DGHO-Seminar DRG 2016 MDK

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1 DGHO-Seminar DRG 2016 MDK Dr. Achim Reckmann 3. Medizinische Klinik Universitätsmedizin Mainz 1

2 Medizinische Dienste der Krankenkassen Prüfrahmen (KHG) mit PrüfvV MDK: Grundlagen und Organisation Prüfgeschehen in Deutschland SEG-4 Vergütung und Abrechnung Kompetenzzentrum Onkologie KCO Ausblick: Qualitätskontrollen 2

3 Gesetzliche Grundlagen: 1. Rahmen des Prüfgeschehens -> KHG 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss 2. Umsetzung durch den MDK -> Sozialgesetzbuch-V MDK-Aufgaben 275 SGB-V Begutachtung und Beratung 267 Zusammenarbeit besser: Zusammenarbeitsverpflichtung 277 Mitteilungspflichten der Prüfung an die Geprüften MDK-Organisation

4 17c KHG in der Fassung bis Änderung des 17c KHG im Beitragsschuldengesetz am ekündigt, eufassung b Abs. 2 (Auszug): Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Absatz 1c SGB-V.Prüfdauer, Prüfungsort, Abwicklung von Rückforderungen, etc Keine Vereinbarung zum , dann Schiedsstelle nach 18a Abs. 3:Errichtung Schlichtungsausschuss auf Bundesebene (SpiBuK und DKG) Die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle ist für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Abs. 4: Errichtung Schlichtungsausschüsse auf Landesebene (zwingend für Streitwert bis ) Neufassung ab über KHSG Abs. 5: Gegen Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach 3 und 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben.

5 Wann ist eine Prüfung eine MDK-Prüfung? Hintergrund: BSG-Urteil vom (B 1 KR 29/13 R) RN 15 Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unahängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung RN 17 aa) Das Überprüfungsrecht der KKn von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime Reaktion des Gesetzgebers: Krankenhausstrukturgesetz ( ) 21a: Dem 275 Absatz 1c wird folgender Satz angefügt: Als Prüfung im Sinne der Sätze 2 und 3 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.

6 17c (2) PrüfverfahrensVereinbarung von DKG gekündigt Änderungen der Neufassung Alte Fassung ab Juli 2014 ab / Ziel: konsensorientiertes Verfahren 2 Geltungsbereich: nur Auffälligkeitsprüfungen ( 275 1c) Klarstellung: gilt für alle Prüfungen Auffälligkeit und sachlich rechnerische Richtigkeit ( 275 1c und 39 SGB-VV) 3 Zahlungsbegründende Unterlagen: der 301 Datensatz 4 Einleitung Prüfung: Anzeige innerhalb 6 Wo nach Abgabe der 301 Daten über Prüfung und Prüfgegenstand (Teil- oder Vollprüfung,Fehleblegung,Indikationen, Wirtschaftlichkeit von ZE oder NUB Prüffrist von 6 Wochen bleibt Prüfgegenstände: primäre -, sekundäre Fehlbelegung, Kodierprüfung unter Nennung der Beanstandungen, Voraussetzung von Maßnahmen (Indikationen, NUB)

7 17c (2) PrüfverfahrensVereinbarung Alte Fassung ab Juli 2014 ab / Vorverfahren: -optional Falldialog auf Basis der 301-Daten -Einmalige Datenkorrekturmöglichkeit für KH -Kann von beiden Seiten abgelehnt werden -Ist innerhalb von 12 Wo zu beenden (kann im Konsens verlängert werden) -Keine 300 Aufwandspauschale -Dialog muss sich auf 301-Daten beschränken 6 Beauftragung des MDK -Keine Einigung im Vorverfahren (2 Wo) -jederzeit durch die Krankenkasse (6 Wo) 7 Durchführung der Prüfung -MDK und KH vereinbaren vor-ort / schriftliches Verfahren (MDK hat vor-ort Befugnis). -Krankenhaus hat schriftliche Unterlagen innerhalb von 4 Wo zu übermitteln -Einmalige Datenkorrekturmöglichkeit für KH -MDK darf Prüfgegenstand erweitern Krankenhaus hat innerhalb von 8 Wo die Unterlagen zu übersenden. Fristverlängerung gegen Zahlung von 300 um weitere 6 Wochen (Ausschlussfrist!). In komplexen Fälle soll persönlicher Austausch erfolgen

