Informationen zur Bewertung der Veränderungen von Edelstahl-Oberflächen im medizinischen Bereich Teil 1

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1 Informationen zur Bewertung der Veränderungen von Edelstahl-Oberflächen im medizinischen Bereich Teil 1 Silikat? Rouging!

2 INHALTSVERZEICHNIS 1. Einleitung 2. Die chromoxidreiche Passivschicht von nichtrostenden Stählen 3. Das Rouging-Phänomen 3.1 Rouging Begriffsbestimmung 3.2 Wo tritt Rouging auf? 3.3 Rouge-Entstehungsmechanismen 3.4 Rouging Nur ein kosmetisches Problem? Nein! 4. Derouging Entfernen von Rouge und Repassivierung 5. Zusammenfassung Rouging 6. Unterstützung für Verantwortliche und Betreiber in der Praxis Literaturverzeichnis Abbildung 1: Rouging in der Kammer eines Autoklaven (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Hinweis: Zum besseren Verständnis der vorliegenden Lektüre werden die Bezeichnungen Edelstahl und nichtrostende Stähle (z. B. der Sorte , , ) synonym verwendet.

3 Einleitung Mögliche Ursachen für Veränderungen und Verfärbungen von Edelstahl-Instrumenten sind [1, 2] in Veröffentlichungen breit beschrieben worden. In der Praxis zeigt sich aber, dass die Verantwortlichen für die Aufbereitung von Medizinprodukten (z. B. in der ZSVA) oft keine Erklärung hierfür haben und wenig Unterstützung erhalten, wenn sichtbare Verfärbungen auf Edelstahl- Oberflächen von Instrumenten, den Innenwänden von Reinigungs- und Desinfektionsgeräten (nachfolgend RDG genannt) oder Kammern von Dampfsterilisatoren auftreten. Zur Ursachenanalyse für die jeweils individuell auftretende Verfärbungsproblematik und / oder unbekannten Ablagerungen werden in der Regel die Haustechnik und Hersteller der Instrumente, der RDGs, der Sterilisatoren und Prozesschemikalien zu Rate gezogen. Jeder dieser Ratgeber betrachtet die Problematik der Verfärbungen oftmals nur selektiv aus seiner Sicht und wird überwiegend bestätigen, dass seine Systeme oder Produkte einwandfrei arbeiten und nicht ursächlich für die Verfärbungen sind. Parallel werden zur Ursachenanalyse Proben aus den Reinigungs-, Spül-, Desinfektions- und Sterili sationsprozessen chemisch untersucht. Es wird festgestellt, dass die Parameter gemäß Leitlinie* 1 eingehalten werden oder auch davon abweichen. Sind damit die tatsächlichen Ursachen der festgestellten Verfärbung der Edelstahl- Oberfläche identifiziert? Oftmals nicht! Ergänzend zu den bislang diskutierten Gründen von Verfärbungen (z. B. Silikate) oder Veränderungen von Edelstahl-Oberflächen soll diese Informationsbroschüre den Verantwortlichen für Sicherheit, Aufbereitung und Werterhaltung von Medizinprodukten zusätzliche Fakten und Hintergründe liefern. Im Rahmen eines von Merz Hygiene initiierten Forschungsprojektes konnten mit aktiver Unterstützung von Praktikern aus Kliniken und der Firma Henkel Beiz- und Elektropoliertechnik GmbH & Co. KG neue Erkenntnisse gewonnen ROUGING und auf den medizinischen Bereich übertragen werden. Die vorliegende Information gibt einen Überblick über die werkstoffkundlichen Hintergründe, die Entstehung und die Entfernung von Rouging. Rouging, Rouge, das[ɼu ], Herkunft: französisch, Bedeutung: Make-up in roten Farbtönen, mit dem die Wangen und Lippen geschminkt werden.