Kapitel 1. Die Kunst zu Schlafen

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1 Kapitel 1 Die Kunst zu Schlafen In Auf der Suche nach der verlorenen Zeit beschreibt Marcel Proust das in seinem Bett vergrabene Kind in der Dunkelheit des Schlafzimmers, das auf den Gute-Nacht-Kuss wartet, der ihm erlaubt, unbeschadet die Augen zu schließen: Ein einziger Trost, wenn ich schlafen ging, war, dass Mama herauf kommen und mir einen Kuss geben würde, wenn ich bereits lag. (Zit. nach Sirry & Meyer, 1997, S. 41) Es gibt unnennbar viele Gründe, nicht zu schlafen. Ungezählt seien die Mittel, die den Schlaf versprächen, so Koch und Overath (2002): beeindruckende Sortimente chemischer Schlaf- und Beruhigungstabletten, körperliche Ermüdungsprogramme, verschiedene Schlafstrategien. Manch Schlafloser müsse allerdings lernen und anerkennen: mit Gewalt ist diesem Problem nicht beizukommen. Kinder kennen, wie Koch und Overath (2002) ausführen, genau die Bangigkeit vor dem Dunkeln und das Erwachen der Gespenster: der Schlaf ist der erste Ort, zu dem sie alleine aufbrechen sollen. (S. 33) Leider gelingt es ihnen häufig nicht, unkompliziert ein- und erfolgreich durchzuschlafen. Schlafstörungen kommen im Kindes- und Jugendalter mit einer Prävalenz von bis zu 40 % häufig vor und können zu Tagesmüdigkeit sowie schulischen Problemen führen. Stein und Mitarbeiter (2001) untersuchten das gemeinsame Auftreten von somatischen Symptomen und Schlafstörungen in einer umfangreichen Stichprobe bei 4- bis 12-jährigen Kindern, die in pädiatrischen Praxen vorgestellt wurden. Gut 10 % der Eltern berichteten über Schlafprobleme in den vergangenen sechs Monaten, häufig hatten diese bereits vor dem Alter von zwei Jahren begonnen. Auf Grund ihrer Ergebnisse empfehlen die Autoren, Schlafprobleme als Anzeichen allgemeiner psychiatrischer, sozialer oder medizinischer Belastungen ernst zu nehmen und nach ihnen in der Routine verstärkt zu fragen. So geht auch Owens (2001) von einer starken Diskrepanz zwischen dem Wissen um Schlafstörungen und seiner Umsetzung in die klinische Praxis aus. Trotz der Bedeutung von Schlafproblemen gelänge es nicht, sie adäquat frühzeitig zu erkennen und differenziert zu behandeln. Dass hierbei komplexe Zusammenhänge auftreten, zeigen neuere epidemiologische Untersuchungen (Kraenz et al. 2003, 2004), die auf einen bedeutsamen Interventionsbedarf hinweisen. Alle sprechen vom Ritus des Schlafengehens (Sivry & Meyer 1997). Heute, so die Autoren, konzentriere sich das Interesse für die Schlafstätte und das Bedürfnis, aus dem Schlaf ein bedeutungsschweres Ereignis zu machen, auf das Kleinkind. Die frischgebackenen Eltern lernten, eine Geschichte vorzulesen und die selben Gesten zu wiederholen: eine Lampe brennen zu lassen, einen Kuss zu geben, wegzugehen und wiederzukommen. Das Ritual des Zubettgehens der Kinder gründet sich nach Dibie (1989) auf Klosterregeln und schürte die natürliche Angst der Kinder bei Einbruch der Dunkelheit. So heißt es in einem Andachtsbuch für Erzieher: Empfindet Ihr nicht jeden Abend bei dem Gedanken an diese fast düstere Stille, ein heiliges Erschauern? Dieses Bett in Form eines Sarges, der Schlaf, der Euch von der ganzen Welt trennen wird, diese Nacht, in welcher Ihr spüren werdet, wie der Blick Gottes auf Euch ruht, all das beeindruckt es Euch nicht? (zit. nach Dibie 1989, S. 157). Wie uns das Thema Schlaf von klein auf begleitet, zeigt eine Vielzahl von Kinderbüchern. Die meisten Darstellungen versuchen dabei, Ängste und Unsicherheit abzubauen, wie in dem Kinderbuch Mein Freund, der Schlaf (Klein & Meyer 1994): Moritz, er geht gerade zur Schule, durchlebt einen mit vielen spannenden Ereignissen ausgefüllten Traum, in dem Handlungen passieren, bei denen er aktiv eingreift, Menschen und Tiere auftauchen und Abenteuer zu bewältigen sind. Am Morgen räkelt sich Moritz im Bett, gähnt und denkt: alles gelungen, denn der Schlaf ist mein Freund. Häufig rauben jedoch Ängste, Einsamkeit oder Traumgespenster Kindern und ihren Eltern die Nachtruhe. So versuchen die Kinderbücher von Herbauts (1999), Grosche und Junge (2000), Blume und Gleich (2002) sowie Lemieux (1996) Ängste, Inhalte und Handlungen von Kinderträumen aus deren Sicht einzufangen und Möglichkeiten anzubieten, sie zu bewältigen. Sie versuchen, uns das kindliche Erleben nahe zu bringen und gleichzeitig den Umgang mit Träumen für Kinder zu erleichtern. In Träum dir eine Badewanne von Musgrave und Gay (2002) heißt es: Gute Träume habe ich fast nie.

