Masterthesis. zur Erlangung des akademischen Grades. MBA Health Care Management. an der

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1 Masterthesis zur Erlangung des akademischen Grades MBA Health Care Management an der Wirtschaftsuniversität Wien Studiengang MBA für Health Care Management Zwangsmaßnahmen im Erleben psychisch kranker Menschen unter besonderer Berücksichtigung von Fixierung und Netzbett Vorgelegt von: Wolfgang Egger Adresse: Josef Weglstraße 58, 3004 Riederberg, Österreich Matrikel-Nr.: h Beurteiler/Betreuer: Mag. Dr. Günter Lueger Abgabedatum: Ich versichere: dass ich die Arbeit selbständig verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und mich auch sonst keiner unerlaubten Hilfe bedient habe, dass ich diese Arbeit bisher weder im In- noch im Ausland (einer Beurteilerin bzw. einem Beurteiler zur Begutachtung) in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe, dass diese Arbeit mit der von der Begutachterin bzw. vom Begutachter beurteilten Arbeit übereinstimmt. Datum: Unterschrift:

2 Inhalt Inhalt...1 Abbildungsverzeichnis...4 Tabellenverzeichnis Einleitung Gewalt und Zwang gegen psychisch Kranke Gewalt und Zwang gegen psychisch Kranke geschichtlicher Überblick Griechisch - Römische Antike Mittelalter Absolutismus und Aufklärung Das 20. Jahrhundert Die Reform in Italien Gewalt gegen psychisch Kranke heute Gewalt und Stigmatisierung in der Gesellschaft In Österreich und International Gewalt im Vorfeld einer Aufnahme Gewalt in der Medizin gewaltfreie Psychiatrie Gewalt in Medizin und Pflege Utopie Gewaltfreie Psychiatrie Zwangsbehandlungen in der Psychiatrie Zwangsbehandlungen Zwangsmaßnahmen Zwangsunterbringung Zwangsmedikation Geschlossener Bereich versperrte Türen Isolierung Zwangsernährung Physical Restraint (Festhalten) Bettseitenteile Einwickeln in Tücher Weitere Zwangsmaßnahmen Fixierung und Netzbett Fixierung Netzbett Fixierung versus Netzbett

3 3.4 Internationale Vergleiche über Zwangsmaßnahmen Vergleichbarkeit Aufnahmen gegen den Willen von Patienten Zwangsmaßnahmen Zusammenfassung Begründung von Zwangsmaßnahmen Ethische Grundlagen Gesetzliche Voraussetzungen Aggression als Argumentation für Zwangsmaßnahmen Das subjektive Erleben und die Auswirkungen von Zwangsmaßnahmen, insbesondere Fixierung und Netzbett Wahrnehmung Die subjektive Wahrnehmung durch den Patienten Das Erleben von Zwangsmaßnahmen, insbesondere Fixierungen Ängste und andere Gefühle Gründe von Fixierungen aus Patientensicht Wertigkeiten und Wünsche von Patienten Zusammenfassung über das subjektive Erleben Auswirkungen von Fixierungen Körperliche Folgen bei Fixierungen Psychische Auswirkungen Gesundungsprozess Netzbett Fixierung oder Netzbett? Zusammenfassung Zielsetzung der empirischen Studie Studienziel Fragestellung der Untersuchung Hypothese Methode und Konzept Untersuchungsdesign Fragebogen Planung und Entstehung des Fragebogens ZUF Auswahlverfahren Bestimmung der Stichprobe Moralische Aspekte

4 7.4.1 Information und Freiheit der Entscheidung zur Teilnahme Anonymität und Datenschutz Ethische Überlegungen Durchführung Pretest Datenerhebung Vorgehensweise Stichprobe Ergebnisse Gründe für die Beschränkung - Wie ist es dazu gekommen? Ablauf der Beschränkung Gefühle und Gedanken während der Beschränkung Wie wurde das Personal erlebt? Körperliche Auswirkungen durch die Beschränkung Psychische Auswirkungen durch die Beschränkung Wichtig in der Beschränkung (Wie) wäre die Beschränkung zu vermeiden gewesen? Patientenzufriedenheit Diskussion und Ausblick Stichprobe Ergebnisse Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis Anhang

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Besuch in einer Irrenanstalt...10 Abbildung 2: Die Drehmaschine...11 Abbildung 3: Frau in Ketten...15 Abbildung 4: Physical Restraint...21 Abbildung 5: Einwickeln...22 Abbildung 6: Fixierung im Bett...24 Abbildung 7: Häufigkeitsverteilung des Fixierungsbeginns...27 Abbildung 8: Gefährdung bei Fixierungen...28 Abbildung 9: Netzbetten in Deutschland...29 Abbildung 10: Patient im Netzbett heute...31 Abbildung 11: Zwangsunterbringungen pro Einwohner...33 Abbildung 12: Unterbringungsquote...33 Abbildung 13: Unterbringung ohne Verlangen und gerichtliche Kontrolle...37 Abbildung 14: War die Behandlung wider Willen gerechtfertigt?...42 Abbildung 15: Wertigkeit...43 Abbildung 16: Krankheit und Behandlung als traumatisierende Erfahrung...45 Abbildung 17: Bewertung der Unterbringung durch Patienten...47 Abbildung 18: Nach einer Nacht im Netzbett...49 Abbildung 19: Was den Befragten besonders wichtig ist...85 Abbildung 20: Glauben Sie, dass Beschränkungen prinzipiell abzulehnen sind?...87 Abbildung 21: Glauben Sie, dass Beschränkungen durch mehr Gespräche und mehr Kontakt mit dem Personal vermieden werden können?...88 Abbildung 22: Glauben Sie, dass Beschränkungen durch bessere Aufklärung über die beabsichtigten Maßnahmen vermieden werden können?...89 Abbildung 23: Patientenzufriedenheit

6 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Fixierung/Zwangsmedikation und Alter...26 Tabelle 2: Kriterien einer Zwangsunterbringung...32 Tabelle 3: Welche ZMN haben Sie bisher erlebt?...63 Tabelle 4: Sie waren aggressiv gegen sich selbst?...64 Tabelle 5: Sie waren aggressiv gegen Andere?...64 Tabelle 6: Sie wurden auf eigenen Wunsch beschränkt?...65 Tabelle 7: Sie haben die Medikamente verweigert?...65 Tabelle 8: Sie sind davongelaufen?...66 Tabelle 9: Es war eine subjektive Entscheidung des Personals?...66 Tabelle 10: Sie wissen den Grund der Beschränkung?...67 Tabelle 11: Beschränkung war gerechtfertigt?...67 Tabelle 12: Vor der Beschränkung wurde mit Ihnen ausreichend gesprochen?...68 Tabelle 13: Der Ablauf der Maßnahme war ruhig und professionell?...69 Tabelle 14: Die Zwangsmaßnahme wurde vor Mitpatienten, Besucher, vollzogen?...69 Tabelle 15: Sie fühlten sich allein gelassen, sind allein geblieben?...70 Tabelle 16: Es herrschte ein freundlicher Umgangston?...70 Tabelle 17: Während der Beschränkung wurde mit Ihnen gesprochen?...71 Tabelle 18: Sie hatten Angst und Furcht?...72 Tabelle 19: Sie hatten das Gefühl der Hilflosigkeit, des Ausgeliefert seins und der Ohnmacht?...72 Tabelle 20: Sie empfanden die Beschränkung unmenschlich?...73 Tabelle 21: Sie hatten das Gefühl der Herabwürdigung?...73 Tabelle 22: Sie hatten das Gefühl, dass jemand anderer über Sie bestimmt?...74 Tabelle 23: Es gab auch positive Empfindungen?...74 Tabelle 24: Sie hatten den Eindruck, dass das Personal gut zusammengearbeitet hat?...75 Tabelle 25: Das Personal ließ Ihnen genügend Zeit?...76 Tabelle 26: Das Personal hat mit Ihnen gesprochen?...76 Tabelle 27: Das Personal war freundlich, es herrschte ein höflicher Umgangston?...77 Tabelle 28: Das Personal ging auf geäußerte Wünsche ein?...77 Tabelle 29: Das Personal hatte Angst?...78 Tabelle 30: Sie erlitten Hämatome?...79 Tabelle 31: Sie hatten Schmerzen?

7 Tabelle 32: Sie haben sich durch die Beschränkung beruhigt und die Kontrolle wiedererlangt?...80 Tabelle 33: Sie hatten das Gefühl (wieder) traumatisiert zu werden?...80 Tabelle 34: Sie haben den Eindruck, dass die Beschränkung eine Auswirkung auf den Krankheitsverlauf hatte?...81 Tabelle 35: Die Auswirkung war positiv?...81 Tabelle 36: Es gab durch die Beschränkung eine Veränderung der Beziehung zu Pflegepersonal und Ärzten?...82 Tabelle 37: Veränderung war positiv?...82 Tabelle 38: Die Beschränkung war und ist emotional extrem belastend?...83 Tabelle 39: Die Beschränkung verursachte vermehrt Angst und Misstrauen?...83 Tabelle 40: Mittelwerte ZUF-8 nach Art der Beschränkung...90 Tabelle 41: Mittelwerte ZUF-8 nach Geschlecht...91 Tabelle 42: Zeitpunkt der letzten Beschränkung

8 1. Einleitung Ich bekam furchtbare Angst, wusste was auf mich zukam, dass sie mich festschnallen und mit Psychopharmaka spritzen würden. So erlebte Ursula Temeer (1997, S.82) ihre Erfahrung von Zwang in der Psychiatrie. Weiter meinte sie: Ich fühlte mich als minderwertiges Wesen unmenschlich behandelt. Zahlreiche Autoren 1 (z.b. Borbé et al., 2009; Frajo-Apor et al., 2011; Kallert et al., 2007; Längle & Bayer, 2007; Lauer, 2011; SAMW, 2004; Sauter et al., 2004; Thiele, 2005) meinen, dass Zwangsmaßnahmen ein einschneidendes und traumatisierendes Erlebnis und eine schwere Belastung für einen psychisch kranken Menschen darstellen. Gleichzeitig existiert aber auch die Meinung (z.b. Meise & Frajo-Apor, 2011; Möller, 2005; Oud & Walter, 2009; Salize & Dressing, 2009; Schanz, 2004; Schirmer et al., 2006; Wienberg, 1997; Wodicka, 2006), dass sich Zwang im Alltag einer Psychiatrie nicht immer vermeiden lässt. Die Diskussion über die Beschränkungen der Freiheit in der psychiatrischen Behandlung ist fast genauso alt wie die Psychiatrie selbst (vgl. Witry, 1905) und es herrscht allgemein die Forderung, dass diese restriktiven Maßnahmen möglichst selten, und wenn, dann nach State of the Art, unter ethischen und gesetzlichen Erwägungen durchgeführt werden (DGPPN, 2010; Kallert et al., 2007). Ebenso vehement wie über Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie, wird auch über die Anwendung des sogenannten Psychiatrischen Intensivbettes bzw. Netzbettes diskutiert. Während es von einzelnen Menschenrechtsgruppen vehement abgelehnt wird (DGPPN, 2010), wird es von Pflegenden, die es anwenden als die beste und schonendste Methode des Zwangs betrachtet (Sauter et al., 2004, S.581). Sehr selten werden die Betroffen selbst gefragt, wie sie eine Beschränkung wahrnehmen. Während man im englischsprachigen Raum dazu noch auf Studien trifft, existieren diese für den deutschsprachigen Raum fast gar nicht (vgl. Meise & Frajo-Apor, 2011). Eine der wenigen Ausnahmen ist die Arbeit von Frajo-Apor et al. (2011), in der 14 Patienten interviewt wurden, die während ihres Aufenthaltes in der Psychiatrie mechanisch fixiert waren. Untersuchungen über die subjektive Wahrnehmung der Beschränkung psychisch Kranker in einem Netzbett wurden überhaupt nicht gefunden. Offen bleibt in dieser Hinsicht 1 Gender Aspekte: Aus Gründen der Lesbarkeit wird in der Arbeit die männliche Form verwendet. Gemeint sind selbstverständlich, wenn nicht ausdrücklich anders betont, stets Personen beiderlei Geschlechts. 7

9 die Frage, wie Patienten eine Freiheitseinschränkung durch Fixiergurte im Unterschied zum eingesperrt sein in einem Psychiatrischen Intensivbett erleben. Trotz der sehr kontrovers geführten Diskussion über deren Einsatz, werden Zwangsmaßnahmen bei bestimmten psychiatrischen Störungen weltweit in der einen oder anderen Art angewandt. Wichtig wäre hierbei aber, neben rechtlichen und ethischen Betrachtungen, die Anwendung auch wissenschaftlich zu fundieren (Martin et al., 2006). Laut der Zeitschrift CliniCum (2008) meinte Univ.-Prof. Thau, dass es derzeit keine wissenschaftliche Grundlage gebe, welche Art der Beschränkung der anderen überlegen sei. Im gleichen Artikel meinte Univ.-Prof. Musalek, dass die Wahl der eingesetzten Zwangsmaßnahme offenbar eine kulturelle Frage sei, da es diesbezüglich keinerlei Studien, aber eine Reihe mit Vehemenz vertretener Meinungen gibt. Ziel dieser Arbeit ist es, neben einer Darstellung der verschiedenen Arten und der Gründe einer körpernahen Beschränkung auch die Auswirkungen von Fixierung und Netzbett darzulegen. Vor allem aber soll auf die subjektive Wahrnehmung der betroffenen Patienten eingegangen werden, wie diese eine Fixierung oder eine Beschränkung im Netzbett bzw. eine Kombination aus beidem erleben. Das folgende Kapitel Nummer zwei befasst sich mit Gewalt und Zwang bei psychisch Kranken im Allgemeinen, zunächst in einem geschichtlichen Überblick, worauf die Situation von heute aufgezeigt wird, inklusive der Frage nach der Gewaltfreien Psychiatrie. Im dritten Kapitel werden Zwangsbehandlungen in der Psychiatrie aufgezeigt, die Arten des Zwangs in Österreich und im internationalen Vergleich, sowie die Begründungen von Zwangsmaßnahmen bei psychisch Kranken. Danach wird im Kapitel vier das subjektive Erleben und die Auswirkungen der Freiheitsbeschränkung durch Gurte oder Netzbett erörtert und im Kapitel fünf der erste Teil der Arbeit zusammengefasst. Im sechsten Kapitel wird die Zielsetzung der empirischen Studie darlegt, im siebten, unter dem Titel Methode und Konzept, geht es um das Untersuchungsdesign, den Fragebogen, das Auswahlverfahren und um moralische Aspekte der Arbeit. Im Kapitel acht und neun wird die Durchführung der Befragung und die Vorstellung der Stichprobe erläutert. Kapitel zehn legt dann die Ergebnisse dar, die im Anschluss diskutiert werden. Den Abschluss bilden Literaturverzeichnis und Anhang. 8

10 2. Gewalt und Zwang gegen psychisch Kranke Die Anwendung von Gewalt gegenüber psychisch kranken Menschen und die zwangsweise Behandlung von Patienten in der Psychiatrie sind sehr sensible Themen, denn sie betreffen eine unserer wichtigsten Werte, die persönliche Freiheit (vgl ). Sie werden deshalb in der Gesellschaft, den Medien und der Politik sehr intensiv und widersprüchlich diskutiert (Hahn, 2002, S.1). 2.1 Gewalt und Zwang gegen psychisch Kranke geschichtlicher Überblick Ist die Ausübung von Zwang und Gewalt ein ausschließliches Problem der heutigen stationären Psychiatrie? Ein Blick in die Geschichte zeigt, dass es Gewalt gegen psychisch Kranke immer schon gab, allerdings in sehr unterschiedlichen Formen und aus verschiedensten Gründen. Wer sich mit der Geschichte der Psychiatrie beschäftigt, kann zu dem Eindruck gelangen, dass eine Metamorphose der Gewalt gegen psychisch Kranke, die in immer neuen Formen auftaucht, sich wie ein roter Faden durch die Geschichte unseres Fachs zieht, und zwar häufig als negativer Ausgang wohlgemeinter und engagierter reformerischer Bestrebungen. (Steinert, 2002, S.59) Griechisch - Römische Antike In der Antike existierten mehrere Ansichten über die Möglichkeit der Behandlungen von Geisteskranken. Einerseits gab es den Glauben, dass die Kranken von Geistern und bösen Kräften befallen, also sogenannte Besessene sind. Die Therapie bestand darin, die Dämonen wieder auszutreiben, mit Gebetszeremonien, mit Lärmritualen, mit üblen Getränken oder mit Schlägen (Küfferle, 2008). Andererseits gab es die auf Hippokrates zurückgehende Lehre der Humoralpathologie oder Viersäfte-Lehre, welcher Krankheiten auf ein Ungleichgewicht der Körpersäfte Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle zurückführte. So war z.b. die Ursache der Manie die gelbe, die der Melancholie die schwarze Galle. Und als Behandlung wurde versucht dieses Ungleichgewicht durch Aderlässe, Schröpfkuren und Brechmittel wieder auszugleichen (Pfersmann, 2010). 9

11 2.1.2 Mittelalter Während es im Altertum noch keine speziellen Einrichtungen für psychisch Kranke gab und die Therapie bei den Griechen in den Tempeln des Askleipos und bei den Römern in den Militärlazaretten durchgeführt wurden, sind aus dem arabisch-islamischen Kulturbereich ab dem 10. Jahrhundert Irrenhäuser bekannt. Der arabische Einfluss wirkte sich vor allem in Spanien aus, so gab es schon 1409 ein Haus der Narren (Casa de Orates) in Valencia und ab 1492 ein Narrenhaus (Casa des los locos) in Granada (Pfersmann, 2010). Abbildung 1: Besuch in einer Irrenanstalt Die Besichtigung psychisch Kranker diente der Unterhaltung und brachte Geld (Abbildung aus Witry, 1905). Die romantische Vorstellung, dass im Mittelalter in Europa die psychisch Kranken friedlich im Kreise der Familie in den Dörfern lebten, entspricht leider in keiner Weise der Realität. Das christliche Abendland war vielmehr weiter beherrscht von der Vorstellung, die Kranken seien von Teufeln oder Dämonen besessen: sie wurden weggesperrt und, wie in Abbildung 1 ersichtlich, angekettet (Hubenschmid, 2010). Waren die Kranken aber ortsfremd, z.b. aus einer anderen Stadt, so brachte man sie einige Stunden weit außerhalb des Ortes und ließ sie dort wieder frei. Für die Ortsansässigen war zunächst die Verwandtschaft verantwortlich, sie mussten die Kranken ein- oder wegsperren. Waren sie dazu nicht in der Lage, kamen die Kranken ins Loch oder in den Turm, wo sie dann jahrelang im Dunklen saßen. Oft war ein Loch in der Decke, an der Essen und Trinken mit einem Seil herabgelassen wurde, die einzige Verbindung zur Außenwelt. In manchen Orten gab es nur eine Tollenkiste (z.b. Hamburg) oder Dorenkiste (z.b. Lübeck und Braunschweig). Diese boten gerade Raum genug für einen aufrecht stehenden oder liegenden Menschen (Witry, 1905). 10

12 2.1.3 Absolutismus und Aufklärung In Europa kam es zur Internierung aller auffälligen Menschen wie Bettler, Vagabunden, Prostituierte, Strafgefangene und Geisteskranke und zum Bau von großen Anstalten, z.b. der Narrenturm 1784 in Wien (Küfferle, 2008). Zur Unterhaltung der gehobenen Stände konnten die Irren besichtigt (siehe Abb. 1) werden oder, um Spenden zu erhalten, wurden sie sogar vor den Stadttoren ausgestellt (Witry, 1905). Im Rahmen der Aufklärung wurden die Irren und Narren erstmals als eigene Patientengruppe wahrgenommen und es wurden spezifische Behandlungsmethoden angewandt, um auch sie zur Vernunft zu bringen. Dem Franzosen Philippe Pinel wird die Befreiung der Irren von den Ketten zugeschrieben, wobei aber auch er eine Reihe von körperlichen Behandlungsmethoden anwandte, die heute nur als Folter bezeichnet würden: Drehstuhl, Hungerkuren und eintauchen in kaltes Wasser (Pfersmann, 2010) führte Ernst Horn die Drehmaschine (siehe Abb.2) ein, daneben gab es das Zwangsbett, den Zwangskorb, das Zwangsstehen, den englischen Sarg, die Zwangsjacke, (Witry, 1905). Abbildung 2: Die Drehmaschine Ein Versuch durch eine Schocktherapie eine Heilung zu erzielen. Der Patient wurde so lang herumgedreht bis ihm das Blut aus Mund und Nase lief - oder bis er bewusstlos zusammensank (Abbildung aus Witry, 1905). Ab Mitte des 19.Jahrhunderts wurden auch in England erste Überlegungen einer zwangsfreien Behandlung angestellt. John Conolly z.b. erreichte einen Verzicht auf Zwangsjacken und Fixierungen ans Bett, die Türen waren aber weiterhin zugesperrt (Pfersmann, 2010) Das 20. Jahrhundert Ende des 19.Jh, Anfang des 20.Jh. wurden in Europa viele psychiatrische Anstalten ausgebaut oder neu errichtet. Man ging zunehmend davon aus, dass die Möglichkeiten der Heilung 11

13 begrenzt seien und die meisten Anstaltsbewohner unheilbare Dauerpatienten. Eine der Hauptaufgaben dieser Krankenhäuser war die Verwahrung der psychisch Kranken und die Aufgabe, sie von der Fortpflanzung abzuhalten. Im Zuge des 1.Weltkrieges starben viele Insassen der Psychiatrien durch Hungersnot und den daraus resultierenden Folgeerkrankungen, bevor dann das dunkelste Kapitel der Geschichte der Psychiatrie begann, die Zeit der NS-Diktatur. Es wurden, besonders bei psychisch Kranken, systematische Zwangssterilisationen durchgeführt und schließlich mit der Aktion T4 viele Kranke ermordet (Steinert, 2008). Gleichzeitig wurden aber auch neue Heilverfahren erfunden. Zunächst die Malariatherapie (1917) von Wagner Jauregg zur Behandlung der Progressiven Paralyse, dann die Schock-Therapien: Insulin Koma Therapie (1932), Kardiazol Schock (1933) und die Elektrokrampftherapie (1937). Die Forschung in Psychopharmaka hatte ihren ersten Erfolg 1952 und ermöglichte, gleichzeitig mit neuen sozialpsychiatrischen Einrichtungen und einem veränderten Stil in Umgang und Behandlung, eine massive Senkung der Aufenthaltsdauern in den psychiatrischen Einrichtungen (Dörner & Plog, 1982, S.439) Die Reform in Italien Die, wegen ihrer tiefgreifenden und radikalen Art besonders Aufsehen erregende Reform der Psychiatrie, gab es in Italien. Franco Basaglia, Psychiater in Triest, vertrat die Ansicht, dass das italienische Psychiatriesystem der 1970er Jahre, gekennzeichnet durch schlecht ausgestattete Großkrankenhäuser, 90 % Zwangseinweisungen und entmündigte Patienten, Krankheiten produziere (Schott & Tölle, 2006). Seit 1978, dem Jahr, in dem ein Reformgesetz in Kraft trat, wurden praktisch alle 76 psychiatrischen Krankenhäuser geschlossen. Psychiatrische Stationen mit maximal 15 Betten gibt es nur noch in Allgemeinkrankenhäusern, und zur ambulanten Versorgung der psychisch Kranken wurden psychiatrische Gemeindezentren aufgebaut (Girolamo, 2001). Es gelang bis zum Jahr 2000 die Bettenzahl der Psychiatrien auf 1/3 zu senken, Zwangsmaßnahmen radikal zu reduzieren und viele Behandlungen in den ambulanten Bereich zu verlagern. Allerdings wurden viele Funktionen in den privaten Sektor verlagert, so soll es allein in Rom Betten in Privatkliniken für die wohlhabende Bevölkerung geben (Schott & Tölle, 2006). Diese extreme Bettenreduktion führt auch dazu, dass viele Behandlungswillige, z.b. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen oder Benzodiazepinabusus, keine Möglichkeit einer stationären Aufnahme finden (Giupponi & Tomasi, 2002). Da auch der Aufbau der neuen Behandlungsmethoden langsamer war als der Abbau psychiatrischer Einrichtungen, sind viele Kranke außerhalb des Gesundheitssystems und ohne Behandlung oder auf die Hilfe ihrer 12

14 Familien angewiesen, die aber damit oft massiv überfordert sind (Schott & Tölle, 2006). 55% aller stationären Patienten sollen in Privatkliniken untergebracht sein (Giupponi & Tomasi, 2002), über die es aber weder eine Übersicht noch eine Kontrolle gibt (Schott & Tölle, 2006). 2.2 Gewalt gegen psychisch Kranke heute Viel Qual und Elend haben diese Unglücklichsten aller Unglücklichen erdulden müssen, ehe die Humanität der Wissenschaft sie aus ihren Kerkern und Ketten erlöst hat und dem kranken Geiste sachgemäße Behandlung verschaffte. schrieb 1905 Dr. C. Witry (S.200). Leider gab es auch danach noch Zeiten der massiven Gewaltanwendung gegen psychisch Kranke. Aber wie schaut es heute in unserer Gesellschaft aus? Gewalt und Stigmatisierung in der Gesellschaft Die Ausgrenzung von psychisch Kranken ist nichts Neues. Schon im Alten Testament, im ersten Buch Samuels wird von David berichtet, der sich auf der Flucht vor Saul bei Achisch, dem König von Gat, als Wahnsinniger verstecken wollte. Doch Achisch sagte zu seinen Dienern: Seht ihr nicht, dass der Mann verrückt ist? Gibt es bei mir nicht schon genug Verrückte, so dass ihr auch noch diesen Mann zu mir herbringt, damit er bei mir verrückt spielt? (Die Bibel, 1 Sam Kap.21, Vers 15-16). Aber auch bei einer Untersuchung im Jahr 1997 über das Image psychischer Krankheiten in Deutschland wurde von vielen Befragten gemeint, Schizophrene sollten mit starken Psychopharmaka behandelt, fixiert und weggesperrt werden. Diese Befragung von etwa 2000 West- und Ostdeutschen zeigte daneben auch das große Wissensdefizit: wenige wussten die Arbeitsaufgaben von Psychiater, Psychotherapeuten und Psychologen. Psychopharmaka wurden mit Beruhigungsmittel gleichgesetzt und viele Krankheiten glaubte man mit Entspannung, Urlaub und Gesprächen in den Griff zu bekommen (Blaeser-Kiel, 1997). Aggression und Gewalt ist ein Thema der Gesellschaft und jedes Menschen. Untersuchungen wie das Milgram-Experiment, vor allem aber auch das Stanford Prison Experiment zeigen, dass in bestimmten Situationen und unter bestimmten Umständen Einzelne und Gruppen aggressives und gewalttätiges Verhalten zeigen können. Und die Gewalt gegen psychisch Kranke? Steinert (2008) glaubt, dass viele Indizien dafür sprechen, dass Zwang außerhalb des stationären Bereichs fast vollständig verschwunden ist. Sobald nämlich Zwangsmaßnahmen notwendig sind, werden die Menschen in die Psychiatrie eingewiesen und so bleibt die außerstationäre Behandlung gewaltfrei. 13

