Praktische Durchführung der Substitution

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1 Eine Zusammenstellung präsentiert von Praktische Durchführung der Substitution MR Dr.Andrea Kubec, Leiterin des Referats Substitution der Ärztekammer für Wien und Dr.Gerhard Rechberger, Ärztlicher Leiter der Einrichtung Dialog 10 Modul 8a, 2 x 6a

2 Themen Behandlungsvertrag Behandlungsalternativen Substitutionsmittel Wahl des Substitutionsmittels Ersteinstellung und Dosisfindung Abgabemodus Mitgabe und Urlaubsregelung Behandlungsunterbrechung Umstellung des Substitutionsmittels Beendigung einer Substitutionsbehandlung Rezeptausstellung

3 Behandlungsvertag Vorher lesen lassen Gemeinsam kurz besprechen Gewähltes Subst.Mittel einfügen Arzt unterschreibt und stempelt Patient unterschreibt Einscannen oder kopieren Dem Pat. mitgeben für den Amtsarzt

4 Behandlungsalternativen abstinenzorientierte Behandlungen: Ambulante Entzugsbehandlung Stationäre Entzugsbehandlung incl. Anschließender weiterführender medizinischer und psychosozialer Betreuung Stationäre Langzeittherapie (incl. Vorbertreuung, Entzugsbehandlung, Nachbetreuung)

5 Substitutionsmittel Methadon Buprenorphin Subutex Buprenorphin + Naloxon Suboxone Retardierte Morphine Substitol ret. Compensan ret. Dihydrocodein

6 Methadon Vorteile: Langjährige Erfahrungen (seit 1965) Lange Wirkdauer (24-36 Std) Rascher Wirkeintritt (ca. 30 Min.) Hohe Wirksamkeit Differenzierung von Morphin im Harn Geringer Schwarzmarktwert Preis Nachteile: Protrahiertes Entzugssyndrom Hohe Kumulations- und Überdosierungs- Gefahr bei Einstellung Nebenwirkungen (Schwitzen, Libidoverlust, Anhedonie, Gewichtszunahme, Gynäkomastie, Amenorrhoe, Osteoporose, QT-Verlängerung) Geringe Akzeptanz Arzneimittelinteraktionen (CYP 450) Keine Zulassung zur Substitution Ca. 10% Rapid Metabolizer

7 QTc Verlängerung und Opioid -Substitution Kombination von Methadon mit anderen Risikofaktoren Bei Buprenorphin und Morphin in therapeutischen Dosierungen wurden keine QTc-verlängernden Effekte beobachtet. Kann zu lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de Pointes führen Eine Korrelation zwischen Methadondosis bzw. Methadonplasmaspiegel und QTc-Verlängerung wird angenommen. Besondere Gefährdung bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren für Herzrhythmusstörungen: Einnahme kardiotoxischer Substanzen (z.b: Kokain) Kardiovaskuläre Erkrankungen Elektrolytstörungen Co-Medikation mit QT verlängernden Substanzen medikamenteninduziert.pdf

8 Slow Release Morphine Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol-Ret., Kps. 120mg, 200mg) Morphin-hydrochlorid (Compensan, Tbl. 100mg, 200mg, 300mg) Vorteile: Gute Verträglichkeit Hohe Akzeptanz Lange Wirkdauer (24 Stunden), Einmalgabe Zulassung zur Substitution Nachteile: Im Harntest nicht von Heroin unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert Hohes Risiko des intravenösen Konsums Preis

9 Buprenorphin Subutex SblgTbl. 2mg, 8mg, Temgesic SblgTbl. 0,2mg, 0,4 mg Vorteile: Im Harntest von anderen Morphinen unterscheidbar Geringes Risiko von Überdosierungen ( Ceiling Effekt ) u. Kumulation Lange Wirkdauer bis 72 Std. Gute Verträglichkeit Geringe Entzugssymptomatik Zulassung zur Substitution Wirkungsblockade zusätzlicher Opioide Nachteile: Entzugssyndrom bei Neuund Wiedereinstellung (partieller Antagonist) Begrenztes Wirkmaximum (Ceiling Effekt) Geringe Euphorisierung Mißbrauchsrisiko (intravenöser, nasaler Konsum) Bei Überdosierung schwer zu antagonisieren (hohe Rezeptoraffinität) Preis

