ADHS na und? Vom heilsamen Umgang mit handlungsbereiten und wahrnehmungsstarken Kindern

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1 Dr. med. Helmut Bonney Kinder- und Jugendarzt FA für Kinder- u. Jugendpsychiatrie / -psychotherapie FA für Psychotherapeutiische Medizin / Psychosomatik Systemische Therapie (SG) SYSTEMISCHES SEMINAR HEIDELBERG HANS-BÖCKLER-STR HEIDELBERG Benzburweg 18 CH 4410 Liestal Der Spiegel Nr. 36 / ADHS na und? Vom heilsamen Umgang mit handlungsbereiten und wahrnehmungsstarken Kindern Ökumenische Erwachsenenbildung T.-Neustadt

2 Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie nach 11 PsychThG Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung der Systemischen Therapie sechs Studien anerkannt, welche die Wirksamkeit der Systemischen Therapie bei der Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom sowie bei delinquentem und dissozialem Verhalten belegen. 2

3 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie - Anlage III Nummer 44 Stimulantien - vom 16.September 2010 Stimulantienanwendung im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie bei Hyperkinetischer Störung bzw. Aufmerksamkeits-defizit / Hyperaktivitätsstörung (ADS / ADHS), wenn sich andere Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben, bei Kindern (ab 6 Jahren) und Jugendlichen. Ökumebi Vortrag

4 Übersicht 1. Historisches: Die Entdeckung der störbaren Aufmerksamkeit und ihre kulturelle Bewertung 2. Kernaussagen wissenschaftlicher Studien [Die Folgestudien der MTA-Studie nach 3 und 8 Jahren und die Berner ADHS-Adult-Studie] 3. Diagnostik 4. Statische und dynamische neurobiologische Positionen / Neuroplastizität 5. Lernen und Therapie als lösungswirksame Behandlung 4

5 1. Historisches: Die Entdeckung der störbaren Aufmerksamkeit und ihre kulturelle Bewertung 5

6 1846 Der Autor des Struwwelpeter, Dr. Heinrich Hoffmann (1809 bis 1894) schilderte seine Kinderzeit: Zerstreut, vergesslich, flüchtig wie ich war, blieb nichts bei mir haften, alles verflüchtigte sich Vieles deutet darauf hin, dass der in Frankfurt tätige Psychiater das Zappelphilipp-Syndrom aus eigenem Erleben kannte. Sein Vater schrieb: der Heinrich ist überhaupt nicht imstande, seine Betriebsamkeit nach eigenem freien Willen auf eine vernünftige und zweckmäßige Weise zu regeln 6

7 1902: Der englische Kinderarzt Still entdeckt und beschreibt einen Verhaltenskomplex, bestehend aus: verminderter Aufmerksamkeitsleistung, mangelnder Impulskontrolle und gesteigerter motorischer Aktivität später infolge der Miterkrankung (Entzündung) des Gehirns bei einer bestimmten rheumatologischen Erkrankung im Kindesalter MCD (I): Minimal cerebral damage (Annahme einer geringfügigen Hirnschädigung) MCD (II): Minimal cerebral dysfunction (Annahme geringfügiger Störunger zentralnervöser Funktionen) 1985: Ende des MCD Konzeptes 7

8 Aufmerksamkeit und Achtsamkeit im kulturellen Kontext Um 1870 Orientierung an den Aufmerksamkeitsleistungen ersetzt das Kantsche Apriori Seit 1850: Verortung der Wahrnehmung in das Subjekt vorher: Ursache der Wahrnehmung liegt im Objekt Bis Anfang des 19. Jhd.: Die Apriori - Kategorien Kants als Schutz vor Untergang im Gewühle der Sinneserscheinungen (J. Crary, 2001) 1874 Postulat des vorderen Aufmerksamkeitszentrums durch Wundt Aufmerksamkeit = Wille Seit 1870 Die Psychophysik entdeckt die Gesetze der Wahrnehmung (u.a. Fechner) Werd ich zum Augenblicke sagen: Verweile doch! Du bist so schön! Dann magst Du mich in Fesseln schlagen. Dann will ich gern zugrunde gehen! Seit 1850: Konzepte der (störbaren) Aufmerksamkeit 1902: Erstbeschreibung der Trias: ADS, Hyperkinese und Impulsivität durch Still J. W. Goethe, Faust, 1808: Frühes 20.Jhd. Einführung der amtlichen Zeit nach 1885 Die Uhrzeit wird Organisator des öffentlichen Lebens 1937 / 1943: Benzedrin / Synthese von Ritalin ca. 1950: Einführung des Subjektes in die Medizin (v. Weizäcker; v. Uexküll) 1983 Die Entdeckung der der Langsamkeit (St. Nadolny) 1994: ADHD im DSM-IV al Nachfolge des MCD Konstrukts Seit Anfang des 20. Jhd.: Konzepte der Achtsamkeit) 2002: Die Ritalin Gesellschaft. ADS: Eine Generation wird krank geschrieben. rapid fire culture nach Richard DeGrandpre