2 14 Kapitel 1 Fast alle meine Träume sind schlecht. Richtig schlimm schlecht. Oder ist das ein guter Traum, wenn ein Hotdog mir nachrennt und mir den Kopf abbeißen will. (S. 6) Wenn nach einem Schlaf die Traumwelt im Erwachen zusammenbricht, restituiert sie sich in der Erinnerung. Deserno (1999): Es gibt einen weiteren Umschlag, der für das Traumleben von Bedeutung ist: das Einschlafen. Wenn wir einschlafen, müssen wir ertragen, viele Fähigkeiten, die unsere Identität im Wachleben ausmachen, zu verlieren. Ein,guter Traum kann diesen Verlust kompensieren, ein,schlechter gestaltet ihn dramatisch, womöglich alptraumhaft aus. (S. 399) Dies mag der Grund sein, warum Kinder, die dabei sind, ihre eigene Identität auszubilden, sich von guten oder schlechten Träumen stärker irritieren lassen als Erwachsene. Ihnen zu einem besseren Schlaf zu verhelfen, sie in ihren Angstträumen zu beruhigen und ihren Eltern Möglichkeiten an die Hand zu geben, sie dabei zu unterstützen, stellt eine wesentliche Aufgabe dieses Buches dar. Kleine Kinder, so Koch und Overath (2002), müssen das zivilisierte Schlafen, das nächtliche Durchschlafen erst lernen. Die weltweit, zu allen Zeiten und in allen Kulturen verbreitete Tradition des Schlaf- und Wiegenlieds ist nur der letzte Nimbus eines heftigen Problems. (S. 28) Wenn diese alten Techniken nicht mehr greifen, sollten psychologische Hilfen einsetzen, um die Schlaflosigkeit zu vertreiben.

3 Kapitel 2 Klinische Symptomatik und Epidemiologie 2.1 Klinische Symptomatik Schlafprobleme im Kindesalter sind nicht selten, wie die Kölner Kinderschlafstudie zeigte (Kraenz et al. 2003). Vor allem sind es Ein- und Durchschlafprobleme, unter denen rund 20 % der Einschulkinder leiden. Neben den Insomniebeschwerden (Ein- und Durchschlafprobleme) spielen im Kindesalter die Parasomnien Somnambulismus (Schlafwandeln), Pavor nocturnus (Nachtschreck) und Albträume eine wichtige Rolle. Erst seit wenigen Jahren beschäftigt sich die Forschung intensiv mit dem Kinderschlaf. Epidemiologische Studien sind bisher noch unterrepräsentiert. Dieser Mangel spiegelt sich erst recht in der klinischen Praxis wieder: Schlafstörungen werden häufig ohne Berücksichtigung der Zusammenhänge symptomatisch behandelt. Der kindliche Schlaf kann durch unterschiedliche Ursachen beeinträchtigt sein. Physische Bedingungen wie z. B. Schmerzen, Erkrankungen, die sich in der Nacht verstärken (z. B. Asthma) oder chronische Erkrankungen (z. B. Neurodermitis) können sich auf den Schlaf auswirken. Auch im Zusammenhang mit psychiatrischen Störungen (z. B. hyperkinetische oder Angststörungen) werden häufig Schlafprobleme berichtet. In diesen Fällen sollte die Behandlung der Grunderkrankung zunächst im Vordergrund stehen. Erst wenn damit keine Besserung eingetreten ist, sind zusätzliche Maßnahmen zur Minderung der Schlafstörungen indiziert. Diese spezifischen schlafbezogenen Interventionen sind also immer dann notwendig, wenn die Behandlung der Grunderkrankung nicht ausreicht. Über die späteren Auswirkungen von kindlichen Schlafproblemen auf die weitere Entwicklung ist bisher nur wenig bekannt. Es gibt Anzeichen dafür, dass schwere Schlafstörungen das Immunsystem beeinflussen können, und experimentelle Studien bei Erwachsenen konnten zeigen, dass der Schlaf eng mit kognitiven Funktionen verbunden ist. Außerdem besteht ein enger Zusammenhang zwischen Schlaf und Stimmung, sowie zwischen Schlaf und Wohlbefinden. Unter diesen Gesichtspunkten kann bei länger andauernden Schlafstörungen von einem speziellen Behandlungsbedarf ausgegangen werden. Psychologische Konzepte zur Behandlung von Schlafstörungen liegen für das Erwachsenenalter seit mehreren Jahren vor (Riemann & Backhaus 1996, Müller & Paterok 1999). Im Gegensatz dazu sind Strategien für die Behandlung von Schlafstörungen im Kindesalter bisher vor allem für Säuglinge und Kleinkinder entwickelt worden. Spezielle Elternratgeber versuchen, für diesen Altersbereich hilfreiche Maßnahmen und Vorgehensweisen zu vermitteln (z. B. Rabenschlag, 2001). Diesen Sachverhalt