Netter's Gynäkologie

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1 Netter's Gynäkologie von Frank H. Netter 1. Auflage Thieme 2005 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 Entzündliche Erkrankungen der Vulva 180 Follikulitis und Furunkulose Als Follikulitis wird eine papuläre oder pustulöse Entzündung der Haarbälge bezeichnet. Es handelt sich meist dabei um eine Staphylococcusaureus- oder Mischinfektion. Bei der Furunkulose sind die Hautveränderungen ausgedehnter, reichen weiter in die Tiefe und weisen typische Entzündungszeichen um einen zentralen, purulenten Exsudatkern auf. Konfluieren mehrere Furunkel, entstehen Karbunkel. Risikofaktoren. Irritationen der Haut durch eng anliegende Wäsche oder durch Vorlagen, mangelnde Hygiene, Diabetes, Adipositas, Alkoholabusus, Atopien und generell eine verminderte Resistenzlage prädisponieren zu Staphylokokkenpyodermien. Therapie. Abklärung der prädisponierenden Faktoren (s. o.), Dekontaminieren der Kleidung, lokale Behandlung (desinfizierende Umschläge, Sitzbäder), ggf. systemische Behandlung (z. B. Doxycyclin) und Inzision/Entleerung bei größeren Herden. Bartholinitis Bei einer bakteriellen Infektion insb. des Ausführungsgangs der Bartholin-Drüse (mündet distal des Hymenalsaums ca. 1 cm oberhalb der hinteren Kommissur) kommt es zu einer schmerzhaften Schwellung und Rötung einseitig der kleinen Labie zur hinteren Kommissur hin. Es bestehen Schmerzen beim Sitzen und Laufen. Bei einem abszedierenden Verlauf kommt es auch zur Spontanperforation zur Epidermis oder in das Vestibulum vaginae. Therapie. Initial ist manchmal eine antibiotische Behandlung möglich. Meist jedoch wird eine Abszessentlastung durch Inzision am Vestibulum erforderlich. Als Marsupialisation wird das Offenhalten der Inzision durch Vernähen der Vaginalhaut mit dem Abszessbalg ( Auskrempeln der Gangwände) bezeichnet. Anschließend kann eine Drainage oder Tamponade eingelegt werden. Häufig kommt es zu postenzündlichen Retentionszysten (S. 244) und Rezidiven. Hier kann eine Entfernung der gesamten Drüse einschließlich Ausführungsgang notwendig sein. Intertrigo Unter Intertrigo versteht man eine oberflächliche Entzündung des äußeren Genitales. Sie manifestiert sich als rötlich bis bräunliche Pigmentierung an der Haut zwischen den Schamlippen und im Areal von Vulva bis an die Innenschenkel. Häufig neigen diese Stellen auch dazu, zu nässen, v. a. wenn sie mangelhaft gereinigt und anschließend abgetrocknet werden. Insbesondere kommt die Intertrigo bei adipösen Frauen durch das Aneinanderreiben von Hautflächen bei warmer Witterung zustande. Bei lange bestehendem Vaginalausfluss persistiert auch die Hautreizung, auf deren Boden dann häufig eine Dermatophytose entsteht. Tinea curis Als sog. Ekzema marginatum (Hebrae) kommt eine meist durch Epidermophyton floccosum verursachte Pilzinfektion in der Leistengegend vor (Tinea cruris). Sie stellt sich als flächenhaft umschriebene, rosa bis rötliche, mit Schuppen bedeckte Hautveränderung dar, die Vulva, Schambein, Unterbauch, Leistenbeugen und Innenflächen der Oberschenkel überziehen kann. Gegenüber der gesunden Haut grenzt sich dieses Areal durch einen scharfen Rand ab. Durch Nässen, Kratzen und Reizung kann es zu Sekundärinfektionen kommen. Eine Ausbreitung ist durch direkten Kontakt oder über kontaminierte Kleidung möglich. Psoriasis Nicht selten kommt an der Vulva auch eine Psoriasis vor, welche sich initial insbesondere durch anhaltenden Pruritus bemerkbar macht. Die Diagnosestellung wird durch das Auffinden ähnlicher Herde an der Kopfhaut sowie an den Streckseiten der Extremitäten unterstützt. Die allgemeinen Merkmale einer Psoriasis sind: gerötete, leicht erhabene, trockene, scharf umschriebene und mit silbrig-weißen Schuppen bedeckte Flecken, charakteristische Verteilung, Vorhandensein von Veränderungen der Finger- und Zehennägel, anamnestische Hinweise auf Chronizität und Rezidivierung, familiäre Disposition.