9 Zitate aus J. Crary: Aufmerksamkeit Wahrnehmung und moderne Kultur (2002) Psychologische Forschung: Ribot, 1898: Prostituierte, Südamerikaner, Vagabunden und Kinder leiden an Störungen der Aufmerksamkeit. Soziologische Forschung: Nordau, 1892 Gesittung und die Herrschaft über die Naturkräfte ist einzig das Ergebnis der Aufmerksamkeit. 9

10 Aufpassen um jeden Preis (E. von Thadden, Die ZEIT, 2002) Kontrolle der Aufmerksamkeit in der modernen Kultur Aufmerksamkeit ist der Schlüssel zum Ausgang aus der unverschuldeten Ungewissheit, wer denn im Wettbewerb zählt. meistens droht die Entwertung, wenn die Aufmerksamkeit, die einer aufbringt, nicht die erwünschte ist. Ein Kind, das wissen alle oder ahnen es, ist das größte anzunehmende Risiko, wenn es um die Sicherung von Aufmerksamkeit und Anerkennung geht. 10

11 Zitat aus Nature, Vol. 456, 11, Dec 2008: E. Sahakian ( Lehrstuhl Neuroethik) et al.: these drugs [Ritalin, Adderall ] increase executive functions in patients and most healthy normal people, improving their abilities to focus their attention, manipulate information in working memory and flexibly control their responses. 11

12 2. Die Folgestudien der MTA-Studie (1999) nach 3 und 8 Jahren und die Berner ADHS-Adult-Studie 12

13 MTA-Studie (1999) und Follow-Up-Studien nach 24 und 36 Monaten Graduelle Ausprägung der Symptomatik Jensen et al. 2007: 3-year follow-up of the NIMH MTA Study. JAA of Child and Adolescent Psychiatry 46 (8): Monate nach Behandlungsbeginn Medikation + Verhaltenstherapie Medikation Verhaltenstherapie Community Care 13

14 Aus der Follow-Up-Studie nach 3 Jahren* *The MTA at 8 Years (2009): J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(5)

15 Follow-Up-Studie nach 8 Jahren Selected outcome variables for MTA children, graphed by originally randomized treatment group assignment, and LNCG. CC = Community Care; MedMgt = Medication Management; Comb = Combined; Beh = Behavior Therapy; LNCG = Local Normative Comparison Group; SNAP = Swanson, Nolan, Pelham Rating Scale; CIS = Columbia Impairment Rating Scale; ODD = Oppositional Defiant Disorder. 15

16 Aus den Schlussfolgerungen der MTA-Follow-up-Studie nach 8 Jahren: ADHS-Diagnoserate der MTA-Stichprobe nach 8 Jahren im Jugendalter: 30,2 % Arzneibehandlung zum Untersuchungszeitpunkt erfolgte in 32,5 % der Fälle Die initiale Ausprägung des klinischen Bildes bestimmt den Verlauf mehr als die Behandlungsmethode W. E. Pelham (MTA-Group): If you put an child on medication, he or she is far better right at that time. The question for parents is: Is this going to make a benefit for my child long term? The answer is no. Zentrale Forderung aus der 8 Jahre Follow-up-Studie: Nicht-pharmakologische Behandlungen unter Einbeziehung von Familie und Schule entwickeln und anwenden * The MTA at 8 Years (2009): J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(5) ) 16

17 Berner Adult Studie Tschacher und Feuz, 2012 Stichprobe: 518 Klinische Gruppe / 43 Kontrollen Diagnostik: Wender-Utah und Adult-Self-Report-Scale 140 Pat.: Testbatterie exekutive Funktionen Folgerungen: 1. ADHS-Symptomatik findet sich in allen klinischen Subgruppen 2. Testverfahren ungeeignet für die ADHS-Diagnostik 3. ADHS ist lt. statistischer Analyse nicht als neue Krankheitskategorie aufzufassen 4. ADHS ist Muster eines Persönlichkeitsstils 5. MPH ist kurzfristig wirksam; Langzeitwirkung ist nicht nachzuweisen