spiegelt auch die Forschungslage wider: Schlafprobleme im Kleinkindesalter sind am besten untersucht. Psychologische Behandlungsansätze für den Altersbereich von 4 bis 13 Jahren fehlen fast gänzlich. Die epidemiologischen Daten zeigen jedoch, dass Schlafprobleme im Kindesalter ein häufiges Problem darstellen (Kraenz et al. 2003). Da Schlafstörungen zur Chronifizierung neigen, sind Prävention und auch möglichst frühe Behandlungsangebote von großer Bedeutung. Andererseits stellen viele Schlafprobleme ein entwicklungsbedingtes und altersabhängiges Phänomen dar, das nur vorübergehend auftritt und bei einem Teil der Kinder spontan wieder verschwindet. Außerdem berichten nicht alle betroffenen Kinder über einen Leidensdruck, so dass Therapieangebote nicht aufgesucht und das Problem häufig nicht erkannt wird. Bei ausgeprägten Einschlafstörungen, schlafbezogenen Ängsten oder häufigen Albträumen fühlen sich die betroffenen Kinder jedoch belastet. Die Eltern sind besorgt, dass ein Schlafdefizit ihres Kindes zu Tagesmüdigkeit und schlechterer Leistungsfähigkeit führt, außerdem kommt es in vielen Familien zu Konflikten und Schwierigkeiten im Rahmen der abendlichen Schlaf- und Zubettgehsituation. Grundsätzlich ist die Belastung der Eltern bei Kindern im Grundschulalter niedriger als bei Säuglingen und Kleinkindern. Dies liegt u. a. daran, dass sie mit zunehmendem Alter die Schlafstörungen ihrer Kinder weniger bemerken und sich hierdurch auch weniger gestört fühlen. Verschiedene Studien

4 16 Kapitel 2 (u. a. Owens et al. 2000) konnten zeigen, dass Eltern und Kinder in der Einschätzung der vorhandenen Schlafprobleme nur gering übereinstimmen. Fallbeispiel Der achtjährige Max geht nicht gern ins Bett. Jeden Abend trödelt er. Bis er mit Zähneputzen und Schlafanzuganziehen endlich fertig ist, ist es meist schon Viertel vor neun. Dabei soll er eigentlich um Uhr im Bett liegen. Die Eltern von Max sind meist froh, wenn er endlich im Bett liegt. Am Anfang ermahnen sie Max noch, er solle sich mit dem Zubettgehen beeilen, manchmal schimpfen sie auch richtig, aber letztendlich sind sie froh, dann wenigstens ab Uhr den Abend für sich haben zu können. Seine Eltern sagen ihm nacheinander Gute-Nacht, löschen das Licht und lehnen die Kinderzimmertür an, weil Max es so am liebsten hat. Sobald Max im Bett liegt, merkt er, dass er noch etwas vergessen hat. Entweder hat er Durst, dann steht er noch einmal auf, um sich in der Küche etwas zu trinken zu holen, oder er vermisst seine Stoffschildkröte, die er dann erst einmal im ganzen Kinderzimmer sucht, bis er sie gefunden hat. Liegt er schließlich wieder im Bett, fängt das Langweilen meist an. Es ist nur ganz selten, dass Max sofort einschlafen kann. Wenn er sich eine Zeit lang gelangweilt hat, dann fängt Max an, sich zu beschäftigen: Er macht seine Bettlampe an und liest ein Buch, oder er holt sich Spielzeug ins Bett. Manchmal hört er auch eine spannende Kinderkassette. Erst wenn ein bis zwei Stunden vergangen sind, schläft Max dann doch endlich ein. Morgens hört Max seinen Wecker gar nicht. Deshalb hat er aufgehört, ihn abends zu stellen. Seine Mutter kommt und weckt ihn, aber da er so müde ist, schläft er meist direkt wieder ein. Nachdem seine Mutter ihn drei bis vier Mal geweckt hat, muss Max dann auch wenn er noch so müde ist aufstehen. Sonst verpasst er die Schule. Die Müdigkeit geht häufig beim Frühstück weg. In der Schule fühlt sich Max meistens fit und munter. Kindliche Schlafprobleme können sich ganz unterschiedlich äußern. Im Fallbeispiel kommt Max abends nicht zur Ruhe und kann deshalb nicht einschlafen. Es gibt auf der anderen Seite Kinder, die sich abends weigern, ins Bett zu gehen, weil sie unter Ängsten, z. B. vor der Dunkelheit oder einem nächtlichen Albtraum, leiden. Schlafbezogene Ängste führen weiterhin zu verstärkten Einschlafproblemen. Meistens sind die Schlafprobleme jedoch nicht das einzige Problem. So treten Konflikte im Rahmen des Zubettgehens oder Aufstehens sowie Ängste, die speziell den Schlaf betreffen, häufig gemeinsam