8 17c (2) PrüfverfahrensVereinbarung Alte Fassung ab Juli 2014 ab / Entscheidung der Krankenkasse: Entscheidung über Abrechnung innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige (Ausschlussfrist) 9 Zahlung und Aufrechnung 11 Monate 9 Nachverfahren Innerhalb von 6 Wo nach Mitteilung der Entscheidung der KK kann das KH ein Nachverfahren vorschlagen. Die Durchführung ist freiwillig. 10 KK kann strittigen Erstattungsanspruch aufrechnen. Änderung der Rechnung durch das KH oder rechtliches Vorgehen 10 Elektronische Übermittlung 11 Bundeseinheitliche Vereinbarung über elektronische Übermittlung ist zu vereinbaren

9 17c (2) PrüfverfahrensVereinbarung Alte Fassung ab Juli 2014 ab / Landesverträge Ergänzende Landesverträge möglich Inkrafttreten, Kündigung Im Falle der Kündigung unverzügliche Nachverhandlung. Falls innerhalb von 6 Monaten keine Einigung, dann Bundesschiedsstelle 13 -Vereinbarung tritt zum / in Kraft -Gilt für die Patienten, die ab diesem Zeitpunkt aufgenommen werden -kann frühestens zum gekündigt werden

10 17c Absatz 4 ab dem c (4) KHG gemäß Krankenhausstrukturgesetz ab Abs. (4): Zur Überprüfung der Ergebnisse der Prüfungen nach 275 Absatz 1c des Fünften Sozialgesetzbuch können die beteiligten Parteien gemeinsam eine unabhängige Schlichtungsperson bestellen. Die Bestellung der Schlichtungsperson kann für einzelne oder sämtliche Streitigkeiten erfolgen. Gegen die Entscheidung der Schlichtungsperson ist der Sozialrechtsweg gegeben. Eine gerichtliche Überprüfung der Entscheidung der Schlichtungsperson findet nur statt, wenn geltend gemacht wird, dass die Entscheidung der öffentlichen Ordnung widerspricht. Die Kosten der Schlichtungsperson tragen die am Schlichtungsverfahren beteiligten Parteien zu gleichen Teilen. -> Quasi bindendes Votum der Schlichtungsperson -> Umsetzung daher unwahrscheinlich

11 17c KHG ab Fazit Absatz 1: PrüfvV Deutliche Verbesserung für die Krankenhäuser -Fristen -persönlicher Austausch -Nachverfahren (jedoch: leider nur freiwillig) Tip: Vereinbaren Sie mit dem MDK die-vor-ort-begehungen Ein- max. zweimalige Korrekturmöglichkeit der 301-Daten: Genauigkeit und Vollständigkeit vor Schnelligkeit der Kodierung!!! Akte sollte nach der Abrechnung gerichtsfest sein Absatz 4: Schlichtungsverfahren -> Einführung unwahrscheinlich Nach Durchlaufen der PrüfvV bleibt nur noch die Klage vor dem SG

12 Die MDK-Gemeinschaft Medizinischer Dienst der Krankenkassen ( Föderal: 15 MDK Arbeitsgemeinschaften (Ost: e.v.; West: KdöR) NRW: Westfalen-Lippe + Nordrhein Berlin-Brandenburg, Hamburg + Schleswig-Holstein => MDK-Nord Tatort-Prinzip : Sitz des Krankenhauses Träger: Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen Anzahl gesetzliche Krankenkassen 1993: 1.221; : 123 ( Aufsicht: Sozialministerien der Bundesländer Finanzierung: Finanzierungsanteil entsprechend der Mitgliederzahl der Krankenkasse jeweils 50% Krankenkasse und Pflegekasse 680 Mio Gesamtkosten in 2013 (GKV-Anteil: 0,19%; PKV: 1,4%) Mitarbeiter: ca (VK) (Ende 2014; Ärzte (> 90% Facharztstatus; Zahl der Krankenhäuser: 1.980) Pflegefachkräfte Medizinisch/pflegerisches Assistenzpersonal 623 Verwaltung 12