* 2 Rouging ist werkstoffkundlich eine Oberflächenveränderung von Edelstahl und besteht überwiegend aus Eisenoxid ( Rost ) sowie anderen Schwermetallpartikeln. Von Rouging können generell alle Edelstahl-Oberflächen (z. B. Instrumente, RDG-Innenwände, Bestückungswagen, Kammern von Dampfsterilisatoren) betroffen sein. Rouging wird durch eine farbige Veränderung der Edelstahl-Oberfläche sichtbar. Die Verfärbungen können goldgelb, rotbraun, regenbogenfarben bis hin zu dunkelbraun / schwarz auftreten. [3] Die Intensität der Färbung ist abhängig von der Temperatur. * 1 Leitlinie für die Validierung und Routineüberwachung maschineller Reinigungs- und thermischer Desinfektionsprozesse für Medizinprodukte und zu Grundsätzen der Geräteauswahl von AKI, DGKH und DGSV. * 2 Abruf:

4 Die chromoxidreiche Passivschicht von nichtrostenden Stählen 3. Das Rouging-Phänomen Eine der wichtigsten Eigenschaften nichtrostender Stähle ist ihre Korrosionsbeständigkeit unter einer Vielzahl unterschiedlichster Umgebungsbedingungen. Ein derartiges Werkstoffverhalten resultiert aus dem Vorhandensein einer sogenannten Passivschicht, welche sich auf der Edelstahl-Oberfläche bildet und schließlich eine schützende Barriere zwischen dem Metall und dem umgebenden (ggf. korrosiven) Medium darstellt. Nichtrostende Stähle zählen definitionsgemäß zu den hochlegierten Edelstählen. In dieser Gruppe werden alle Stähle erfasst, denen durch eine genaue Zugabe von Legierungselementen (z. B. Nickel, Chrom, Molybdän, Titan) die unterschiedlichsten Verarbeitungs- und Gebrauchseigenschaften verliehen werden. Nichtrostende Stähle werden insbesondere dadurch charakterisiert, dass sie neben dem Hauptbestandteil Eisen einen Chromgehalt von > 10,5 % (m / m) aufweisen und einen Kohlenstoffanteil von maximal [4, 5] 1,2 % (m/ m) nicht überschreiten. Das entscheidende Legierungselement für die [5, 6] Bildung der Passivschicht ist Chrom. Der Mindestchromgehalt von 10,5 % (m/ m) ist in nichtrostenden Stählen Voraussetzung dafür, dass sich an der Stahloberfläche eine schützende, kontinuierliche und porenfreie Chromoxidschicht bilden kann. Diese äußerst dünne Schicht, deren Dicke ca. 1 3 Nanometer beträgt, überführt den Stahl in einen passivierten Zustand und wird folglich auch Passivschicht genannt. Grundsätzlich wird von einem passiven Zustand gesprochen, wenn unter herrschenden korrosiven Umgebungsbedingungen die Werkstoffauflösung sehr langsam verläuft oder nicht stattfindet. 3.1 Rouging Begriffsbestimmung Bei Rouging handelt es sich um die Veränderung bzw. Schädigung der Passivschicht durch den Einfluss von Temperaturen > 60 C in Verbindung mit Reinst- oder VE-Wasser und Reindampf. Rougingbehaftete Edelstahl-Oberflächen können goldgelbe bis rotbraune Farben oder aber das Farbspektrum eines Regenbogens annehmen. In heißen Dampfsystemen (> 100 C) können dunkelbraune bis grauschwarze Stahloberflächen [3, 7] beobachtet werden. Das an der Stahloberfläche gebildete Rouge setzt sich zusammen aus Schwermetalloxidpartikeln (z. B. Eisen, Chrom, Nickel u.s.w.), wobei der Eisenoxidanteil hauptsächlich überwiegt. Je nach Zusammensetzung zeigen sich an der Oberfl äche unterschiedliche Färbungen bzw. Ablagerungen. Rot-braune Ablagerungen lassen sich i.d.r. abwischen, während violette bis schwarze Verfärbungen fest am Stahl haften. [8] Abbildung 4: Verfärbte Innendecke eines Reinigungsund Desinfektionsgerätes (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Abbildung 2: Gerougte Pinzette aus nichtrostendem Stahl (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Abbildung 3: Rouging in der Kammer eines Autoklaven (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Abbildung 5: Rouging in der Kammer eines Autoklaven (Quelle: Merz Hygiene GmbH)