auf. Auf Grund der sehr unterschiedlichen Symptomatik ist es auch sehr problematisch und schwierig, Eltern und Kindern allgemein gültige Ratschläge an die Hand zu geben. Fast immer ist ein komplexes Bedingungsund Interaktionsgefüge zu berücksichtigen, so dass verschiedene Faktoren angesprochen und verändert werden müssen, um eine Verbesserung zu erreichen. Hierzu bedarf es einer genauen Verhaltens- und Bedingungsanalyse, die sowohl Informationen über den Tagesablauf als auch mögliche nächtliche Störfaktoren einbezieht. Auf Grund der Häufigkeit von Schlafproblemen im Kindesalter und der mangelnden Behandlungskonzepte wurde im Rahmen der Kölner Kinderschlafstudie ein spezielles Behandlungsprogramm entwickelt, dessen Schwerpunkt auf der Behandlung von Insomnie- und/oder Parasomniebeschwerden liegt. Da in der Kölner Kinderschlafstudie vor allem Ein- und Durchschlafprobleme, Albträume sowie auch Pavor nocturnus und Schlafwandeln von den Eltern beschrieben wurden, wurde versucht, hierfür ein spezielles und differenziertes Vorgehen zu entwickeln. Auf Grund der Heterogenität der Störungsbilder handelt es sich um ein Programm aus verschiedenen Modulen, um die jeweiligen Themenschwerpunkte abzuhandeln. Das Programm kann sowohl in Einzel- als auch Gruppensitzungen durchgeführt werden. 2.2 Epidemiologie Zum kindlichen Schlafverhalten liegen erst wenige Studien vor. Wolke et al. (1994) führten eine Untersuchung mit 432 Kleinkindern durch. Im Alter von 5 Monaten sowie im Alter von 20 Monaten hatten 22 % der Kinder Durchschlafprobleme. Nur noch 13 % der Kinder hatten hingegen im Alter von 56 Monaten Durchschlafprobleme. Einschlafprobleme wurden bei 12 % der Kinder dieser Altersgruppe diagnostiziert. Dies würde zunächst dafür sprechen, dass Schlafprobleme im Vorschulalter abnehmen. Für Kinder mit Durchschlafproblemen besteht jedoch laut Studie ein erhöhtes Risiko, Problemschläfer zu bleiben.

5 Klinische Symptomatik und Epidemiologie 17 Owens et al. (2000) untersuchten mit Hilfe von Fragebögen 494 Kinder im Alter von 4 bis 11 Jahren. 8 % der Eltern berichteten, ihr Kind habe Einschlafstörungen, 7 % der Eltern gaben an, dass ihr Kind Probleme mit dem Durchschlafen habe. 12 % der Eltern beschrieben Tagesmüdigkeit, 4 % berichteten von schlafbezogenen Atemstörungen (lautes Schnarchen, Atemaussetzer, Schnaufen und Keuchen im Schlaf), Parasomnien (Enuresis, Sprechen im Schlaf, unruhiger Schlaf, Schlafwandeln, Bruxismus, Pavor nocturnus, Albträume) wurden von 13 % der Eltern angegeben. Im Kindesalter stehen somit im Wesentlichen Insomnie- und Parasomniebeschwerden im Vordergrund. Dies zeigte sich auch in der Kölner Kinderschlafstudie (Kraenz et al. 2003), in der rund Elternfragebögen zum kindlichen Schlafverhalten ausgewertet wurden. Die Drei-Monats-Prävalenzen der Einschulkinder hinsichtlich Insomnie- und Parasomniebeschwerden lagen bei ca. 23 und 3 %. Ein- und/oder Durchschlafprobleme wurden von ca. 18 % der Eltern angegeben, 23 % der Kinder erwachten nachts nach Aussage der Eltern. 14 % der Kinder hatten nach Aussage der Eltern in den letzten drei Monaten Albträume. Jungen und Mädchen unterschieden sich hinsichtlich der beschriebenen Parameter nicht signifikant voneinander. In der Studie von Paavonen et al. (2000) wurden Grundschulkinder, allerdings im Alter von 8 bis 9 Jahren, untersucht. Auch hier fanden sich in den Elternangaben hohe Prävalenzen für Schlafprobleme: Nach Angaben der Eltern haben 22 % der Kinder Schlafprobleme. Am häufigsten wurden Einschlafprobleme mit 11 % berichtet. Paavonen et al. (2000) befragten in ihrer Untersuchung nicht nur die Eltern, sondern auch die Kinder. Im Selbsturteil berichteten 18 % der Kinder über Schlafprobleme. 