PHARMAKOLOGISCHE GRUNDLAGEN DER OPIODE. Tiroler Ärztetage 2017 Dr Franz Altenstrasser

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1 PHARMAKOLOGISCHE GRUNDLAGEN DER OPIODE

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4 OPIOIDREZEPTOREN µ-rezeptoren Euphorie, supraspinale und spinale Analgesie, Atemlähmung, Sedierung, Miosis, Hemmung der Magen-Darm-Peristaltik, Abhängigkeit δ-rezeptoren Euphorie, supraspinale und spinale Analgesie κ-rezeptoren Dysphorie, spinale Analgesie, Sedierung

5 Opioidabhängigkeitssyndrom Kriterium der Abhängigkeit nach ICD-10 psychische und physische Abhängigkeit ausgeprägte Toleranzentwicklung Dosissteigerung Beim Absetzen Abstinenzsyndrom

6 Opioidabstinenzsyndrom vegetative Symptome: Zittern, Übelkeit, Schwitzen, Frieren, Schmerzen, Erbrechen, Durchfall Kreislaufstörungen psychische Symptome: depressive Zustände, Angstzustände, Schlafstörungen

7 Erhaltungstherapie mit Opioiden Indikationsstellung: nach Sicherung der Diagnose abstinenzorientierte Behandlung hat nicht Vorrang umfassende Information und Aufklärung der abhängigen Person Einverständnis durch Patient/in Erstellen eines Behandlungsvertrags Wahl des Substitutionsmittels

8 Grundsätze der Erhaltungstherapie individuelle Dosierung unterschiedliche Akzeptanz der verschiedenen Opioide Therapieerfolg hängt von einer adäquaten Dosis ab, bei der es zu keinen Entzugserscheinungen und zu möglichst geringen Nebenwirkungen kommt. Durchschnittliche Tagesdosierungen: Methadon mg/tag L-Polamidon mg/tag Retardierte Morphine mg/tag Buprenorphin 16 mg/tag

9 Diversifikation in der Erhaltungstherapie Methadon Retardierte Morphine Buprenorphin unterschiedliches Wirkungsprofil unterschiedliches Nebenwirkungsprofil unterschiedliche Akzeptanz Es gibt keine Empfehlung für ein Mittel der ersten Wahl! Entscheidend für Ziel der Erhaltungstherapie möglichst viele Abhängige zu erreichen und diese möglichst lange zu behandeln Vermeidung von illegalem und legalem Zusatzkonsum von Suchtmitteln

10 BUPRENORPHIN SUBUTEX BUPENSAN

11 Buprenorphin I Partieller µ-opioid-agonist Κ-Opioid-Antagonist Ceiling-Effekt: hohe Affinität zu µ-rez. bei nur mittelgradiger intrinsischer Aktivität maximale Agonistenwirkung wird nicht erreicht Langsame Bindung und Dissoziation vom Rezeptor: verzögerter Wirkungseintritt, lange Wirksamkeit (bis zu 72 Std.)

12 Buprenorphin II Als Sublingual-Tablette Bupensan 2mg, 4mg und 8mg Subutex 2mg und 8mg Seit 1999 in Ö zugelassen Maximale Tagesdosis: 32mg Durchschnittliche Tagesdosis 16mg Bei höherer Dosis bessere Retention Effektiv zur Behandlung der Opioidabh.

13 Buprenorphin III Wirkung Wachheit von einzelnen schwer toleriert (Heroin und Methadon: zentrale Dämpfung) analgetisch gering euphorisierend keine Dysphorie

14 Buprenorphin IV Kominationspräparat SUBOXONE Buprenorphin Naloxone 2mg:0,5mg und 8mg:2mg Zur Verhinderung einer i.v.-injektion

15 Buprenorphin V Vorteile: - Wachheit - Breite Sicherheitsspanne im Vergleich zu reinen µ-opioidrezeptor-agonisten - Reduziertes Suchtverhalten Nachteile: - Fehlende Dämpfung - Eingeschränkte Akzeptanz

16 Buprenorphin VI Häufige Nebenwirkungen -Schlaflosigkeit -Schwächegefühl -Entzugssymptome -Kopfschmerzen -Übelkeit -Schwindel -Schwitzen -Obstipation -Müdigkeit

17 Buprenorphin VII Gegenanzeigen Überempfindlichkeit gegen Buprenorphin Schwere Leberfunktionsstörung Schwere respiratorische Insuffizienz Akute Intoxikationen mit Alkohol, Benzodiazepine, Schlafmittel, Analgetika, Psychopharmaka Behandlung mit Narkotika und Opioidantagonisten