5 Wo tritt Rouging auf? Auf Rouging zurückzuführende Oberfl ächenverfärbungen an nichtrostenden Stählen sind grundsätzlich an Instrumenten, Geräten und in Anlagen zu beobachten, die regelmäßig mit heißem Reinst- / VE-Wasser (Temperaturen > 60 C) oder Wasserdampf in Kontakt kommen. Beispiele von nachgewiesenem Rouge auf Edelstahl-Oberflächen aus der Praxis: Heiße Reinstwassersysteme / Rohrleitungen Reindampfsysteme Edelstahl-Instrumente Bestückungswagen Innenwände von Reinigungsund Desinfektionsgeräten Kammern von Autoklaven / Dampfsterilisatoren Rouge an Stahloberflächen kann in Abhängigkeit der Nutzungshäufi gkeit und Prozessparameter bereits nach 6 18 Monaten beobachtet werden. 3.3 Rouge-Entstehungsmechanismen A. Passivierungs-Mechanismus Für das Verständnis der Korrosionsbeständigkeit nichtrostender Stähle ist die Kenntnis über den Aufbau der Passivschicht von großer Bedeutung. Das entscheidende Element für die Bildung einer schützenden Passivschicht auf der Oberfläche nichtrostender Stähle ist Chrom. Da das elementare Chrom im Vergleich zum Eisen die unedlere Legierungskomponente darstellt, kommt es auf der Stahloberfl äche bevorzugt zu dessen Oxidation. Chrom weist eine erhöhte Affi nität zum Sauerstoff auf. Als Produkt der ablaufenden Oxidation entstehen Chromoxide, welche die Passivschicht auf nichtrostenden Stählen bilden und somit den Einsatz des [6, 7, 9] Elementes Chrom in Legierungen erklärt. Die entstehenden Chromoxidverbindungen sind äußerst stabil, so dass Reaktionen mit anderen Elementen weitestgehend unterdrückt werden. Die entstehende Passivschicht ist folglich eine von oxidischem Chrom dominierte Schicht, in der nur sehr geringe Anteile an metallischem Chrom, metallischem Eisen und Eisenoxid eingelagert sind. Unterhalb der Passivschicht zeigt sich ein stetig zunehmender Übergang zum Grundmaterial (metallisches Eisen). [10] Der zuvor beschriebene Mechanismus der Passivierung ist ein Prozess, der sowohl in Luftsauerstoff als auch in wässrigen Lösungen stattfindet. Um den Passivierungsprozess bzw. die Repassivierung einer geschädigten Chrom- Abbildung 6: Modellhafte Darstellung einer Passivschicht (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Chromoxid Grundmaterial oxidschicht zu gewährleisten, sind jedoch zweierlei Umgebungsbedingungen notwendig: [6,8] 1. Chrom muss in ausreichendem Maße vorhanden sein. 2. Das umgebende Milieu muss ausreichend atomaren Sauerstoff enthalten und es für Oxidationsprozesse zur Verfügung stellen. B. Passivschicht-Schädigung durch heißes Reinst- oder VE-Wasser und Reindampf Einsatzbedingt können nichtrostende Stähle Umgebungsbedingungen ausgesetzt sein, welche die Bildung sowie die Reparatur (= Repassivierung) der Passivschicht hemmen, den Zerfall der schützenden Chromoxide fördern oder gar die Bildung einer eisenoxid-dominierenden Schicht begünstigen. Bedingt durch das erhöhte Temperaturniveau (> 60 C) in Systemen mit Reinst- / VE-Wasser und Reindampf resultiert daraus: à die Abnahme der Löslichkeit für Gase und damit die Reduzierung des für Repassivierungsvorgänge wichtigen Sauerstoffanteils in der Umgebung à die Dissoziation von Wasser (H 2 O) in Wasserstoffionen (H + ) und Hydroxidionen (OH - ) O 2 H 2 O à H + + OH - OH - T [ C] 20 C 90 C Abbildung 7: Abnahme des Sauerstoffanteils (blaue Linie) sowie Zunahme von Hydroxidionen (grüne Linie) bei steigender Temperatur (Quelle: Henkel Beiz- und Elektropoliertechnik GmbH & Co. KG)