13% der Kinder gaben an, in vielen Nächten Probleme mit dem Schlafen zu haben, 5 % berichteten von täglichen Schlafproblemen. In 7 % der Fälle gaben Eltern und Kind gestörten Schlaf an. In 14 % der Fälle berichteten nur die Eltern, in 10 % der Fälle nur das Kind von Schlafproblemen. In der Studie von Owens et al. (2000) wurde hingegen festgestellt, dass die Kinder im Selbsturteil häufiger Schlafprobleme beschrieben als die Eltern. Dies bezog sich vor allem auf Einschlafprobleme und nächtliches Erwachen. Die vorliegenden epidemiologischen Daten verdeutlichen, dass bei Schlafproblemen im Kindesalter ein großer Behandlungsbedarf besteht. Dabei stehen Schlafprobleme, die eine medizinische Intervention verlangen (z. B. schlafbezogene Atemstörungen), eher im Hintergrund. Nach Kraenz et al. (2003) gaben zum Beispiel ca. 1 % der Eltern das Vorkommen von Atemaussetzern bei ihren Kindern als einen Hinweis auf eine schlafbezogene Atemstörung an. Bei den meisten Kindern liegen Ein- und Durchschlafprobleme, Albträume, Schlafwandeln und/oder Pavor nocturnus vor. Unter der Voraussetzung, dass diese Schlafstörungen differenzialdiagnostisch abgeklärt sind, erfordern sie spezifische psychologische bzw. psychotherapeutische Maßnahmen. Schlafprobleme treten auch häufig komorbid zu anderen Erkrankungen auf. Sie sind eine häufige Begleiterscheinung bei körperlichen Erkrankungen wie z. B. Asthma bronchiale. Vor allem aber wurde die Verbindung zu psychiatrischen Störungen mehrfach empirisch belegt (z. B. Gregory et al. 2004). In einer Untersuchung von Lam et al. (2003) konnte ein Zusammenhang zwischen persistierenden oder wiederkehrenden Schlafproblemen und leicht erhöhtem aggressiven Verhalten bzw. somatischen Problemen im Vorschulalter festgestellt werden. Aronen et al. (2000) untersuchten 49 gesunde Kinder im Alter von 7 bis 12 Jahren. Zur Objektivierung der Tag-, Nachtaktivität und des Schlafes verwendeten die Autoren Aktometer, die von den Kindern 72 aufeinanderfolgende Stunden lang getragen wurden. Eltern und Lehrer füllten die Child Behavior Checklist zur Erfassung psychiatrischer Auffälligkeiten aus. Es konnte festgestellt werden, dass die Menge des Schlafes signifikant mit einem auffälligen Gesamtscore der Lehrerangaben in Zusammenhang stand. Die höchsten Assoziationen fanden sich zwischen niedriger Schlafzeit und externalisierenden Auffälligkeiten sowie aggressivem und delinquentem Verhalten wie auch Aufmerksamkeitsproblemen und sozialen Problemen. Die erhobenen Schlafparameter zeigten keine Zusammenhänge zu den von Eltern berichteten Verhaltensproblemen mit Ausnahme des verzögerten Schlafbeginns, der mit aggressivem und delinquentem Verhalten in Verbindung stand. Stein et al. (2001) untersuchten 472 Kinder mit Hilfe von Elternfragebögen und schlossen in ihre Untersuchung auch etwas jüngere Kinder (Alter: 4 bis 12 Jahre) ein. Sie konnten, ebenso wie die Kölner Kinderschlafstudie (Kraenz et al. 2004) Assoziationen zwischen Schlafproblemen und psychiatrischen Auffälligkeiten feststellen. In der Kohorte der Erstklässler (a. a. O.) waren Insomnie- bzw. Parasomniebeschwerden mit einem erhöhten Risiko für psychiatrische Störungen verbunden.

6 18 Kapitel 2 Verschiedene Untersuchungen evaluierten den Zusammenhang zwischen hyperkinetischen Störungen und Schlafstörungen (u. a. Corkum et al. 1999). In der Untersuchung von Owens et al. (2000) konnte im Selbst- und im Elternurteil ein Zusammenhang zwischen Schlafproblemen und Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) aufgezeigt werden. Die bisherigen empirischen Studien lassen keine kausalen Aussagen zu. Es ist weiterhin nicht bekannt, ob psychiatrische Auffälligkeiten zu Schlafproblemen führen oder umgekehrt die vorhandenen Schlafprobleme das Auftreten psychiatrischer Auffälligkeiten begünstigen. Für die Behandlung einer Schlafproblematik ist wegen der nicht seltenen Komorbidität eine differenzialdiagnostische Abklärung notwendig, um organische und psychiatrische Ursachen zu erkennen. Hierauf wird im Abschnitt Diagnostik näher eingegangen. Das vorliegende Behandlungsprogramm kann in bestimmten Fällen als Ergänzung zur Behandlung der Grunderkrankung für die hieraus folgenden Schlafprobleme eingesetzt werden z. B. zusätzlich zur medizinischen Behandlung von Neurodermitis oder einer psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung einer hyperkinetischen Störung.

