Möglichkeiten und Grenzen der Risikoadjustierung im Rahmen der Qualitätssicherung

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1 G-BA-Qualitätskonferenz am 14./ , Berlin Möglichkeiten und Grenzen der Risikoadjustierung im Rahmen der Qualitätssicherung Burkhard Fischer Referatsleiter QM, IT und Datenanalyse Krankenhausgesellchaft Nordrhein-Westfalen e.v.

2 Was ist Risikoadjustierung? Die Risikoadjustierung von Outcome- Indikatoren ist ein zentrales Anliegen aller guten Indikator-Programme. 2

3 Blick über den Tellerrand Definition: Risikoadjustierung Berücksichtigung des Risikos bei der Performance-Messung und in der Unternehmensbewertung. Ermöglicht die Bewertung und den Vergleich unterschiedlich riskanter Kapitalanlagen, Unternehmensbereiche bzw. Unternehmen. Mögliche Risikoquellen sind Kursschwankungen, Inflation, Zinsänderungen, Wechselkursschwankungen, Zahlungsausfälle usw. Generell ist eine R. der erwarteten Mittelrückflüsse, des zur Bewertung der Mittelrückflüsse verwendeten Diskontierungssatzes oder des der Bewertung zu Grunde liegenden Wahrscheinlichkeitsmaßes möglich. In der Praxis finden risikoadjustierte Performance-Maße in der Unternehmenssteuerung Anwendung. GABLER VERSICHERUNGSLEXIKON ONLINE 3

4 Risikoadjustierung: Worum geht es? Beobachtete Erwartete Risikoadjustierte Sterberate Sterberate Sterberate (O) (E) (O - E) Aus den Anfängen der Risikoadjustierung in der stationären Qualitätssicherung (BQS 2003 ) 4

5 Was ist Risikoadjustierung? Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren bedeutet, dass der Einfluss von patientenindividuellen Risiken (Risikofaktoren) und von unterschiedlichen Verteilungen dieser Risiken zwischen den Leistungserbringern (Patientenmix) bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren berücksichtigt wird. BQS 2007 Patient outcomes = f(effectiveness of care or therapeutic intervention, quality of care, patient attributes or risk factors affecting response to care, random chance) Iezzoni

6 Warum Risikoadjustierung? Die Ergebnisse von Qualitätsindikatoren, insbesondere von Ergebnisindikatoren, sollen durch Risikoadjustierung vergleichbar gemacht werden. Ziel ist es, nach einer Risikoadjustierung Qualitätsunterschiede im Sinne von Leistungsunterschieden zwischen verschiedenen Leistungserbringern zu messen. Durch die Risikoadjustierung werden Unterschiede im Patientenmix zwischen den Krankenhäusern ausgeglichen. Iezzoni 2003, Ash et al

7 Warum Riskoadjustierung? Im internen Qualitätsmanagement eines Krankenhauses wird angestrebt, die erreichbare Qualität für seine Patienten auch zu erreichen. Diese Erreichbarkeit von Qualitätszielen ist jedoch teilweise beeinflusst durch Merkmale der Patienten oder des Patientenmix (z. B. Gesundheitszustand und Vorerkrankungen), welche neben Struktur- und Prozesselementen das Behandlungsergebnis beeinflussen (Abbildung 1). 7

8 Warum Risikoadjustierung? Patientenrisiken Ergebnisqualität Behandlung 8

9 Risikoadjustierung Ausgangssituation Der Erfolg einer Behandlung wird beeinflusst durch Patienteneigenschaften (Risikoprofil) Ärztlich-pflegerische Leistung und Versorgungsstruktur Patientenrisiken sind heterogen verteilt Ein rein deskriptiver Vergleich bewertet Krankenhäuser mit Niedrig-Risiko-Patienten zu gut, Krankenhäuser mit Hoch-Risiko-Patienten zu schlecht

10 Warum Risikoadjustierung? Ein rein deskriptiver Vergleich zwischen teilnehmenden Krankenhäusern ohne Berücksichtigung der Einflussfaktoren würde zu Fehlschlüssen führen: Krankenhäuser mit Niedrigrisiko- Patienten würden besser bewertet als solche mit Hochrisiko- Patienten. Insbesondere die Ergebnisindikatoren, die im BQS- Verfahren 55% aller Qualitätsindikatoren (verpflichtende Leistungesbereiche) repräsentieren, erfordern daher eine Adjustierung für die Risikosituation der Patienten. BQS 2005, Ash et al