6 10 11 Hohe Temperaturen haben in Verbindung mit reinem Wasser bzw. Reindampf als Umgebungsbedingungen für Edelstahl-Oberflächen negative Auswirkungen auf den morphologischen Aufbau der Passivschicht: 1. Störung des Passivierungsvorgangs, da aufgrund des Sauerstoffmangels die notwendige Oxidation von Chrom nur in eingeschränktem Umfang stattfindet. 2. Durch das Fehlen der geschlossenen, schützenden Chromoxid-Passivschicht kommt das eisendominierte Grundmaterial zum Vorschein. Man spricht hierbei von einer lokalen Depassivierung. Das metallische Eisen weist eine erhöhte Affinität zu den freien Hydroxidionen auf, welche aufgrund der Dissoziation des Wassers vorliegen. Es bildet sich Eisenhydroxid als Vorprodukt des Eisenoxids. 3. Eisenhydroxid oxidiert auf der Oberfläche leicht zu Eisenoxid ( Rost ), welches an die Stelle des Chromoxids tritt. Abbildung 8: Lokale Depassivierung (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Grundmaterial Eisen liegt offen -Ionen greifen an Abbildung 9: Rouge-Entstehung (Eisenoxid) (Quelle: Merz Hygiene GmbH) Eisenoxid Die zuvor vorhandene chromoxid-dominierende Schutzschicht wandelt sich in eine eisenoxiddominierende Schicht um. [3, 7, 10, 11] Die gebildete Eisenoxidschicht bildet eine nichtschützende Deckschicht mit mikroporöser Struktur, welche auch für rostige Stahloberflächen charakteristisch ist. [12] Der Mechanismus der Rouge-Entstehung stellt demnach eine Form von Flächenkorrosion dar. 3.4 Rouging Nur ein kosmetisches Problem? Nein! Die entstandene eisenoxid-dominierende Deckschicht, welche die Passivschicht ersetzt, bildet keine kontinuierliche und porenfreie Schutzschicht mehr aus. Dies kann unterschiedliche Auswirkungen auf die Edelstahl- Oberfläche haben: Verminderte Korrosionsbeständigkeit des nichtrostenden Stahls. Unterschiedliche Farbwirkung der Stahloberfläche, welche auf die Veränderung der Passivschicht-Zusammensetzung zurückzuführen ist. Bedingt durch die poröse Deckschichtstruktur können sich Legierungsbestandteile von der Stahloberfläche ablösen. Diese werden an das umgebende Medium abgegeben und in dessen Folge auf andere Oberflächen übertragen. Dieser Punkt ist besonders dann kritisch zu bewerten, wenn die vagabundierenden Schwermetallpartikel den kompletten Bestand an aufzubereitenden Instrumenten, Geräten und Aufbereitungsanlagen befallen und dort verbleiben. Abbildung 10: Abwischprobe einer rougingbehafteten Edelstahl-Oberfl äche (Quelle: Henkel Beiz- und Elektropoliertechnik GmbH & Co. KG)

7 Derouging Entfernen von Rouge und Repassivierung 5. Zusammenfassung Rouging Die Bildung von Rouging auf Edelstahl-Oberflächen ist aufgrund der Parameter Temperatur, Sauerstoffarmut und reines Wasser / Wasserdampf in bestimmten Systemen unvermeidlich. Jeder Betreiber eines Dampfsterilisators hat vielleicht schon einmal festgestellt, dass die Kammer der Anlagen früher oder später Beläge aufweist. Diese Beläge entstehen u.a. durch den beschriebenen Rouging-Effekt. Welche Auswirkungen hat das herkömmliche Reinigen von Edelstahl-Oberflächen auf die Passivschicht? In vielen Fällen wird versucht, die vorgenannten Beläge mit chemischen Mitteln oder auch mechanisch (z. B. wischen) zu entfernen. Dies gelingt i.d.r. optisch gut, beschädigt die Oberfläche des Stahls unter Umständen aber zusätzlich. Bei vielen in der Praxis angewendeten Reinigungsvorgängen werden überwiegend nur