3 Umschriebene Entzündungsprozesse Follikulitis und Furunkulose Bartholin- Abszess Intertrigo Tinea cruris Psoriasis 181

4 Entzündliche Erkrankungen der Vulva 182 Die Vulva stellt eine funktionelle anatomische Einheit dar, die durch Sexualhormone innerhalb der unterschiedlichen Lebensabschnitte beeinflusst wird. Eine Vulvitis geht nicht selten in eine chronisch rezidivierende Erkrankung über und muss differenzialdiagnostisch auch von dermatologischen Erkrankungen abgegrenzt werden. Dies betrifft insbesondere Erytheme, bullöse Dermatosen, Pemphigus oder Ekzeme, die exogen oder endogen verursacht sein können. Unterschieden werden eine primäre Vulvitis (Entzündung ist auf die Vulva beschränkt) und eine sekundäre Vulvitis (entwickelt sich infolge einer Entzündung des Anorektal- und/oder Urogenitaltrakts). Ätiologie Als Ursache für eine Vulvitis kommen Vaginalinfektionen, äußere und systemische Faktoren in Betracht. Vaginale Ursachen. Fluor vaginalis bei bakterieller Kolpitis, Candida albicans (Moniliasis, bis zu 10 % aller Frauen sind während ihres Lebens davon betroffen) oder Trichomoniasis. Darüber hinaus kommen vaginale Infektionen bei Harninkontinenz und Fisteln (S. 114 f.) sowie postmenstruell vor. Exogene Ursachen. Mechanische Irritationen entstehen beispielsweise durch enge Wäsche oder Aneinanderreiben von Hautschichten bei Adipositas ( Intertrigo, S. 182) sowie beim Geschlechtsverkehr. Seifen, Kosmetika, Waschmittel sowie Waschzwang können chemische Irritationen, auch im Sinne einer allergischen Reaktion hervorrufen. Systemische Ursachen. Durch Östrogenmangel, Diabetes mellitus sowie Kratzdefekte und Sekundärinfektionen bei internistischen Ursachen von Juckreiz können Vulvitiden entstehen. Klinik Subjektiv empfinden die Patientinnen brennende Schmerzen, insbesondere beim Gehen. Darüber hinaus bestehen quälender Pruritus, Miktionsund Kohabitationsschmerzen (Dyspareunie). Fakultativ finden sich geschwollene und gelegentlich schmerzhafte regionale (Leisten-) Lymphknoten. Durch Kratzeffekte kann es zu Lichenifikation (Verdickung der Hornschicht und verstärktes Hervortreten der Hautfelderung) kommen. Diagnostik Bei der Inspektion findet sich eine gerötete Vulva mit verdickter Haut, darüber hinaus Erosionen oder Ulzera. Berührungen sind sofort schmerzhaft. Beim Verdacht auf eine mikrobiologische Infektion sollte ein Abstrich abgenommen werden. Pilzerkrankungen können mikroskopisch im Nativpräparat bzw. in 1 %iger Methylenblau-Lösung nachgewiesen werden. Differenzialdiagnosen Herpes genitalis (S. 228): feine Bläschen HPV-Infektion (humanes Papillomavirus), Condylomata acuminata: erhöhte, z. T. spitze oder blumenkohlartige papillomatöse Tumoren Follikulitis (S. 180): gerötete derbe, gelegentlich putride gefüllte Bezirke um ein Schamhaar gelegen Gonorrhö (S. 218): Urethritis und Skeneitis Therapie Je nach Ursache wird eine Vulvitis gezielt behandelt: Antimykotika (z. B. Clotrimazol) bei Pilzbefall Metronidazol bzw. Tinidazol bei Trichomonaden lokale Antiseptika (Fluomycin) bei bakteriellen Infektionen Dexpanthenol bei Erosionen und Ulzera Kamille-Sitzbäder und ggf. leichte topische Östrogentherapie bei nichtinfektiösen Reizungen Ansäuern des Vaginalmilieus bei postmenstruellen Kolpitiden (ASS, Milchsäure) symptomatisch (Antihistaminika, Kortikoide) Meidung des auslösenden Stoffs im Falle einer allergischen Reaktion