10 Buprenorphin + Naloxon Suboxone SblgTbl 8/2mg, 2/0,5mg Vorteile (vgl. Monosubstanz): Nachteile (vgl. Monosubstanz): Wirkungslosigkeit bei intravenösem Konsum Geringeres Missbrauchsrisiko Zitronengeschmack Bei Schwangerschaft kontraindiziert Zulassung bis 24 mg Tgl. (Subutex 32 mg!) Preis

11 Dihydrocodein Codidol retard Ftbl 60, 90, 120mg Vorteile: Gute Verträglichkeit Geringe Kumulationsgefahr Nachteile: Im Harn nicht von Heroin unterscheidbar Keine Zulassung Geringe Euphorisierung Kurze Wirkdauer (12 Std.) Preis

12 Wahl des Substitutionsmittels Suchtgift - Verordnung 2006: Mittel der ersten Wahl: Methadon und Buprenorphin Nur bei Unverträglichkeit dürfen andere Substitutionsmittel verschrieben werden

13 Wahl des Substitutionsmittels I Vorerfahrungen der PatientIn (Nebenwirkungen, Vorfälle ) Aversion gegenüber einem bestimmten Substitutionsmittel Erfolgreiche oder erfolglose Vorbehandlungen Erfahrungen der ÄrztIn mit Substitutionsmittel

14 Wahl des Substitutionsmittels II Dauer und Schweregrad der (körperlichen) Abhängigkeit kurz, geringgradig: eher Buprenorphin schwer, längerdauernd: eher Methadon oder Morphine Psychische Begleit/Grundstörung Antriebssteigerung: ev. dämpfende Substanzen: Methadon Antriebshemmung, depressive Störung: eher Morphine, Buprenorphin

15 Wahl des Substitutionsmittels III Aktueller Suchtmittelkonsum: Bei Substanzen mit langer Wirkdauer bzw. verlängertem Entzugssyndrom (Methadon, Opium, Opium-Tee) ist Einstellung auf Buprenorphin schwierig Aspekt der Kontrolle: Unterscheidbarkeit im Harn Reduktion des intravenösen Missbrauchrisikos Distanzierung von der Szene Wirkdauer kontrollierte Einmaleinnahme

16 Neueinstellung Wahl des Substitutionsmittels Indikationsstellung zur Substitution Aufklärung + Substitutionsvertrag Sozialversicherung Einstellung Meldezettel Identitätsnachweis

17 Einstiegsdosis Dauer der Abhängigkeit Konsumanamnese Schwere der Entzugssymptome Körpergewicht Einschätzung der Opiat - Toleranz Plausibilität der Angaben Einstiegsdosis

18 Probleme bei der Einschätzung der Toleranz Unzuverlässige Angaben zu Konsummengen (unbekannter Reinheitsgrad, falsche Angaben) Schwere Entzugserscheinungen bedeuten nicht unbedingt hohe Opioid Toleranz und Bedarf nach hoher Dosierung Zusätzlicher Konsum nicht ärztlich verschriebener Substanzen

19 Risikophase Behandlungsbeginn Gefahr von Überdosierung durch Kumulation des Substitutionsmittels Beikonsum bzw. zusätzlicher Konsum nicht ärztlich verschriebener Suchtmittel Arzneimittelinteraktionen Falsche Einschätzung der Toleranz

20 Kumulation

21 Substitution und Mortalität A 15-year follow-up of patients in New South Wales showed methadone maintenance saved lives by reducing addicts' risk of fatal heroin overdose...the relative risk of death in methadone maintenance was a quarter that of addicts not in treatment Patients are 6.7 times more likely to die during induction than untreated heroin addicts (Caplehorn & Drummer, 1999 Mortality associated with New South Wales methadone programs in 1994: lives lost and saved). 42% of drug-related deaths occurred between the first 3 to 10 days of treatment (Zador & Sunjic, 2000, Payte 2000).