18 Diagnosen-Checkliste (DCL) modifiziert nach Döpfner und Lehmkuhl (1997) o. Zusatzkriterien Identifikation einer ADHS Konstellation ( Diagnose ) gemäß ICD-10 Aufmerksamkeitsstörung ( 9 Items ) Überaktivität ( 5 Items ) Impulsivität ( 4 Items ) 6 Kriterien erfüllt 3 Kriterien erfüllt 1 Kriterium erfüllt Störung des Sozialverhaltens? Nein Ja Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 18

19 Aktuelle Tendenzen zur Identifikation einer ADHS Konstellation ( Diagnose ) gemäß DSM-V und neueste Entwicklungen 1. Verminderung der Kriterien: 5 statt 6 im DSM-IV / ICD Erstmanifestation auch nach dem 7. Lebensjahr möglich 3. Diskussion einer ADHS-Spektrum-Störung Folgen: 1. Zunahme der ADHS-Diagnosen / Erhöhung der Prävalenzraten 2. Damit verbunden häufigere Therapieindikationen / ggf. Arzneiverordnungen 3. Schaffen diagnostischer Instrumente zur Diagnose einer ADHS-Spektrum-Störung 19

20 4. Statische und dynamische neurobiologische Positionen / Neuroplastizität 20

21 Neuroanatomische Korrelate der Aufmerksamkeit Gehirn / Hirnregion + Befunde (36) _ Befunde (31) Hirnvolumen 5 5 Balken 11 5 Stirnhirn 11 5 Temporallappen 3 5 Parietallappen 2 2 Mandelkern 0 2 Hippocampus 0 2 Nucleus caudatus 4 5 (MRI-Befunde bei ADHS und Vergleichsprobanden, Hüther 2006) 21

22 Dopaminwirkungsweise I (Neurotransmitter) Postsynapse Erregungsübertragung Präsynapse Dopamin im synaptischen Spalt Dopamin - Vesikel Dopamin L-Dopa Methylphenidat Effekt von Methylphenidat Dopamintransporter 22

23 Dopaminwirkungsweise II (Neurotransmitter) Postsynapse Erregungsübertragung Präsynapse Dopamin im synaptischen Spalt Terminaler Autorezeptor Dopamin L-Dopa Methylphenidat Dopamintransporter 23

24 Vermutete Wirkung von Methylphenidat bei langsamer, niedrig konzentrierter Anflutung mißt Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt Dopamin im synaptischen Spalt Langsame Anflutung von MPH: Blockade der DA- Transporter und geringfügige Steigerung der DOPAMIN- Konzentration, Begrenzung durch terminale Autorezeptoren Dopaminrücktransport in Präsynapse 24

25 Vermutete Wirkung von Methylphenidat bei schneller, hochkonzentrierter Anflutung mißt Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt Dopamin im synaptischen Spalt Schnelle Anflutung von MPH: Entleerung der DOPAMIN- Vesikel, massive Steigerung der Konzentration im synaptischen Spalt Dopaminrücktransport in Präsynapse 25

26 Begründung für die therapeutische Wirksamkeit von Pädagogik und Therapie Neuroplastizität : Das Gehirn bleibt nicht, was es war: In Folge der lebenslangen Wirkung von Entwicklung Erfahrung Lernen Stimulation Umweltbedingungen Neustrukturierung des Gehirns Umbau der Vernetzung der Nervenzellverbände Neubildung von Nervenzellen 26

27 Entwicklung des globalisierenden DOPA-Systems bei Gesunden (1. Kindesalter) G. Hüther,

28 Entwicklung des globalisierenden DOPA-Systems bei Gesunden (2. Pubertät) G. Hüther,

29 Entwicklung des globalisierenden DOPA-Systems bei Gesunden (3. Rückbildungsalter) G. Hüther,

30 Erfahrungsabhängigkeit der Ausprägung des DOPA-Systems nach D.Morgan et al.: Social Dominance in monkeys: dopamine D2 receptors and cocain self-administration. Nature Neuroscience 2002; 5: Phase Affen werden für 18 Monate isoliert aufgezogen. Dann Messung der Aktivität des DOPA-Systems Phase 2 Je 5 Affen kommen in eine Wohngemeinschaft α β γ δ ε + 22 % + 3,6 % Phase 3 Nach 3 Monaten Ausprägung der sozialen Hierarchie. Messung der Aktivität des DOPA-Systems und der Kokain - Aufnahme 30