15 Wienberg (1997) hingegen vermutet, dass psychisch Kranke und Behinderte auch außerhalb der Institutionen einer massiven Gewalttätigkeit ausgesetzt sind. Angefangen von Stigmatisierungen, Isolierungen, Behinderungen im täglichen Leben bis hin zur Verfolgung und körperlicher Vernichtung gibt es kaum eine Art von Gewalt, die in der Gesellschaft nicht eingesetzt wurde und wird. Unterstützt wird diese Ansicht auch von Mayer (2012), der annimmt, dass es in der Gesellschaft massive Vorurteile gegenüber psychisch Kranken gäbe: Menschen, die an Schizophrenie oder Alkoholismus erkrankt oder drogenabhängig sind, werden von vielen als unberechenbar und gefährlich beurteilt. Diese immer noch bestehenden Vorurteile und Diskriminierungen würden auch auf die Kranken übergreifen und dadurch ein wesentliches Hindernis bei der Therapie darstellen; behandlungsbedürftige Menschen gehen zu spät zum Arzt und es kommt dadurch zu Verschlimmerung und Chronifizierung der Krankheit. Daran beteiligt sind auch die Berichterstattungen in den Medien, da solche Vorurteile sehr gerne auch von diesen übernommen werden (Mayer, 2012). Überhaupt wird in Zeitungen ein sehr zwiespältiges Bild psychisch Kranker dargestellt: entweder sie befinden sich in der Psychiatrie und werden dort zwangsweise und unmenschlich behandelt (Die Presse, ) oder sie sind gewalttätig und keinem Argument gegenüber einsichtsfähig, sodass in Notwehr sogar von der Schusswaffe Gebrauch gemacht werden darf und muss (Die Presse, ) In Österreich und International Zwar werden psychisch Kranke nicht mehr in selbst gegrabenen Erdlöchern eingesperrt, nicht mehr mit Glüheisen traktiert und umgebracht (Steinert, 2008, S.9), die Gewalt gegen sie ist aber auch im außerstationären Bereich trotzdem nicht verschwunden. Die Gefahr, Opfer einer Gewalttat zu werden, ist für psychisch Kranke viel höher als für gesunde Menschen. Die persönliche Freiheit, ein sehr wichtiges und hohes Gut, wird in Österreich durch ein eigenes Verfassungsgesetz geschützt (Bundesverfassungsgesetz vom 29. November 1988 über den Schutz der persönlichen Freiheit ). Dies kann aber auch sehr fatale Folgen für psychisch Kranke haben: das Recht auf Verweigerung der Medikation, das Recht auf Verwahrlosung und das Recht auf sozialen Rückzug bedingen oft den Verlust der Arbeit, der Wohnung, der Familie und materiellen Notstand. Und eine besonders subtile und tückische Art der Gewaltanwendung sind bei der Behandlung Wartelisten und Zielgruppen. Psychisch Kranke können selten lange warten und Aussagen, wie z.b. dass Patienten nicht ins Konzept passen, dass sie zunächst keine akuten Symptome mehr zeigen dürfen, ermöglichen es vielen Institutionen einer Tätigkeit störungsfrei von psychisch Kranken nachzugehen 14

16 (Steinert, 2008). Und, trotzdem sich die Situation von psychisch Kranken in den letzten Jahrzehnten durch medizinischen Fortschritt und vermehrte ambulante Betreuungsmöglichkeiten auch in Österreich unbestreitbar verbessert hat, bleibt das Ausmaß der Stigmatisierung und sozialen Ausgrenzung unverändert hoch, sowohl beim Laien als auch beim Fachmann (Cislakova & Schanda, 2010). Immer wieder gibt es aber auch direkte Gewalt im außerstationären Bereich. So wurde im Sommer 2005 in Rumänien eine psychisch kranke Nonne von vier Mitschwestern und einem Pfarrer an ein Kreuz gefesselt. Sie habe sich auffällig benommen, sodass man glaubte, sie sei vom Teufel besessen, man habe ihr deshalb auch nichts zu Essen gegeben, nach drei Tagen verstarb sie (Mayer, 2012). In den meisten Entwicklungsländern ist die Situation für psychisch Kranke noch unerfreulicher. Bei einer Umfrage in Nigeria glaubten etwa 97% der Menschen, dass psychisch Kranke gefährlich und gewalttätig seien, 83% wollten mit diesen Menschen nicht einmal reden (Mayer, 2012). Überhaupt scheint es in einigen afrikanischen Ländern große Angst vor auffälligem Verhalten zu geben. In Somalia, einem Land, in dem einerseits seit Jahren Menschen durch einen grausamen Bürgerkrieg traumatisiert werden, in dem andererseits schon Kinder überall mit der Droge Khat in Berührung kommen, sollen acht Prozent der erwachsenen Männer schwer psychisch gestört sein. Und in jedem fünften somalischen Haushalt leben Menschen in Ketten (Schauer & Martin, 2011). Aber auch in anderen Ländern, wie z.b. in Burkina Faso und der Elfenbeinküste werden aus Angst Menschen mit Epilepsie, Schizophrenie oder einer Manie von der eigenen Familie eingesperrt, angebunden, in Ketten gelegt oder mit einem Eisenhaken das Handgelenk an einen Balken fixiert (Bauer, 2003; Keck, 2003). Abbildung 3: Frau in Ketten Eine ältere Frau, die sechsfache Großmutter Brou Monique aus der Elfenbeinküste, hing 15 Jahre lang an einer etwa 1,20 Meter langen Kette im Garten ihrer Familie. (Abbildung aus Keck, 2003). 15

17 2.2.3 Gewalt im Vorfeld einer Aufnahme Manchmal eskalieren psychische Krisen so sehr, dass das Leben oder die Gesundheit eines Menschen in Gefahr ist. In diesen Fällen raten selbst Hilfsorganisationen den Angehörigen psychisch Erkrankter, Hilfe zu holen, ohne sich von der Meinung der Umgebung und den Wünschen der Betroffenen beeinflussen zu lassen. Idealerweise sollten zwangsweise Einweisungen durch ein therapeutisches Netz vermieden werden, aber manchmal ist es auch notwendig die Polizei zu rufen (Horwath, 2012). Ein solcher Polizeieinsatz kann durchaus stigmatisierend sein, das Abholen eines psychotisch, aggressiven Menschen von Rettung und Polizei, der Abtransport in Handschellen können Patienten in ihrem Wohnumfeld ausgrenzen (Zäske & Gaebel, 2010). Aber auch die Versuche von Einweisern wie z.b. Angehörigen, Ärzten, Polizisten und der Rettung, den Patienten möglichst freiwillig in die Psychiatrie zu bringen, indem sie ihm versichern, er komme nur zu einem Gespräch, oder es handle sich um eine somatische Station, handeln im eigentlichen Sinn gewalttätig (Gross, 2010). Daneben existiert noch die reale Lebens- und Gesundheitsgefährdung bei einem Polizeieinsatz. Besonders wenn sich Menschen in einem exzitierten Delir befinden, einem Zustand höchstgradiger affektiver Erregung, Verwirrtheit und maximaler motorischer Aktivität, verbunden mit Realitätsverlust und vegetativer Alteration, verursacht durch eine Psychose und/oder eine Intoxikation mit Alkohol oder Kokain. Es kann zur vegetativen Entgleisung und einer gefährlichen Azidose und dadurch, auch ohne Fremdeinwirkung, zu Todesfällen kommen. Besonders gefährlich, z.b. durch einen tätlichen Einsatz der Polizei, ist eine zusätzliche Kompression des Rumpfes in Bauchlage, ein Handgemenge; es kommt zu einer Hyperthermie und zu akuter Lebensgefahr (Pedal, 2002). 2.3 Gewalt in der Medizin gewaltfreie Psychiatrie Da Zwangsmaßnahmen einen schweren Eingriff in das Recht eines Menschen darstellen, sollte in allen medizinischen Behandlungen eine Vermeidung derselben oberstes Ziel sein. Leider, bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung, sind sie manchmal aber die einzige Möglichkeit um größeren Schaden abzuwenden (SAMW, 2004) Gewalt in Medizin und Pflege Gewalt in medizinischen Bereichen ist kein Privileg der Psychiatrie, auch in anderen Fachrichtungen kann es zu Zwangsmaßnahmen kommen. Vor allem im geriatrischen Bereich, in dem auch der Begriff freiheitseinschränkende Maßnahmen verwendet wird, kommt es häufig vor, dass Türen versperrt werden, um Menschen am Weglaufen zu hindern, dass 16

18 Steck- oder Seitengitter verwendet werden, um ein Herausstürzen aus dem Bett zu verhindern, oder die elegante Methode des Plüschsessels, um die älteren Patienten vor Stürzen zu sichern (Sauter, 2004). Und dies alles, obwohl diese Vorkehrungen meist keine Arbeitserleichterung bedeuten, da dadurch die Mobilitätsfähigkeit eingeschränkt und die Sturzgefahr erhöht, bzw. durch eine Einengung des Bewegungsdranges die Unruhe gesteigert wird (Berzlanovich, 2011). Da Pflege sich in Rahmen des gesellschaftlichen Kontext bewegt, in einer Gesellschaft, in der es auch Aggression und Gewalt gibt, kann es auch eine Pflege ohne Gewalt nicht geben. Deshalb kann es nicht Bestreben sein, Gewalt zu leugnen. Ziel sollte es sein Bedingungen zu schaffen, um Aggression und Zwang zu vermindern (Schirmer, 2006) Utopie Gewaltfreie Psychiatrie Lange Zeit herrschte der Wunsch nach einer Psychiatrie, in der die Behandlung ohne Zwang und Gewalt auskommt. Leider schaut die klinische Realität anders aus (Gross, 2010). Schon mit der Einweisung eines psychisch Kranken gegen seinen Willen wird der Zwang und die Gewalt in die Psychiatrie hineingetragen (Schanz, 2004). Denn die Psychiatrie hat eine Doppelfunktion, einerseits mit Heilungsanspruch, andererseits auch mit einem Ordnungsanspruch, was an sich noch kein Grund für eine moralische Empörung ist (Steinert, 2008). In einem Rechtsstaat ist die Ausübung von Gewalt gegenüber einem Menschen an sich unzulässig, außer sie wird vom Staat genehmigt. Dies gilt ebenso in der Medizin, speziell auch in der Psychiatrie. Ein Vorteil institutionell legitimierter und normierter Gewaltausübung liegt dabei auf der Hand: Sie wird aus dem Dunkel des Privaten und Subkulturellen herausgeholt in einen potentiell transparenten und kontrollierbaren öffentlichen Raum. Mit anderen Worten: Wenn Gewalt gegen psychisch Kranke ein reales gesellschaftliches Phänomen / Problem ist, dann sollte sie besser durch die Psychiatrie ausgeübt werden, die ja eine öffentliche Institution ist, als in irgendwelchen nicht-öffentlichen Bereichen (Wienberg, 1997, S.69f). Wienberg (S.70) meint weiter, dass eine gewaltfreie Psychiatrie auch deshalb eine Fiktion bleiben muss, da dadurch andere Institutionen gewisse Aufgaben der Psychiatrie übernehmen müssten und das Problem nur verlagert würde (vgl. den hohen Bestand nicht kontrollierbarer Privatpsychiatrien in Italien unter 2.1.5). 17

19 3. Zwangsbehandlungen in der Psychiatrie Es gibt noch andere Erklärungen, weshalb psychiatrisches Handeln zuweilen mit Gewaltausübung verbunden ist. Einerseits üben auch psychisch Kranke in ihrer Krankheit zeitweise Gewalt aus. Die Frage der Gefährlichkeit dieser Menschen wurde und wird oft mit viel Emotion bagatellisiert oder übertrieben, selten beforscht. Ein anderer Grund, warum in der Psychiatrie Zwangsbehandlungen vorkommen, ist, dass dieses medizinische Fach die Organfunktion behandelt, die für Steuerung von Verhalten verantwortlich ist. Verhaltensauffällige Menschen, die durch Aggression, Gewalttätigkeit, Noncompliance und sonstige soziale Auffälligkeiten beeindrucken, werden überall als störend empfunden. Die Psychiatrie hat aber die Aufgabe zu überprüfen, ob dieses Verhalten auch krankhafte Aspekte hat und eventuell bei Gefährlichkeit sogar gegen den Willen des Betroffenen behandelt werden muss (Steinert, 2002, S.59). 3.1 Zwangsbehandlungen Unter Zwangsbehandlungen versteht man alle medizinischen und pflegerischen Anwendungen, die gegen den erklärten oder gezeigten Willen eines Patienten durchgeführt werden. Unterschieden werden kann dabei zwischen Maßnahmen der Freiheitsbeschränkung, der medizinischen Behandlung, der Diagnostik und der Pflege. Dies kann in allen medizinischen Disziplinen geschehen, häufig kommt es bei der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen vor. Im Einzelfall ist es nicht immer leicht zwischen Freiwilligkeit und Zwang zu unterscheiden, so ist es beispielsweise denkbar eine Medikamenteneinnahme dadurch ermöglichen, dass dem Patienten eventuelle Auswirkungen seiner Verweigerung aufgezeigt werden. Manche Patienten betrachten allein den Versuch, sie von bestimmten therapeutischen Maßnahmen durch ein Gespräch zu überzeugen, als Nötigung. Die Grenze zwischen freiwilliger und unfreiwilliger Behandlung ist augenscheinlich fließend (Steinert & Kallert, 2006). 3.2 Zwangsmaßnahmen Zwangsmaßnahmen sind ein Sammelbegriff für Unterbringung, Eingrenzung, Isolation, Fixierung,, sie sind Teil der psychiatrischen Versorgung und stellen einen massiven Eingriff in grundlegende Menschenrechte dar (Zäske & Gaebel, 2010, S.14). Zwangsmaßnahmen werden vermutlich an allen psychiatrischen Stationen mit Versorgungsauftrag durchgeführt und stehen im Mittelpunkt psychiatrischer, rechtlicher und ethischer Überlegungen. Gründe für Zwangsmaßnahmen sind Aggressionshandlungen, 18

