Symphysen-Fraktur der Mandibula bei einem Pferd: instabiler und stabiler Fixationsversuch Ein Fallbericht

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1 Symphysen-Fraktur der Mandibula bei einem Pferd: instabiler und stabiler Fixationsversuch Ein Fallbericht Vorgeschichte: Der Patient, eine 1 Jahr alte CH-Warmblutstute namens Aurora, wurde am 13. März 2003 an die Pferdeklinik des Departements der klinischen Veterinärmedizin der Universität Bern überwiesen. Am Vortag schlug die Stute den rostralen Anteil des Unterkiefers heftig auf einem harten Pfosten auf. Der Privattierarzt stellte eine Instabilität im Bereich der Mandibula- Symphyse fest und überwies das Pferd zur radiologischen Untersuchung. Befunde der Eintrittsuntersuchung: Der Allgemeinzustand der Stute war geringgradig (ggr.) reduziert. Die Körpertemperatur sowie die Herz- und Atemfrequenz waren im Normalbereich. Der Kehlgangslymphknoten war bilateral geschwollen und ggr. dolent. Die Stute zeigte eine reduzierte Futteraufnahme und vermehrte Salivation. Bei der Inspektion der Maulhöhle konnte eine Fraktur der pars incisiva festgestellt werden, ausgehend rostral zwischen i1 und i2 links und nach kaudal in die Symphyse der Mandibula verlaufend. Die linke und rechte Mandibula waren in der Sagittalebene gegeneinander verschieblich bzw. instabil. Bei der anschliessenden radiologischen Untersuchung wurde die Diagnose einer Fraktur der linken Mandibula mit Beteiligung der Symphyse gestellt. 1. Operation: Gleichentags wurde die Stute unter Allgemeinanästhesie in rechter Seitenlage operiert. Standardmässig wurde die Stute perioperativ mit kristallinem Penicillin und Gentamicin intravenös behandelt. Bei der Kurretage und beim Spülen des Frakturspaltes wurden zunächst alle Blutkoagula und Futterbestandteile entfernt, worauf die Fraktur gut reduziert werden konnte. Danach wurde die Fraktur fixiert mittels Obwegeser Drahtösentechnik. Dabei wurden bilateral nur die Zange und der Mittelzahn miteinbezogen, da der Eckschneidezahn beidseits erst wenig durch die Gingiva durchgestossen war und somit nichts zur Stabilität beigetragen hätte. Zudem wurde eine einfache Schlinge um den linken und rechten i2 gelegt und verzwirnt. Für beide Cerclagen wurde ein Draht der Stärke 1.2 mm verwendet. Nach Anziehen beider Cerclagen schien die Fraktur zufriedenstellend stabil, wobei der Frakturspalt im kaudalen Anteil auf einer Länge von ca. 6 cm nur unvollständig adaptiert war. Verlauf nach 1. Operation: Die Stute wurde während den folgenden 5 Tagen SID mit Gentamicin und QID mit kristallinem Penicillin behandelt. Die Futteraufnahme war in den ersten 3 Tagen postoperativ zufriedenstellend, wurde ab dem 4. Tag jedoch zunehmend schlechter. Eine Woche nach der Operation waren beide Implantate locker und die Fraktur wieder instabil. Man entschied sich für einen 2. chirurgischen Eingriff, wiederum unter Allgemeinanästhesie. 2. Operation: Nach Entfernen der lockeren Drähte der ersten Operation wurde der Frakturspalt erneut kurretiert und gespült. Danach liess sich die Fraktur wiederum recht einfach reduzieren. Für die Fixation der Inzisivi lag das Pferd in rechter Seitenlage. Es wurden 2 Cerclagen um die Inzisivi gelegt: zunächst eine Cerclage nach modifizerter Obwegesertechnik von i2 links bis i2 rechts; nachher eine 8-er Schlinge um i3 links via Frakturspalt und i1 rechts. Damit schien die Fraktur gut anatomisch reduziert und seitlich stabilisiert.