18 Buprenorphin VIII Interaktionen Psychotrope Substanzen: wechselseitige Wirkungsverstärkung Antiarrhythmika: QT-Verlängerung Erhöhung des Buprenorphinspiegels durch: Antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin), Cimetidin, Proteaseinhibitoren, Antimykotika Erniedrigung des Buprenorphinspiegels durch: Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin

19 Buprenorphin IX Zieldosis Durchschnittliche Erhaltungstagesdosis 16mg +/- 8mg

20 METHADON

21 Methadon I HWZ Std. Steady state nach ca. 4 HWZ bei täglicher Methadoneinnahme Geringe Konzentrationsschwankungen im Tagesverlauf Erneute Methadoneinnahme ist wenig spürbar Analgetische Wirkdauer: 4-6 Std. Induzierte Atemdepression bis zu 75 Std.

22 Methadon II Häufigste Nebenwirkungen -Obstipation -Gewichtszunahme -Libidoverlust, sexuelle Funktionsstörungen -Hyperhidrose -Schwindel -Muskel- und Gelenksschmerzen -Stimmungsschwankungen -Antriebslosigkeit -Depression

23 Methadon III Gegenanzeigen -Akute Intoxikationen (Alkohol, Benzodiazepine, Schlafmittel, Analgetika, Psychopharmaka) -Überempfinglichkeit gegen Methadon -Bewußtseinsstörungen -Atemdepression -Behandlung mit Narkotika und Opioidantagonisten

24 Methadon IV Interaktionen - Erniedrigung des Methadonspiegels: Enzyminduktion - Rifampicin, Phenobarbital, Phenytoin, HiV-Proteaseinhibitoren Resorptionshemmung - Antazida - Erhöhung des Methadonspiegels bei: Erythromycin, Fluvoxamin - Wirkungsverstärkung von antihypertensiven Effekten

25 Methadon V Zieldosis Durchschnittliche Erhaltungstagesdosis 50 90mg +/ mg

26 Levomethadonhydrochlorid L - Polamidon

27 L Polamidon I Lösung 1ml enthält 5mg Orale Anwendung Doppelt so wirksam wie Razemat

28 L Polamidon II Anfangsdosis 15 20mg Steady state innerhalb von 5-6 Tagen Dosiserhöhung um 5-10mg/Tag Erhaltungdosis 60mg

29 L Polamidon III GEGENANZEIGEN Überempfindlichkeit MAO-Hemmer

30 L Polamidon IV WECHSELWIRKUNGEN Zentral dämpfende und atemdepressive Pharmaka MAO-Hemmer Wirkungsverstärkung durch Reserpin, Clonidin, Urapidil, Prazosin

31 L Polamidon V INTERAKTIONEN Spiegel Erhöhung (Cyt P450-Abbauhemmung): Cimetidin, Antimykotika, Antiarrhythmika, Kontrazeptiva Erniedrigung (Cyt P450-Abbausteigerung): Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Flunitrazepam, Rifampizin, Spironolacton, HIV- Medikamente

32 L Polamidon VI SCHWANGERSCHAFT NAS Dosisteilung wegen Plasmaspitzen Dosisanpassung

33 L Polamidon VII NEBENWIRKUNGEN Appetitverminderung ZNS (Sedierung, Verwirrtheit, Kopfschmerz, Schlaflosigkeit, Unruhe, Libidoverlust, Potenzminderung, Dysphorie) Sehstörungen Bradykardie, Herzrhythmusstörungen Atemdepression Erbrechen, Nausea, Mundtrockenheit, Verstopfung, Gallenwegsspasmen Hautausschläge, Juckreiz Blasenentleerungsstörung Schweißausbrüche, Mattigkeit, Schwäche, Ödeme

34 L Polamidon VIII PHARMAKODYNAMIK R-Enantiomer von Methadon Wirkung 2 Std. nach oraler Gabe für 6-8 Std. Wirkung bei Steady state Std. Maximum der Atemdepression nach 4 Std. QTc-Verlängerung

35 L Polamidon IX PHARMAKOKINETIK Rasche Resorption Bioverfügbarkeit > 80% Steady state nach 4-5 Tagen Stark lipophil Serumproteinbindung 85% Metabolisierung: renal und biliär Nicht dialysierbar

36 Retardierte Morphine Compensan Substitol

37 Retardierte Morphine I reine µ-opioid-agonisten nur geringe κ-agonisten Für Erhaltungstherapie nur retardierte Galenik geeignet als Tabletten oder Kapsel HWZ von 24 Std. Spitzenplasmaspiegel 2-6 Std. nach Einnahme Anpassung von Dosis und Verabreichung bei Rapid Metabolizer Retentionsrate über 80%