22 Grundlage sicherer Dosisfindung Die Klinische Beurteilung der Wirksamkeit von Verschreibungen ist die wichtigste Maßnahme zur Einschätzung der Toleranz und Grundlage der Entscheidung für eventuelle weitere Dosisänderungen

23 Dosisfindung start low go slow Sichere Einstiegsdosis Zu rasche Dosissteigerung: Kumulation Kurzfristige (tägliche) Wiederbestellung Dosissteigerung nach Entzugssymptomatik Zu zögerliche Dosissteigerung: Gefahr des Behandlungsabbruchs Beikonsum Erhaltungsdosis

24 Dosierung bei Ersteinstellung Methadon (40) mg Morphium mg Buprenorphin 2 24 (34) mg Codein mg

25 Methadon, Morphin - Einstellung Kurzfristige Wiederbestellung zur Beurteilung der Opioid- Wirkung Vorsichtige Aufdosierung: Dosissteigerung i.d.r. nicht mehr als 10 mg Methadon / Tag bzw. 120 mg Morphin / Tag Bei nicht ausreichender Initialdosis ev. zweite Teildosis Leitsymptom für Dosissteigerung: Entzugssymptome und soweit verifizierbar zusätzlich konsumierte Opioide in den ersten vier Tagen Wirkungssteigerung aufgrund Kumulation! Bei Zeichen von Überdosierung ev. Dosisreduktion erforderlich

26 Buprenorphin - Einstellung Auch bei hohen Dosen im therapeutischen Bereich besteht keine Gefahr eines Atemstillstandes (ausgen. Kombination mit anderen Suchtmittel) Zu zögerliches Aufdosieren führt zu Therapie Abbrüchen Bei Ersteinnahme muss ein genügend großer zeitlicher Abstand zum letzten Opioidkonsum bestehen, Pat. soll bereits erste Entzugssymptome aufweisen (Heroin mind. 12 Std, ret. Morphin mindestens 24 Stunden, Methadon über 24 Std.) Größzügiger Beginn mit fraktionierten Dosierungen am ersten Tag (2mg initial, dann alle 2-4 Std. 4mg bis zu maximal 34 mg) = Aufladedosis, dann Reduktion ab dem 2. Tag auf Erhaltungsdosis ( steady state )

27 Beurteilung von Entzugserscheinungen Patienten Wohlbefinden: Unruhe, Dysphorie Niesen, Nasenlaufen, Tränen Gähnen weite Pupillen Schwitzen Kältegefühl Durchfall, Übelkeit Gliederschmerzen Entzugsgefühl Gier (Craving) Schlafstörung

28 Erhaltungsdosis Hoch? Adäquat! Keine Entzugssymptome bis zum Ende des Einnahme-intervalls Keine Sedierung 2 4 Stunden nach Einnahme Kein bzw. deutlich reduziertes Opiatcraving Kein zusätzlicher regelmäßiger/täglicher Opiatkonsum Gemeinsame Dosisfindung zwischen Arzt und Patient Realistische Erwartungen an Wirkungen des Substitutionsmittels: optimale vs. ersehnte Wirkung Vermeidung ständiger Dosisanpassungen nach oben Niedrig?