13 Die MDK-Gemeinschaft MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v ( Sitz in Essen, ca. 60 Mitarbeiter (2014: 9,1Mio über den SpiBuk) berät den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (SpiBuK) Koordiniert die MDK-Gemeinschaft Initiiert Begutachtungsanleitung, Übersichts-Gutachten, Fortbildungen Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) SEG 1 Leistungsbeurteilung / Teilhabe SEG 2 Pflege / Hilfebedarf SEG 4 Vergütung und Abrechnung SEG 5 Hilfsmittel und Medizinprodukte SEG 6 Arzneimittelversorgung SEG 7 Methoden- und Produktbewertungen Kompetenzzentren Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) beim MDK Nord Kompetenz-Centrum Onkologie (KCO) beim MDK Nordrhein Kompetenz-Centrum Psychiatrie/Psychotherapie (KCPP) beim MDK Mecklenburg- Vorpommern in Kooperation mit dem MDK in Hessen Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement (KCQ) beim MDK Baden- 13 Württemberg

14 Gesetzliche Grundlagen Unabhängigkeit 275 SGB-V (5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Finanzierung und Auftraggeber: zu 100% GKV Vorabprüfungen nicht möglich 14

15 Hilfsmittel Arbeitspapiere und Grundsatzgutachten zur Unterstützung der Gutachter In der Regel zum internen Gebrauch Erstellt auf Kosten der Solidargemeinschaft 15

16 Aufgaben Begutachtung für die Krankenversicherung Interne Beratungen (SFB) 3,6 Mio vs. Begutachtungen 2,3 Mio Krankenhausleistungen 2,5 Mio Arbeitsunfähigkeiten 1,3 Mio Leistungen zur Vorsorge/Reha 0,8 Mio Ambulante Leistungen 0,4 Mio Hilfsmittel 0,3 Mio NUB 0,1 Mio Beratung in medizinischen Versorgungsfragen Qualitätssicherung, ambulant/stationär; Krankenhausplanung; Weiterentwicklung der Vergütungssysteme, NUB Begutachtungen für die Pflegeversicherung Pflegequalität sichern Pflege-TÜV Zukünftig: Qualitätskontrollen 16

17 Aufgaben -> Einzelfallprüfung 275 SGB-V Begutachtung und Beratung (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, 2. eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen (1c) Bei Krankenhausbehandung nach 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. [Neu: KHSG Dez 2015] 17

18 Übermittlung der Abrechnungsdaten 301 (1): Die Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen elektronisch zu übermitteln: 1. egk-angaben und das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten 2. Institutskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, 4. die Nummer des einweisenden Arztes, bzw. die des verlegenden Krankenhauses, bzw. bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen 6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren 7. Den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen 8. Angaben über durchgeführte Rehaleistungen, Aussagen zur Arbeitsfähigkeit, Vorschläge zur Weiterbehandlung 9. die berechneten Entgelte 18

19 Drei Stufen der Einzelfallprüfung Gemäß BSG-Urteil vom B 3 KR 24/07 R: 1. Stufe: Sachverhaltserhebung durch die Krankenkasse - KH hat die Abrechnungs-Daten nach 301 elektronisch an die KK zu übermitteln - Je nach Landesvertrag ist einen Kurzbericht an die KK zu übermitteln ( 112 (2) Nr. 2 SGB-V): Notwendigkeit/Dauer EINZELNER Fälle (Bayern, RLP, NRW, Niedersachsen) Behandlungsunterlagen dürfen nicht übermittelt werden! 2. Stufe: Interne Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse Wenn Voraussetzung/Art/Umfang der Behandlung unklar: MDK muss intern beraten Sozialmedizinische Fallberatungen (SFB) 3. Stufe: Sachverhaltserhebung durch den MDK im Auftrag der KK Einzelfallprüfung mit Begehungsrecht vor Ort und kompletter Akteneinsicht Es gilt das BSG-Urteil vom , B 3 KR 14/11 R: Ausschlussfrist und Verwertungsverbot 6 Wochen nach Rechnungseingang für alle Fälle ab (GKV-WSG) 19

