Probleme der risikoadjustierten Qualitätsbestimmung am Beispiel der Koronarchirurgie

Transkript

1 Probleme der risikoadjustierten Qualitätsbestimmung am Beispiel der Koronarchirurgie

2

3 Kathrin Leske Probleme der risikoadjustierten Qualitätsbestimmung am Beispiel der Koronarchirurgie

4 Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar ISBN Wissenschaftlicher Verlag Berlin Olaf Gaudig & Peter Veit GbR / Alle Rechte vorbehalten. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, auch einzelner Teile, ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig. Dies gilt insbesondere für fotomechanische Vervielfältigung sowie Übernahme und Verarbeitung in EDV-Systemen. Druck und Bindung: SDL Digitaler Buchdruck, Berlin Printed in Germany 48,00

5 Danksagung... 7 Inhaltsverzeichnis... 9 Abkürzungsverzeichnis Einleitung Qualität und Methoden der Qualitätslenkung Ursprung des Qualitätsbegriffs und philosophische Betrachtungsweisen Qualität im alltäglichen Sprachgebrauch Qualität im Bereich der Produktion materieller Güter Die normierte Qualität Spezielle Methoden der Qualitätslenkung Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Total Quality Management Benchmarking Interne versus externe Qualitätssicherung und Vergleiche Qualität im Bereich der Produktion immaterieller Güter Der Dienstleistungsbegriff Dienstleistungsmerkmale Klassifizierungen von Dienstleistungen Abgrenzung einer Dienstleistung von einer Nicht- Dienstleistung Bestimmung der Qualität von Dienstleistungen Kundenbezogene Qualität Qualitätsmanagement im Dienstleistungsbereich Qualität im deutschen Gesundheitswesen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens

6 3.2. Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen Der Qualitätsbegriff im deutschen Gesundheitswesen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Qualitätsmanagement im Gesundheitsbetrieb Krankenhaus Qualitätsmodelle und Qualitätsmanagement-Modelle RCPA-Zyklus PDCA-Zyklus Zertifizierung nach DIN EN ISO Zertifizierung nach KTQ Zertifizierung nach EFQM-Modell Business Excellence Prozessorientiertes Qualitätsmanagement Statistische Prozesskontrolle CUSUM-Analyse Risiko und Risikofaktoren Risikoadjustierte CUSUM-Analyse Scores in der Erwachsenenherzchirurgie Mortalität und Letalität Modellgütemaße ROC-Kurve Hosmer-Lemeshow-Test Akaikes Informationskriterium EuroSCORE additiver EuroSCORE logistischer EuroSCORE EuroSCORE II Güte des EuroSCORE II KCH-SCORE

7 KCH-SCORE 2.0 und KCH-SCORE KCH-SCORE 3.0 des AQUA-Instituts Externe QS durch BQS und AQUA-Institut Qualitätsreport und Strukturierter Dialog Grenzen von Scores Grenzen in Abhängigkeit von der Population Grenzen in Abhängigkeit vom statistischen Auswertungsverfahren Statistische Modellierung des Risikos mit der binären logistischen Regression Odds-Ratio Gütemaße des logistischen Regressionsmodells Voraussetzungen Stichprobenumfang und Verteilung der Fälle Linearität Residuen-Unabhängigkeit Multikollinearität Statistisches oder inhaltliches Problem? Entdeckung von Multikollinearität Varianzinflationsfaktor Toleranzfaktor Minimierung von Multikollinearität Hauptkomponentenregression Ridge-Regression Partial Least Square Regression Prädiktoren permutieren Prädiktoren eliminieren Fazit Multikollinearität

8 Schätzung des individuellen Letalitätsrisikos Ziel des empirischen Teils Datenerhebung und Datenauswertung Ergebnisse Patientenkollektiv der HTG-Chirurgie Operationsjahre Risikogruppen Operationsarten Geschlecht Lebensalter Tage-Letalität Risikofaktoren des EuroSCORE und des KCH-SCORE Isolierte Koronarchirurgie Operationsjahre Risikogruppen Operationsarten Geschlecht Lebensalter Tage-Letalität Risikofaktoren des EuroSCORE und des KCH-SCORE Beobachtete und geschätzte 30-Tage-Letalität in Risikogruppen Tage-Letalität der ACVB-Patienten mit sehr hohem Risiko Vergleich zwischen den Risikogruppen Vergleich zwischen den Operationsjahren Risikoadjustierte CUSUM-Analyse ACVB-Patienten mit hohem Risiko im Operationsjahr

9 Fazit risikoadjustierte CUSUM-Analyse Klinikspezifische Risikomodelle Multikollinearität Datenstruktur Klinikspezifische Risikomodelle für den Gesamtzeitraum KSPM Ausgeschlossene Fälle KSPM II Jährliche klinikspezifische Risikomodelle KSPM KSPM KSPM KSPM Güte der klinikspezifischen Risikomodelle Operationsjahr Operationsjahr Operationsjahr Alternative Verfahren für Vergleiche Neuronale Netzwerke Hierarchische Lineare Modelle Diskriminanzanalyse Klinikspezifisches diskriminanzanalytisches Modell KSPM DA Klinikspezifische Modelle des Gesamtzeitraumes im Vergleich Diskussion Qualitätsindikator Letalität

10 10.2. Schätzung des individuellen Letalitätsrisikos Selektion von Risikofaktoren Population und Subgruppen Modellierung des Risikos mit der binären logistischen Regression Klinikspezifische Modelle Güte der klinikspezifischen Risikomodelle ACVB-Patienten des Operationsjahres Vergleiche zwischen Institutionen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabellenanhang