Pflegeversicherungsreform die wichtigsten Änderungen für teil-/ stationäre Pflegeeinrichtungen -

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1 B.A.H. Cicerostraße Berlin RS an alle teil-/ stationären Mitglieder Bundesgeschäftsstelle Cicerostraße Berlin Telefon (030) Telefax (030) Berlin, den 08. September 2008 Pflegeversicherungsreform die wichtigsten Änderungen für teil-/ stationäre Pflegeeinrichtungen - Sehr geehrte Damen und Herren, die kürzlich genehmigten Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes der Pflegekassen gemäß 87b SGB XI nehmen wir zum Anlass, Sie über die wichtigsten Neuerungen für stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen im Rahmen der Pflegeversicherungsreform zu informieren: Leistungen der vollstationären Pflege nach 43 SGB XI Im Rahmen der Pflegeversicherungsreform wurden die Leistungen für Versicherte in vollstationären Einrichtungen wie folgt angehoben: bisher ab ab ab Stufe III Härtefall Leistungen der teilstationären Pflege nach 41 SGB XI Die Leistungen für die teilstationäre Pflege wurden analog den Sachleistungsbeträgen erhöht auf: bisher ab ab ab Stufe I Stufe II Stufe III Seite 2 des Schreibens vom Seite 2 Internet: bah@bah-bundesverband.de Vereinsregister: Amtsgericht Berlin-Charlottenburg NZ Berliner Bank (BLZ ) Konto-Nr

2 Die Stufe III für Härtefälle in Höhe von bleibt unberührt. Außerdem wurde der Leistungsanspruch bei Kombination von Leistungen der teilstationären Pflege, das heißt bei Kombination von Leistungen der Tages- und Nachtpflege mit Sachleistungen bei häuslicher Pflege, mit dem Pflegegeld oder mit Kombinationsleistungen angehoben. Der Gesamtanspruch wurde wie folgt erhöht ( 41 Absätze 3-6 SGB XI): (1) Neben dem vollen Anspruch auf Tages- und Nachtpflege besteht noch ein hälftiger Anspruch auf die jeweilige ambulante Pflegesachleistung und umgekehrt (Absatz 4). (2) Neben dem vollen Anspruch auf Tages- und Nachtpflege besteht noch ein hälftiger Anspruch auf Pflegegeld und umgekehrt (Absatz 5). (3) Bei Kombination von Geld- und Sachleistungen ( 38 SGB XI) und einer zusätzlichen Inanspruchnahme von teilstationären Leistungen bis zu 50 % des Gesamtanspruches wird der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld nicht gekürzt. Dazu erhalten Sie anliegend ein Merkblätter zu Ihrer Information und gegebenenfalls zur Weitergabe an Ihre Kunden sowie zwei Berechnungshilfen betreffend die Berechnung der Leistungsansprüche der Versicherten. Entgelte für Unterkunft und Verpflegung, 87 SGB XI Seit dem 01. Juli 2008 sind die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung gemäß 87 Absatz 1 SGB XI zwischen dem Träger des Pflegeheims und den Kostenträgern in Ihrer Vergütungsvereinbarung getrennt voneinander zu vereinbaren. Insofern sind die Pflegekassen bereits an Sie herangetreten mit der Bitte, die jeweiligen Anteile zu benennen, oder werden es voraussichtlich in Kürze tun. Im Land Brandenburg haben die Träger von Pflegeheimen von den Verbänden der Pflegekassen dazu eine Anlage zur aktuellen Vergütungsvereinbarung erhalten. In die Anlage sollen Sie den Anteil der Verpflegung in Ihrem Haus eintragen und diese bis zum 15. September 2008 an die Verbände der Pflegekassen zurücksenden. Anliegend erhalten Sie uns von der LIGA zur Verfügung gestellte Orientierungswerte für die Verpflegungskosten, die Sie dort in Euro je Tag, unterteilt nach Anzahl der Betten je Pflegeheim finden. Wir empfehlen Ihnen, sich bei Ihrer Meldung nach diesen Beträgen in etwa zu richten. Hintergrund ist, dass Sie sich gegenüber den Pflegekassen rechtfertigen müssten, sollten Ihre Verpflegungskosten erheblich von den durchschnittlichen Werten abweichen. Im Land Sachsen-Anhalt wurde dazu in der Pflegesatzkommission die Empfehlung ausgesprochen, dass 60 % der Vergütung die Unterkunftskosten und 40 % die Verpflegungskosten ausmachen sollen. Im Land Berlin laufen derzeit Vertragsverhandlungen, die voraussichtlich Ende des Jahres 2008 abgeschlossen sind und sämtliche gesetzliche Veränderungen im SGB XI-Bereich berücksichtigen werden. Seite 3 des Schreibens vom Seite 3