20 Prüffristen BSG präzisierte Prüfgründe: (B 1 KR 25/13 vom und B 1 KR 23/14 vom ) 1. Auffälligkeitsprüfung nach 275 (1) Nr 1 mit 6-Wochenfrist und Anspruch auf 300 wenn Rechnung nicht geändert 2. Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung Ergibt sich auch nur der geringste Anhaltspunkt dafür, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. -> Prüffrist: jederzeit; Anspruch auf 300 : nein Neu: KHSG ( ): Ergänzung 275 SGB-V: Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. -> Klarstellung erfreulich! Jedoch noch unklar: Handhabung der Altfälle. 20

21 GKV-Ausgabenentwicklung Steigerung von ca. 3,3 % p.a. 21

22 MDK-Prüfgeschehen Ergebnisse aus Sicht der Krankenhäuser. 3,53 Mio. Prüffälle (2014: von 18,8 Mio Krankenhausfällen ~ 18,6%) 4,5 Mrd. Euro Streitwert - 1,92 Mrd. Euro Rückzahlungen -0,2 Mrd. Euro Kosten +0,5 Mrd. Euro Aufwandpauschalen - 1,545 Mrd. Euro (~ 34% vom Streitwert) medinfoweb.de,

23 Prüfgeschehen Datenjahr Prüfquote (%) Prüfung mit Erlösverlust (%) MW Erlösverlust ( ) Anteil Inhouse- Prüfungen (%) Primärkodierung d. Kodierfachkräfte (%) medinfoweb.de; jährliche Umfrage in zuletzt 2015 Krankenhäusern mit 2,5 Mio Fällen 9% der KH-Rechnungen waren zu beanstanden! 23

24 Prüfgeschehen Rangliste Prüfgründe medwebinfo.de,

25 Prüfgeschehen Prüfungen pro Bundesland medwebinfo.de,

26 Prüfgeschehen Prüfquoten der Kostenträger medwebinfo.de,

27 Prüfgeschehen UM + 15% + 15% 27

28 Prüfgeschehen Zusammenfassung: Das Prüfquoten steigen weiterhin (23%). Aus Kassensicht rechnet sich das + 1,92 Mrd. Rückzahlungen -0,2 Mrd. Personalkosten -0,5 Mrd. AWP +1,323 MRD Saldo 8% der abgerechneten 18,8 Mio stationären Fälle des Jahres 2014 wurden mussten reduziert werden. 92% nicht. MDK-Management und Ergebnisse unterscheiden sich nach Bundesländern Über 1 Mio Fälle noch offen 28

29 Die SEG-4 Vergütung und Abrechnung Federführender MDK: MDK Baden-Württemberg Arbeitsfeld Stationäre Versorgung Definition und laufende Überarbeitung von Aufgreifkriterien zur DRG-Prüfung Erarbeitung einheitlicher Anleitungen zur Einzelfall- und Stichprobenprüfung Weiterentwicklung des DRG-Systems (Kodierrichtlinien etc.) Pflege einer länderübergreifenden Datenbank mit Kodierempfehlungen Erarbeitung eines Qualitätssicherungskonzepts für Krankenhausprüfungen Schnittstelle Ambulante / Stationäre Versorgung Beratung / Überprüfung von Entgeltkalkulationen i. R. von vertraglichen Vereinbarungen Fallpauschalen in integrierten Versorgungssystemen Fallpauschalen in DMP-Programmen Arbeitsfeld Ambulante Versorgung Prüfsysteme vertragsärztlicher Abrechnung Weiterentwicklung von Gebührenordnung/EBM Leistungs- und Mengensteuerung, Evaluation Analyse ärztlichen Handelns unter den Bedingungen pauschalierter Vergütung 29