die sichtbaren Verschmutzungen / Ablagerungen auf der Edelstahl-Oberfläche entfernt. Die für die Rouging-Bildung verantwortlichen Elemente werden bei herkömmlichen Reinigungsverfahren jedoch oft nur unzureichend entfernt. Weiterhin ist es von großer Bedeutung, auch in wirtschaftlicher Hinsicht, dass das gewählte Reinigungsverfahren neben der sicheren Entfernung der Kontamination die Forderung nach einer für die Edelstahl-Oberfläche schonenden Behandlung erfüllen muss. Mechanische Verfahren sind deshalb grundsätzlich nicht zu empfehlen. Einfache chemische Reinigungsverfahren (z. B. Beizverfahren) sind geeignet, um Eisenoxide zu entfernen. Bei diesen Verfahren besteht allerdings die Gefahr, dass die Oberfläche des nichtrostenden Stahls z. B. bei der Überschreitung der optimalen Kontaktzeit überbeizt und damit nachhaltig geschädigt wird. Für das materialschonende Reinigen (= Derougen) von Oberflächen nichtrostender Stähle sind spezielle Kenntnisse und Verfahren notwendig. Ziel ist es, die Rouge-Ablagerungen gesichert zu entfernen, eine stabile, chromoxidreiche Passivschicht aufzubauen (Repassivierung) und somit die Neubildung von Rouge für eine möglichst lange Phase zu reduzieren. Damit wird der Wert des Behandlungsgutes langfristig erhalten. Heute zur Verfügung stehende Verfahren ermöglichen das effiziente Derougen und Repassivieren von Edelstahl-Oberflächen. Ein sehr wichtiger Aspekt für den Betreiber ist der Nachweis und die umfassende Dokumentation der Wirksamkeit [7, 8] des Derouging- und Repassivierungs verfahrens. Rouging entsteht auf Edelstahl- Oberflächen unter bestimmten Prozessbedingungen. Rouge ist ein Oxidationsprodukt des Edelstahls, welches visuell durch unterschiedliche Verfärbungen sowie Ablagerungen auf der Oberfläche sichtbar wird. Rouge ist werkstoffkundlich eine Oberflächenveränderung von Edelstahl und besteht überwiegend aus Eisenoxid ( Rost ) sowie anderen Schwermetallpartikeln. Rouge verhindert die Neubildung einer schützenden Passivschicht auf Edelstahl-Oberflächen. Rouge entsteht durch wiederholte oder dauerhafte Exposition von Edelstahl- Oberflächen mit Reinst- und VE-Wasser (> 60 C) sowie Reindampf. Rougebildung wird in einer sauerstoffreduzierten Umgebung und Temperaturen > 60 C gefördert. Rouging ist eine Form von Flächenkorrosion. Rouge kann nur mit speziellen Verfahren nachhaltig entfernt werden, sodass sich die Passivschicht flächendeckend wieder aufbauen kann (Repassivierung). An dieser Stelle ist zu beachten, dass Verfärbungen von Edelstahl-Oberflächen neben dem hier dargestellten Rouging grundsätzlich auch auf weitere sehr unterschiedliche Faktoren zurückgeführt werden können. Verfärbungen sowie Veränderungen der Oberfläche nichtrostender Stähle können bekannterweise auch induziert werden durch z. B.: [1] Organische Rückstände Kalkablagerungen Mangelnde Wasser- bzw. Dampfqualität Verschleppung und Rückstände von Prozesschemikalien Mineralische Ablagerungen Chemische Angriffe (z. B. Beizung) Korrosion (z. B. Reibkorrosion, Lochkorrosion, Fremdkorrosion, etc.) Aufgrund der komplexen Zusammenhänge und dem parallelen Wirken verschiedener Einflussfaktoren ist es für die Verantwortlichen in der Praxis kaum möglich festzustellen, welche Ursache eine Veränderung der Edelstahl-Oberflächen hat. Im Rahmen dieser Broschüre war es Ziel, das Phänomen Rouging zusätzlich als wichtigen Faktor für Veränderungen von Edelstahl- Oberflächen in die Bewertung mit einzubringen.

