Eine schwerwiegende Komplikation bei der Therapie von Frakturen

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1 P SEUDARTHROSE Eine schwerwiegende Komplikation bei der Therapie von Frakturen Volker Hach und Gernot Delfs Die Pseudarthrose gehört zu den schwersten Komplikationen in der Frakturbehandlung. Die ausbleibende knöcherne Heilung ist meist auf eine Frakturinstabilität, eine falsche Indikation zur konservativen Therapie oder eine Nichtversorgung der Fraktur zurückzuführen. Zum Erreichen der klinischen Heilung ist nur eine Operation Erfolg versprechend. Das Ziel der Frakturbehandlung ist eine vollständige Wiederherstellung der traumatisierten Gliedmaße. Die Osteosynthese gilt als Mittel der Wahl zur Therapie einer Fraktur, da die konservative Frakturbehandlung in ihrer Indikation sehr limitiert ist. Für eine konservative Verbandstherapie kommen nur Frakturen von Radius oder Ulna sowie Tibia bzw. distaler Abschnitte mit geringer Dislokation der Frakturenden im Diaphysenbereich in Frage. Nichtvitale Pseudarthrose: Diese nichtreaktive, atrophe Pseudarthrose (Tab. 2, Abb. 6b) ist durch die Unterkonkret Eine konservative Therapie von Humerus- und Femurfrakturen sollte unterbleiben, da an dieser Lokalisation mit einem Verband keine ausreichende Fixation erreicht werden kann. Die Heilung einer Fraktur ist von verschiedenen Faktoren abhängig (Tab. 1), insbesondere von: der Art der Fixation dem Typ des frakturierten Knochens dem Alter des Tieres. Vor einigen Jahrzehnten, vor der Entwicklung der modernen Osteosyntheseverfahren, konnte die Unterscheidung zwischen der verzögerten Frakturheilung und der Pseudarthrose nicht immer genau differen- ziert werden. Die Pseudarthrose wurde auch deswegen als der vollständige Verlust der Kraft zur Spontanheilung angesehen. Als zuverlässiges Zeichen galt die sklerotische Abdeckelung der Fragmentenden. Mit der Entwicklung der verschiedenen Osteosyntheseverfahren hat sich dieses insofern geändert, als dass die verzögerte oder ausbleibende knöcherne Heilung meist nach insuffizienten Osteosynthesen entsteht und nur noch ausnahmsweise aufgrund einer konservativen Therapie, die oftmals auch eine deutliche Gliedmaßenfehlstellung zeigt. Bei der Pseudarthrose handelt es sich um eine unphysiologische Knochenheilung nach einer Fraktur mit Ausbildung eines so genannten Falschgelenkes (Abb. 1). Die verzögerte Frakturheilung wird als delayed union und das Vollbild der Pseudarthrose als non union bezeichnet. Tab. 1: Heilungsdauer einer Fraktur Hierbei sind verschiedene Übergänge von der bindegewebigen oder knorpeligen Verbindung der Knochenfragmente bis zur Ausbildung eines Neugelenkes mit synovialem Überzug möglich. Klassifikation Die verzögerte Knochenheilung macht sich klinisch zunächst nicht bemerkbar. Dementsprechend lassen sich die verschiedenen Formen der Pseudarthrose nur röntgenologisch differenzieren. Sie werden nach ihrer Lokalisation, röntgenmorphologisch und therapieorientiert eingeteilt (Tab. 2). Vitale Pseudarthrose: Hierbei handelt es sich um eine reaktive, hypertrophe Pseudarthrose (Tab. 2). Sie ist reaktionsfähig und resultiert in der Regel aus einer instabilen Fixation. Im Gegensatz zur nichtvitalen Pseudarthrose ist sie durchblutet und besitzt ein fibrokartilaginäres Gewebe mit osteogener Potenz (Abb. 2, 4a). Klinisch erkennt man eine Beschwerdesymptomatik der Gliedmaße. Röntgenologisch wird eine Verschiebung des Implantats und der Gliedmaßenachse erkennbar. Eine übermäßige Kallusbildung setzt ein (Elefantenfuß- und Pferdehuf-Kallus). Röntgenologisch sind diese gekennzeichnet durch eine überschießende Knochenreaktion mit glockenförmiger Ausladung. Alter des Tieres Fixation mit Fixateur externe Fixation mit Platte oder Marknagel < 3 Monate 2 3 Wochen 4 Wochen 3 6 Monate 4 6 Wochen 2 3 Monate 6 12 Monate 5 8 Wochen 3 4 Monate > 12 Monate 7 12 Wochen 5 8 Monate 22 Enke Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG 3/2006