30 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Konsensverfahren: MDK-Gemeinschaft Eingabe eines Kodierproblems SEG-4 Erarbeitet Lösungsvorschlag Beteiligte MDK in der SEG-4 Abstimmung Konsens gegeben Bei mindestens 2/3 Mehrheit 2011: Nur 7 teilnehmende MDK Hessen, RLP, W-L, Nordrhein, Bayern, Thüringen, BW Quelle: KCO 2011 MDS Veröffentlichung 30

31 Die SEG-4 Vergütung und Abrechnung laufende Anpassung der Datenbank an DKR + Ergänzungen Stand : 526 Kodierempfehlungen (75 Hämatologie / Onkologie) 17

32 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Regel: möglichst spezifische Kodierung 32

33 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Regel: keine Kausalketten. 33

34 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Regel: bei REINER (!) Schmerzbehandlung ist der Schmerz HD

35 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Regel: bei Behandlung multiple Probleme ist der Tumor die HD 35

36 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Regel: jedoch bei lokal palliativer Therapie ist der Tumor die HD 36

37 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: Regel: alle passenden ND einer Maßnahme sind kodierbar gilt auch für Metastasen i.r. Chemotherapie (KDE 61) 37

38 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Regel: bei geplanten Folgebehandlungen ist der Tumor die HD 38

39 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel: => Kein Aufwand? DISSENS! 39

40 Kodierprobleme - Freiheitsgrade Beispiel: Akute myeloische Leukämie Aufnahme wegen neutropenen Fiebers Substitution von EK und TK im Verlauf hochkomplexe Chemotherapie HD??? D002f Hauptdiagnose Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. 40

41 Kodierprobleme - Freiheitsgrade 41

42 Kodierprobleme Freiheitsgrade? D002f Hauptdiagnose HD: B99 DRG T64B mit RG 1,035 Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. D002f Hauptdiagnose HD: C92.00 DRG R60B mit RG 5,658 Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. nicht: Veranlassung der stationären Krankenhausaufnahme -> SG Meiningen (S16KR 2952/09 vom ) 42

43 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) Gegründet: Sitz: Düsseldorf, MDK-Nordrhein Leiter: Prof. Heyll, Stv. Leiter: Dr. Thiele Mitarbeiter - Stab: insgesamt 7 Ärzte (mehrh. mit SP Hämatologie / int. Onkologie) Aufgaben: Bündelung der Aktivitäten der MDS/MDK-Gemeinschaft im Bereich Onkologie Erstellung von Anleitungen und Informationen für den Gutachterdienst der MDS/MDK-Gemeinschaft Entwicklung und Umsetzung neuer Arbeitsprogramme für den Bereich Onkologie (z.b. Analyse der Versorgungsstruktur, Entwicklung neuer Fallpauschalen, gesundheitsökonomische Untersuchungen, Schaffung eines Fortbildungsangebots für MDS/MDK-Mitarbeiter, Ermittlung der Patientenzufriedenheit u.a.) Vorbereitung von Entscheidungen des MDS und der Spitzenverbände der GKV im Bereich Onkologie durch Erstellung von Materialsammlungen, Grundsatzgutachten o.ä., Kontakt zu den Ansprechpartnern Onkologie der MDK/MDS-Gemeinschaft, die als Multiplikatoren das KC Onkologie bei den oben genannten Aufgaben regional unterstützen, sowie Bildung von Expertengruppen zu 4 Indikationen: - Bronchialkarzinome, - gastrointestinale Tumore, - hämatologische Neoplasien und Stammzelltransplantationen sowie - Mammakarzinome. Web: 43

44 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) Beispiel Grundsatzgutachten: Fortlaufendes Gutachten: KCO 15942/2010 Bewertungen der Zusatzentgelte Leistung Indikationen bei AM: zugelassene und zulassungsüberschreitende Indikationen Abrechnungsvoraussetzungen / Versorgungsstufe Kombination mit anderen ZE oder NUB OPS-Code Preiseinschätzung Dosierung DRG (Bsp.) Anwendungshäufigkeit Alternativen Zulassung nach AMG Änderungen zum Vorjahr Bemerkungen Leider nur MDK-intern verfügbar 44