11 Risikoadjustierung und Anwendungskontext Qualitätsindikatoren können für sehr unterschiedliche Anwendungen in der Bewertung der Qualität der Leistungserbringung im Gesundheitswesen eingesetzt werden (Tabelle 1). Die Anforderungen an die Risikoadjustierung variieren zwischen den Anwendungsfeldern. 11

12 Nutzen und Aufwand müssen stimmen geplanter Zweck entscheidet über Adjustierungsbedarf erwarteter Nutzen muss zuerst geklärt werden Gewählte Risikoadjustierungsmethode und Umfang der benötigten Daten entscheidet über Aufwand 12

13 Risikoadjustierung Dokumentationsaufwand und Verfügbarkeit Erforderlicher Umfang der Risikoadjustierung? Akzeptabler Umfang der Dokumentation? Verfügbarkeit der Daten? Dokumentation Risikoadjustierung

14 Risikoadjustierung Nutzen gegenüber Aufwand und Risiken Verbesserte Vergleichbarkeit Fairer Vergleich Objektivere Beurteilung Höhere Spezifität und Sensitivität für Qualitätsprobleme Risikoprofil der Einrichtung wird bei der Bewertung berücksichtigt Stringenterer Strukturierter Dialog Verbesserungsprozesse werden schneller initiiert Erhöhter Dokumentationsaufwand Erhöhter Entwicklungsaufwand Schwieriger zu interpretieren Schwierigere Ursachenanalyse ( Drill-down : Ausgangspunkt für Einzelfallanalyse) Für individuelle Entscheidung ggf. ungeeignet Ggf. anfällig für Manipulation ( Gaming )

15 Risikoadjustierung ist nicht alles Risikoadjustierte Ergebnisindikatoren dürfen nicht allein stehen ausgewogene Indikatorensets erforderlich Indikationsstellung Prozess Ergebnis Ergebnis (Kurzzeit) (Langzeit) Beginn Ende Untersuchung und Behandlung

16 Transparenz: Gütekriterien für Risikoadjustierung Hosmer-Lemeshow Goodness-of-Fit-Teststatistik: Vorhergesagte Letalitätsrate aus KCH-SCORE-Modell aufsteigend sortiert. Einteilung in zehn etwa gleich große Gruppen. In den Gruppen Vergleich Anzahl vorhergesagter Todesfälle mit Anzahl beobachteter Todesfälle. Gute Vorhersage der In-Hospital-Letalität

17 Transparenz: Gütekriterien für Risikoadjustierung Fläche unter der ROC-Kurve: 0,826 richtig positiv Rate (Wahrscheinlichkeit, dass bei verstorbenen Patienten Tod vorhergesagt) Gute Diskriminierungsfähigkeit zwischen überlebenden und verstorbenen Patienten. falsch positiv Rate (Wahrscheinlichkeit, dass bei überlebenden Patienten Tod vorhergesagt)

18 EuroSCORE II (2012/2013) 18

19 Neue Ansätze: Neonatologie Kutschmann, Marcus; Bungard, Sven; Kötting, Joachim; Trümner, Andrea; Fusch, Christoph; Veit, Christof Versorgung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter g Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31-32): ; DOI: /arztebl

20 Neue Ansätze: Neonatologie Kutschmann, Marcus; Bungard, Sven; Kötting, Joachim; Trümner, Andrea; Fusch, Christoph; Veit, Christof Versorgung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter g Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31-32): ; DOI: /arztebl

21 21

22 22

23 data/assets/pdf_file/0009/135972/e94887_part_iii.pdf 23

24 Variable Life Adjusted Display (VLAD) Pagel C (2011) VLAD: theory, implementation and caveats 24

25 Variable Life Adjusted Display (VLAD) Pagel C (2011) VLAD: theory, implementation and caveats 25

26 Variable Life Adjusted Display (VLAD) 26

27 Variable Life Adjusted Display (VLAD) 27

28 Möglichkeiten und Grenzen der Risikoadjustierung im Rahmen der Qualitätssicherung Fazit Welche Qualitätsindikatoren? Welche Anwendung? Transparenz der Risikoadjustierung Entwicklungsprozess Evidenzbasierung Rationale, Methodik und Güte In die Hand der Anwender geben: Anwendung in der Praxis (insbesondere bei Routinedaten) Aufwand und Nutzen im Blick behalten 28

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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