8 Unterstützung für Verantwortliche und Betreiber in der Praxis Literaturverzeichnis Die möglichen Ursachen der Veränderungen von Edelstahl-Oberflächen im medizinischen Bereich sind sehr komplex. Eine wissenschaftlich fundierte Analyse der möglichen Ursachen ist allein durch die chemische Analyse von Wasserproben und die Bewertung der Einhaltung von chemischen Parametern gemäß Leitlinie* 1 nicht möglich. Auch die in der Praxis durchgeführten Analysen der Zusammensetzung von Edelstahl- Oberflächen geben nur punktuelle Hinweise auf komplexe Ursachen. Die Prüfung und Bewertung des gesamten Aufbereitungsprozesses von der Vorreinigung bis zur Sterilisation ist aus werkstoffwissenschaftlicher Sicht entscheidend, um nach Analyse aller Prozessparameter einen für die Werterhaltung von Instrumenten und Anlagen begründeten Handlungsvorschlag zu erarbeiten. Wir unterstützen Sie gerne! Z. B.: Weiterführende Fachliteratur und Schulungen rund um Edelstahl- Oberflächen Analyse und Bewertung der Ursachen für Veränderungen / Verfärbungen von Edelstahl-Oberflächen (Instrumente / RDGs / Dampfsterilisatoren); Aufzeigen von Handlungsoptionen Vor-Ort-Maßnahmen Derouging und Repassivierung zur fachgerechten Sanierung von veränderten / verfärbten Edelstahl-Oberflächen von RDGs und Dampfsterilisatoren Dokumentation und Nachweis der Wirksamkeit aller Maßnahmen Vermittlung von Sachverständigen für Korrosion von Edelstahl-Legierungen Kontakt: Telefon +49 (0)69 / info@merz-hygiene.de Merz Hygiene in Kooperation mit Henkel Ihr Spezialist für Edelstahl-Oberflächen [1] Arbeitskreis Instrumenten-Aufbereitung. (2009). Instrumenten-Aufbereitung richtig gemacht (9. Ausgabe). [2] Arbeitskreis Instrumenten-Aufbereitung. (1999). Versuchsreihen und Stellungnahmen (1. Ausgabe). [3] Renner, M. (2008). Rouging Werkstoffwissenschaftliche Betrachtung zu einem anspruchsvollen Phänomen. Aulendorf: Editio Cantor Verlag. [4] Norm DIN EN (1989). Begriffsbestimmung für die Einteilung der Stähle. Beuth Verlag. [5] Norm DIN EN (1995). Nichtrostende Stähle ( Teil 1: Verzeichnis der nichtrostenden Stähle). Beuth Verlag. [6] Schilling, K. (2005). Selektive Korrosion hochlegierter Stähle. Aachen: Shaker Verlag. [7] Henkel, G., Rau, J., & Henkel, B. (2008). Topographie und Morphologie funktionaler Edelstahloberflächen. Renningen: expert Verlag. [8] Henkel, G. (1999). Erfahrungsbericht zu einer Entrougungsoperation eines WFI- Leitungssystem in einem pharmazeutischen Betriebssystem (Aufsatz Nr. 26), S [9] Kaesche, H. (1990). Die Korrosion der Metalle (3. Aufl.). Berlin: Springer-Verlag. [10] Henkel, B. & Henkel, G. (2001). Hinweise zum Passivschichtphänomen bei austhenitischen Edelstahllegierungen (Aufsatz Nr. 45), S [11] Henkel, B. & Henkel, G. (2004). Praxisrelevante Untersuchungen zum Rougeproblem in WFI-Systemen (Aufsatz Nr. 65), S [12] Raghavan, V. (2006). Material Science & Engineering: A first course (5 th ed.). New Delhi: Prentice Hall of India. [13] Henkel, G. (2003). Die Passivierung von austenitischen Edelstahloberflächen in der pharmazeutischen Industrie unter Berücksichtigung von Rougingphänomenen (Aufsatz Nr. 58). S * 1 Leitlinie für die Validierung und Routineüberwachung maschineller Reinigungs- und thermischer Desinfektionsprozesse für Medizinprodukte und zu Grundsätzen der Geräteauswahl von AKI, DGKH und DGSV.

9 16 17 IMPRESSUM Autoren: Chem.-Ing. (B.Sc.) Concetta Cuffaro Merz Hygiene GmbH Eckenheimer Landstraße Frankfurt am Main Dipl.-Ing. Benedikt Henkel Henkel Beiz- und Elektropoliertechnik GmbH & Co. KG An der Autobahn Neustadt-Glewe Informationen zur Bewertung der Veränderung von Edelstahl-Oberflächen im medizinischen Bereich Teil 1 1. Auflage Stand: 01 / 2012 Copyright und sonstige Urheberrechte: Merz Hygiene GmbH Die Vervielfältigung oder Verwendung einzelner Elemente wie Grafiken / Bilder / Texte ist ohne vorherige ausdrückliche schriftliche Zustimmung der Merz Hygiene GmbH nicht gestattet.

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