45 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) Weitere Beispiele Grundsatzgutachten: Empfehlungen von KC und AG Onkologie zur sozialmedizinischen Begutachtung bei Behandlungen mit Stammzelltransplantation (2005) 2. Allo Stammzelltransplantation bei Rezidiv einer malignen hämatologischen Grunderkrankung (2007) Tandem-Transplantation bei Multiplem Myelom (2007) Stellungnahme des KCO zur Herceptin-Therapie bei Patientinnen mit HER2/neu-positivem Mamma-Karzinom (2005) 45

46 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) sowie eine jährliche DRG Fortbildung MDS/MKS für den onkologischen Themenkreis Nehme gerne Problemfälle zur gemeinsamen Diskussion mit! 46

47 Krankenhausstrukturgesetz ab Landesbasisfallwert Neuausrichtung der Mengensteuerung Zu-/Abschläge -Refinanzierung G-BA-Richtlinien -Zentren Pflegestellenförderprogramm Stationäre Notfallversorgung Strukturfonds Qualität in der Krankenhausplanung -Planungsrelevante Qualitätsindikatoren Qualitätsverträge (G-BA bis : 4 Bereiche zur Erprobung) Qualitätszu- und abschläge (G-BA bis : Katalog von Kriterien für außerordentlich gute und unzureichende Leistungen) Ambulante Notfallversorgung

48 KHSG- Planungsrelevante Qualitätsindikatoren 136c (1): G-BA beschließt bis PQI Alle Dimensionen möglich: Struktur-, Prozess-, Ergebnis-Qualität z.b: Quote AB-Prophylaxe, apparative Anforderungen, Maßzahlen zur Personalausstattung Evidenzniveau: Sachverständigenaussagen, keine Studiendaten nötig G-BA stellt den Ländern Maßstäbe und Kriterien zur Bewertung der Qualitätsergebnisse zur Verfügung Länder können (einzelne) PQI ausschließen Länder können eigen PQI ergänzen Paradigmenwechsel in der Krankenhausplanung: Bisher: Bestandsgarantie für KH/FA Neu: mangelnde Qualität -> zwangsweise Schließung QSKH ( 137 (2) SGB-V): Doku-Rate von 100%, sonst Abschlag Quartalsweise Veröffentlichung KH-bezogener Auswertungsergebnisse G-BA regelt gestuftes Sanktionssystem (Abschläge, Veröffentlichung )

49 KHSG- Kontrollbefugnisse durch den MDK 275a SGB-V (durch G-BA zu konkretisieren) MDK führt künftig Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen durch für - 135b SGB-V: Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung - 136, 136a, 136b SGB-V: Alle qualitätssichernden Richtlinen des G-BA z.b: RL-QSKH, RL-sektorübergreifende Qualitätssicherung, RL für indikationsbezogene Notwendigkeit, Mindestanforderungen zur Struktur- Prozess und Datenqualität - 136c SGB-V: Planungsrelevante Qualitätskriterien - die Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Länder - Prüft die Richtigkeit der Dokumentation der KH im Rahmen der esqs - Rechte: MDK ist befugt zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten die Räume des KH zu betreten (dies kann unangemeldet erfolgen)

50 Datenflüsse/Kontrollmechanismen G-BA Planungsrelevante Indikatoren PQI Maßstäbe und Kriterien zur Bewertung der Auswertungsergebnisse Gestuftes Sanktionssytem KH bezogene Auswertungen Länder Institut nach 137a SGB-V Auf Antrag der Länder auch pseudonymisierte Einzeldatensätze MDK Kontrolle der Qualitätsanforderungen des G-BA -unangemeldet Mögliche Auftraggeber: -IQTIG, LänderQS, Länder Krankenhaus: quartalsweise -PQI -esqs

51 Ausblick Auf ein gutes Miteinander!