38 Substitol retard Morphinsulphat Retardierte Morphine II Kapsel enthalten kleine Morphinpellets mit Retardmantel Stärken: 120 mg entspricht: 90 mg Morphin 200 mg 150 mg Morphin Compenson retard Morphin hydrochlorid Tabletten à von Retardmantel überzogen Stärken: 100 mg 200 mg 300 mg

39 Retardierte Morphine III Nebenwirkungen: Obstipation Mundtrockenheit verminderter Appetit Schwindelgefühl und Schwäche Schlaflosigkeit Übelkeit, Erbrechen Benommenheit

40 Retardierte Morphine IV Gegenanzeigen Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile Morphinempfindlichkeit Atemdepression, obstruktive Atemwegserkrankungen Kopfverletzungen akutes Abdomen, paralytischer Ileus, verzögerte Magenentleerung akute Lebererkrankungen Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren

41 Retardierte Morphine V Interaktionen Benzodiazepine: erhöhtes Risiko der Atemdepression bei Überdosierungen Erhöhung des Opioidspiegels durch: Antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin) Antiarrhythmika orale Antikonzeptiva Erniedrigung des Opioidspiegels durch: antiretrovirale Medikamente Carbamazepin SSRIs (potentiell)

42 Retardierte Morphine VI Wechselwirkungen Morphin verstärkt Wirkung von: Tranquilizer Anästhetika Hypnotika Sedativa Alkohol Muskelrelaxantien Antihypertensiva Folgen: Sedierung Atemdepression Koma

43 Retardierte Morphine VII Zieldosis Durchschnittliche Erhaltungstagesdosis mg +/- 200 mg

44 OPIOIDE Überdosis Benommenheit Miosis Atemdepression mit Apnoe, Atemstillstand Koma in schwereren Fällen Rhabdomyolyse mit Nierenversagen Mischintoxikationen beachten Therapie Naloxon (initial 0,8 mg wiederholt)

45 Alternativen in der Erhaltungstherapie Bei speziellen Indikationen LAAM = Levo-acethyl-methadolhydrochlorid Wegen langer Wirkdauer (48-72 Std.) jd. 2. Tag Einnahme Keine Zulassung wegen kardialer NW (QT-Verlängerung) Codein schwächerer Effekt, geringe Affinität zu µ-rezeptor Tramadol Morphinhydrochlorid Vendal Andere Retardierte Morphine Kapanol, Mundidol uno retard Heroin Schweiz, Deutschland, Niederlande

46 Zusatzkonsum in der Erhaltungstherapie Benzodiazepine Bei Opioidabhängigkeit ist Benzodiazepin Zusatzmedikation nicht indiziert Bei einer Mehrfachabhängigkeit oder polytoxikomanen Abhängigkeit auch von Benzodiazepinen kann es notwendig sein, Benzodiazepine zu verordnen Ziel der Verordnung: Einschränken des Benzodiazepinkonsums Schrittweise Reduktion des Konsums kontrollierter Konsum durch kontrollierte Verschreibung und Abgabe

47 Erhaltungstherapie Umrechnungsfaktor Methadon : ret. Morphine = 1:6 1:8 Ret. Morphine Methadon Buprenorphin 200 mg 40 mg 8 mg 300 mg 55 mg 12 mg 440 mg 70 mg 16 mg 600 mg 85 mg 20 mg 800 mg 100 mg 24 mg

48 Erhaltungstherapie Begleitmaßnahmen und Qualitätssicherung Harnanalysen Regelmäßige ärztliche Kontrollvisiten mit Gespräch und Untersuchung psychosoziale Begleittherapie Psychotherapie bei medizinischer und sozialer Stabilisierung

49 Erhaltungstherapie Schwangerschaft und Stillzeit sind keine Kontraindikationen für Substitutionstherapie engmaschige medizinische Überwachung Komorbiditäten beachten (HCV-Infektion) Dosisanpassung

50 Erhaltungstherapie Schmerzbehandlung: zusätzliche analgetische Medikation psychiatrische und somatische Komorbiditäten beachten

51 Erhaltungstherapie Therapiestrategien langjährige Erhaltungstherapie abstinenzorientierte Behandlung: ambulante langsame schrittweise Dosisreduktion über Monate oder Jahre stationäre Detoxifizierung und anschließende Entwöhnungsbehandlung in spezialisierten Einrichtungen

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