ADHS Kritische Wissenschaft und therapeutische Kunst

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1 SYSTEMISCHES SEMINAR HEIDELBERG HANS-BÖCKLER-STR HEIDELBERG ADHS Kritische Wissenschaft und therapeutische Kunst

2 Übersicht 1. Literaturempfehlungen 2. Die Entdeckung der störbaren Aufmerksamkeit 3. Neurobiologisches Störungsmodell bei ADHS 4. Die dynamische Perspektive: Neuroplastizität 5. Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien 6. Wie entwickelt sich ADHS? 7. Kommunikatives Geschehen und Neurobiologie 8. Systemische Therapie und Lernen 2

3 Bücher (Biologie / Psychotherapie) Sehr detailliert: Brandau, Hannes (2004): das ADHS Puzzle (Springer) Neu überarbeitet: Hüther, G. u. Bonney, H. (2009, 9. überarbeitete Auflage): Neues vom Zappelphilipp (Walter) Neu: Bonney, H. (Hrsg., 2008, 1. Auflage): ADHS Kritische Wissenschaft und therapeutische Kunst (Auer) Praxis mit Schwerpunkt Schule: Raschendorfer, Nicola (2003): ADHS und wenn es das gar nicht gibt (Verlag an der Ruhr) Mit tiefenpsychologischem Schwerpunkt: Bovensiepen, G., H. Hopf und G. Molitor (Hrsger) (2002): Unruhige und unaufmerksame Kinder (Brandes & Apsel) 3

4 Bücher (Kultureller Kontext) Kunsthistorisch / philosophisch: Crary, Jonathan: Aufmerksamkeit und moderne Kultur (2001, MIT Press) Kulturell / gesundheitspolitisch: DeGrandpre, Richard: Die Ritalingesellschaft (2002, Beltz) Anthropologisch: Hartmann, Thom: ADHS als Chance begreifen (2003, Schmidt Römhild) 4

5 Die Entdeckung der störbaren Aufmerksamkeit Der Autor des Struwwelpeter, Dr. Heinrich Hoffmann (1809 bis 1894) schilderte so seine Kinderzeit: Zerstreut, vergesslich, flüchtig wie ich war, blieb nichts bei mir haften, alles verflüchtigte sich Vieles deutet darauf hin, dass der in Frankfurt tätige Psychiater das Zappelphilipp-Syndrom aus eigenem Erleben kannte. Sein Vater schrieb: der Heinrich ist überhaupt nicht imstande, seine Betriebsamkeit nach eigenem freien Willen auf eine vernünftige und zweckmäßige Weise zu regeln 5

6 Historisches 1902: Still Syndrom (Miterkrankung des Gehirns bei einer bestimmten rheumatologischen Erkrankung im Kindesalter mit Beeinträchtigung der Aufmerksamkeitsleistungen, mangelnder Impulskontrolle und motorischer Überaktivität) MCD (I): Minimal cerebral damage (geringfügige Hirnschädigung) MCD (II):Minimal cerebral dysfunction (geringfügige Störung zentralnervöser Funktionen) 1985: Ende des MCD Konzeptes 1994: DSM-IV : ADHS Konstrukt (Experten benennen / hypothetisieren 18 Items) 2000: NIMH fordert die Validierung der benannten Items 6

7 Kontrolle der Aufmerksamkeit und moderne Kultur Soziologie: Nordau 1892: Gesittung und die Herrschaft über die Naturkräfte ist einzig das Ergebnis der Aufmerksamkeit. Psychologie: Ribot 1898: Prostituierte, Südamerikaner, Vagabunden und Kinder leiden an Störungen der Aufmerksamkeit. Und aktuell: Psychiatrie: Sahakian et al. in Nature, (Vol 456, 11, Dec 2008): these drugs [Ritalin, Adderall ] increase executive functions in patients and most healthy normal people, improving their abilities to focus their attention, manipulate information in working memory and flexibly control their responses. 7

8 Neurobiologisches Störungsmodell bei ADHS Anteriores System: Aufmerksamkeits - Steuerung Dopamin Posteriores System: Vigilanz, Orientierungs -Reaktion Noradrenalin Defizitäre Frontal Lobe Funktion Neurobiologische Störungsmodelle bei ADHS Bonney,

9 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien (nach Hüther, 2008) 9

10 Auf Neurotransmitter bezogene Hypothesen zu ADHS!" Dopamin Mangel Hypothese (betrifft vorderes Aufmerksamkeitssystem) 2. Noradrenalin Mangel Hypothese (betrifft hinteres Aufmerksamkeitssystem) 3. Dopamin Überschuss Hypothese 10