2 brechung der Zirkulation gekennzeichnet. Dabei kann die Revaskularisierung durch nekrotische Knochenfragmente gestört sein. Auch ein unüberbrückbar großer Knochendefekt kann zu einer biologisch reaktionsunfähigen Form führen (Abb. 4d). Demzufolge ist die Prognose deutlich schlechter als bei vitalen Pseudarthrosen. Infizierte Pseudarthrose: Sie stellt eine besondere Form der Pseudarthrose dar (Abb. 4c). Hierbei können alle Übergänge vom ruhenden Infekt bis zur dekompensierten Infektion auftreten. Bei Knocheninfektionen kann es immer wieder zu akuten Infektionsschüben kommen, die dann jahrelang klinisch unauffällig sein können. Ätiologie Es gibt viele Ursachen für das Zustandekommen einer Pseudarthrose. Es können auch mehrere Gründe gleichzeitig für die Entstehung verantwortlich sein. Heilungsstörungen in der Folge kommt. Aber auch bei der chirurgisch versorgten Fraktur kann bei unzureichender Stabilität eine Heilungsstörung mit Verzögerungen auftreten. Des Weiteren kann es aufgrund der Ablösung des Periosts mit Schädigung der Gefäße und Zerstörung des Knochen- und Weichteilgewebes zu einer traumatisch bedingten Minderdurchblutung am Knochen kommen. Der Frakturspalt kann durch Verlust von Knochenfragmenten unüberbrückbar groß werden. Folge ist eine Einsprossung von fibrösem Gewebe anstelle von Knochengewebe in den Frakturspalt. Abb. 1: Femur im ventrodorsalem Strahlengang. Femurfraktur etwa 8 Wochen nach fehlerhafter Indikation einer konservativen Therapie. Häufigste Ursache ist eine Frakturinstabilität. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Beweglichkeit im Frakturspalt und folglich zu keiner Heilung der Frakturenden. Man sieht das bei konservativer Frakturversorgung, bei der es zu den verhängnisvollen Scherbewegungen im Frakturbereich mit den charakteristischen Aber auch eine zu starre Fixation mit einer zu großen Platte im Verhältnis zum Knochen kann zu einer Pseudarthrose mit entsprechendem Knochenabbau führen (Abb. 3). Als prädisponierende Faktoren werden zusätzlich das fortgeschrittene Alter, Medikamenteneinnahme (Kortikosteroide) oder auch zusätzliche Krankheiten aufgeführt. Tab. 2: Klassifikation der Pseudarthrosen (nach Weber-Cech) Abb. 2: Hund, 6 Monate, Röntgenaufnahme im ventrodorsalen Strahlengang. Röntgenbefunde etwa 3 Wochen nach Trauma. Chirurgische Versorgung im Ausland, Anamnese unbekannt. Rechtes Hüftgelenk: Nichtversorgte Acetabulumfraktur. Linkes Hüftgelenk: Insuffizient versorgte Femurfraktur. Instabile Fraktur nach fehlerhafter Marknagelung. Bisher noch keine Hypertrophie an den Frakturenden erkennbar. Kriterium Lokalisation der Fraktur Erläuterung Epiphyse Diaphyse Metaphyse Dislokation der Fragmente achsengerecht disloziert Infektion biologische Aktivität vital nichtvital reaktive, hypertrophe Form deutliche Hypertrophie (»Elefantenfuß-Kallus«) geringe Hypertrophie (»Pferdehuf-Kallus«) oligotrophe Form (ohne Kallus) nichtreaktive, atrophe Form nekrotische Pseudarthrose Defekt-Pseudarthrose atrophische Pseudarthrose dystrophische Pseudarthrose Enke Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG 3/

3 Diagnose Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese, die klinische Untersuchung und die radiologischen Befunde. Abb. 3: Hund 5 Jahre. Röntgenaufnahme des Femurs im laterolateralen Strahlengang. Knochenabbau unter der Platte im diaphysären Bereich. Inadäquate Auswahl des Implantates. Abb. 4: Formen der Pseudarthrose. Die verzögerte Knochenheilung macht sich zunächst klinisch nicht bemerkbar. Radiologisch sind eine lange bestehende Frakturlinie (vgl. Tab. 1) und fehlende kallöse Überbauung der Frakturenden oft erste Anzeichen der verzögerten Heilung. konkret Röntgenologisch ist ein persistierender Frakturspalt charakteristisch. Bei falscher Indikation einer konservativen Therapie oder herrenlosen Tieren ist oftmals eine deutliche Deformation der Gliedmaße schon adspektorisch schnell zu erkennen. Die Pseudarthrose äußert sich klinisch dann mit Belastungsschmerz, einer Lahmheit unterschiedlichen Schweregrads und zunehmender Instabilität. In fortgeschrittenen Fällen kann es zu einer Muskelatrophie, Gelenksteife und Osteoporose kommen. Die radiologischen Befunde variieren mit den unterschiedlichen Formen der Pseudarthrose (Abb. 4). Häufig sieht man Aufhellungszonen, Demineralisierung und Atrophie der distal der Fraktur liegenden Knochenbereiche. Therapie Die Therapie hat kausalorientiert zu sein. Je früher eine verzögerte Knochenheilung und deren Ursachen erkannt werden, desto früher führen entsprechende Maßnahmen zum Erfolg. konkret Die Osteosynthese gilt als Mittel der Wahl zur Therapie einer Fraktur. Die konservative Therapie ist langwierig und birgt die Gefahr der Gelenkversteifung. Die Therapie der Pseudarthrose erfolgt daher immer chirurgisch: Bei der vitalen Form wird eine Stabilisierung durch Kompression erreicht. a b c d a: Hypertrophe Pseudarthrose. Röntgenaufnahme 4 Monate nach Operation einer Radius- und Ulnafraktur beim Hund. b: Atrophe Pseudarthrose. Zustand 7 Monate nach Fraktur von Radius und Ulna beim Pudel. c: Infizierte Pseudarthrose des Humerus 5 Monate nach Therapiebeginn beim Hund. d: Defektpseudarthrose bei einer Katze. Zustand 1 Jahr nach Fraktur der Tibia. 24 Enke Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG 3/2006