3 Im Freistaat Bayern dagegen befinden sich die Pflegekassen derzeit noch im Abstimmungsprozess untereinander. Es wird angestrebt, diesbezüglich eine gemeinsame Vereinbarung unter den Kostenträgern und Leistungserbringerverbänden herbeizuführen. Ähnlich ist der Stand in Baden-Württemberg, wo diese Regelung zunächst nur bei Neueinrichtungen umgesetzt wird sowie bei Verhandlungen mit bereits zugelassenen Pflegeheimen, nachdem der Leistungserbringer den Kostenträger zu Neuverhandlungen aufgefordert hat. Abwesenheitsregelung nach 87a Absatz 1 SGB XI Die Neuregelung sieht vor, dass bei einer vorübergehenden Abwesenheit vom Pflegeheim für einen Zeitraum von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr der Pflegeplatz für die pflegebedürftige Person freizuhalten ist. Dieser Zeitraum verlängert sich bei Aufenthalten in Krankenhäusern und in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte. Bei der Vergütung dieser Abwesenheitstage ist gesetzlich vorgesehen, dass ein Abschlag von mindestens 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach 92b SGB XI zu vereinbaren ist, soweit drei Kalendertage überschritten werden. Während der ersten drei Tage Abwesenheit ist allerdings der volle Pflegesatz zu zahlen. Problematisch ist, dass in den meisten Bundesländern eine Abwesenheitsregelung vereinbart ist, die bereits am ersten Tag der Abwesenheit eine Kürzung vorsieht. Damit gehen die Pflegekassen in den Ländern unterschiedlich um: Im Land Brandenburg soll die vereinbarte Abwesenheitsregelung nach Auffassung der Pflegekassen fortgelten. Die neue gesetzliche Regelung wird nicht angewandt. Wir prüfen derzeit, ob eine solche Abweichung vom Gesetz zulässig ist. Nach unserer derzeitigen Auffassung ist die gesetzliche Regelung zwingend einzuhalten und sind die vertraglichen Regelungen entsprechend anzupassen. Im Freistaat Bayern wird seit dem die Vergütung bei Abwesenheit entsprechend der neuen gesetzlichen Regelung vorgenommen. Im Land Sachsen-Anhalt wurde diesbezüglich in der Landespflegesatzkommission vereinbart, dass die bisherige Regelung des 87a SGB XI noch bis Ende des Jahres 2008 fortgilt. Auch in Baden-Württemberg wird noch die bisherige Vereinbarung, dass eine Kürzung an dem ersten Tag erfolgt, angewandt. Die Pflegekassen untereinander besprechen derzeit allerdings eine Verfahrensweise zur Umsetzung der neuen gesetzlichen Vorgabe. Vergütungszuschlag für aktivierende oder rehabilitierende Pflege, 87a Absatz 4 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen können seit dem 01. Juli 2008 einen einmaligen Anerkennungsbetrag von 1.536,- von der zuständigen Pflegekasse erhalten, wenn einer ihrer Bewohner nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe oder von erheblicher zu nicht erheblicher Pflegebedürftigkeit zurückgestuft wurde. Damit sieht der Gesetzgeber in 87 a Absatz 4 SGB XI einen finanziellen Anreiz für die Vornahme von Anstrengungen in den Bereichen der aktivierenden Pflege und der Rehabilitation vor. Seite 4 Seite 4 des Schreibens vom