11 Postsynapse Erregungsübertragung Präsynapse Dopamin im synaptischen Spalt Dopamin - Vesikel Dopamin L-Dopa Methylphenidat Dopamintransporter 11

12 Postsynapse Erregungsübertragung Präsynapse Dopamin im synaptischen Spalt Terminaler Autorezeptor Dopamin L-Dopa Methylphenidat Dopamintransporter 12

13 Vermutete Wirkung von Methylphenidat bei langsamer, niedrig konzentrierter Anflutung mißt Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt Dopamin im synaptischen Spalt Langsame Anflutung von MPH: Blockade der DA- Transporter und geringfügige Steigerung der DOPAMIN- Konzentration, Begrenzung durch terminale Autorezeptoren Dopaminrücktransport in Präsynapse 13

14 Vermutete Wirkung von Methylphenidat bei schneller, hochkonzentrierter Anflutung mißt Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt Dopamin im synaptischen Spalt Schnelle Anflutung von MPH: Entleerung der DOPAMIN- Vesikel, massive Steigerung der Konzentration im synaptischen Spalt Dopaminrücktransport in Präsynapse 14

15 Behandlungsperspektive bei Gültigkeit der Dopamin / Noradrenalin Mangel Hypothesen Da die synaptische Übertragung im System dopaminerger/ noradrenerger Neuronen (genetisch vermittelt??) dysfunktional bleibt, ist eine Heilung ausgeschlossen. Die medikamentöse Korrektur bleibt deshalb je nach klinischer Bedeutung der ADHS Ausprägung bis in das Erwachsenenalter (in % der Fälle) unverzichtbar. 15

16 Behandlungsperspektive bei Gültigkeit der Dopamin - Überschuss - Hypothese Die Anpassungskompetenz des Gehirns an Umwelterfahrungen: Neuroplastizität erlaubt die Hypothese der erfahrungsabhängigen Ausprägung des dopaminergen Systems. Lernvorgänge im Rahmen pädagogischer und psychotherapeutischer Maßnahmen ermöglichen dann die funktionale Ausprägung des dopaminergen Systems. Prophylaxe: Verhinderung der übermäßigen Ausprägung des dopaminergen Systems mittels günstiger Entwicklungsbedingungen 16

17 Die dynamische Perspektive: Neuroplastizität # Neustrukturierung des Gehirns # Umbau der Vernetzung der Nervenzellverbände # Neubildung von Nervenzellen infolge der lebenslangen Wirkung von Entwicklung, Erfahrung, Lernen, Stimulation, Umweltbedingungen 17

18 Entwicklung des globalisierenden DOPA-Systems bei Gesunden (1. Kindesalter) G. Hüther,

19 Entwicklung des globalisierenden DOPA-Systems bei Gesunden (2. Pubertät) G. Hüther,

20 Entwicklung des globalisierenden DOPA-Systems bei Gesunden (3. Rückbildungsalter) G. Hüther,

21 Erfahrungsabhängigkeit der Ausprägung des DOPA-Systems I Hirnschnitte poor environment enriched environment dopaminerge Neuronen in der gesamten Schichtdicke Bonney,

22 Erfahrungsabhängigkeit der Ausprägung des DOPA-Systems II nach D.Morgan et al.: Social Dominance in monkeys: dopamine D2 receptors and cocain self-administration. Nature Neuroscience 2002; 5: Phase Affen werden für 18 Monate isoliert aufgezogen. Dann Messung der Aktivität des DOPA-Systems Phase 2 Je 5 Affen kommen in eine Wohngemeinschaft! " # $ % + 22 % + 3,6 % Phase 3 Nach 3 Monaten Ausprägung der sozialen Hierarchie. Messung der Aktivität des DOPA-Systems und der Kokain - Aufnahme 22

23 Erkenntnisse aus den Morgan und Winterfeld - Experimenten Die Ausprägung des dopaminergen Systems ist abhängig von den Aufzucht-/Entwicklungsbedingungen. Mit steigender Aktivität des DOPA Systems ( Belohnungssystem ) sinkt die Neigung, verfügbare Suchtmittel (hier: Kokain) zu verwenden. Die vermehrte Aktivität des DOPA Systems geht einher mit verstärkter Neugier und Bewegungsunruhe. 23