31 Erkenntnisse aus Tierexperimenten (Morgan und Winterfeld) Die Ausprägung des dopaminergen Systems ist abhängig von den Aufzucht-/Entwicklungsbedingungen. Mit steigender Aktivität des DOPA Systems ( Belohnungssystem ) sinkt die Neigung, verfügbare Suchtmittel (hier: Kokain) zu verwenden. Die vermehrte Aktivität des DOPA Systems geht einher mit verstärkter Neugier und Bewegungsunruhe. 31

32 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien (I) (nach Hüther, 2008) 1. Erregungsübertragung 2. Wirkungen auf den Stoffwechsel 32

33 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien (II) (nach Hüther, 2008) 33

34 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien* Die Wirkung von MPH ist abhängig von Dosis und Reaktionsweisen des Erfolgsorgans (Respondersystem). 1. Im Tiermodell wirkt MPH nur bei Frühtraumatisierung positiv auf die dopaminerge Faserdichte im Vorderhirn. 2. Bei gesunden Tieren zeigt sich dagegen ein negativer Effekt (Verringerung der Faserdichte). 3. Übertragung auf den Menschen: Eine dauerhafte Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten ist nur bei zusätzlicher Stimulation möglich (z.b. Psychotherapie). *Grund, Schäfers, Teuchert-Noodt,

35 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien * Die bisher angenommene Dopaminmangel-Hypothese ist anzuzweifeln, denn: 1. Eine verringerte Dopaminfreisetzung müsste klinisch als Abgeschlagenheit, Lustlosigkeit und Schlappheit imponieren. 2. Die bei Erwachsenen nachgewiesene erhöhte Dopamintransporterdichte im Kerngebiet Striatum ist als adaptive Anpassung an eine erhöhte dopaminerge Innervationsdichte zu deuten. *Grund, Schäfers, Teuchert-Noodt,

36 Neurobiologische Hypothesen aus Statischer Perspektive Dynamischer Perspektive ADHS-Kinder haben.genetisch vermittelten Dopaminmangel durch Überschuss von DOPA- Transporteiweißen Methylphenidat und andere Stimulanzien gleichen den vermuteten Dopa-Mangel durch Konkurrenz um Bindung an das DOPA-Transporteiweiß aus. ein erfahrungsabhängig anderes Gehirn mit übermäßig ausgeprägtem dopaminergen System als Wirkung der Neuroplastizität. Methylphenidat moduliert die Dopa-Freisetzung in den synaptischen Spalt. Terminale Autorezeptoren im Frontalhirn supprimieren die Erregungsfortleitung. 36

37 5. Lernen und Therapie als lösungswirksame Behandlung 37

38 ADHS Entwicklung und Konstellation um Philipp in der 3 - Generationen - Perspektive 38

39 Klärung der perinatalen Umstände und der elterlichen Befürchtungen (I) Traumatisierung der Eltern durch den Verlust des 1. Kindes an SIDS Markus: stirbt an SIDS 39

40 Klärung der perinatalen Umstände und der elterlichen Befürchtungen (II) Ein Jahr später Markus NG Philipp Auf Anraten des Hausarztes: Überwinden der Trauer um Markus wird nach regulärem SS-Verlauf der gesunde Philipp geboren 40

41 3 Monate später. Analyse der kindlichen Anpassung im erstentrimenon und Reaktion der Eltern auf die vermutete Vulnerabilität des Kindes: hohe Stimulationsintensität Mutter und Großmutter werden uneins wegen der richtigen Pflege Lebt mit mit Home-Monitor zu Hause 3 Mon. Eltern stoppen jede Unmutsäußerung durch intensive Stimulation Markus Philipp Entwickelt Regulationsstörung mit Unruhe und Schlafstörung