29 Anhaltspunkte für Dosierungen Substanz Max 1.X (3) niedrig mittel hoch Kumulations neigung Methadon 30-40mg <60mg 70-90mg mg hoch Morphin mg <300mg mg mg hoch Buprenorphin (1) <6mg 8-16mg 18-32mg hoch (2) Dihydrocodein mg <360mg mg mg niedrig (1) Siehe Buprenorphin Einstellung (2) Wegen Ceiling Effektes besteht kaum Überdosierungsgefahr (3) Gemeint ist die maximale Erstdosierung

30 Umstellung des Substitutionsmittels Äquivalenzdosen zur Umrechnung der Wirkstärke verschiedener Opioide sind bestenfalls brauchbar als grobe Richtwerte (unterschiedliche Bioverfügbarkeit, Ergebnisse aus Schmerztherapie nicht auf Substitution übertragbar, subjektive Faktoren) Substanz Dosis Methadon Äquivalent Umrechnungsfaktor Straßenheroin 1 g mg (1) - Morphin mg 10 mg 4-8 : 1 Dihydrocodein mg 10 mg : 1 Buprenorphin 2 mg 10 mg 1 : 5-6 (1) Wegen sehr unterschiedlicher Diacetylmorphinkonzentration nur grober Näherungswert Nach W. Werner, Wien 2003

31 Richtwerte zur Umstellung Methadon SR Morphin Methadon SR Morphin Methadon 40 mg 200 mg 30 mg 60 mg 400 mg 50 mg 80 mg 600 mg 65 mg 100 mg 800 mg 800 mg Quelle: Haltmayer/Werner 2003

32 Umstellung des Substitutionsmittels Umstellung von Methadon auf Morphin: macht für einige Tage (Maximum Tag) deutliche (Entzugs-) Beschwerden, umgekehrt verläuft die Umstellung meist problemlos Umstellung auf Buprenorphin: aufgrund des Ceiling Effekts nach langjähriger Abhängigkeit häufig nicht möglich. Methadondosis sollte auf mg reduziert werden, Morphindosis auf mg

33 Abgabemodus (Suchtgift - Verordnung 2007) Täglich kontrollierte Einnahme des Substitutions-mittels unter Sicht in der Apotheke, Ordination, Krankenanstalt oder Drogeneinrichtung. Mitgabe nur 1 Tagesdosis pro Sonntag bzw. pro Feiertag. Ausnahme: Buprenorphin

34 Weitere Ausnahmen (Suchtgift - Verordnung 2007) Bei beruflicher Tätigkeit oder AMS- Maßnahmen. Aus anderen, zeitlich begrenzten (insbesondere vorübergehende Erkrankung, Urlaub, vorüber- gehender Aufenthaltswechsel) oder zeitlich unbegrenzten, besonders berücksichtigungswürdigen, nachgewiesenen Gründen.

35 Mitgaberegelung (Suchtgift - Verordnung 2007) Bei beruflicher Tätigkeit oder anderen berücksichtigungswürdigen Gründen dürfen nicht mehr als 7 Tagesdosen ausgefolgt werden. Voraussetzung: PatientIn befindet sich zumindest 12 Wochen bei dem/derselben Arzt/Ärztin in Substitutionsbehandlung. Retardierte Morphine: bei beruflicher Tätigkeit und 6 Monate bei dem/derselben Arzt/Ärztin in Substitutionsbehandlung: Mitgabe von 7 Tagesdosen.

36 Urlaubsregelung (Suchtgift - Verordnung 2007) Bei beruflicher Tätigkeit UND zumindest 6 Monate bei demselben Arzt in Substitutionsbehandlung: Mitgabe von 28 Tagesdosen pro Kalenderjahr. Keine berufliche Tätigkeit, aber zumindest 6 Monate bei demselben Arzt in Substitutionsbehandlung: Mitgabe von 14 Tagesdosen pro Kalenderjahr.

37 Ausnahmen (Suchtgift - Verordnung 2007) Neben den oben beschriebenen Ausnahmen sind weitere Ausnahmen von der täglich kontrollierten Einnahme nur zulässig, wenn dies im Einzelfall aus besonders berücksichtigungswürdigen Gründen, die zu dokumentieren sind, geboten ist und hierüber ausdrücklich und nachweislich das Einvernehmen zwischen dem/der behandelnden Arzt/Ärztin und dem Amtsarzt hergestellt wurde.