20 Gewaltdrohungen, bestehende Selbst- oder Fremdgefährdung (Bastiaan et al., 1998). Patienten selbst sehen oft gar keine Begründung für die Zwangsmaßnahme, sie meinen, es komme schon deshalb zum Zwang gegen sie, weil sie aufgeregt oder laut seien. Oft beschreiben sie Zwangsinterventionen aber auch als unbeeinflussbare Gegebenheit, wobei das Personal oft als unhöflich, grob ignorierend, vermeidend und aggressiv erlebt wird (Hahn, 2002). Die Entscheidung, welche Maßnahme durchgeführt werden sollte, ist wissenschaftlich nicht zu begründen, es existieren hierbei viele Meinungen aber keine Studie (CliniCum, 2008). In verschiedenen europäischen Ländern werden verschiedenste Arten der Beschränkung angewandt, wobei die Techniken anderer Länder oft als unethisch angeprangert werden (Sauter et al., 2004, S.581). Die Entscheidung für eine bestimmte Zwangsmaßnahme ist anscheinend eine kulturelle Frage, sie unterscheidet sich oft auch in einem Krankenhaus von Stockwerk zu Stockwerk (CliniCum, 2008) Zwangsunterbringung Eine (Zwangs-) Unterbringung ist eine Aufnahme in eine psychiatrische Einrichtung gegen den Willen des Patienten. Dieses Zwangsmittel wird bei psychisch kranken Menschen angewandt, bei denen akute Selbst- und/oder Fremdgefährdung besteht und die eine freiwillige Aufnahme ablehnen. In den meisten europäischen Ländern wird eine Zwangsunterbringung durch behördliche Organe angeordnet, zudem gibt es in fast allen Ländern die Möglichkeit eines verkürzten Weges bei Gefahr in Verzug (Breustedt, 2006). Seit der Einführung des Unterbringungsgesetzes im Jahre 1991 stieg die Unterbringungsrate in Österreich unaufhörlich, von etwa 17% 1991 bis auf 27% aller Aufnahmen im Jahr 2007, was im internationalen Vergleich sehr hoch scheint Zwangsmedikation Unter einer Zwangsmedikation versteht man im Allgemeinen die Verabreichung von Medikamenten gegen den Willen eines Patienten, in der Psychiatrie meist um eine beruhigende und/oder antipsychotische Wirkung zu erzielen (Sauter et al., 2004). Die zwangsweise Gabe von Psychopharmaka dient z.b. bei psychotischen Zuständen auch dazu, das Krankheitsbild so zu verbessern, dass eine weitergehende und länger dauernde Zwangsbehandlung vermieden wird. Hier müssen sich die Behandelnden die Frage stellen, welche Maßnahme die humanere ist, eine eventuelle monate- oder jahrelange Erkrankung mit Verschlimmerung bis zu lebensbedrohlichen Zuständen oder eine medikamentöse Zwangsbehandlung mit der Hoffnung auf Vermeidung weiteren Zwangs (Müller, 2012). 19

21 Eine Medikation, auch eine freiwillig genommene, kann als freiheitsbeschränkend betrachtet werden, wenn durch vermehrte Apathie und Müdigkeit eine Entweichung verhindert werden soll (Berzlanovich, 2011) Geschlossener Bereich versperrte Türen Türen können zum Zurückhalten von Menschen auf vielerlei Arten verwendet werden: schwere Türen lassen sich von älteren Patienten kaum öffnen, elektronische Türschlösser, Türschnallen mit Knauf oder das einfache Versperren einer Tür (Sauter, 2004). Zwar können in Österreich untergebrachte Patienten auch auf einer offenen Station behandelt werden, auf einer versperrten Station müssen die Patienten aber untergebracht sein (Stuppäck et al., 2010). Eine Erhebung an mehreren österreichischen psychiatrischen Abteilungen (drei Monate lang im Winter 2008/09) weist darauf hin, dass die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten untergebracht zu werden, in einer Abteilung mit einem geschlossenen (= versperrten) Bereich nahezu doppelt so hoch ist, wie an einer Abteilung der offenen Psychiatrie (39,9% zu 19,4%). Dafür ist die Wahrscheinlichkeit einer weitergehenden Beschränkung auf offenen Stationen fast dreimal so hoch wie in Abteilungen mit geschlossenen Bereichen (26,3% zu 10,2%). Das bedeutet, dass dem Wunsch nach einer offenen Psychiatrie ein leicht erhöhtes Risiko des Patienten auf eine weitergehende Beschränkung entgegensteht (5,1% zu 3,7% aller Patienten). (Stuppäck et al., 2010). Ob es durch das Öffnen der Türen zu einer vermehrten Gefährdung des Personals oder zu einer vermehrten Anzahl von Suiziden kommt ist nicht geklärt. Vorstellbare Nachteile der geschlossenen Psychiatrie sind höhere Isolation, späterer Beginn der psychotherapeutischen Behandlung und ein gefängnisähnliches Gefühl des eingesperrt seins (Jelem & Stuppäck, 2009) Isolierung Isolierung ist das Platzieren eines Patienten allein in einem separaten Raum, wo er am Verlassen desselben gehindert wird. Häufig ist eine Isolierung mit einer Fixierung verbunden (Martin et al, 2007). Eine, mit dem Einverständnis des Patienten getroffene Auszeit, in der er sich freiwillig für eine definierte Zeit in einen nicht versperrten Raum zurückzieht, ist keine Isolierung. Zu Bedenken ist, dass es bei einer Absonderung zu einer Verschlechterung der emotionalen Befindlichkeit kommen kann, zu vermehrten psychotischen Symptomen, zu Langeweile und dem Gefühl einer Bestrafung (Sauter, 2004, S.581). Das Ziel einer Isolation wird kontrovers gesehen. Während Steinert (2011a, S.348) Isolierung als keine Therapie sieht, sondern eine Maßnahme, wenn kein anderes Mittel mehr möglich ist, meinen Bénayat-Guggenbühler et al. (1998), dass eine Isolation auch eine Möglichkeit der 20

22 Therapie sein könne: in einer Zeit der Reizüberflutung bringe es erregte Patienten schneller zur Ruhe. Ob als Reizabschirmung oder als Disziplinierung verwendet, hänge also von der Indikation, Ausführung und Begründung ab Zwangsernährung Prinzipiell sollte anerkannt werden, wenn ein Mensch nichts essen will. Es existieren aber einige Gründe, in denen eine Zwangsernährung sinnvoll erscheint: bei älteren Menschen, die durch Krankheiten nichts mehr essen wollen oder bei Patienten bei denen die Krankheit Bulimie oder Anorexie zu lebensgefährlichen Zuständen führt. Zwangsernährung sollte aber nur als lebensrettende Maßnahme angewandt werden (Sauter, 2004, S.584) Physical Restraint (Festhalten) Unter Festhalten wird das Überwältigen und Halten eines Patienten durch Mitarbeiter verstanden; es kommt häufig vor um eine Zwangsmedikation zu verabreichen oder eine Fixierung vorzunehmen (DGPPN, 2010) Abbildung 4: Physical Restraint sollte der Einsatz von körperlichen Interventionen notwendig sein, so werden Techniken angewandt, die die aggressive/gewalttätige Person weder verletzen noch ihr körperliche Schmerzen zufügen und dennoch sehr wirkungsvoll sind. Hier bei einem Training (eigene Aufnahme, 2010) In verschiedenen Ländern wird das Festhalten eines Patienten als Alternative zur Fixierung gesehen, so ist z.b. in Großbritannien das Fixieren mit Gurten (mechanical restraint) gesetzlich verboten. Das bedeutet, dass, wenn notwendig, mehrere Pflegende einen Patienten überwältigen und halten (physical restraint, control and restraint oder holding down). Zum Unterschied zu Fixierungen, die oft mehrere Stunden dauern können, wird das Festhalten, das 21

23 meist mit einer Medikation verbunden ist, sehr oft schon nach ca. 20 Minuten beendet. Wichtig ist dabei, dass das Personal, um Verletzungen bei allen Beteiligten zu vermeiden, in den Techniken bestens geschult sein muss (Abb.4 zeigt Pflegepersonen bei einem Training im Rahmen des Deeskalationsmanagement). Ein Versuch physical restraint in einer Psychiatrie in Deutschland einzuführen gelang vorerst nicht. Es wurde einerseits infrage gestellt, ob ein Festhalten durch mehrere Personen humaner sei als Fixiergurte und außerdem wurde auch der lange, sehr intensive Körperkontakt mit den Patienten als unangenehm empfunden. Zusätzlich ist das Pflegepersonal in den britischen Psychiatrien nicht nur bestens geschult, die Besetzung ist auch pro Bett doppelt so hoch wie in Österreich. Und zuletzt muss daran erinnert werden, dass die verwendeten Hebeltechniken auch recht schmerzhaft sein können (Steinert, 2011a) Bettseitenteile Bettseitenteile sind ein mechanisches Fixierungssystem, das hauptsächlich in der Altenpflege bzw. Geriatrie, zu einem großen Prozentsatz auch auf Wunsch der Patienten, hauptsächlich als Sturzprophylaxe, eingesetzt wird (Berzlanovich, 2011). Allerdings kann es bei Verwendung der Seitenteile, durch das Einklemmen von Kopf und/oder Extremitäten zu sehr schweren Verletzungen kommen: Druckstellen, Hämatome, Quetschwunden, Knochenbrüche bis zum Tod (Henke, 2008) Einwickeln in Tücher Abbildung 5: Einwickeln Einwickeln in Tücher (Abbildung aus Steinert, 2009). Jahrhundertelang war es in Europa üblich, Säuglinge während der ersten Lebensmonate durch feste Wickelungen so zu fixieren, dass sie sich nicht mehr bewegen konnten. Obwohl schon im 17. Jahrhundert große Bedenken bezüglich der Entwicklung des Kindes (introvertiert, 22

24 träge, passiv, ) geäußert wurden, war der Brauch bis ins 19. Jahrhundert üblich (Berg, 2002). Zur Fixierung von Patienten in der Psychiatrie wird diese Methode, wie in Abbildung 5 dargestellt, heute in der Schweiz und in den Niederlanden angewandt (Steinert, 2009) Weitere Zwangsmaßnahmen Es existiert noch eine Unzahl anderer Zwangsmaßnahmen, die dazu dienen sollen, Patienten oder ihre Umgebung zu schützen. Zwangsjacken und Gummizellen sind wohl die, durch Spielfilme und verschiedene Medien verbreiteten, mit der Psychiatrie am häufigsten in Verbindung gebrachten Zwangsmaßnahmen. Zwangsjacken werden in Finnland noch verwendet (Steinert, 2009), ansonsten gibt es sie nicht mehr (Barth, 2008). Zwangsweise Übernahme von Hygienemaßnahmen kommen immer wieder vor, entweder direkt als Zwang oder als moralischer Aufruf an das Hygiene-Über-Ich. Hier spielt auch der gesellschaftliche Druck eine Rolle, der verlangt, dass Pflegende dafür sorgen müssen, dass die Kranken sauber sind (Sauter, 2004, S.585). Wegnahme von Gegenständen wie Kleidung, Schuhe, Geh- und Sehhilfen gehören zu den eher verdeckten Maßnahmen von Zwang (Berzlanovich, 2011). Subtile Mittel sind auch die Verwendung von Plüschsesseln, aus denen ältere Personen kaum aufstehen können (Sauter, 2004, S.584), Steckgitter am Stuhl oder die Täuschung, dass die Türe angeblich versperrt wäre (Thomas, 2002). 3.3 Fixierung und Netzbett Körpernahe Zwangsmaßnahmen, wie Käfige und Ketten, wurden schon vor vielen Jahrhunderten zum mechanischen Fixieren psychisch Kranker verwendet. Die häufigste Methode heute ist die Fixierung mit einem Gurtensystem am Bett (Thiele, 2005, S.132). Eine Alternative der körpernahen Beschränkung ist, in Österreich vor allem in Wien, das Netzbett. Welche Methoden als wirksamer bzw. sicherer eingeschätzt wird, ist von der herrschenden Kultur und gesellschaftlichen Einflüssen abhängig (DGPPN, 2010, S.30) Fixierung Fixierungen sind eines der am häufigsten diskutierten und heikelsten Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie, da sie neben der eigentlichen Maßnahme des Festbindens auch die körperliche Überwältigung eines Menschen beinhaltet. Und nur sehr selten sieht ein Patient im Nachhinein einen therapeutischen Sinn in diesem Gewaltakt, den der Arzt als sinnvoll erachtet hatte (Klimitz et al., 1998). 23

25 Definition Eine Fixierung ist prinzipiell jede mechanische Methode, die die Bewegungsfreiheit einschränkt. Dies können Bettgitter, Stuhltische oder Schutzdecken sein, aber auch das Festbinden eines Patienten an einem Stuhl, Handschellen und Zwangsjacken (DGPPN, 2010). Hier soll aber als Begriffsbestimmung die Bettfixierung, die an vielen psychiatrischen Einrichtungen durchgeführt und als Fixierung dokumentiert wird (Martin at al., 2007), dienen. Abbildung 6: Fixierung im Bett Nachgestellte Situation einer 4-Punkt Fixierung mit Seitengitter. (eigene Aufnahme, 2009) Werden alle 4 Extremitäten angebunden wird von einer 4-Punkt-Fixierung gesprochen. Zusätzlich kann auch noch ein Bauchgurt verwendet werden, dies wird dann 5-Punkt- Fixierung genannt. Bei sehr angetriebenen, aggressiven Patienten können zusätzliche Fixierpunkte notwendig werden, bis zu einer 11-Punkt-Fixierung (DGPPN, 2010, S.3 + S.29) Indikation In der Psychiatrie kann es vorkommen, dass die Patienten durch ihre Krankheit so stark beeinflusst werden, dass sie nicht mehr in ihrer gewohnten Art und Weise handeln können, es kann notwendig werden, den Patienten in seiner Freiheit durch eine Fixierung einzuengen. 24

