutige Vielzahl der familiären Konstellationen zu differenzieren). 8

9 Einwilligung der Eltern Die Einwilligung in eine ärztliche Behandlung muss bei nichteinwilligungsfähigen Kindern nicht immer gemeinsam erfolgen. Der Bundesgerichtshof hat vor vielen Jahren hierzu eine Dreistufentheorie entwickelt: 1. Routinefälle des Alltags (z.b. einfache Untersuchung, Impfungen, Verordnung von Verhütungsmitteln) kann sich der Arzt ungefragt darauf verlassen, dass der anwesende Elternteil die Einwilligung allein erteilen darf. 2. Schwerere Eingriffe wie z.b. operative Eingriffen mit nicht unbedeutenden Risiken, muss der anwesende Elternteil gefragt, ob er für den Abwesenden mitentscheiden darf (Fragepflicht). 3. Schwere Eingriffe mit erheblichen Risiken für das Kind, muss sich der Arzt persönlich oder telefonisch bei dem Abwesenden erkundigen, ob er dem anwesenden Elternteil die Entscheidung überlässt. Grundsätze aktuell bestätigt OLG Hamm, PM v , aber Revision BGH anhängig 9

10 Was passiert, wenn sich die Eltern nicht einig sind? Wen die sorgeberechtigten Eltern sich nicht einig sind, liegt keine wirksame Einwilligung der Eltern vor. Wenn kein Eilfall vorliegt (d.h. das ärztliche Handeln keinen Aufschub duldet), kann der Arzt es dem zustimmenden Elternteil überlassen, wegen der Weigerung des anderen Teiles das Familiengericht anzurufen mit dem Ziel, ihm die Alleinentscheidung zu übertragen ( 1628 BGB). Wenn beide Elternteile (gleiches gilt für allein sorgeberechtigte Väter oder Mütter Dresden sowie andere gesetzliche 2015 Vertreter) Universitäts eine dringend gebotene Therapie für ihr Kind ablehnen, ist der Arzt berechtigt und unter Umständen im Interesse des Kindes verpflichtet, sich an das Familiengericht zu wenden (sofern der Eingriff aufschiebbar ist, zunächst versuchen Eilbeschluss zu erhalten, wenn nicht möglich: 34 StGB gesetzlicher Notstand). 10

11 Impfen- Minderjährige Einwilligungsfähigkeit auch hier gesetzlich NICHT geregelt. Stichworte: Reifegrad der Minderjährigen, Stand der sexuellen Entwicklung, Schilderung des familiären und sozialen Umfelds, Fähigkeit, dem ärztlichen Aufklärungsgespräch zu folgen und die geteilten Informationen zu verarbeiten. STIKO - Robert-Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 30/2011: Jugendliche können selbst einwilligen, wenn sie die erforderliche Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit besitzen; das ist in der Regel mit 16 Jahren der Fall. Die Minderjährige ist einwilligungsfähig: Dann muss die Minderjährige aufgeklärt werden Die Minderjährige ist nicht einwilligungsfähig: Die Eltern als Sorgeberechtigte und ggf. die Minderjährige müssen aufgeklärt werden. Dresden Bei empfohlenen Schutzimpfungen 2015 nach Universitäts der STIKO handelt es sich um Routinemaßnahmen, bei denen die Einwilligung eines Elternteils ausreicht (es sei denn dem Arzt ist konkret bekannt, dass der andere Elternteil gegen die Impfung ist).

12 Orale Kontrazeptiva bei Minderjährigen - Praxisregeln Wann kann eine Minderjährige alleine in die Verordnung der Pille einwilligen? Jahre: Einwilligungsfähigkeit besteht in der Regel, Dokumentation über Einwilligungsfähigkeit jedoch sinnvoll Jahre: Einwilligungsfähigkeit kann nach sorgfältiger Prüfung durch Dresden Arzt gegeben sein, 2015 Inhalt des Universitäts ärztlichen Gesprächs zur Beurteilung der Reife, Einsichtsfähigkeit, Verständnis der Patientin dokumentieren Unter 14 Jahren: Einwilligungsfähigkeit wird nur selten gegeben sein, Diese Ausnahme sorgfältig dokumentieren

13 Rechtliche Besonderheiten bei der Verordnung von Kontrazeptiva an unter 14- Jährige Die Verordnung der Pille bei unter 14-Jährigen kann strafrechtlich als Beihilfe zum sexuellen Missbrauch bei Kindern (176 StGB) gewertet werden. 176 Abs. I StGB lautet: Wer sexuelle Handlungen an einer Person unter vierzehn Jahren (Kind) vornimmt oder an sich von dem Kind vornehmen lässt, wird mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zehn Jahren bestraft. Die Beihilfe wird darin gesehen, dass der Arzt durch die Verordnung des Kontrazeptivums die Möglichkeit des Geschlechtsverkehrs der unter 14-Jährigen fördert. Das erfordert aber eine entsprechende Motivation (Vorsatz) des Arztes.

14 Rechtliche Besonderheiten bei der Verordnung von Kontrazeptiva an unter 14-Jährige Die Verordnung erfolgt aber, um eine ungewollte Schwangerschaft der jungen Patientin oder die Situation eines Schwangerschaftsabbruchs zu vermeiden (der therapeutische Zweck steht im Vordergrund). Wenn die 13-Jährige mitteilt, dass sie entweder bereits Geschlechtsverkehr hat oder haben wird, auch wenn sie kein Pillenrezept erhält, kann dem Arzt nicht der Vorwurf der vorsätzlichen Beihilfe gemacht werden (Beschluss der Staatsanwaltschaft Düsseldorf - abgedruckt im FRAUENARZT 9/1995,1039). Wichtig: Kontrazeptivum muss aus therapeutischen Gründen oder zur Verhütung einer Schwangerschaft verordnet werden die Umstände sind gut zu dokumentieren.

15 Postkoitale Antikonzeptiva, Pille danach bei Minderjährigen Für die die Pille danach gelten die Praxisregeln für die Verordnung oraler Kontrazeptiva. Die Pille danach wird einmalig nach dem bereits stattgefundenen Geschlechtsverkehr verordnet und soll den Eintritt einer unerwünschten Schwangerschaft verhindern. Eine 13-Jährige, die bereits Geschlechtsverkehr hatte und so vernünftig ist, in dieser Situation den Frauenarzt aufzusuchen, wird oft die erforderliche Einsichtsfähigkeit besitzen, um alleine in die Verordnung einzuwilligen. Die Umstände sind zu dokumentieren.

16 Schwangerschaftsabbruch bei Minderjährigen Entscheidung über die Interruptio (im Hinblick auf die Tragweite der Entscheidung, Abwägung des Rechts des Ungeborenen auf Leben) stellt höhere Anforderungen an den Reifegrad und Einwilligungsfähigkeit der Minderjährigen. Trotz vereinzelt anders lautender Rechtsprechung (OLG Hamm 198 Mindermeinung): Auch bei der Abruptio kann die Minderjährige allein einwilligungsfähig sein (ausführlich Elisabeth Gleixner-Eberle, Einwilligung in die medizinische Behandlung Minderjähriger, Schriftenreihe MedRecht, 2014, S ), In der Praxis gilt: Jahre: Einwilligungsfähigkeit in der Regel gegeben, sogfältig Gesprächsinhalt etc. dokumentieren Jahre: Einwilligungsfähigkeit kann gegeben sein, besonders kritisch prüfen und dokumentieren. Unter 14 Jahren: Einwilligungsfähigkeit wird kaum zu bejahen sein.

17 Ersetzung der Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils zum Schwangerschaftsabbruch Hanseatisches Oberlandesgericht für Familiensachen Ein fehlerhaftes Verhalten des Sorgeberechtigten kann aber dann gegeben sein, wenn die Heranwachsende nicht die notwendige Unterstützung bei der Betreuung des Kindes und seinem eigenen Vorwärtskommen für die Zukunft nach der Geburt erhält. Ein missbräuchliches Ausüben der elterlichen Sorge kann gegeben sein, wenn eine Kindesmutter versucht, Druck auf ihre minderjährige Tochter auszuüben, damit sie das Kind austrägt Dresden und deren Wunsch, 2015 das Universitäts Kind nicht auszutragen, infolge ihrer religiösen Einstellung einfach ignoriert. 17

18 Minderjährige und Schönheitsoperationen Ästhetische, medizinisch nicht indizierte Eingriffe bei Minderjährigen sind in Deutschland anders als z.b. in Österreich bis heute gesetzlich nicht geregelt. Ausnahme: Beschneidungsgesetz 2012 beschlossen und regelt nur Beschneidung bei Minderjährigen unter bestimmten Voraussetzungen Ästhetische, medizinisch nicht indizierte Eingriffe bei Minderjährigen bedürfen der Einwilligung der Sorgeberechtigten (Einwilligung in der Regel Dresden nicht gegeben und 2015 fehlende Geschäftsfähigkeit Universitäts Behandlungskosten). Einwilligung Eltern? Der medizinisch nicht indizierte Eingriff muss dem Wohl des Kindes dienen, denn nur das ist vom elterlichen Sorgerecht gedeckt. Eine medizinische Indikation ergibt sich nicht nur bei körperlichen Leiden, sondern auch bei erheblichem psychischem Leidensdruck. Daran wird im Einzelfall die Rechtsmäßigkeit der Einwilligung der Eltern zu messen sein.

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen.. Dresden 2015 Referent: Claudia Halstrick, Rechtsanwältin Universitäts