7 Gynäkologische Infektionen

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1 .1 Infektionen der Vulva (Vulvitis) Gynäkologische Infektionen.1 Infektionen der Vulva (Vulvitis) Einführung und Pathogenese Die Vulva und speziell der Introitus gehören aufgrund der hohen sensiblen Versorgung zu den empfindlichsten Körperbereichen. Störungen und Entzündungen werden hier daher als besonders unangenehm empfunden und oft schon gespürt, ehe etwas zu sehen ist. Neben Infektionen (Abb..1) kommen aber auch viele andere Ursachen wie Dermatosen, Hautbeschädigung, Allergien, Dysplasien und anderes für Beschwerden in Frage (Tab..1). Eine gute Diagnostik ist daher wichtig, um zu erkennen, ob tatsächlich eine Infektion vorliegt (s. Tab. 6.1, S. 1). Diese lässt sich normalerweise rasch behandeln. Infektionen sind meist akute Ereignisse, bei denen nur wenige Erreger in Frage kommen. Sie lösen erst mit der Entzündungsreaktion auch Beschwerden aus. Tab..2 gibt einen groben Überblick über potenzielle lokaltherapeutische Optionen bei Erkrankungen der Vulva. Die Haut der äußeren Vulva ist recht widerstandsfähig, denn sie besteht aus kräftigem, mehrschichtigem verhorntem Plattenepithel, das nur an den großen Labien Haarfollikel besitzt, a Candida albicans b Staphylococcus aureus Abb..1 Schematische Darstellung der Erregerlokalisation und Erregerausbreitung bei verschiedenen Erkrankungen der Vulva. Die einzelnen Erreger sind stark vergrößert dargestellt. Die Entzündungsreaktion ist durch Schraffierung angedeutet. c Bläschen d Lues Ulkus Ganglion-Nerv Gefäß e Papillomviren flaches Kondylom spitzes Kondylom Papulose Koilozytose Koilozytose HPV HPV Gefäß = Entzündungsreaktion = stark vergrößert 89 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG

2 Gynäkologische Infektionen Tabelle.1 I. Ätiologie Vulvaerkrankungen nach Ätiologie, Beschwerden und Klinik Infektionen Candidose (häufig) Kondylome (HPV) (häufig) (häufig) A-Streptokokken (gelegentlich) Staphylococcus aureus (gelegentlich) Trichomoniasis (z. Z. selten) Vulvitis plasmacellularis (gelegentlich) Herpes zoster (VZV) (selten) Mollusca contagiosa (selten) Lues (sehr selten) Lymphogranuloma venereum (LGV; sehr selten) Ulcus molle (sehr selten) Acne inversa (selten) Erythrasma (gelegentlich) Phthiriasis (z. Z. selten) Bilharziose (sehr selten) II. Beschwerden Dermatosen/Immunerkrankungen Lichen sclerosus (häufig) Lichen simplex Lichen planus Behçet-Syndrom Irritative Dermatitis Ekzem Allergien Pemphigus vulgaris Pemphigoid Fixes Arzneimittelexanthem Tumore, gutartig Kondylome Atherom Hidradenom Dellwarzen (Mollusca contagiosa) Fibrom Hämatom Keratoangiome Bartholinzyste Malignome/ Dysplasie Vulvakarzinom Morbus Paget Melanom Artefakte und Anderes Kratzspuren Verletzungen Factitia Hautbeschädigung Östrogenmangel Depression Sexualstörung Partnerkonflikt Juckreiz Brennen Schmerzen Keine/kaum Beschwerden Pilzinfektion Lichen sclerosus Lichen planus Frühform Lichen simplex Phthiriasis Ekzem trockene Haut Lichen planus erosivus (Spätform) Vulvitis plasmacellularis Zoster A-Streptokokken Trichomonaden Irritative Dermatitis Hautbeschädigung Behçet-Syndrom Follikulitis (Staph. aureus) Abszess (Staph. aureus) Verletzung Pyodermia fistulans Pemphigus Acne inversa Hautbeschädigung Kondylome (HPV) Erythrasma Fibrom Malignom (Factitia) III. Klinisches Bild flächige Rötung Knötchen Pusteln Bläschen Ulzera/Läsionen Candidose Trichomoniasis Lichen planus erosivus Vestibulitis Vulvitis plasmacellularis Vulvitis durch A-Streptokokken IV. Weißfärbung Lichen sclerosus Lichen planus (Frühform) Vitiligo Hyperkeratose meldepflichtig Candidose Follikulitis Talgzysten Hidradenom Mollusca contagiosa Candidose Follikulitis Pyodermie (A- Streptokokken) Varizellen Zoster Acne inversa Pemphigus Varizellen Zoster Behçet-Syndrom Kratzspuren bei Lichen sclerosus Verletzung (nach GV) Karzinom Lues Pyoderma gangränosa 90 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG

3 .1 Infektionen der Vulva (Vulvitis) Tabelle.2 Möglichkeiten der Lokalbehandlung bei Vulvaerkrankungen Substanzgruppe Wirkstoff (Handelsname) Antiinfektiva Antibiotika Metronidazol Clindamycin Antimykotika Nystatin Clotrimazol etc. Antiseptika Polyvidon-Jod Hexitidin (Vagihex) Dequaliniumchlorid (Fluomycin) Nifuratel (Inimur) Virustatika Aciclovir (lokal kaum wirksam) Foscarnet Hormone Östrogene Estriolsalbe/Ovula Kortison (lokal) Clobetasol, Clobetason Triamzinolon etc. Entfernung Abtragung chirurgisch Laser Elektroschlinge Denaturierung Trichloressigsäure (> 60%) Podophyllotoxin (Wartec) Albothyl immunologisch Immunmodulatoren z. B. Imiquimod (Aldara), Vitamin C Hautpflege Fettsalbe (Deumavan) ansonsten Talgdrüsen und Schweißdrüsen aufweist, im Introitus dann aber besonders zart und empfindlich ist. Die meisten im äußeren Genitale empfundenen Beschwerden betreffen den Introitus, nicht die Vagina. Während nur wenige Erreger an diesem Epithel eine Entzündung verursachen, lassen sich wegen der Nähe zum Darmausgang hier viele Mikroorganismen kulturell nachweisen. Ohne Eintrittshilfe lösen diese Mikroorganismen keine Infektion und Entzündung aus. Der äußere Genitalbereich ist für viele immer noch ein Tabubereich, über den sie nicht gerne sprechen und den sie gelegentlich durch vermehrtes Waschen zu beruhigen glauben. Dabei gibt es gerade bei der Vulva in den letzten Jahren viele neue Erkenntnisse. Es wird immer klarer, dass in diesem Bereich neben Infektionen viele andere Störungen möglich sind und dass hier nicht nur Antiinfektiva benötigt werden, sondern dass schon gute Hautpflege viele Probleme beseitigt. Wir wissen heute, dass bei der Beurteilung der Vulva der Darmausgangsbereich immer mit beurteilt werden muss, da hier die Quelle manch unerwünschter Bakterien liegt und er den Hygienezustand der Patientin ganz gut anzeigt. Für eine Infektion sprechen: kurze Anamnese mit Juckreiz oder brennenden Schmerzen knötchenförmige oder flächige Rötung, die sich in der Peripherie auflöst deutlich erhöhte Leukozytenzahl im Fluor Nachweis eines Erregers. Gegen eine Infektion sprechen: Anamnese über Monate und Jahre scharfer Übergang zur gesunden Haut normaler Fluor mit 3-mal mehr Epithelien als Leukozyten keine Besserung durch Antinfektivum. Leider werden immer noch zu viele Patientinnen wegen Keimnachweisen (z. B. Darmbakterien oder einer harmlosen Hefeart) mit Antiinfektiva behandelt. Infektionen werden begünstigt durch Hautläsionen und Beschädigung der Hornschicht oder der Hautanhangsgebilde. So braucht Staphylococcus aureus Eintrittspforten wie Haarbälge, Schweißdrüsen oder Verletzungen und verursacht abszedierende Entzündungen mit Pus. Durch seine Koagulase begrenzt er seine Ausbreitung im Gewebe selbst. Östrogenmangel (Atrophie) verursacht weniger Infektionen, da typische Genitalerreger (z. B. C. albicans) ein nährstoffreiches Milieu benötigen. Risikofaktoren für Vulvitis sind: Hautläsionen, z. B. Koitusverletzungen, auch sehr diskrete, Rhagaden (Abb..2), übertriebene Hygiene und Kratzen/Reiben begünstigen besonders Infektionen mit Herpesviren, Papillomviren, Treponemen, A-Streptokokken. 91 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG

4 Gynäkologische Infektionen Hautpflege im Anogenitalbereich Die Hauptquelle der Bakterien im Genitalbereich ist der nahegelegene Darmausgang, da der Stuhlgang/Fäzes bis zur Hälfte aus Bakterien besteht. Wegen der Geruchsbelästigung durch die bakteriellen Stoffwechselprodukte ist jeder, dem der Genitalbereich wichtig ist, bemüht, sich gründlich zu reinigen. Bei empfindlicher Haut kommt es hierdurch leicht zu Hautschäden, was die Anwesenheit der Bakterien wiederum begünstigt. Die beste Hautpflege in diesem Bereich stellt eine Ergänzung der natürlichen Fettung der Haut dar. Es sollte nach dem Waschen, vor allem aber bei empfindlicher Haut vor jeder mechanischen Belastung, aufgetragen werden, d. h. vor dem Stuhlgang und vor dem Wasserlassen wegen der nachfolgenden Reinigungsprozedur.! Das Fetten des Afters vor dem Stuhlgang erleichtert nicht nur die Darmentleerung, sondern verhindert eine Hautbeschädigung durch den Reinigungsvorgang und reduziert auch die Menge der auf der Haut zurückbleibenden Bakterien. Abb..2 Hautbeschädigung (Rhagaden) bei einer 24-jährigen Patientin mit Schmerzen. Beschädigte Hautanhangsgebilde (Talgdrüsen, Haarbälge) stellen speziell für Staphylococcus aureus Eintrittspforten dar. Abflussbehinderung (Verstopfung von Talgzysten, des Bartholindrüsenausgangs oder Synechie des Präputiums) begünstigt die Vermehrungsbedingungen für Bakterien. Erreger, die enzymatisch in das Epithel eindringen können, z. B. Candida albicans, A- Streptokokken. Erreger, die die Haut aktiv durch Bisse oder Stiche durchbohren (Zecken, Stechmücken, Filzläuse, Milben, Schistosomen, Larva migrans). Immunsuppression Ein schlecht eingestelter Diabetes mellitus schafft durch das erhöhte Nährstoffangebot für Mikroorganismen, besonders Hefen, günstige Lebensbedingungen. Adipositas mit Schwitzen Schlechte Hygiene kann ebenso wie zu viele Hygienemaßnahmen die Haut beschädigen. Bei oberflächlichen intradermalen Infektionen kann das Symptom Schmerz auch fehlen (Kondylome, Erythrasma, Pityriasis versicolor). Es können auch Infektionen mit mehreren Erregern vorkommen, die sich wechselseitig begünstigen und somit die Symptomatik verstärken. Von allen Vulvainfektionen ist die Candidose die häufigste und lästigste, der primäre die schmerzhafteste und die mit A-Streptokokken die gefährlichste Infektion. Pilzinfektionen Von den verschiedenen Pilzarten sind es vor allem die Hefen (Candida), die im feuchten äußeren Genitale zu finden sind. Sie gehören zu den häufigen Kolonisationskeimen beim Menschen und werden bei über 40% in Darm oder Mund und bis zu 20 % in der Vagina kulturell nachgewiesen, ohne dass sie eine Entzündung und damit Beschwerden verursachen. Für den Immunkompetenten sind sie keine Gefahr, aber sie können, wenn es zur einer stärkeren Vermehrung und Entzündung kommt, sehr unangenehm werden. Fadenpilze (Trichophyton-Arten) kommen bevorzugt auf der trockenen Haut, d. h. nur perivulvär vor. Candidose (engl. candidiasis) Häufigkeit, Erreger, Übertragung und Risikofaktoren. Eine Vulvitis durch Hefepilze stellt die häufigste Infektion mit Entzündungsreaktion der Vulva dar, wobei die Vagina in der Regel mitbetroffen ist. In den meisten Fällen wird sie durch Candida albicans (> 90 %) verursacht, sehr 92 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG

5 .1 Infektionen der Vulva (Vulvitis) viel seltener sind die Erreger Candida tropicalis, krusei u. a. (s. Tab..4, S. 145). Je nach Jahreszeit können bis zu 5% der gynäkologischen Patientinnen betroffen sein. Manche Frauen haben nur selten eine manifeste Infektion, andere wiederum häufig. Der Erreger Candida albicans ist weit verbreitet. Er wird mit der Nahrung und bei menschlichen Kontakten ausgetauscht und aufgenommen. So lässt er sich bei > 40 % der Erwachsenen als Kolonisationskeim im Mund- oder Darmbereich nachweisen. Einige Faktoren, die die Entstehung einer Candidainfektion begünstigen, sind bekannt, z. B. Diabetes mellitus, Antibiotikatherapie, hohe Östrogendosen, Immunsuppression. Die Mehrzahl der Frauen, die an einer rezidivierenden Candidainfektion leiden, weisen jedoch keinen der bekannten Risikofaktoren auf. Hautbeschädigung begünstigt das Angehen einer Pilzinfektion. Symptome. Eine Candidose ist fast immer ein akutes Ereignis und nahezu die einzige Infektion im Genitale, die mit Juckreiz einhergeht. Der Pruritus ist umso heftiger, je stärker die Vulva betroffen ist. Brennende Schmerzen kommen dazu, wenn es bei schwerer Infektion und als Folge des Kratzens und Reibens zu einer Hautbeschädigung bis hin zu Rhagaden gekommen ist. Chronisches Brennen spricht eher gegen eine Pilzinfektion als Ursache der Beschwerden. Starke Schmerzen finden sich nur bei sehr ausgeprägter Candidose. Wenige Patienten haben keinen Juckreiz und klagen nur über Ausfluss (bei ausschließlichem Vaginalbefall). Klinik. Rötung und Schwellung der Vulva mit flockigem, festem und im Extremfall bröckeligem, gelblichem Fluor (Abb..3) sind so typisch, dass das Bild kaum mit einer anderen Vulvitis verwechselt werden kann. Schwieriger wird es, wenn nur eine Rötung zu sehen ist. Lassen sich mit dem Kolposkop leichte Beläge und winzige Pusteln erkennen, dann ist das bei Juckreiz immer sehr vedächtig für eine Candidose (Abb..4). Mikroskopisch werden dann reichlich Pilzelemente gesehen (Abb..5). Wenn auch selten, so können auch nur Pusteln ohne Rötung vorkommen (Abb..6). Normalerweise ist aber Abb..3 Vulvitis durch Candida albicans mit flockigem Fluor bei 43-jähriger Patientin. Abb..4 Vulvitis mit leichten Belägen und einzelnen kleinen Pusteln (C. albicans) bei 42-jähriger Patientin. 93 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG

6 Gynäkologische Infektionen Rötung dabei (Abb.., Abb..8, Abb..9). Ein weiteres, sehr typisches Bild bei einer Candidose an der Vulva sind diskrete winzige Ringe (Abb..11, Abb..10). Es handelt sich um die Reste von abgeriebenen Pusteln. Sie unterscheiden sich von den flüchtigen, herpesbedingten Pusteln durch ihre tagelange Persistenz und Gleichförmigkeit und den Juckreiz.! Herpesbläschen brennen. Abb..5 Nativmikroskopie mit Pseudomyzel, vielen Sprosszellen und Leukozyten (400-fach, 0,1 % Methylenblaulösung). Abb..6 Vulvitis mit kleinen, fast reizlosen weißen Pusteln (C. albicans) bei 40-jähriger Patientin. Abb.. Vulvitis pustulosa durch Candida albicans mit Rötung bei einer 46-jährigen Patientin. 94 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG

7 .1 Infektionen der Vulva (Vulvitis) Abb..8 Vulvitis pustulosa (C. albicans) bei einer 29- jährigen Patientin. Abb..9 Diskrete Vulvitis pustulosa mit flachen Pusteln (C. albicans) bei 41-jähriger Patientin. Abb..10 Vulvitis pustulosa (C. albicans) mit weißen Ringen, welche die Reste von abgeriebenen Knötchen sind (54-jährige Patientin). Abb..11 Chronische Vulvitis (C. albicans) mit sich am Rand auflösenden braunen Flecken (53-jährige Patientin). 95 aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN ) 2011 Georg Thieme Verlag KG