26 Das therapeutische Ziel ist dabei, durch diese Maßnahme Schlimmeres zu verhindern (Thiele, 2005, S.133). Indikationen für eine Fixierung sind die Ankündigung oder der schon erfolgte Versuch eines Suizids bzw. einer Selbstschädigung, eine prinzipielle Selbst- oder Fremdgefährdung, die Bedrohung anderer Personen, Tätlichkeiten gegen andere Personen und prinzipiell eine Gefährdung oder Gefahr, die auf eine andere Weise nicht verhindert werden kann (Bernhard et al., 1997). Der Anlassfall selbst ist dann in den meisten Fällen das Erleben einer schon vorhandenen oder unmittelbar bevorstehenden aggressiven Verhaltensweise mit dem Risiko einer Selbst- oder Fremdgefährdung sowie einer extremen psychomotorischen Unruhe (Bastian et al., 1998, S.231). Kritisch zu sehen ist hierbei die Tatsache, dass aus einem erregten und lauten Verhalten nicht unbedingt auf eine Gefährlichkeit oder Gefährdung geschlossen werden kann. Und es scheint auch große Unterschiede in der Dauer der Fixierungen zu geben: laut Rytina (2012) wurde in einer finnischen Studie festgestellt, dass nach Angriffen auf Personal doppelt so lange fixiert wird wie nach Tätlichkeiten gegenüber Mitpatienten, was vermuten lässt, dass die Maßnahme auch als Strafe missbraucht wird Aspekte bei der Anwendung Ethnische Minoritäten: international existieren einige Untersuchungen (vgl. DGPPN, 2010, S.15f) die sich mit dem Aspekt von Immigranten und Aggression bzw. Fixierung befassten. Dabei muss allerdings beachtet werden, dass beim Vergleich von aggressiven Verhalten die Altersverteilung (Immigranten sind sehr oft jünger) mit berücksichtigt wird, dann kann zusammengefasst werden, dass kein signifikanter Unterschied zwischen der einheimischen Bevölkerung und ethnischen Minderheiten oder Menschen mit Migrationshintergrund festgestellt werden konnte (DGPPN, 2010). Bezüglich Dauer und Häufigkeit von Fixierungen existiert kein einheitliches Bild, es scheint aber, dass Personen anderer ethnischer Zugehörigkeit in einzelnen Ländern ein leicht erhöhtes Risiko für eine Zwangsmaßnahme haben (vgl. DGPPN, 2010, S.16). Eine Untersuchung in der psychiatrischen Abteilung des Krankenhauses Neukölln von 1995/96 zeigte, dass 13% der Aufnahmen nicht deutsche Staatsbürger waren, bei den Fixierungen war der Anteil bei 15% (Klimitz et al., 1998, S.236). Für Österreich konnten dazu keinerlei Untersuchungen gefunden werden. Geschlechtsspezifische Unterschiede: auch hier muss auf internationale Studien zurückgegriffen werden, die aber wieder ein eher uneinheitliches Bild zeigen. In einigen Untersuchungen wurden bei Männern, in anderen bei Frauen häufiger Fixierungsmaßnahmen angewandt. Zu beachten wäre bei einer anzuwendenden Maßnahme allerdings, dass Frauen häufiger von sexuellen Traumatisierungen betroffen sind, die Durchführung muss daher noch sorgfältiger überlegt werden (vgl. DGPPN, 2010, S.17). In der Studie von Klimitz et al. 25

27 (1998) ist der Prozentsatz bei Fixierungen zwischen Männern und Frauen 60%:40% bei einer Verteilung auf der Abteilung von 49%:51%. Diagnose und Fixierung: es existiert eine Untersuchung der beiden psychiatrischen Abteilungen der Klinik Hannover aus dem Jahre 1994/95, nach der in der Psychiatrie besonders Menschen mit einer schizophrenen Psychose und Menschen mit einer hirnorganischen Störung von Fixierungen betroffen sind. Patienten mit Borderlinestörung wurden eher selten (vor allem im Vergleich mit der Häufigkeit der Anzahl der Aufnahmen) und sehr kurz fixiert (Bastiaan et al., 1998). Eine andere Studie aus dem Jahre 2004 untersuchte die Anzahl von Zwangsmaßnahmen (Isolierung und/oder Fixierung und/oder Medikation unter Zwang) in 11 deutschen Kliniken. Auch hier waren Menschen mit einer organischen Diagnose (F0) sowohl von der Häufigkeit, als auch von der Dauer der Zwangsmaßnahme besonders betroffen. Interessant aber sind vermutete signifikante Zusammenhänge bei Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie, schizotyper oder wahnhafter Störung: ein hoher personeller Bedarf bei der Überwachung von Fixierten scheint zu einer Verringerung von Zwangsmaßnahmen zu führen (Martin et al., 2007, S.31). Bemerkenswert ist noch die Tatsache, dass in der Untersuchung in Neukölln bei 13,5% der Fixierungen dies von den Patienten selbst gewünscht war (Klimitz et al., 1998, S.236). Alter: die Untersuchung von Bastiaan et al. (1998) in Tabelle 1 zeigt, dass alle Altersgruppen von Fixierung und Zwangsmedikation betroffen sind: Tabelle 1: Fixierung/Zwangsmedikation und Alter Alter in Jahren Prozent d. Untersuchung Prozent i.d. Klinikaufnahme ,3% 19,2% 26,9% 36,5% 7,2% 19,1% 27,0% 46,2% Fixierungen und Zwangsmedikation an zwei psychiatrischen Abteilungen in Hannover. Die Gruppe der Jahre ist über-, die der Jahre unterrepräsentiert (Tabelle nach Bastiaan et al., 1998). Obwohl nur 7,2% aller Aufnahmen zwischen Jahre alt sind, betrifft diese Altersgruppe 17,3 % aller Fixierungen und Zwangsmedikationen (Bastiaan et al., 1998, S.232). Zeitpunkt und Dauer der Fixierung: Laut der Studie von Klimitz et al. (1998) wird besonders in der Spätschicht (vgl. Abb.7) des Pflegepersonals (13h 22h) fixiert. Die Dauer 26

28 der Fixierungen reichte von 5 Minuten bis zu 15 Stunden bei einem Median von 75 Minuten. Es gab keine Häufung an Wochentagen; Sonn- und Feiertage waren nur leicht über dem Durchschnitt. Abbildung 7: Häufigkeitsverteilung des Fixierungsbeginns Verteilung über 24h bei n=147. Es gab keine Häufigkeitsgipfel zu Zeitpunkten, in denen das Pflegepersonal besonders gefordert war. (Abbildung nach Klimitz et al., 1998) Komplikationen bei einer Fixierung In Studien wird immer wieder von Todesfällen bei Gurtenfixierung berichtet (z.b. Berzlanovich et al., 2012; Bienstein, 2004; Denk, 2002). Die Faktoren, die zum Tod führen können, beginnen aber oft schon vor dem Krankenhaus (siehe Kap Gewalt im Vorfeld einer Aufnahme). Menschen, die gegen ihren Willen in die Psychiatrie gebracht werden, sind oft in einem akuten Erregungszustand, der von sich aus, noch ohne die zusätzliche Durchführung der Zwangsmaßnahme, tödlich enden kann (DGPPN, 2010). Eine Fixierung führt dann oft nicht zur Beruhigung, sondern zu einer weiteren Steigerung von Erregung, Gegenwehr, Belastung für Herz und Kreislauf. Eine äußere Einwirkung mit Atembehinderung, wie z.b. Fixierung in Bauchlage, kann eine zusätzliche Belastung sein (vgl. Kerbach-Wighton et al., 2002). Die häufigsten Komplikationen betreffen vermutlich die Fixierungen in der Geriatrie und Gerontopsychiatrie. In Alten- und Pflegeheimen wird noch immer sehr oft fixiert, meist wegen erhöhtem Sturzrisiko, Weglauftendenzen oder Selbstbeschädigungsgefahr. Aber gerade das Sturzrisiko scheint sich durch die Maßnahmen zu verschlechtern und nicht zu verbessern. Es steigt das Risiko für mangelnde Gehfähigkeit, für Dekubitus, Beinvenenthrombose und Pneumonie (Berzlanovich et al., 2012). Weitere Gefahren sind Kontrakturen, Muskelschwäche, Gleichgewichts- und Koordinationsprobleme und Immobilität (Bienstein, 2004). 27

29 Im Jahr 2000 gab es in einem Spital in Wien einen Unfall mit Todesfolge, bei dem sich eine Patientin in einem Fixiergurt strangulierte (Denk, 2002). Dies veranlasste Boenick & Diesing (2001) zu einer Untersuchung über die Gefährlichkeit der Fixierung mit SEGUFIX Bandagensystemen Standard; untersucht wurde die Fixierung bei sechs Menschen unterschiedlichen Geschlechts, Gewichts und Größe, mit und ohne Seitengitter, fest oder locker fixiert. Ein Ergebnis war, dass die Bandage SEGUFIX Standard nicht bei allen Personen eine sichere Fixierung garantierte, ein Entkommen aus Hand- und Fußgurten war bei korrekter Anwendung aber nicht möglich. Problematisch gesehen wurde die Verwendung ohne Bettgitter, da in diesem Fall ein Patient über die Bettkante rutschen kann (siehe Abb.8). Gefährlich scheint auch die isolierte Verwendung eines Standard-Gurtes, da ein Entkommen möglich ist und weitere ungünstige Konstellationen (loser Sitz, Patientengröße, Betthöhe, ) zu einer Gefährdung bis zur Strangulation führen kann (Boenick & Diesing, 2001). Abbildung 8: Gefährdung bei Fixierungen Bei nicht sachgerechter Verwendung von Gurten kann es zu einer massiven Patientengefährdung kommen. Nachgestellte Szene (Abbildung aus OWS, 2011). Am Institut für Rechtsmedizin München wurden zwischen 1997 und Verstorbene obduziert, die zum Todeszeitpunkt fixiert waren. 22 dieser Toten starben allein aufgrund der Fixierungsmaßnahme, bei den anderen wurde der Fixierung eine mitbeeinflussende Komponente zugesprochen. Bei 19 der 22 Todesfälle war eine falsche Anwendung der Gurte Schuld am Tod der Patienten, bei zwei wurden nur behelfsmäßige Fixierungsmittel verwendet. Nur bei einem Verstorbenen war die Anwendung fachgerecht und er starb aufgrund seiner Wendigkeit durch Strangulation (Berzlanovich et al., 2012). 28

30 Zusammenfassung Eine hundertprozentige Sicherheit existiert, selbst bei korrekter Anwendung von Fixierungen, nicht (Berzlanovich et al., 2012). Um die Gefahren bei Fixierungen zu vermindern existieren zahlreiche Empfehlungen und Leitlinien (z.b. KAV, 2009). Fixierungen sollten nur als letztes Instrument, wenn alle anderen Möglichkeiten der Deeskalation misslungen sind, angewandt werden. Um eine Maßnahme fachgerecht durchzuführen werden Schulungsmaßnahmen und Deeskalationstrainings angeregt (DGPPN, 2010, S30; Mohsenian et al., 2002, S.45). Weitere Empfehlungen sind neben dem Bauchgurt die zusätzliche Anwendung von Hand- und Fußmanschetten und die Verwendung von seitlichen Gittern (Boenick & Diesing 2001), wobei beachtet werden muss, dass sich zwischen Matratze und Gitter kein Abstand befindet (Mohsenian et al., 2002) Netzbett Netzbetten werden schon seit mehr als 100 Jahren als Maßnahme in Psychiatrien verwendet. Trotzdem ist die Literatur und wissenschaftliche Aufarbeitung relativ gering; es gibt viele Meinungen aber keine Studien (CliniCum, 2008). Abbildung 9: Netzbetten in Deutschland Netzbetten in einem Schlafsaal der forensischen Psychiatrie 1967 (Abbildung aus Steinert, 2009). Sauter (2004, S.581) spricht sogar davon, dass das in Wien verwendete Netzbett ein Kuriosum sei, dass die Pflegenden, die es verwenden, aber für die schonendste Methode des Zwangs halten. 29

31 Definition Ein Netzbett, auch psychiatrisches Intensivbett (kurz PIB) genannt, ist ein Krankenhausbett, über dem ein Metallgerüst mit Netz angebracht ist. Es kann verschlossen werden, Patienten können ein versperrtes nicht verlassen (DGPPN, 2010). Verwendet werden die Betten in Tschechien, Ungarn, Slowakei (MDAC, 2003), Malta, Luxemburg und Österreich (Steinert, 2009) Indikation Es wurde keine Studie gefunden, in der explizit auf eine besondere Indikation der Verwendung der Psychiatrischen Intensivbetten im Vergleich zu anderen Zwangsmaßnahmen Bezug genommen wird, es wird aber in DGPPN (2010, S.31) beschrieben, dass mit dem Verbot in Slowenien ein Prä-Post-Vergleich gemacht wurde: fixierte Patienten waren psychopathologisch schwerer beeinträchtigt, Anlass der Fixierung waren oft Gewalttätigkeiten bei Schizophrenie, während das Netzbett häufiger bei Delirien angewandt wurde. Insgesamt kam es aber durch das Verbot zu einer Reduktion von Zwangsmaßnahmen Aspekte bei der Anwendung International wird die Anwendung von Netzbetten teilweise sehr vehement abgelehnt. Die Nebenüberschrift eines Berichts des Vereins Mental Disability Advocacy Center lautet: inhuman and degrading treatment or punishment und beschrieben wird: as defined by the European Court of Human Rights: ill-treatment which arouses in the victim feelings of fear, anguish and inferiority, capable of humiliation and debasement and possibly breaking physical or moral resistance (MDAC, 2003, S.5). Beschrieben wird, dass es für den Betrachter ein sehr beklemmendes Gefühl ist und dass sich Vergleiche mit Käfigen auftun (Wodicka, 2006). Daneben existiert aber auch die Meinung, dass Netzbetten einige Vorteile besitzen: im Gegensatz zur Fixierung existiert doch eine gewisse, wenn auch eingeschränkte Bewegungsfreiheit, und im Gegensatz zur Isolierung ist ein begleitender Kontakt (siehe Abbildung 10) möglich (Ketelsen & Walter, 2010). Weiters kann der Patient sich selbst mit einer Trinkflasche versorgen, lagerungsbedingte Pneumonien werden vermindert und Attacken durch Mitpatienten, wie z.b. die Gabe von Nahrungsmittel und eine dadurch herbeigeführte Aspiration, verhindert (Wodicka, 2006, S.131). Patienten scheinen gegenüber der Anwendung von Netzbetten teilweise recht aufgeschlossen zu sein. So meint die Patienten-Initiative Kuckucksnest, dass ein Verbot von Gitterbetten eine Verschlechterung der Situation von Patienten auf den Stationen zur Folge habe: es 30