4 Wenn eine solche Fallgestaltung in Ihrem Hause vorliegt, können Sie also diesen Vergütungszuschlag bei der zuständigen Pflegekasse in Rechnung stellen. Ein konkreter Nachweis, dass die aktivierende oder rehabilitierende Maßnahme der entscheidende oder sogar der einzige Grund für die Herabsetzung der Pflegestufe ist, muss nicht geführt werden. Es wird vielmehr von Gesetzes wegen unterstellt, dass die Maßnahmen der Pflegekräfte der Einrichtung für die Herabstufung ursächlich sind. Dies gilt natürlich nicht, wenn die Rückstufung auf die Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zurückzuführen ist. Zusätzliche Betreuungskräfte in stationären Einrichtungen Im Rahmen der Pflegeversicherungsreform sollen auch pflegebedürftige Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen in stationären Einrichtungen eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung erhalten. 87b SGB XI sieht seit dem vor, dass Pflegeheime, die einen entsprechenden Bedarf unter ihren Bewohnern feststellen, mit den Pflegekassen einen Zuschlag zur Pflegevergütung vereinbaren können, mit welchem sie zusätzlich sozialversicherungspflichtig beschäftigtes Betreuungspersonal finanzieren. Die Qualifikation sowie die Aufgaben dieser zusätzlichen Betreuungskräfte regeln die Richtlinien nach 87b SGB XI, welche vom GKV-Spitzenverband der Pflegekassen vorgelegt und nunmehr vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt wurden. Die Richtlinien erhalten Sie anliegend, außerdem die Pressemitteilung des GKV vom Zu den Aufgaben zählt danach zum Beispiel, mit den Heimbewohnern zu malen, zu basteln und zu spielen, Erinnerungsalben anzufertigen, ihnen vorzulesen oder kulturelle Veranstaltungen gemeinsam zu besuchen u. a. Für die berufliche Ausübung der Betreuungstätigkeiten ist kein therapeutischer oder pflegerischer Berufsabschluss erforderlich. Es genügt vielmehr der Nachweis eines Orientierungspraktikums, einer Qualifizierungsmaßnahme und regelmäßiger Fortbildungen. Einzelheiten dazu können Sie 4 der Richtlinien entnehmen. Das Procedere, um Ihren Heimbewohner diese zusätzlichen Betreuungsleistung zuteil werden zu lassen, läuft dergestalt ab, dass Sie in einem Schreiben an die Pflegekassen alle Versicherten inklusive der Versicherten-Nummer und Kassenzugehörigkeit, die zu dem Personenkreis nach 45a SGB XI zählen (vgl. dazu unsere anliegende Arbeitshilfe), auflisten und einen Antrag auf Gewährung des gesetzlich vorgesehenen Vergütungszuschlages stellen. Um die Bearbeitungszeit zu verkürzen, empfehlen wir Ihnen, außerdem bei jedem Versicherten anzuführen, ob bereits eine Begutachtung durch den MDK vorliegt, die einen entsprechenden Bedarf festgestellt hat und wenn ja, von wann dieses Gutachten datiert. Sodann werden die Pflegekassen auf Sie zukommen und Ihnen mitteilen, ob die gelisteten Versicherten zusätzlichen Betreuungsbedarf haben. Auf Grundlage dieser Information können Sie entsprechendes zusätzliches Betreuungspersonal einstellen, was Sie den Pflegekassen anzeigen müssen, woraufhin die Pflegekassen mit Ihnen in die Vergütungsverhandlungen eintreten werden. Seite 5 Seite 5 des Schreibens vom