7 Kapitel 3 Klassifikation und Diagnostik 3.1 Klassifikation Im Kindesalter treten typischerweise drei Formen von Schlafproblemen auf: Die Kinder haben Schwierigkeiten, ein- und/ oder durchzuschlafen, die Kinder schlafen mehr als Gleichaltrige, während des Schlafes treten besondere Ereignisse wie z. B. der Pavor nocturnus auf, die sich auf den Schlaf störend auswirken. Drei verschiedene Klassifikationssysteme werden im Rahmen der Diagnostik und Klassifikation von Schlafstörungen verwendet: Die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), das Diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen (DSM-IV), die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD). Bisher beziehen sich alle drei Klassifikationssysteme primär auf Schlafstörungen bei Erwachsenen. Eine Modifikation der Störungsbilder im Hinblick auf das Kindesalter steht noch aus. Die Hauptunterschiede zwischen kindlichen Schlafstörungen und Schlafstörungen bei Erwachsenen sind im Folgenden zusammengefasst (Stores & Wiggs 2001): Bei vielen kindlichen Schlafstörungen liegt die Ursache im elterlichen Verhalten oder damit zusammenhängenden Faktoren. Die Effekte von chronischen Schlafstörungen sind bei Kindern weiter gestreut als bei Erwachsenen. Die intellektuelle Entwicklung und das kindliche Verhalten können auf unterschiedlichste Weise beeinflusst werden. Schlafstörungen führen bei Kindern häufig zu hyperaktivem Verhalten oder anderen Formen auffälligen Verhaltens. Im Unterschied dazu sind Erwachsene mit Schlafstörungen meist schläfrig und weniger aktiv am Tage. In den meisten Fällen sind kindliche Schlafstörungen bei einer adäquaten Diagnostik gut behandelbar. Das ICD-10 unterscheidet organische von nichtorganischen Schlafstörungen. Zu den nichtorganischen Schlafstörungen werden u. a. die Störungsbilder Insomnie, Hypersomnie sowie die Parasomnien Schlafwandeln, Pavor nocturnus und Albträume gezählt (siehe Tabelle 1). ICD-10 und DSM-IV ähneln sich weitestgehend in ihrer Klassifikation der Schlafstörungen. Im DSM-IV werden primäre Schlafstörungen von Schlafstörungen Tabelle 1: Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 (Die im Rahmen des Behandlungsprogramms dargestellten und im Kindesalter häufig vorkommenden Schlafstörungen sind kursiv gedruckt) ICD-10 F 51.0 F 51.1 F 51.2 F 51.3 F 51.4 F 51.5 F 51.8 F 51.9 Nichtorganische Schlafstörungen nichtorganische Insomnie nichtorganische Hypersomnie nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Schlafwandeln Pavor nocturnus Albträume andere nichtorganische Schlafstörungen nicht näher bezeichnete nichtorganische Schlafstörungen

8 20 Kapitel 3 Tabelle 2: Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV (Die im Rahmen des Behandlungsprogramms dargestellten und im Kindesalter häufig vorkommenden Schlafstörungen sind kursiv gedruckt) Dyssomnien Primäre Insomnie Primäre Hypersomnie Narkolepsie Atmungsgebundene Schlafstörung Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus Nicht näher bezeichnete Parasomnien im Rahmen einer anderen psychiatrischen oder organischen Erkrankung bzw. substanzinduzierten Schlafstörungen abgegrenzt. Unter primären Schlafstörungen werden die Dyssomnien und die Parasomnien zusammengefasst (Tabelle 2). Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) unterscheidet zwischen mehr als 80 verschiedenen Schlafstörungen. Dieses differenziertere Klassifikationsschema findet seine Anwendung hauptsächlich in der Schlafmedizin, d. h. in hierfür spezialisierten Kliniken und Ambulanzen, die über ein Schlaflabor verfügen. Der ICSD unterscheidet vier Gruppen von Schlafstörungen (Tabelle 3): Die Dyssomnien sind Schlafstörungen, die Ein- und/oder Durchschlafschwierigkeiten oder eine übermäßige Schläfrigkeit verursachen. Sie sind wiederum unterteilt in intrinsische Schlafstörungen (Schlafstörungen, deren Ursprung im Körper zu finden ist), extrinsische Schlafstörungen (Schlafstörungen, die durch äußere Faktoren begründet sind) und Störungen des zirkadianen (Schlaf)Rhythmus (Störungen, die sich auf die zeitliche Verteilung des Schlafes innerhalb eines 24-Stunden-Tages beziehen). Die zweite Parasomnien Schlafstörung mit Albträumen Pavor nocturnus Schlafstörung mit Schlafwandeln Nicht näher bezeichnete Dyssomnie Gruppe sind die Parasomnien. Hierzu gehören Störungen, die beim Erwachen (Arousal), partiellem Erwachen oder bei Schlafstadienwechseln auftreten und den Schlafprozess unterbrechen. Es werden die Aufwachstörungen (Arousal-Störungen, die aus dem NREM-Schlaf heraus entstehen), die Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs (Störungen, die vorwiegend während des Übergangs vom Wachzustand zum Schlaf oder von einem Schlafstadium zu einem anderen auftreten), die REM- Schlaf-assoziierten Parasomnien (Störungen, die im Stadium REM beginnen) und andere Parasomnien (Störungen, die unter den drei anderen Gruppen nicht subsummiert werden können) unterschieden. Bei der dritten Gruppe handelt es sich um Schlafstörungen bei psychischen, neurologischen oder anderen körperlichen Erkrankungen. Dies sind keine primären Schlafstörungen, sondern Schlafstörungen, die im Rahmen einer psychiatrischen oder körperlichen Erkrankung auftreten. Die Vorgeschlagenen Schlafstörungen bilden die vierte Untergruppe. In dieser Gruppe befinden sich Störungen, die noch nicht durch genügend Informationen und Daten belegt sind, um ihre zweifelsfreie Existenz nachweisen zu können (z. B. nächtliches Schwitzen). 1. Dyssomnien 2. Parasomnien Tabelle 3: Klassifikation der Schlafstörungen nach ICSD 3. Schlafstörungen bei psychischen, neurologischen oder anderen körperlichen Erkrankungen 1. intrinsische Schlafstörungen 2. extrinsische Schlafstörungen 3. Störungen des zirkadianen (Schlaf)Rhythmus 1. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) 2. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs 3. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien 4. andere Parasomnien z. B. Angststörungen, schlafbezogene Epilepsie, schlafbezogenes Asthma 4. Vorgeschlagene Schlafstörungen z. B. Kurz-/Langschläfer