32 komme zur Zunahme von 5-Punkt-Fixierungen, die in der Regel als quälender erlebt werden, weiters würden bei Fixierungen vermehrt Windeln angelegt (Machold, 2011). Würden die Betroffenen nach ihrer Präferenz gefragt, würden fast alle, wenn es nötig wäre, das Netzbett einer Fesselung vorziehen (Wodicka, 2006) Komplikationen Auch hier gibt es keine Studien. Berichtet wird, dass drei Menschen in Netzbetten verstorben seien (?) und dass ein Mädchen durch eine heruntergefallene Metallstange verletzt worden wäre. In Einzelfällen seien Patienten auch monate- und jahrelang eingeschlossen und nicht einmal auf die Toilette gelassen worden (DGPPN, 2010, S.31). Abbildung 10: Patient im Netzbett heute ein in einem Psychiatrischen Intensivbett (PIB, Netzbett) untergebrachter Patient kann sich im Bett bewegen. Nachgestellte Szene (Abbildung aus OWS, 2011). Nachdem im Jahr 2008 ein Patient im Otto Wagner Spital in Wien in einem Psychiatrischen Intensivbett verstarb, hat auch die Politik das Netzbett entdeckt. So meinten Wiener Lokalpolitikerinnen, die Psychiatrie in Wien sei eine traurige Ausnahme, denn eine gut ausgestattete Psychiatrie komme auch ohne Netzbetten aus (CliniCum, 2008) Zusammenfassung Es zeigt sich, dass das Thema Netzbett sehr kontrovers diskutiert wurde und wird, dass es zum Gegenstand vor allem viele Meinungen, aber keine Untersuchungen gibt. Auch werden die Betroffenen selbst, die Patienten, kaum in den Diskussionsprozess miteingebunden (Machold, 2011) Fixierung versus Netzbett Es existiert keine wissenschaftliche Arbeit die untersuchte, welche Zwangsmaßnahme der anderen überlegen ist (CliniCum, 2008). Behandlungsleitlinien basieren nur auf 31

33 Expertenkonsens. Randomisierte Studien über Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie sind selten (Rytina, 2012), einen wissenschaftlichen Vergleich zwischen Fixierung und Netzbett gibt es nicht (CliniCum, 2008). 3.4 Internationale Vergleiche über Zwangsmaßnahmen Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie gehören zu den Schattenseiten der psychiatrischen Arbeit, gleichwohl werden sie weltweit angewandt (Meise & Frajo-Apor, 2011). Sie sind durch unterschiedliche psychiatrische Versorgungssysteme, kulturelle und gesetzliche Traditionen selbst in den europäischen Ländern sehr unterschiedlich (Dressing & Salize, 2004a) Vergleichbarkeit Die Kenntnis von Dauer und Art der Anwendung von Zwangsmaßnahmen ist bescheiden, die vorhandenen Daten sind auch schwer zu vergleichen, sowohl innerhalb eines Landes, als auch international (Meise & Frajo-Apor, 2011). So meinte, als Beispiel, ein Leiter einer französischen Psychiatrie, er komme ganz ohne Freiheitsbeschränkung aus, obwohl die Türen seines Krankenhauses ständig versperrt sind (Salize, 2009, S.53). Und ein Vergleich über die Handhabung von Netzbetten ist, aufgrund des geringen Vorhandenseins, überhaupt sehr schwierig (Wodicka, 2006) Aufnahmen gegen den Willen von Patienten Die Voraussetzungen einer Zwangsunterbringung sind in der EU verschieden (vgl. Tab.2), in einzelnen Ländern ist eine psychische Erkrankung und eine Gefährlichkeit Voraussetzung (z.b. Österreich), in anderen Ländern ist, neben der Erkrankung, das Kriterium der Behandlungsbedürftigkeit für eine Unterbringung notwendig (Dressing & Salize, 2004a) Tabelle 2: Kriterien einer Zwangsunterbringung psychische Störung plus Gefährlichkeit psychische Störung plus Gefährlichkeit oder psychische Störung plus Behandlungsbedürftigkeit psychische Störung plus Behandlungsbedürftigkeit Österreich, Belgien, Frankreich, Deutschland, Luxemburg, Niederlande Dänemark, Finnland, Griechenland, Irland, Großbritannien, Portugal Italien, Spanien, Schweden Selbst- und Fremdgefährdung ist nicht in allen EU-Ländern für eine Zwangsunterbringung Voraussetzung (Tabelle nach Dressing & Salize, 2004a) 32

34 Die Anzahl der zwangsweisen Aufnahmen sind in den EU-Ländern sehr verschieden (siehe Abb. 11), von 6 Zwangsunterbringungen pro in Portugal bis zu 218 pro in Finnland (Erhebungen zwischen 1998 und 2000). Abbildung 11: Zwangsunterbringungen pro Einwohner Zahl der Zwangsunterbringungen pro Einwohner (Abbildung aus Dressing & Salize, 2004b) Beachtet werden muss aber, dass auch die Erhebungen unterschiedlich sind, sowohl die Einschlusskriterien, als auch die Erhebungsmethoden betreffend, d.h., dass auch hier ein Vergleich schwierig ist. Neben der Zahl der Unterbringungen ist auch die Unterbringungsquote, der Prozentsatz der Zwangseinweisungen an allen Aufnahmen, für Aussagen wichtig (siehe Abb. 12). Abbildung 12: Unterbringungsquote Anteil der Zwangseinweisungen an allen stationären psychiatrischen Aufnahmen (Abbildung aus Dressing & Salize, 2004b) 33

35 Die Unterbringungsquote berücksichtigt sowohl die immer kürzeren Verweildauern als auch die Zahl der Behandlungsepisoden (Dressing & Salize, 2004b). Die hohe Unterbringungsrate und quote in Österreich lässt sich verschieden auslegen; sie sagt nicht unbedingt etwas darüber aus, wie restriktiv das System ist. Eine Erklärung wäre, dass durch das 1992 eingeführte Unterbringungsgesetz die Praxis der Zwangsbehandlungen transparenter erfasst und juristisch behandelt wird (Dressing & Salize, 2004b). Ein interessanter Aspekt ist auch die Verantwortlichkeit der Anordnung einer Unterbringung. In Österreich, Belgien, Frankreich, Deutschland, Griechenland, Italien, Holland, Portugal und Spanien erfolgt dies durch einen Nichtmediziner, meist einem Richter. In Dänemark, Finnland, Irland, Luxemburg, Schweden und Großbritannien liegt sie in medizinischer Verantwortung (Salize & Dressing, 2009) Zwangsmaßnahmen Die Erforschung der Anwendung von Zwangsmaßnahmen in Europa wird unter anderem multidisziplinär von der European Violence in Psychiatry Research Group untersucht. Obwohl es in allen Ländern unterschiedlichste Zwangsmittel gibt, werden sehr oft die der anderen Länder abgewertet und die Anwendung moralisch angegriffen. Beispielsweise verurteilen Engländer Fixiergurte, Skandinavier betrachten bestimmte Isolationstechniken als Einzelhaft, Holländer benennen einige Fixierungen als Norwegische Haltegriffe, und das in Österreich verwendete Netzbett wird als Kuriosum betrachtet (Sauter et al.,2004). Eine zwangsweise Weiterbehandlung nach einer Unterbringung ist in einigen Ländern, wie z.b. Deutschland, Schweden oder Großbritannien vorgesehen, in anderen, wie z.b. Italien, Frankreich und Österreich nicht. In Belgien wird nach der Unterbringungsphase ein Vertrag für die Behandlung der nächsten 12 Monate zwischen Patient und Arzt vereinbart, in Ländern wie Schweden und Portugal existiert die Möglichkeit einer ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung, in Deutschland und Österreich nur für forensisch psychiatrische Patienten (Breustedt, 2006). In den USA sind Zwangsbehandlungen, insbesondere die Verweigerung der ärztlich verordneten Medikamente, selten, was vermutlich auf einen kulturellen Unterschied und einer anderen Einstellung gegenüber Psychopharmaka schließen lässt (Steinert, & Kallert, 2006, S.7) Zusammenfassung Ein internationaler Vergleich von Unterbringungen und Zwangsmaßnahmen gestaltet sich sehr schwierig aufgrund unterschiedlicher Kulturen und Gesetze. Niedrige Zahlen sagen nicht automatisch etwas über das Ausmaß von Zwang aus, versteckte Maßnahmen werden dadurch 34

36 oft nicht abgebildet (Dreßing & Salize, 2004a). Die nationalen Gesetzgebungen der möglichen Zwangsbehandlungen in der Psychiatrie spiegeln den gesellschaftlichen Konsens wieder. Es zeigt sich auch, dass die Mehrheit der Bevölkerung, auch die Professionisten, mit der gesetzlichen Lage einverstanden sind (Lauber & Rössler, 2007). 3.5 Begründung von Zwangsmaßnahmen Steinert & Kallert (2006) meinen, dass die Anwendung von Zwangsmaßnahmen auf drei Hypothesen beruht, dass der Kranke aufgrund der Krankheit die Fähigkeit der autonomen Willensbildung verliert und dadurch auch über die Behandlungsnotwendigkeit nicht entscheiden kann, dass als Folge der Erkrankung eine mögliche Selbst- und/oder Fremdgefährdung besteht, dass durch die Behandlung der Krankheitszustand verbessert wird. Während die Impfung eines Kindes, auch gegen dessen Willen aber mit Einverständnis der Mutter, akzeptiert wird, wird eine Zwangsbehandlung bei psychisch Kranken durchaus kritischer gesehen (Steinert & Kallert, 2006, S.6) Ethische Grundlagen Das Ziel der Ethik in der Psychiatrie ist aufmerksam zu werden, zu überdenken und in Frage zu stellen (Thiele, 2005, S.136), was auch die Fähigkeit voraussetzt, sich zeitweise herauszunehmen, die eigene Handlung von außen zu betrachten, kritisch zu hinterfragen und diese am Maßstab der Menschenwürde zu beleuchten. Oft sind die größten Wünsche der von einer Zwangsbehandlung betroffenen Patienten, als Mensch behandelt zu werden, Respekt und Anerkennung (Thiele, 2005). In der von der World Psychiatric Association 1996 herausgegebenen Erklärung von Madrid über ethische Standards in der Psychiatrie steht: Ethical practice is based on the psychiatrist s individual sense of responsibility to the patient and judgment in determining what is correct and appropriate conduct.. The patient should be accepted as a partner by right in the therapeutic process. The psychiatrist-patient relationship must be based on mutual trust and respect to allow the patient to make free and informed decisions. (WPA, 2005, keine Seitenangabe) 35

37 Die in der Psychiatrie Tätigen stehen unter einem besonderen Druck, da sie zeitweise Menschen behandeln müssen, die aufgrund ihrer Krankheit jede Behandlung ablehnen (Thiele, 2005). Gewalt gegen Schwache, Kranke und Behinderte auszuüben, steht im Widerspruch zu einer ethischen Grundhaltung und zum Selbstbild helfender Berufe. Dies darf aber nicht dazu führen, dass die Anwendung von Zwang tabuisiert und dadurch intransparent und schwer kontrollierbar wird, es darf auch nicht dazu führen, dass zwischen der guten Therapie und dem bösen Zwang unterschieden wird (Meise & Frajo-Apor, 2011). Der ethische Grundkonflikt bei der psychiatrischen Behandlung ist der Ausgleich zwischen dem paternalistischen Patientenwohl und dem Selbstbestimmungsrecht eines Menschen. Keinen Zwang anzuwenden kann unter Umständen auch bedeuten keine Hilfe zu gewähren, beispielsweise bei einem Selbstmordversuch, oder bei einer durch eine psychiatrische Erkrankung bedingten Gewaltandrohung gegenüber Dritten. In bestimmten Fällen ist es ethisch eine Zwangsmaßnahme anzuwenden und unethisch sie zu unterlassen (Hinterhuber, 2010). Wenn zur Behandlung in der Psychiatrie auch Gewalt gehört, kann man sich dem ethischen Konflikt nicht entziehen, denn die, die Gewalt per Prinzip ablehnen, müssen damit leben, dass sie eventuell größere Gewalt verhindern hätten können (Wienberg, 1997). In diesem Zusammenhang sei auf die zeitweise sehr emotionalen Diskussionen bezüglich einer Reduktion von Zwang in der Psychiatrie, dem veränderten Selbstbild der in der Psychiatrie Tätigen und dem massiven Anstieg von unzurechnungsfähigen, geistig abnormen Rechtsbrechern hingewiesen (Cislakova & Schanda, 2010). In praktisch allen westlichen Ländern kommt es zu einem Abbau stationärer psychiatrischer Krankenhausbetten und einem massiven Ausbau forensisch psychiatrischer Betten, sodass schon von einer Re- Institutionalisierung gesprochen wird. Gewaltfreiheit mit sozialer Exklusion ist keine Gewaltfreiheit sie bedeutet nur, dass die Gewalt eben woanders stattfindet (Steinert, 2008, S.11). Zwangsmaßnahmen werden von einigen Anwendern auch als Therapie gesehen Isolierungen bringen in einer Zeit der allgemeinen Reizüberflutung erregte Menschen schneller zur Ruhe (Bénayat - Guggenbühler et al., 1998). Ein weiterer medizinischer Effekt bei Fixierungen sei, dass psychotische Menschen weniger aggressiv wären, Rastlosigkeit und Reizüberflutung nachlassen würden (Rytina, 2012). Heute werden Zwangsmaßnahmen meist nur als reine Sicherungsmaßnahme gesehen, die verwendet wird, wenn alle anderen therapeutischen Mittel versagt haben (Steinert, 2011a). 36