42 Entwicklungsdaten und physische Stabilität des Kindes, väterliche Präsenz und Verteilung der Verantwortung in der 3-Generationen-Perspektive 3 Jahre später Zunehmende Entwertung der Mutter wegen falscher Erziehung Erziehungs- Differenzen zwischen den Eltern und zunehmende Koalition des Vaters mit der seiner Mutter: Philipp ist doch kräftig und gesund! 32 Markus 3 Philipp 29 Entwicklung von Grenzenlosigkeit und ständiger Suche nach Stimulation bei bleibender Befürchtung des Todes durch die Mutter DR. MED. HELMUT BONNEY 42

43 Familienkonstellation und Verfassung des Kindes zu Behandlungsbeginn Philipp ist 9 Jahre alt Mein Sohn hat die falsche Frau geheiratet Meine Frau sieht nur den Sohn. Ich bin draußen. Weiß nicht, was ich hier noch soll..! Mein Mann versteht mich nicht. Ich muss alles alleine machen! Markus 9 Philipp Vorstellung in der Kinderpsychiatrie Diagnose: ADHS DR. MED. HELMUT BONNEY 43

44 Fallvignette Karl, 15 Jahre (I) ADS / Computersucht und Tag-Nacht-Umkehr Finanzbeamtin Kaufmann, selbständig, häufige Auslandsreisen Karl, Realschule, 10. Klasse DR. MED. HELMUT BONNEY 44

45 Fallvignette Karl, 15 Jahre (II) Karl geht seit 3 Monaten nicht mehr in die Schule. Verbringt die Nacht am PC, geht ins Bett, wenn die Eltern aufstehen. Der Vater nimmt den Rooter mit auf seine Geschäftsreisen; Karl hat sich längst Ersatz beschafft. Die Mutter kommt alleine zur Therapie und entdeckt u.a. ihren Wunsch, berufsbegleitend Ägyptologie zu studieren. Sie bittet Karl auf unsere therapeutische Intervention hin, seine PC-Kenntnisse für ihre Studienplanung einzusetzen. Karl kommt nach einigen Wochen neugierig in die Therapie und entdeckt sein Interesse an einem guten Schulabschluss. Der Vater wird von der Therapie ausgeschlossen ( Das ist eine Frauensache! ), beteiligt sich mit Protest an der Behandlung und belebt die Vater-Sohn-Beziehung. Karl engagiert sich stärker in der Therapie, nimmt den Schulbesuch wieder auf und erreicht einen guten Abschluss. 45

46 Verhalten, das zur ADHS-Klassifikation berechtigt Aufmerksamkeit Impulskontrolle Motorische Aktivität Intervention mit Arzneien Verhaltensoberfläche Tiefenpsychologische Prozesse Tiefenpsych. Therapie Lerngeschichte Choreografie von Biologie, Entwicklung, Familiengeschehen, sozialer Erfahrung 46 Verhaltenstherapie Familientherapie Systemische Therapie

47 4 gute Gründe für die systemische Therapie / Familientherapie 1. Bei der ADHS-Konstellation handelt es sich nicht um ein einfaches, sondern um ein kompliziertes System 2. Neurobiologische Forschungsergebnisse bei Tier und Mensch: Das Gehirn verändert erfahrungsabhängig seine Struktur und Organisation (Neuroplastizität). 3. Mannheimer Risikostudie (2004) 4. 3-Jahre und 8-Jahre - Follow-Ups der MTA-Studie (2007 und 2009): Psychotherapie (VT) ist ebenso wirksam wie die Arzneibehandlung 47

48 Guido Strunk: Therapeutisches Chaos,

49 Neuroplastische Wirkungen von Transmittern und Stimulanzien (II) (nach Hüther, 2008) 49

50 Traumatisierte Säuglinge, belastet mit a) multiplen Regulationsstörungen und b) mit frühen psychosozialen Risikofaktoren in der Familie tragen im Grundschulalter ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung hyperkinetischer, oppositioneller und aggressiver Verhaltensauffälligkeiten. Quelle: Mannheimer Risikokinderstudie (Laucht et al. 2004) 50

51 Aus der Follow-Up-Studie nach 3 Jahren* *The MTA at 8 Years (2009): J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(5)

52 Lernen und Therapie sind lösungswirksame Prozesse Systemische Therapie und Lernen Die Bausteine einer multimodalen systemischen ADHS-Therapie 1. Einzeltherapie für das Kind / den Jugendlichen: Vermittlung von Anerkennung und Selbstwirksamkeitserfahrungen, Training von Handlungsplanung und Impulskontrolle 2. Unterstützung für die Eltern: Pädagogische Interventionen (u.a.handeln statt Sprechen), Familientherapie 3. Eltern-Schul-System: Systemische Kooperation

53 Bausteine der Beratung und Therapie bei ADHS-Konstellationen nach Ausschluss körperlicher oder anderer psychischer Störungen Aus Anamnese und Verhaltensbeobachtung: Frühe Regulationsstörung (o. high need [Sears])? Teufelskreis misslingender Kommunikationen? Prägt die Wahrnehmung vermehrter kindlicher Vulnerabilität die alltägliche pädagogische Praxis in der Familie?