9 Klassifikation und Diagnostik 21 Zu den intrinsischen Schlafstörungen werden nicht nur Subtypen der nichtorganischen Insomnie (psychophysiologische Insomnie, Fehlbeurteilung des Schlafes und idiopathische Insomnie) gezählt, sondern u. a. auch die Narkoplepsie (S. 24), die idiopathische Hypersomnie (S. 23), das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (S. 24) und das Restless- Legs-Syndrom (S. 24) eingeordnet. Extrinsische Schlafstörungen entstehen und entwickeln sich durch äußere Faktoren. Für das Säuglings-/Kleinkindesalter besonders relevant sind die folgenden Schlafstörungen: Insomnie bedingt durch Nahrungsmittel-Allergie (z. B. Kuhmilchallergie), Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals (das Einschlafen gelingt nur, wenn bestimmte Bedingungen z. B. Anwesenheit bestimmter Personen vorhanden sind) und Schlafstörung bedingt durch nächtliches Essen und Trinken (das Wiedereinschlafen ist ohne das vorherige Essen/Trinken bei einem Alter von mindestens 12 Monaten nicht möglich). Zu dieser Gruppe gehören ebenfalls die Inadäquate Schlafhygiene (Entstehung durch bestimmte Aktivitäten z. B. unregelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten, die mit einem erholsamen Nachtschlaf unvereinbar sind) und die Umweltbedingte Schlafstörung, die z. B. durch Lärm entstehen kann. Für das Kindesalter von Bedeutung ist die Schlafstörung auf Grund mangelnder Schlafdisziplin, bei der das Kind angemessene Zubettgehzeiten verweigert, da die Eltern inadäquate Zubettgehzeiten festgelegt haben. Für das Jugendalter ist das Schlafmangelsyndrom bedeutsam. Dabei handelt es sich um eine Störung mit einer reduzierten Schlafzeit, die zu eingeschränkter Vigilanz am Tage führt. Am Wochenende oder in den Ferien kommt es hingegen zu verlängerten Schlafzeiten mit spontanem Erwachen. Zur Gruppe der Störungen des zirkadianen (Schlaf)Rhythmus gehören Störungen auf Grund von Zeitzonenwechsel (Jetlag) und Schichtarbeit sowie das vorverlagerte/verzögerte Schlafphasensyndrom, bei der die Hauptschlafphase nach vorne bzw. hinten verschoben ist. Die Aufwachstörungen (Arousal-Störungen), die zu den Parasomnien gehören, schließen das Schlafwandeln (S. 22) sowie den Pavor nocturnus (Nachtschreck, S. 22) ein. Die Schlafstörung durch rhythmische Bewegung (S. 25) und das Sprechen im Schlaf (S. 24) werden u. a. zu den Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs gezählt. Eine für das Kindes- und Jugendalter sehr relevante REM-Schlaf-assoziierte Parasomnie stellen Albträume dar (S. 22). Unter der Subgruppe Andere Parasomnien sind der auch für das Kindesund Jugendalter bedeutsame Bruxismus (S. 24) sowie die Enuresis nocturna eingeordnet. Hierzu zählen außerdem u. a. die kindliche Schlafapnoe bei Kindern im Säuglings- und Kleinkindalter und der plötzliche Kindstod im Alter von einem (selten von bis zu zwei) Jahren. Außerhalb der Schlafmedizin ist die ICD-10 das gängige Klassifikationssystem, um Schlafstörungen organischen und nichtorganischen Ursprungs zu definieren. Für die Diagnostik von Ein- und Durchschlafproblemen, Albträumen, Schlafwandeln und Pavor nocturnus ist die Kenntnis der Klassifikationskriterien sowie ihrer Differenzialdiagnosen von großer Bedeutung. Als nichtorganische Insomnie bezeichnet man nach ICD-10 Ein- und/oder Durchschlafstörungen oder eine schlechte Schlafqualität, die wenigstens dreimal pro Woche mindestens 1 Monat lang auftreten. Die Patienten beschäftigen sich tagsüber und nachts überwiegend mit ihrer Schlafstörung und sorgen sich übertrieben, dass die Schlafprobleme zu negativen Konsequenzen führen könnten. Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf die Alltagsaktivitäten aus. Dabei ist zu beachten, dass diese Kriterien für die Diagnosestellung bei Erwachsenen aufgestellt wurden. Bei Kindern zeigt sich meist ein etwas anderes Bild. Die schlechte Schlafqualität wird sehr selten beschrieben. Kinder berichten, dass sie morgens oder in der Schule häufig müde seien. Es kommt jedoch auch vor, dass die Kinder keine subjektive Beeinträchtigung berichten. Im Gegensatz zu erwachsenen Insomniepatienten, die häufig unter der Beeinträchtigung ihrer Alltagsaktivitäten leiden, da sie sich unausgeruht und schlapp fühlen, neigen Kinder dazu, hyperaktives Verhalten zu zeigen und überdreht zu sein. Die Gedanken von Kindern kreisen in der Regel eher selten um den Schlaf oder die Sorge, dass z. B. gesundheitliche Folgeschäden entstehen könnten. Sorgen und Leidensdruck sind hingegen häufig bei den Eltern spürbar. Insomnie ist ein häufiges Symptom anderer psychischer Störungen und kann auch bei körperlichen Krankheiten auftreten. Das muss differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.