38 3.5.2 Gesetzliche Voraussetzungen Wenn Menschen gegen ihren Willen in einer psychiatrischen Einrichtung behandelt werden müssen, sind das schwere Einschränkungen in Persönlichkeits- und Freiheitsrechte und wird in Österreich durch das Unterbringungsgesetz (UbG) geregelt (Horwath, 2012). Das UbG dient dem Schutz der Rechte und der Menschenwürde psychisch Kranker (Lauer, 2011, S.215) und sollte auch durch die restriktiven Anforderungen die Zahl der Zwangsunterbringungen senken, was aber nicht gelang (Dreßing & Salize, 2004b). Unter dem Begriff Unterbringung wird eine Anhaltung in einem geschlossenen Bereich oder eine sonstige Bewegungsbeschränkung verstanden, die Voraussetzungen sind im 3 des UbG festgelegt: 3 UbG. In einer psychiatrischen Abteilung darf nur untergebracht werden, wer 1. an einer psychischen Krankheit leidet und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet und 2. nicht in anderer Weise, insbesondere außerhalb einer psychiatrischen Abteilung, ausreichend ärztlich behandelt oder betreut werden kann. Abbildung 13: Unterbringung ohne Verlangen und gerichtliche Kontrolle Die Abbildung zeigt den Weg einer Unterbringung mit den gerichtlichen Kontrollen und den dazugehörigen Fristen (Abbildung aus Hagleitner & Nepp 2008). 37

39 Der Ablauf einer Unterbringung wird in Abbildung 13 gezeigt, wobei seit der Reform 2010, außer auf Verlangen von Patienten oder Patientenanwalt, ein Gutachten, das die Gründe für die Unterbringung ärztlich bestätigt, ausreicht. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, darf nicht untergebracht werden, fallen sie weg, so muss die Unterbringung aufgehoben werden (Hagleitner & Nepp, 2008). Viele der untergebrachten Patienten müssen auch zusätzlich beschränkt und/oder zwangsbehandelt werden, dies wird in den UbG geregelt. Eine Kontrolle von Seiten der Patientenanwaltschaft und des Gerichts kann im Nachhinein erfolgen, deshalb ist eine genaue Dokumentation und Begründung wichtig. Dies erzeugt zeitweise bei den Behandelnden das Gefühl, dass eine logisch, nachvollziehbare Argumentation wichtiger ist als eine liberale Grundhaltung. Das UbG wird dann als weiterer Schritt in eine immer mehr ausufernde Bürokratie empfunden (Gross, 2010, S.29). Die Entwicklung der gemeldeten Unterbringungen von sowie ein Auszug des Unterbringungsgesetzes sind im Anhang dargestellt Aggression als Argumentation für Zwangsmaßnahmen Aggressives Verhalten, z.b. in außerstationären Einrichtungen, führt, ebenso wie selbstgefährdendes Verhalten, fast immer zu einer Einweisung in eine psychiatrische Einrichtung (Steinert, 2008). Gewalt und Aggression, vor allem die, die nicht selbst erlebt wird, wird gerne zu einer Krankheit gemacht und an die Psychiatrie weitergereicht mit der Erwartung, sie dort heilen zu können. Unerhört scheint dann die Aussage, dass Psychotherapie nicht alle psychischen Erkrankungen heilen kann und dass es nicht das wirksame Medikament gegen aggressives Verhalten gibt (Steinert, 2011b). Wenn es dann zu einer eskalierenden Konfliktsituation im stationären Bereich kommt und deeskalierende Maßnahmen nicht mehr greifen, kann gelegentlich das Behandlungsverhältnis gelöst werden. Ist dies wegen Gefährdung und/oder Gefährlichkeit nicht möglich, so besteht oft die Notwendigkeit einer Zwangsmaßnahme (Kallert et al., 2007). Als ersten Grund für Fixierungen wird manifestes oder drohendes Verhalten dem Personal gegenüber genannt, weitere Gründe sind Selbstgefährdung, Unruhezustände, Sachbeschädigung und die Durchführung von Behandlungsmaßnahmen (Thiele, 2005). 38

40 4. Das subjektive Erleben und die Auswirkungen von Zwangsmaßnahmen, insbesondere Fixierung und Netzbett Dass andere Menschen besser wissen, was für sie gut ist, wird von vielen Patienten weder erkannt noch als positiv empfunden. Für die Bewertung der aktuellen Situation sowie als Entscheidungsgrundlage über eine weitere freiwillige Fortführung der Behandlung ist es deshalb entscheidend wie eine Zwangsbehandlung von den Betroffenen selbst erlebt wird (Längle & Bayer, 2007). Aber die Patienten selbst werden noch immer sehr selten nach ihrer Wahrnehmung und ihren Empfindungen gefragt, bzw. wie sich aus ihrer Sicht die Zwangsmaßnahmen vermeiden lassen (Olofsson & Jacobsson, 2003). 4.1 Wahrnehmung Wahrnehmung ist die allgemeine Bezeichnung der bewussten und unbewussten Aufnahme und Verarbeitung von Umwelt- und Körperreizen. Sie wird vor allem durch Sinnesorgane vermittelt, wichtig ist aber auch die Beeinflussung durch psychische Faktoren wie Gefühle, Gedächtnisinhalte, Erfahrungen, Vorstellungen und Denken. Das Erleben ist die Kombination von Empfindungen, Wahrnehmungen und Vorstellungen, wobei sich die Faktoren gegenseitig ergeben (Pössinger, 1982). Die Wahrnehmung entsteht im Gehirn, sie ist ein vielschichtiger, störanfälliger Prozess, der nicht einfach nur die Realität kopiert, wie sie von den Sinnesorganen vermittelt wird. Die Wahrnehmung wird bestimmt durch das, was wir über die Außenwelt kennen oder zu kennen glauben, was wir erwarten, hoffen und befürchten (Mayer, 2012). Watzlawick (2009) äußert, dass die Idee einer wirklichen Wirklichkeit eigentlich nur in der Psychiatrie erhalten geblieben ist, wobei er meint, dass dies eine Wirklichkeit zweiter Ordnung ist, die durch Zuschreibungen von Sinn, Bedeutung und Wert an eine Wirklichkeit erster Ordnung entsteht. Wirklichkeit ist für uns vermutlich das, was wir für wirklich halten (S.244) 4.2 Die subjektive Wahrnehmung durch den Patienten Es existieren sowohl qualitative als auch quantitative Studien zum Thema, hauptsächlich aus englischsprachigen Ländern (vor allem England und den USA), einige auch aus Deutschland, sehr wenige aus Österreich. Patienten, die während ihrer Behandlung von Zwangsmaßnahmen betroffen sind, werden aber noch immer sehr selten zu ihren Erfahrungen und ihren Gedanken befragt (Olofsson & Jacobsson, 2003, Meise & Frajo-Apor, 2011) Auch das Erleben einer Zwangsmaßnahme und eventuelle Vorschläge, wie sich diese verhindern ließen, sind nur 39

41 selten Themen von wissenschaftlichen Untersuchungen (Olofsson & Jacobsson, 2003). Davon ausgehend, dass Zwangsmaßnahmen anscheinend zunehmen, wäre es wichtig zu erfahren, wie Patienten Zwang selbst erleben und bewerten, sowohl in der Akutsituation als auch auf längere Sicht (Längle & Bayer, 2007). Bei einer solchen Befragung kommt es weniger auf die objektive Belastung, also einen physikalisch oder medizinisch messbaren Stressfaktor, sondern auf die persönliche Beurteilung an (Gunkel, 2004). Nicht die Dinge an sich beunruhigen uns, sondern die Meinung, die wir über die Dinge haben (Watzlawick, 2009, S.49) Das Erleben von Zwangsmaßnahmen, insbesondere Fixierungen Die Frage, was Patienten als Zwangsmaßnahme wahrnehmen, wird von diesen sehr unterschiedlich beantwortet. Während einige bei der Antwort sehr unsicher sind, erleben andere, obwohl dies nicht der Fall war, trotzdem ihre Behandlung als unfreiwillig (Steinert & Kallert, 2006, S.4). Andere Patienten wiederum, die nachweislich zur Behandlung gezwungen wurden (z.b. schon mit der Polizei gebracht), sahen dies im Nachhinein nicht mehr (Olofsson & Jacobsson, 2003, S.305). Insgesamt ist die Ansicht der Patienten, was als Zwang zu sehen ist, ein sehr komplexes Geschehen. Die subjektive Beurteilung des Ausmaßes der Beeinträchtigung ist dabei von vielen Faktoren, zu einem hohen Prozentsatz auch vom Personal, abhängig (Hahn, 2002). Viele Patienten erleben, dass sie nicht mehr als Mensch, sondern als Objekt behandelt werden, dass sie als Person nicht mehr respektiert werden (Olofsson & Jacobsson, 2003, S.305), ganz besonders Fixierungen werden als schreckliche Erfahrung mit einer Aberkennung der Menschenrechte erlebt (Thiele, 2005, S.133). Patienten berichten dabei vom Empfinden der Unmenschlichkeit und der Herabwürdigung: Ich finde, noch etwas Erniedrigenderes kann dir eigentlich da in der Psychiatrie nicht passieren., Man ist fast Mensch dritter, vierter Klasse., Es wird einfach gemacht, man bestimmt über dich. (alle Frajo-Apor et al., 2011, S.296). Ein besonders erniedrigend bewertetes Erlebnis ist der Einsatz der Zwangsmaßnahme vor anderen Patienten, und als beängstigend wird dann erlebt, in der Fixierung allein gelassen zu werden (Frajo-Apor et al., 2011, S.296). Zusätzlich belastend wird auch die Unterbringung auf einer geschlossenen Station empfunden (Gunkel, 2004, S.13; Längle & Bayer, 2007, S.206; Zäske & Gaebel, 2010, S.16). Aber gibt es auch Patienten, die Zwangsmaßnahmen wie z.b. eine Isolierung positiv erfahren und wünschen, sich dabei beruhigen und die Kontrolle wiedererlangen können (Sauter et al., 2004, S.585f). Das gleiche gibt es auch bei Fixierungen: Es ist sogar so, das muss ich 40

42 zugeben, dass es für mich angenehm ist. Da muss ich ehrlich sein. Patienten berichten sogar, dass sie manchmal ein provozierendes Verhalten zeigen, nur um fixiert zu werden (Frajo- Apor et al., 2011, S.296). Positiv bewertet wird dabei die Sicherheit, z.b. vor autoaggressivem Verhalten. Unfreiwillig aufgenommene Menschen betrachten das Personal meist als Partner, viel weniger als psychiatrisches Fachpersonal. Positiv wird hierbei beschrieben, wenn es Ärzten oder Pflegepersonen gelingt, mit dem Patienten in Kontakt zu treten, ihm das Gefühl von Sicherheit zu geben (Olofsson & Jacobsson, 2003, S S.307) Ängste und andere Gefühle Behandlungen auf einer psychiatrischen Station, die mit Zwang verbunden ist, werden von fast allen Patienten als äußerst belastend empfunden. Beschrieben werden vor allem Empfindungen von Angst und Furcht (Abderhalden et al., 2006, S.82; Breustedt, 2006, S.30; Frajo-Apor et al., 2011, S.297; Ketelsen & Walter, 2010, S.102; Olofsson & Jacobsson, 2003, S306; Sauter et al., 2004, S.586; Thiele, 2005, S.134) und ein Gefühl der Hilflosigkeit (Abderhalden et al., 2006, S.82; Breustedt, 2006, S.30; Ketelsen & Walter, 2010, S.102; Thiele, 2005, S.134). Weitere negative Empfindungen waren die des Ausgeliefertseins, der Wehrlosigkeit und des Ertragen müssen (Thiele, 2005, S.134), Gefühle von Chaos, Kontrollverlust, Ohnmacht und des Versagens (Abderhalden et al., 2006, S.81). Ketelsen & Walter (2010) berichten noch von Verzweiflung, Scham und Machtlosigkeit, Frajo-Apor et al. (2011) von Hass, Erniedrigung und Ohnmacht. Machold (2011) meint, dass Fünf-Punkt-Fixierungen besonders bei Frauen Gefühle von Erniedrigung, Beschämung, des Ausgeliefert seins und der Ohnmacht auslösen, da Hände und Füße vom Körper weg fixiert werden und sie so oft stundenlang mit gespreizten Beinen liegen müssen. Bei Frauen mit sexueller Gewalterfahrung kann dies auch zu einer Retraumatisierung führen Gründe von Fixierungen aus Patientensicht Abbildung 14 zeigt das Ergebnis einer Studie aus Tübingen, bei der von Juni 1996 bis Feber 1997 unter anderem gefragt wurde, ob die Patienten die fürsorgliche Zurückhaltung (entspricht in Österreich einer Unterbringung) im Nachhinein als gerechtfertigt empfinden. 45% verneinten dies, aber immerhin 28% meinten, obwohl sie seinerzeit gegen ihren Willen festgehalten wurden, dies sei gerechtfertigt gewesen (Längle & Bayer, 2007). 41