2 Danach wurde die Stute aus der Seitenlage in Rückenlage gewendet und das Operationsfeld ventral der Symphyse steril vorbereitet. Ventral und entlang der Symphyse wurde eine 10 cm lange Hautinzision gemacht, die rostral bis ca. 2.5 cm in die Unterlippe hinein verlief. Danach präparierte man in die Tiefe bis auf den Knochen und legte beidseits auf Höhe des kaudalen Endes der Symphyse die laterale Fläche beider Mandibulae frei. Mit einem 2mm Bohrer wurden anschliessend beide Mandibulae von rechts nach links horiziontal und im rechten Winkel zur Symphyse durchbohrt. Das kaudale Bohrloch befand sich ca. 1.5 cm, das kraniale Bohrlich ca. 3.5 cm rostral des kaudalen Symphysenendes. Beide Bohrlöcher lagen ca. 1.5 cm dorsal der ventralen Mandibulakante. Nach intraoperativen Kontrollröntgenbildern wurden beide Bohrlöcher zunächst mit einem 3.5 mm und anschliessend mit einem 4.5 mm Bohrer erweitert. Danach wurde in beide Bohrlöcher je 1 Steinmannpin mit einem Durchmesser von 5 mm und zentralem positivem Gewinde gesetzt bzw. reingeschraubt. Der Knochen-Pin-Kontakt befand sich bei beiden Pins im Bereich des Gewindes. Schliesslich wurde um jeden Pin eine Hemicerclage in Form einer Achterschlinge gelegt, welche ventral der Symphyse und median verzwirnt wurde. Für alle bei der Operation durchgeführten Cerclagen wurde wiederum Draht der Stärke 1.2 mm verwendet. Beide Pins wurden bilateral in einem Abstand von ca. 5 mm vom Knochen gekürzt und die Pinenden anschliessend mit einer Feile abgerundet. Die Wundhöhle wurde gründlich gespült und die Operationswunde schliesslich 2-schichtig verschlossen: die Subkutis kaudal fortlaufend und rostral mittels Einzelknopfnähten unter Verwendung eines Vicryl 0 Fadens; die Haut mittels Einzelknopfnähten mit einem Surgilene 2-0 Faden. Intraoperative Kontrolle: Position der Pins

3 Unmittelbar post-op. Unmittelbar post-op. Verlauf nach 2. Operation: Nach der Operation blieb die Stute während weiteren 10 Tagen an der Klinik. Das Pferd wurde während der ganzen Zeit mit QID kristallinem Penicillin und SID Gentamicin behandelt. Drei Tage post-op. zeigte das Pferd Anzeichen einer Wundinfektion am rostralen Ende der Naht mit purulenter Wundsekretion und Fieber, worauf die Wunde drainiert und über 2 Tage gespült wurde. Am 1. April 2003 konnte das Fohlen nach Hause entlassen werden. Nachkontrolle 3 Monate post-op.: Am 10. Juni 2003 wurde die Stute zu einer Nachkontrolle vorgestellt. Der Allgemeinzustand des Pferdes war gut und die Futteraufnahme zufriedenstellend. Klinisch schien die Fraktur

4 stabil zu sein. Bei der radiologischen Kontrolle zeigten sich ringförmige Aufhellungszonen um beide Pins sowie deutliche knöcherne Zubildungen ventral der Mandibulae im Bereich der Hemicerclagen. Die Fraktur war grösstenteils mit Knochen durchbaut. Unter Allgemeinanästhesie und via den gleichen Operationszugang wie bei der 2. Operation wurden alle Implantate entfernt. Die Cerclagen waren mit viel Kallus überwachsen. Die Pins waren locker und konnten somit leicht entfernt werden. Die interne Fixation war infiziert, weswegen die Wundhöhle wiederum gut gespült und die Operationswunde zwecks Drainage nur teilweise verschlossen wurde. Trotz Wundinfektion, welche auch die Pins betroffen hatte, war die Fraktur stabil verheilt. Die postoperative Phase verlief ohne nennenswerte Probleme. 3 Monate post-op.: Aufhellungszonen rund um beide Pins Schlussfolgerungen: Aufgrund der bei diesem Pferd gemachten Erfahrungen reichen Cerclagen um die Inzisivi herum nicht, um eine Symphysenfraktur beim Pferd stabil zu fixieren. Es braucht eine zusätzliche Stabilisierung in der Sagittalebene, in diesem Fall durch Steinmannpins. Zudem zeigte sich, dass eine Symphysenfraktur der Mandibula selbst bei infizierter interner Fixation abheilen kann. Trotz Infektion wurden bei diesem Patienten die Implantate belassen und erst entfernt, nachdem die Fraktur klinisch wie auch radiologisch stabil bzw. abgeheilt zu sein schien. Erwin Deiss Dr. med. vet., FVH Pferde, DECVS Vorderwinkel 5 CH-7304 Maienfeld

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