38 Behandlungsunterbrechung Patient/Patientin ist seit mehr als einem Tag ohne ärztlich verschriebene oder verabreichte Substitutionsmedikation Patientenangaben überprüfen (Notfallsüberbrückungen?) Je höher die verschriebenen Dosierungen desto problematischer Bei Buprenorphin häufig Unproblematisch bei Selbstüberbrückung Problematisch bei Opiatbeikonsum

39 Behandlungsunterbrechung Möglicher Toleranzverlust bei Unterbrechung (bis zu 20 % / Tag) Einschätzung der Toleranz (unzuverlässige Angaben) Einschätzung des Konsums nichtärztlich verschriebener Substanzen ev. Harn Schnelltest, Beurteilung von Einstichen Unterschätzung des Toleranzverlusts durch PatientInnen

40 Behandlungsunterbrechung Nach einer Unterbrechung der gesicherten Opioideinnahme von mehr als einer Woche kann Neueinstellung erforderlich werden Bei kürzerer Unterbrechung kann eine (kurzfristige) Dosisreduktion erforderlich sein Bei häufigen Unterbrechungen sind Behandlungsziele und Setting zu hinterfragen: Überlebenssicherung? Schadensbegrenzung? zusätzliche Massnahmen? Andere, geeignetere Behandlungsformen? Umstellung des Substitutionsmittels?

41 Umstellung des Substitutionsmittels Äquivalenzdosen zur Umrechnung der Wirkstärke verschiedener Opioide sind bestenfalls brauchbar als grobe Richtwerte (unterschiedliche Bioverfügbarkeit, Ergebnisse aus Schmerztherapie nicht auf Substitution übertragbar, subjektive Faktoren) Substanz Dosis Methadon Äquivalent Umrechnungsfaktor Straßenheroin 1 g mg (1) - Morphin mg 10 mg 4-8 : 1 Dihydrocodein mg 10 mg : 1 Buprenorphin 2 mg 10 mg 1 : 5-6 (1) Wegen sehr unterschiedlicher Diacetylmorphinkonzentration nur grober Näherungswert Nach W. Werner, Wien 2003

42 Richtwerte zur Umstellung Methadon SR Morphin Methadon SR Morphin Relation 40 mg 200 mg 1 : 5 55 mg 300 mg 1 : 5,5 70 mg 440 mg 1 : 6,3 85 mg 600 mg 1 : 7,5 100 mg 800 mg 1 : 8

43 Umstellung des Substitutionsmittels Richtungsabhängigkeit bei Umstellung: von Methadon auf Morphin macht für einige Tage (Maximum Tag, bei Frauen auch länger) deutliche (Entzugs-) Beschwerden, umgekehrt verläuft die Umstellung meist problemlos Umstellung auf Buprenorphin: aufgrund des Ceiling Effekts nach langjähriger Abhängigkeit häufig nicht möglich. Umstellung auf Buprenorphin: Methadondosis sollte auf mg reduziert werden (ev. Umstellung bis 60 mg möglich), Morphindosis auf mg

44 Durch Erreichen der Abstinenz: Beendigung einer Substitutionsbehandlung Abstinenzwunsch des Pat. muss ernst genommen werden Klärung von Eigen und Fremdmotivation (Druck der Umgebung) Erörterung der Möglichkeit von Rückfälligkeit und damit verbundenen Gefahren (Toleranzverlust, Überdosierung) Vermittlung in anderes ambulantes oder stationäres therapeutisches Setting. Abbruch der Behandlung durch PatientIn. Beendigung der Behandlung durch ÄrztIn: Behandlung nicht abrupt absetzen: entweder weitervermitteln oder Dosierung über einige Wochen ausschleichen.

45 Rezeptausstellen Ein Film aus der Ordination Dr.Andrea Kubec Dauer ca. 8 Minuten..der kommt aber aus einer anderen Datei

46 Und zum Schluss. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Noch Fragen? Dr.Gerhard Rechberger MR Dr.Andrea Kubec