5 Vulvitis Diabetikervulvitis Trichomoniasis Candidiasis 183

6 der Vagina 184 Physiologische und pathologische Flora der Vagina Die Normalflora in der Vagina wird von Milchsäure produzierenden grampositiven Stäbchen verschiedener Größe (Laktobazillen) gebildet. Normal ist eine Konzentration zwischen 10 5 und 10 8 Keimen/ml. Morphologisch ist eine Abgrenzung zu pathogenen Keimen nur dann möglich, es sei denn, es liegt ein optimaler, nur für physiologische Keime tolerierbarer ph-wert von < 4,5 vor. Laktobazillen sind gegen die meisten Antibiotika (Ausnahmen: Metronidazol, Gyrasehemmer) empfindlich. Eine pathologische Flora wird durch die Keimmenge definiert, außer bei obligat pathogenen Keimen (Gonokokken, Streptokokken der Gruppe A, Staphylococcus aureus u. a.). Störungen der physiologischen Vaginalflora Zu möglichen Störfaktoren der Scheidenflora gehören: Kindheit, Senium, Schwangerschaft, erhöhte Zervixsekretion, exogen (Intimsprays, zu häufiges Duschen), Antibiotikagabe. Die physiologische Flora wird durch Östrogenmangel, ungünstige ph-erhöhung oder Antibiotikagabe vermindert oder gar komplett vernichtet. Hierdurch wird eine Vaginalinfektion (Kolpitis) begünstigt: primäre Kolpitis: pathogene Keime in großer Anzahl gelangen in die Vagina und verursachen durch Störung der Vaginalflora eine Entzündung, sekundäre Kolpitis: auf dem Boden einer gestörten Scheidenflora entwickeln sich pathogene Keime. Von den Vulvitiserregern können fast alle auch die Vagina infizieren. Gleichzeitige Infektionen von Vagina und Vulva sind häufig. Bakterielle Vaginose Definition. Die bakterielle Vaginose zeichnet sich durch eine atypische Scheidenbesiedelung durch Gardnerella vaginalis und andere Bakterien (Anaerobier) als Mischinfektion mit hoher Keimzahl aus. Sie wird durch Geschlechtsverkehr begünstigt und stellt mit 10 % die häufigste Vaginalinfektion dar. Synonym werden die Begriffe Aminkolpitis, Gardnerella-Vaginitis, unspezifische Kolpitis oder Anaerobier-Vaginose gebraucht. Pathogenese. Gardnerella vaginalis allein kommt bei 40 % asymptomatischer Frauen vor. Durch Synergismus mit anderen Bakterien (Anaerobier), deren Stoffwechsel gefördert wird, kommt es zum pathologischen Fluor, dessen charakteristischer Geruch durch bakterielle Aminfreisetzung entsteht. Klinik. Einziges Symptom ist i. d. R. grau-weißlicher, dünnflüssiger Fluor mit unangenehmem, fischartigem Geruch, der durch Aufträufeln von 10 %iger Kalilauge (Amintest) verstärkt wird. Andere Entzündungszeichen wie Juckreiz und Rötung sowie Schwellung der inguinalen Lymphknoten fehlen meistens. Diagnostik. Der ph-wert der Scheide bringt Werte über 4,5. Mikroskopisch finden sich im Nativpräparat oder mit Methylenblau gefärbt (besser noch im Grampräparat) sog. Schlüsselzellen (Clue cells). Hier handelt es sich um Epithelzellen, die dicht mit Bakterien besetzt sind. Die Diagnose bakterielle Vaginose darf nur unter Mitbeteiligung von Anaerobiern in hoher Keimzahl ( /ml) gestellt werden. Eine Aszension mit schwerer Infektion der oberen Genitalbereiche ist möglich, ebenso wie die Begünstigung eines Amnioninfektes in der Schwangerschaft. Darüber hinaus ist eine Sepsis mit Gardnerella vaginalis beim Neugeborenen möglich. Differenzialdiagnosen. Neben Anaerobiern kommen auch noch vaginale Infektionen mit Mykoplasmen (S. 206), Trichomonaden (S. 226), Candida albicans (S. 236) und Streptokokken vor. Diese können auch eine Begleitinfektion zur bakteriellen Vaginose verursachen. Therapie. Mittel der Wahl ist Metronidazol. 90 % der Infektionen werden mit oral appliziertem Metronidazol erfolgreich behandelt, auch die lokale Therapie mit Vaginaltabletten ist möglich. Alternativ können Amoxicillin (während der Schwangerschaft) oder Clindamycin eingesetzt werden. Darüber hinaus kann man nichtchemotherapeutische Lokalbehandlungen z. B. mit Milchsäurepräparaten, Laktobazillen oder Vitamin C versuchen.

7 Kolpitis I Aminvaginose, clue-cells (Nasspräparat mit 0,1% Methylenblaulösung) Bakterielle Vaginose Grampräparat mit massenhaft kleinen Bakterien Aminvaginose. Eines der Hauptsymptome, der Ausfluss, ruft bei der Patientin wegen seiner Dünnflüssigkeit das Gefühl der Nässe hervor. Blasiger Aminvaginosefluor bei 28-jähriger Schwangeren in der 30. SSW 185