24 Neue Forschungsergebnisse 1. Neurobiologische Forschungsergebnisse bei Tier und Mensch: Das Gehirn verändert erfahrungsabhängig seine Struktur und Organisation (Neuroplastizität). 2. Mannheimer Risikostudie (2004) 3. Follow-up der MTA-Studie (2007): Psychotherapie (VT) ist ebenso wirksam wie die Arzneibehandlung. 24

25 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien (nach Hüther, 2008) 25

26 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien II * Die bisher angenommene Dopaminmangel-Hypothese ist anzuzweifeln, denn: 1. Eine verringerte Dopaminfreisetzung müsste klinisch als Abgeschlagenheit, Lustlosigkeit und Schlappheit imponieren. 2. Die bei Erwachsenen nachgewiesene erhöhte Dopamintransporterdichte im Kerngebiet Striatum ist als adaptive Anpassung an eine erhöhte dopaminerge Innervationsdichte zu deuten. *Grund, Schäfers, Teuchert-Noodt,

27 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien III Tierexperimente führen zu einer differenzierten Hypothese: $ Ungleichgewicht des DOPA-Systems 1. Dopamin - Mangel im Frontalhirn (PFC; keine Autorezeptoren vorhanden) 2. Dopamin - Überschuss im Striatum (Synthese regulierende Autorezeptoren) 27

28 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien IV Schlussfolgerung: Die dopaminerge Innervation ist nicht nur genetisch determiniert. Sie ist auch Folge von umweltbedingten Determinanten. $ Das DOPA-System ist vulnerabel durch Isolationsaufzucht = Stimulationsmangel. 28

29 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien V Die Wirkung von MPH ist abhängig von Dosis und Respondersystem. 1. Im Tiermodell wirkt MPH nur bei Frühtraumatisierung positiv auf die dopaminerge Faserdichte im PFC. 2. Bei gesunden Tieren zeigt sich dagegen ein negativer Effekt. 3. Übertragung auf den Menschen: Eine dauerhafte Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten ist nur bei zusätzlicher Stimulation möglich (z.b. Psychotherapie). 29

30 Wie entwickelt sich ADHS? Traumatisierte Säuglinge, belastet mit a) multiplen Regulationsstörungen und b) mit frühen psychosozialen Risikofaktoren in der Familie tragen im Grundschulalter ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung hyperkinetischer, oppositioneller und aggressiver Verhaltensauffälligkeiten. Quelle: Mannheimer Risikokinderstudie (Laucht et al. 2004) 30

31 Der Fall Philipp 31

32 Markus Stirbt mit 4 Monaten an SIDS 32

33 Ein Jahr später NG Markus Philipp 33

34 3 Monate später Mutter und Großmutter werden uneins wegen der richtigen Pflege Lebt mit mit Home-Monitor zu Hause Markus 3 Mon. Philipp Eltern stoppen jede Unmutsäußerung durch intensive Stimulation Entwickelt Regulationsstörung mit Unruhe und Schlafstörung 34

35 3 Jahre später Zunehmende Entwertung der Mutter wegen falscher Erziehung Erziehungs- Differenzen zwischen den Eltern und zunehmende Koalition des Vaters mit der seiner Mutter: Philipp ist doch kräftig und gesund! 32 Markus 3 Philipp 29 Entwicklung von Grenzenlosigkeit und ständiger Suche nach Stimulation bei bleibender Befürchtung des Todes durch die Mutter 35

36 Philipp ist 9 Jahre alt Mein Sohn hat die falsche Frau geheiratet Meine Frau sieht nur den Sohn. Ich bin draußen. Weiß nicht, was ich hier noch soll..! Mein Mann versteht mich nicht. Ich muss alles alleine machen! Markus 9 Philipp Vorstellung in der Kinderpsychiatrie Diagnose: ADHS 36

37 Kommunikatives Geschehen und Neurobiologie Dopamin wirkt als Neurotransmitter und verstärkt über seine neuroplastische Wirkung die Ausprägung des dopaminergen Systems Kommunikation Kreislauf negativer Gegenseitigkeit Beispiel: exzessives Schreien ( 3-Monatskolik ) nach M.Papousek Neurobiologie Neurobiologisches Korrelat des Stimulationsteufelskreises Eltern Erschöpfung, Frustration Fühlen sich abgelehnt und unwirksam Einengung der Sensibilit ät Schuldgefühle Herumtragen, Ablenkung, Überstimulation Kind Vermehrte Irritierbarkeit Unruhe Blickabwendung Unzugänglichkeit Überstrecken Dopaminerge Reaktionsbereitschaft Weitere Auspr ägung des Dopa-Systems Verstärkt Suche nach Stimulation Ausschüttung von Dopamin Schreien 37