5 Problematisch für die Pflegekassen ist in diesem Zusammenhang die Vorgehensweise, wie sie bestimmen, ob die gelisteten Versicherten zum Personenkreis nach 45 SGB XI zählen, also einen Bedarf an zusätzlicher Betreuung und Aktivierung haben. Nach unserer Kenntnis gehen die Pflegekassen dergestalt vor, dass sie versuchen, nach Aktenlage zu entscheiden, also auf Grundlage von vorhandenen Begutachtungen. Nur wenn sie danach keine eindeutige Entscheidung treffen können, schalten sie den MDK ein. Was die anstehenden Vergütungsverhandlungen über den Zuschlag zur Pflegevergütung anbelangt, befinden sich die Pflegekassen in den Bundesländern noch im Abstimmungsprozess. Wir empfehlen Ihnen, anhand unserer Arbeitshilfe Ihre Pflegeheimbewohner zu prüfen und in einem Schreiben an die Pflegekassen aufzulisten, wenn Sie zusätzlichen Betreuungsbedarf feststellen. Bei Interesse Ihrerseits nehmen wir gern die Verhandlungen mit den Pflegekassen für Sie auf! Verhandlungen zur Umsetzung der Pflegeversicherungsreform auf Bundesebene Weiterhin werden derzeit Verhandlungen zwischen Vertretern der Leistungserbringer und denen der Kostenträger auf Bundesebene geführt, welche die neuen Regelungen in 113a, b, 115 SGB XI betreffen. Inhaltlich sollen diese Gespräche zu folgenden Zielen, die der Gesetzgeber im neuen SGB XI formuliert hat, führen: - Vereinbarung einer Verfahrensordnung zur Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards ( 113a SGB XI), - Einrichtung einer Schiedsstelle für gesetzlich zugewiesene Fälle und Vereinbarung einer Geschäftsordnung ( 113b SGB XI) und - Vereinbarung von Kriterien zur Veröffentlichung von Prüfergebnissen ( 115 SGB XI). Diese Verhandlungen, an denen die B.A.H. aktiv beteiligt ist, sollen bis zum zielführend geführt worden sein. Insbesondere die Verhandlungen zu 115 SGB XI, in denen ein Verfahren erarbeitet werden soll, nach dem künftig die Ergebnisse von Qualitätsprüfungen dargestellt werden, gestalten sich jedoch schwierig. Der GKV-Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Leistungserbringerverbände haben ihr jeweiliges Konzept eingebracht. Diese Konzepte werden diskutiert und versucht, einen Konsens zu finden. Wir überreichen anliegend die aktuelle Pressemitteilung des GKV sowie die der Leistungserbringervertretung, denen Sie in Grundzügen die Inhalte der Konzepte entnehmen können. Außerdem erhalten Sie die gemeinsame Pressemitteilung aller Beteiligten. Wir hoffen auf eine Einigung mit den Kostenträgern, da andernfalls die Vereinbarungen durch die Schiedsstelle festgelegt werden. Nach dem werden die Verhandlungen auf Bundesebene zur Vereinbarung von Qualitätsmaßstäben und grundsätzen aufgenommen, welche sodann die derzeitigen Vereinbarungen nach 80, 80 a SGB XI ersetzen sollen. Anliegend erhalten Sie außerdem eine Übersicht über die Verfahren, die auf Bundesebene in Umsetzung der Pflegeversicherungsreform geführt werde. Seite 6 Seite 6 des Schreibens vom

6 B.A.H.-Muster- Heimvertrag / B.A.H.-Muster-Tagespflegevertrag Unser B.A.H.-Muster-Heimvertrag wurde mit Stand zum von unserem Verbandsanwalt überarbeitet und entspricht nunmehr der neuesten Rechtsprechung und gesetzlichen Lage. Sie können das Recht zur Verwendung des Vertrages durch Übersendung als Datei oder CD-ROM zum Preis von 50,- bei uns erwerben. Vorab können Sie gern ein Exemplar zur Ansicht anfordern. Zu den gleichen Konditionen können Sie außerdem bei uns den B.A.H.-Muster- Tagespflegevertrag anfordern. Gesetzgebungsverfahren der Länder zum Heimrecht Durch die Föderalismusreform ist die Gesetzgebungskompetenz im Heimrecht am 1. September 2006 vom Bund auf die Länder übergegangen. Die Länder stehen daher in der Pflicht, eigene Regelungen zu erlassen. Kernpunkte der neuen Heimgesetze sollen sein: - Unterstützung von neuen Wohnformen - Stärkung des Verbraucherschutzes durch Beratungs- und Informationsangebote - Förderung der Teilhabe und des ehrenamtlichen Engagement in und für Einrichtungen und - Abbau von Bürokratie und Ausbau der Qualitätssicherung. In der anliegenden Übersicht informieren wir Sie über den aktuellen Stand der Gesetzgebungsverfahren in den einzelnen Bundesländern. Beratungsvertrag für Rechtsfragen im stationären Bereich Zum Abschluss möchten wir Sie noch über unseren Beratungsvertrag mit unserem Verbandsanwalt Dr. Groß in Kenntnis setzen, der bereits seit einiger Zeit auch den stationären Bereich betrifft. Ihre rechtlichen Anfragen richten Sie bitte an uns. Wir leiten Ihre Anliegen umgehend an Dr. Groß weiter. Mit freundlichen Grüßen B.A.H. e.v. Frank Twardowsky Geschäftsführer Kathleen Rambow Justitiarin Seite 7

7 Seite 7 des Schreibens vom Anlagen: - Richtlinien nach 87b SGB XI - Pressemitteilung des GKV vom Merkblatt zur Berechnung von Leistungsansprüchen nach 41 SGB XI - Merkblatt für Kunden betreffend Tagespflege - Arbeitshilfe zu 45a SGB XI - Übersicht über den aktuellen Stand der Landes-Heimgesetzgebungsverfahren - Pressemitteilung des GKV vom Pressemitteilung der Leistungserbringerverbände vom Gemeinsame Pressemitteilung vom