4 Bei avitalen Formen bedarf es des Anfrischens oder Resezierens von Pseudoarthrosegewebe. Der dadurch entstehende Defekt wird durch Auffüllen mit Spongiosa überbrückt. Als Implantate zur stabilen Fixation eignen sich der Fixateur externe, die Plattenosteosynthese oder der Marknagel (Verriegelungs- oder Trilam- Nagel). Eine Amputation gilt als Ultima ratio und sollte nur nach mehrmalig erfolgloser Operation in Betracht gezogen werden. Therapie der hypertrophen Pseudarthrose In vielen Fällen ist die Kompression der Fraktur mit einer Verminderung des Frakturspalts die wichtigste Maßnahme. Dafür kommen prinzipiell alle osteosynthetischen Verfahren in Frage. In Abhängigkeit von der individuellen Situation des Tieres kann auch ein Verfahrenswechsel eine günstige therapeutische Option darstellen (Abb. 5). Eine operative Revision der Pseudarthrose mit gleichzeitiger Spongiosaplastik ist normalerweise nicht erforderlich. Therapie der atrophischen und der infizierten Pseudarthrose Bei Ausbildung einer atrophischen und infizierten Pseudarthrose ist die Therapie operativ. Unter ausreichen- Abb. 5: Münsterländer, 8 Jahre, a b c d Splitterfraktur der Tibia im anterioposterioren (a) und laterolateralen (b) Strahlengang. c, d: post operationem. Fixation mit Fixateur externe. e f g h e, f: 6 Monate nach der Operation. Keine knöcherne Heilung. g, h: Verfahrenswechsel. Reoperation mit Plattenfixation. Enke Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG 3/

5 Abb. 6: Patient von Abb. 4 nach Revisionsoperation. Resezierter Pseudarthrosebereich wurde mit kortikospongiösem Material aufgefüllt und der Knochen mit einer Abstützplatte fixiert. Anzeige Anzeige Eickermeyer der Kompression und Stabilität wird das fibröse und knorpelige Gewebe im Frakturbereich durch Knochen ersetzt. Defektüberbrückungen können mit autogenen Knochentransplantaten wie Spongiosa oder kortikospongiösen Knochen ersetzt werden (Abb. 6). In den letzten Jahren wird beim Mensch und vereinzelt auch am Tier vermehrt die Kallusdistraktion durch ein Knochensegment-Transportverfahren durchgeführt. Therapieentscheidung im konkreten Fall Die Zahl der in unserer Klinik vorgestellten Patienten mit alten Frakturtraumen und Pseudarthrosen steigt stetig an, da in den letzten Jahren immer mehr herrenlose Tiere aus dem Ausland zur Vermittlung nach Deutschland gelangen. Diese ehemals frei lebenden Tiere hatten in ihrem Herkunftsland oftmals keine Möglichkeit nach einem Unfalltrauma die entsprechende medizinische Versorgung zu bekommen. Die daraus resultierenden Fehlstellungen können in manchen Fällen sehr erheblich sein und die Entscheidung zur Korrekturosteotomie oder Amputation muss genauestens abgewogen werden. Als wichtiges Kriterium zur Therapieentscheidung gilt die klinische Untersuchung. Manche Patienten haben trotz Fehlstellung der Gliedmaße keine klinischen Probleme und tolerieren die Situation sehr gut. Bei diesen Tieren könnte auf operative Maßnahmen verzichtet werden. Andere zeigen bei der Belastung große Schmerzen oder keinerlei Belastung des Beines. Die Entscheidungskriterien der Therapieplanung hängen von verschiedenen Faktoren ab. Dabei steht immer die Funktionalität der Gliedmaße im Vordergrund und nach Abwägung sämtlicher Faktoren kann auch manchmal die Amputation als Ultima ratio die Folge sein. Da es sich bei diesen Fällen vornehmlich um nichtvitale Pseudarthrosen handelt, beinhaltet die operative Therapie meist eine größere Defektüberbrückung mit autogener Spongiosa oder kortikospongiösem Knochen. Auch wenn klinisch keine Probleme vorliegen, der Knochen jedoch abbaut, muss man einen operativen Eingriff durchführen, damit der Prozess nicht weiter fortschreitet. Anschrift des Autors: Dr. Volker Hach Fachtierarzt für Chirurgie Tierärztliche Klinik für Kleintiere Waldfriedstr Frankfurt post@tierklinik-frankfurt.de 26 Enke Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG 3/2006