38 ADHS - Behandlungen im Vergleich Graduelle Ausprägung der Symptomatik 2.5 Quelle: Jensen et al Medikation + Verhaltenstherapie Medikation Verhaltenstherapie Community Care Monate nach Behandlungsbeginn 38

39 Systemische Therapie und Lernen Die Bausteine einer multimodalen systemischen ADHS-Therapie Lernen und Therapie sind lösungswirksame Prozesse 1. Einzeltherapie: Vermittlung von Anerkennung und Selbstwirksamkeitserfahrungen 2. Pädagogische Interventionen: Handeln statt sprechen 3. Änderung des Erziehungsstils 4. Familientherapie / systemische Therapie 5. Therapeutische Kommunikation mit pädagogischen Institutionen 39

40 Bausteine der Beratung und Therapie bei ADHS- Konstellationen nach Ausschluss körperlicher oder anderer psychischer Störungen Aus Anamnese und Verhaltensbeobachtung: Frühe Regulationsstörung (o. high need [Sears])? Teufelskreis misslingender Kommunikationen? Prägt die Wahrnehmung vermehrter kindlicher Vulnerabilität die alltägliche pädagogische Praxis in der Familie? 40

41 Hilfen für das Kind Anerkennung kindlichen Leidens (Ängste, traurige Verstimmung, negatives Selbstbild) Förderung des delay-verhaltens [ Sonuga-Barke, E. ] Psychomotorische Übungsbehandlung Strukturierung des Tagesablaufes Befreiung von einer IP-Rolle mittels Familientherapie 41

42 Training der Non - Go - Leistungen Alles, was das Jetzt nicht! verlangt Spiele wie Mikado Sportarten wie Bogenschießen Musikalische Kunstfertigkeiten (Klavierspielen ist: Die richtige Taste zur richtigen Zeit anschlagen!) Handwerk und künstlerisches Gestalten (Bauen, Malen, Theatergruppe) 42

43 Hilfen für die Eltern Handelnde statt sprechende Kommunikation (Erziehung) Entwicklung der pädagogischen Kompetenz und Kooperation der Eltern mittels Familientherapie Wahrung der Generationengrenzen 43

44 Anleitung zu handelnder Kommunikation Positiver Gegenseitigkeit I Initiale Berührung, Abwarten der visuellen Reaktion Eltern Pädagogen II Visuelle Reaktion: Blick / Kopfwendung Dann: Ansprache III Kind Weg zu Adäquate soziale Reaktion IV 44

45 Indikationen für Familientherapie Mannheimer Risikostudie: Belastete familiäre Situation begünstigt die Entwicklung der ADHS Wahrnehmungsintensive und handlungsbereite Kinder können zu sog. identifizierten Patienten werden. Familiäre Konflikte (3-Generationen-Perspektive) begünstigen ADHS-Entwicklung [s. Fall Philipp ] 45

46 Hilfen für Pädagogen in Kindergarten und Schule Wechselseitige Information und Kooperation: Eltern, Schule, Therapeuten Fraktionierter Aufbau des KiGa- / Schulbesuchs bei chronischen blauen Flecken Meetings des erweiterten Systems (Systemische Therapie) 46

47 Ein schielendes Huhn sah die Welt etwas schief und glaubte daher, sie sei tatsächlich schief. Auch seine Mithühner und den Hahn sah es schief. Es lief immer schräg und stieß oft gegen die Wände. An einem windigen Tag ging es mit seinen Mithühnern am Turm von Pisa vorbei. Schaut euch das an sagten die Hühner, der Wind hat diesen Turm schief geblasen. Auch das schielende Huhn betrachtete den Turm und fand ihn völlig gerade. Es sagte nichts, dachte aber bei sich, dass die anderen Hühner womöglich schielten. (L.Malerba: Die nachdenklichen Hühner. Wagenbach) 47

48 Video: Niels Panik 48

49 Der Fall Niels und die Mehrgenerationen-Perspektive 49

50 Genogramm Niels, 6 Jahre Mit 54 J. verstorben an M. Hodgekin? ? Rüdiger adoptiert drangsaliert Med. Fußpflegerin adoptiert Dachdecker i. R. M. Hodgekin 18 Anne 6 Niels 50