54 Hilfen für das Kind I Anerkennung kindlichen Leidens (Ängste, traurige Verstimmung, negatives Selbstbild) Wien, 19. November 2011

55 Hilfen für das Kind II Einübung des delay-verhaltens 55

56 Zeitbezug von Handlungen Intentionaler Bogen Neurobiologie: Go-/ Non-Go Jetzt Präsentation noch nicht! nicht mehr! Handlungsplanung / Impulskontrolle Retention Protention Nach Fuchs, Vortrag Liestal

57 Mittel zumtraining der Non - Go - Leistungen Alles, was das Jetzt nicht! verlangt: Spiele wie Mikado oder am PC: Zappelix zaubert / TAIL Sportarten wie Bogenschießen Musikalische Kunstfertigkeiten (Klavierspielen ist: Die richtige Taste zur richtigen Zeit anschlagen!) Handwerk und künstlerisches Gestalten (Bauen, Malen, Theatergruppe) 57

58 Hilfen für das Kind III Psychomotorische Übungsbehandlung Strukturierung des Tagesablaufes Befreiung von einer belastenden Rolle mittels Familientherapie und Anpassung der Verantwortungsverteilung 58

59 Hilfen für die Eltern (3 Generationen Perspektive) Handelnde statt sprechende Kommunikation (Erziehung) Entwicklung der pädagogischen Kompetenz und Kooperation der Eltern mittels Familientherapie Wahrung oder Wiederherstellung der Generationengrenzen

60 Wandel des elterlichen Erziehungsstils: Vom vielen Reden zum Handeln (Kinder in ADHS-Konstellationen haben keine Ohren ) Positiver Gegenseitigkeit I Initiale Berührung, Abwarten der visuellen Reaktion Eltern Pädagogen II Visuelle Reaktion: Blick / Kopfwendung Dann: Ansprache III Kind Weg zu Adäquate soziale Reaktion IV 60

61 Nochmal: Indikationen für Familientherapie Mannheimer Risikostudie: Belastete familiäre Situation begünstigt die Entwicklung der ADHS Wahrnehmungsintensive und handlungsbereite Kinder können zu sog. identifizierten Patienten werden. Familiäre Konflikte (3-Generationen-Perspektive) begünstigen ADHS-Entwicklung Wien, 19. November 2011

62 Verfügbarkeit des Vaters in der 3 Generationen - Perspektive Haus der Familie M. Mutter und der 9-j. ADHS- Emil, beim Abendessen Vater M. füttert seine Vögel Haus der Oma M., die dort allein lebt. Oma M. hat ein Abendessen vorbereitet. 62

63 Verfügbarkeit des Vaters in der 3 Generationen - Perspektive Mutter und der 9-j. ADHS- Emil haben gegessen. Emil will nicht ins Bett, bringt seine Mutter zur Weißglut. Vater Ms. Vögel sind zufrieden Mutter ist so alleine! Ob Hans wohl gleich kommt? 63

64 Verfügbarkeit des Vaters in der 3 Generationen - Perspektive Nur Du, lieber Hans, bis mir geblieben! Hans kommt einfach nicht wieder! Emil tobt und schläft nicht! 64

65 Überschneidungen von Verantwortungen Elternhaus Kind und Schüler Schulhaus Berater, Therapeuten 65

66 Hilfen für Pädagogen in Kindergarten und Schule Wechselseitige Information und Kooperation: Eltern, Lehrer, Therapeuten am Runden Tisch* Fraktionierter Aufbau des KiGa- / Schulbesuchs bei chronischen blauen Flecken Meetings des erweiterten Systems (Systemische Therapie) * Juliane u. Helmut Bonney: Schulversagen? Eltern bitten Lehrer und Berater an den Runden Tisch V&R, Göttingen, 2015

67 Wächst das Getreide schneller, wenn man an den Trieben zieht? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 67