43 Abbildung 14: War die Behandlung wider Willen gerechtfertigt? Wie gerechtfertigt Patienten selbst ihre Zwangsbehandlung sehen. N=40, 6% ohne Angaben (Abbildung aus Längle & Bayer, 2007) Etliche Patienten, die fixiert waren, gaben oft an, dass sie den Grund der Maßnahme nicht kannten. Andere meinten, zur Fixierung sei es aufgrund aggressiven Verhaltens zwischen Patient und Personal gekommen, wobei die Gewalt von beiden Seiten ausging (Thiele, 2005). Bei der Studie von Frajo-Apor et al. (2011) wurde als Grund am häufigsten selbstgefährdendes Verhalten genannt, weiters Suizidgedanken, Fluchtversuche und erst danach kommt (fremd-) aggressives Verhalten. Ein Patient äußerte, er sei dem Personal lästig geworden, ein Anderer, dass die Fixierung auf seinen Wunsch erfolgte. Es gibt auch Patienten, die die Fixierung nicht nur für richtig halten sondern sogar meinen, dass sie ohne diese Maßnahme gar nicht mehr am Leben wären (Olofsson & Jacobsson, 2003, S.308) Wertigkeiten und Wünsche von Patienten Was ist den Patienten wichtig? Als Anliegen ganz oben steht, als Mensch respektiert zu werden. Dies bedeutet zunächst den Wunsch nach dem Recht auf Mitsprache und Mitbestimmung bei der Erstellung des Behandlungsplans. Weiters wollen Patienten von den psychiatrisch Tätigen gut versorgt und wie Menschen behandelt werden. Das Personal soll keine Angst vor ihnen haben sondern versuchen, mit ihnen in Beziehung zu treten und gemeinsam Zeit bei Aktivitäten verbringen (Olofsson & Jacobsson, 2003, S.307). Überhaupt hat das Personal in einer Studie in der Psychiatrie Ravensburg Weissenau, bei der alle Aufnahmen befragt wurden, eine sehr hohe Wertigkeit (siehe Abbildung 15), dabei fiel die Bewertungen der Mitarbeiter recht gut aus, vor allem Verbindlichkeit der Aussagen, Präsenz und Erreichbarkeit, Auftritt als Team und Verständlichkeit. Allerdings war die Zeit, die das 42

44 Personal für Patienten aufbringt, nur gering positiv bewertet. Überraschend die geringe Bewertung der Wichtigkeit von Gewalt und Zwang (Borbé et al., 2009). Abbildung 15: Wertigkeit Wertigkeit einzelner Antwortcluster anhand der Häufigkeit der Nennung im Interview. Auffällig die geringe Wertigkeit von Zwang, obwohl ca. 15% der Patienten gegen ihren Willen eingeliefert wurden und ca. 6% persönlich Zwangsmaßnahmen erlebten (Abbildung aus Borbé et al., 2009). Bei Fixierungen ist den Betroffenen die Erhaltung der Menschenwürde wichtig, z.b. dass die Zwangsmaßnahme nicht für alle sichtbar am Gang stattfindet, dass die Intimsphäre ernst genommen wird, dass Wünsche und Anliegen beachtet werden, dass es zu keiner bewussten Erniedrigung kommt (Thiele, 2005). Einen hohen Stellenwert hat besonders die Kommunikation und der Kontakt mit dem Personal. Vielen Betroffenen fehlt aber das Gespräch vor einer Fixierung, sie vermissen die Aussprache und die Betreuung, sowie eine Aufklärung über die beabsichtigten Maßnahmen. Ob sich Zwangsmaßnahmen dadurch vermeiden lassen, wurde von den Patienten unterschiedlich bewertet (vgl. Frajo-Apor et al., 2011; Olofsson & Jacobsson, 2003; Thiele, 2005). Auch während der Fixierung vermissten die Patienten eine ständige Betreuung, eine zeitweise Kontrolle empfinden sie als zuwenig (Frajo-Apor et al., 2011, S.297). Beanstandet wurden Alleinsein, ungenügende Kommunikation, Unfreundlichkeit, ein rauer Umgangston und kein Eingehen auf geäußerte Wünsche (Thiele, 2005). Dass nach Zwangsbehandlungen Nachbesprechungen wichtig und notwendig sind, ist unter psychiatrisch Tätigen unbestritten. Trotzdem scheint es, dass diese nur in geringem Ausmaß und unstrukturiert stattfinden (Ketelsen & Walter, 2010). Osterfeld (2012), eine Psychiaterin und Psychiatrieerfahrene, meint, dass Nachbesprechungen mit den Patienten auch als Zeichen 43

45 von Qualität selbstverständlich sein sollten. Auch andere Patienten, aber nicht alle, hätten sich ein Gespräch und eine Aufarbeitung im Nachhinein gewünscht (Frajo-Apor et al., 2011; Sauter et al., 2004) Zusammenfassung über das subjektive Erleben Bei der Betrachtung des Erlebens der Patienten fällt auf, dass diese Fixierungen nicht prinzipiell ablehnen. Trotzdem sie diese Erfahrungen als die schlimmsten ihres Aufenthaltes bezeichnen, werden von den Betroffenen selbst Gründe für Zwangsmaßnahmen genannt (Thiele, 2005, S.136f). Beim Erlebnis von Zwang ist es für die Patienten aber wichtig, wie sie sich vom Personal behandelt und respektiert fühlen (Olofsson & Jacobsson, 2003, S.303). 4.3 Auswirkungen von Fixierungen Die Erkenntnisse, welche (Aus-) Wirkungen Fixierungen haben, ist noch immer sehr dürftig, ebenso Untersuchungen, in denen der Outcome von Fixierungen mit anderen, alternativen Zwangsmaßnahmen verglichen wird (Kallert, 2007). Meise & Frajo-Apor (2011) meinen, dass es noch viele offene Fragen gibt, wie z.b. ob Zwangserfahrung von Menschen in der Psychiatrie deren Selbstwert, Krankheitsverlauf und Complience beeinflusst, wie sich der Zwang auf ein Posttraumatisches Belastungssyndrom auswirkt oder sogar eines erzeugt, ob es zu Veränderungen von sozialen Beziehungen kommt, welchen Einfluss die Zwangsdurchführung auf die Beziehung zu Pflegepersonal und Ärzten hat und wie sich die Durchführung von Zwangsmaßnahmen auf das Image der Psychiatrie in der Gesellschaft auswirkt Körperliche Folgen bei Fixierungen Die körperlichen Auswirkungen wie z.b. Hautabschürfungen, Hämatome, Weichteilquetschungen, Nervenschädigungen und Frakturen wurden schon in Kapitel beschrieben, erwähnt sei aber noch einmal, dass Fixierungen nicht nur bei fehlerhafter Anwendung, sondern im Ausnahmefall sogar auch bei korrektem Gebrauch der Gurtensysteme für die Betroffenen tödlich enden können (Berzlanovich et al., 2012, S.30) Psychische Auswirkungen Dass Zwangsmaßnahmen, trotzdem sie auch vereinzelt von Patienten gewollt und angenehm empfunden werden (Frajo-Apor et al., 2011, S.296), auch psychische Folgen haben, scheint unumstritten. Sie werden als emotional extrem belastend erlebt (Ketelsen & Walter, 2010), mit Verlust von sozialen Bezügen (Berzlanovich et al., 2012), gesteigerter Angst und 44

46 Misstrauen (Frajo-Apor et al., 2011). Ganz besonders die Gurtenbeschränkung wird in der Forschung mit psychischen Beeinträchtigungen wie Verhaltensauffälligkeiten in Beziehung gebracht (Lauer, 2011). Wenn von Beeinträchtigungen durch Zwangsmaßnahmen gesprochen wird, nennen viele Autoren die Traumatisierung als besonders einschneidend (Breustedt, 2006; Gross, 2010; Kallert et al., 2007; SAMW, 2004; Thiele, 2005), die sogar ein Leben lang wirken kann (Rytina, 2012). Besonders belastend erscheinen Fixierungen zu sein (Frajo-Apor et al., 2011; Gunkel, 2004), worauf auch die wenigen vorhandenen Studien hinweisen (Meise & Frajo- Apor, 2011). Die Gurtenbeschränkungen wurden dann als besonders traumatisierend erlebt, wenn sie nicht zuvor besprochen waren, wenn sie als subjektive Entscheidung des Personals empfunden wurden, wenn die weitere Notwendigkeit nicht regelmäßig überprüft wurde oder keine Nachbesprechung stattfand (Thiele, 2005, S.135; vgl. auch Kallert et al., 2007). Deshalb meint auch die Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften, dass bei Zwangsmaßnahmen die Verhältnismäßigkeit, das Prinzip, dass die am wenigsten folgenschwere Maßnahme zu verwenden ist, unbedingt beachtet werden muss. Der Nutzen einer Zwangsbehandlung muss den möglichen Schaden übertreffen und nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführt werden (SAMW, 2004, S.2709). Abbildung 16: Krankheit und Behandlung als traumatisierende Erfahrung Leben mit einer Psychose als chronisch traumatisierende Belastung (Abbildung aus Gunkel, 2004). Gunkel (2004) sieht in der psychotischen Erkrankung mit ihren Wahrnehmungs- und Denkstörungen, der Auflösung der Ich-Grenzen und den Depersonalisationsphänomenen schon eine traumatisierende Erfahrung (siehe Abb. 16). Weiters meint er, dass auch die 45

47 psychiatrische Behandlung als weiteres Trauma - Erlebnis verstanden werden muss. Vor allem wieder Fixierungen (zusammen mit Isolation und Zwangsmedikation) sind die Vorgehensweisen, die am häufigsten psychische Nebenwirkungen hervorrufen. Auch Ketelsen & Walter (2010) sprechen davon, dass psychotische Symptome verbunden mit der Belastung einer psychiatrischen Behandlung zu einem Trauma bis hin zur posttraumatischen Belastungsreaktion führen können. Vor allem Patienten, die bei Voraufenthalten schon fixiert waren, sind der Gefahr einer Retraumatisierung ausgesetzt. Es scheint, dass die Gefahr, vor allem die von sekundären Traumatisierungen, durch eine Zwangsbehandlung bisher stark unterschätzt wurde (Steinert & Kallert, 2006) Gesundungsprozess Allein das Stigma, an einer psychischen Krankheit zu leiden, belastet den Patienten, seine Familie, sein Beziehungsumfeld und führt zu einem verschlechterten Langzeitverlauf seiner Erkrankung (Zäske & Gaebel, 2010). Doch welche Auswirkungen haben Zwangsmaßnahmen, insbesondere Fixierungen, auf den Gesundungsprozess? Verlauf und Wirksamkeit Über die Folgen und Effekte zum Verlauf und Behandlungserfolg von Zwangsmaßnahmen existieren kaum Arbeiten, ebenso wenig wie Längsschnittuntersuchungen. Die wenigen zeigen eine hohe Rate an Wiederaufnahmen, es fehlen aber Kontrollgruppen und Vergleichsmöglichkeiten (Breustedt, 2006). Bei einer Analyse der Wirksamkeit von Zwangsmaßnahmen bei Substanzmissbrauch kam man überraschenderweise zu einem mit freiwilliger Behandlung vergleichbaren Erfolg (Wild et al., 2002, lt. Steinert & Kallert, 2006). Eine andere Betroffene, die Psychiaterin Osterfeld, meint hingegen, dass aus ihrer Erfahrung der Gesundungsprozess sehr verzögert werde (Hemkendreis, 2012, S.18) Patientensicht und Krankheitsdauer Die wenigen Untersuchungen der Patientensicht von Zwangsmaßnahmen zeigen ein sehr heterogenes Bild. Einerseits scheinen Patienten nach Abklingen der akuten Symptomatik zum Großteil zu einer veränderten Sichtweise zu kommen (retrospektive Befragungen sprechen von bis zu 75%), andererseits gibt es viele Patienten, die keine Krankheits- und keine Behandlungseinsicht zeigen (Breustedt, 2006). 46

48 Abbildung 17: Bewertung der Unterbringung durch Patienten Wie sehen Betroffene die Zwangsunterbringung ein Jahr oder später? Zustimmung in %, n=47 (Abbildung aus Längle & Bayer, 2007) Abbildung 17 zeigt eine Befragung in Baden-Württemberg 1996/97 von Patienten, die etwa 12 Monate zuvor in einer psychiatrischen Abteilung zwangsuntergebracht waren. Für 26% war es die erste Erkrankung, 34% hatten mehr als fünf Vorbehandlungen. 79% litten als Hauptdiagnose an Schizophrenie (Längle & Bayer, 2007). Bezüglich der Beeinflussung der Dauer der Erkrankung existiert eine Untersuchung von Brunner et al. (2005), nach der unfreiwillig aufgenommene Patienten mit Anorexie eine längere Krankheitsdauer und eine häufigere Wiederaufnahme haben als freiwillig aufgenommene (lt. Steinert & Kallert, 2006). Leider konnten sonst keinerlei Arbeiten gefunden werden, die den Zusammenhang zwischen Zwangsmaßnahmen, insbesondere Fixierungen und Krankheits- bzw. Aufenthaltsdauer in einer Psychiatrie untersuchten. Interessant scheint noch ein Blick nach Holland, dort wird die Gabe einer Zwangsmedikation als die am meisten die Integrität des Patienten verletzende Maßnahme betrachtet und dementsprechend selten gegeben. Die Folgen sind eine erheblich längere Isolierung, Fixierung und Aufenthaltsdauer (Frajo-Apor et al., 2011) Compliance und Prognose Betroffene berichten immer wieder, dass Zwangsbehandlungen ihr Vertrauen in die psychiatrische Behandlung zerstört hätte (Lauber & Rössler, 2007). Vor allem die Beziehung zu den behandelnden Ärzten und Pflegepersonen scheint durch Zwangsmaßnahmen, vor allem Fixierungen, zu leiden (Frajo-Apor et al., 2011; Olofsson & Jacobsson, 2003). In verschiedenen Befragungen sind dann auch nur ein Teil von ehemals zwangsuntergebrachten Menschen bereit, das nächste Mal auf freiwilliger Basis zu einer Behandlung zu kommen (Gunkel, 2004; Längle & Bayer, 2007; Zäske & Gaebel, 2010). Die Prognose von zwangshospitalisierten Patienten ist wesentlich schlechter als die freiwillig aufgenommener. Man muss aber hierbei unbedingt in Betracht ziehen, dass eventuell nicht die psychischen Folgen der Zwangsbehandlung die Prognose verschlechtert, sondern dass 47