10 22 Kapitel 3 Beim Somnambulismus (Schlafwandeln) besteht das vorherrschende Symptom nach ICD-10 in ein- oder mehrmaligem Verlassen des Bettes und Umhergehen meist während des ersten Drittels des Nachtschlafes. Während der Episode hat die betreffende Person häufig einen leeren, starren Gesichtsausdruck und reagiert verhältnismäßig wenig auf die Bemühung anderer, das Geschehen zu beeinflussen oder mit ihr Kontakt aufzunehmen. Außerdem ist die Person schwer erweckbar. Nach dem Erwachen (entweder nach dem Schlafwandeln oder am nächsten Morgen) besteht keine Erinnerung an die Episode. Kinder sind aus diesem Grund leicht verschreckt, wenn sie am nächsten Morgen auf das nächtliche Schlafwandeln angesprochen werden. Erwachen die Kinder am Ende einer Episode, besteht innerhalb weniger Minuten keine Beeinträchtigung der psychischen Aktivität oder des Verhaltens, obgleich anfänglich eine kurze Phase von Verwirrung und Desorientiertheit auftreten kann. Differenzialdiagnostisch ist es beim Schlafwandeln wichtig, organisch bedingte psychische Störungen oder eine körperliche Störung wie z. B. eine Epilepsie auszuschließen. Das vorherrschende Symptom beim Pavor nocturnus (Nachtschreck) sind nach ICD-10 ein- oder mehrmalige Episoden von Erwachen aus dem Schlaf, die mit einem Panikschrei beginnen und durch starke Angst, Körperbewegungen und vegetative Übererregbarkeit wie Tachykardie, schnelle Atmung, Pupillenerweiterung und Schweißausbruch charakterisiert sind. Diese wiederholten Episoden dauern typischerweise 1 bis 10 Minuten und treten zumeist während des ersten Drittels des Nachtschlafes auf. Versuchen die Eltern, das Kind bei einer Pavor nocturnus-episode zu beruhigen oder aufzuwecken, so folgen solchen Bemühungen fast ausnahmslos zumindest einige Minuten von Desorientiertheit und perseverierenden Bewegungen. Die Erinnerung an das Geschehen ist gewöhnlich auf ein oder zwei fragmentarische Vorstellungen begrenzt oder fehlt völlig. Differenzialdiagnostisch ist bei entsprechendem Verdacht eine körperliche Krankheit wie ein Hirntumor oder eine Epilepsie auszuschließen. Im Gegensatz zum Schlafwandeln und Pavor nocturnus, die aus dem Tiefschlaf heraus entstehen, finden Albträume während des REM-Schlafes statt. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass der Betroffene aus dem Nachtschlaf oder nach kurzem Schlaf mit detaillierter und lebhafter Erinnerung an heftige Angstträume erwacht. Die Angstträume beinhalten meistens eine Bedrohung des Lebens, der Sicherheit oder des Selbstwertgefühls. Das Aufwachen erfolgt zeitunabhängig, typischerweise aber während der zweiten Hälfte des Nachtschlafes. Nach dem Erwachen aus einem Albtraum ist die betroffene Person rasch orientiert und munter. Der ICD-10 legt als weiteres Kriterium fest, dass das Traumerlebnis und die daraus resultierende Schlafstörung einen deutlichen Leidensdruck verursachen. Problematisch an diesen Kriterien ist die Definition, dass der Träumer nach dem Albtraum erwachen muss. Schlechte Träume, aus denen das Kind nicht erwacht, können ebenfalls als belastend erlebt werden. Außerdem wird kein Hinweis gegeben, ab wann eine Behandlung indiziert ist. Die subjektive Belastung wird grundsätzlich als wichtigstes Kriterium angesehen. Schredl (2006) nennt als Faustregel, dass die Albträume einmal pro Woche oder häufiger über einen Zeitraum von einigen Monaten auftreten sollen. Die Differenzialdiagnosen der Parasomnien Somnambulismus, Pavor nocturnus und Albträume sind in Tabelle 4 zusammenfassend dargestellt. Albträume und Pavor nocturnus müssen zusätzlich abgegrenzt werden von einer weiteren Form des nächtlichen Erwachens mit Angst den posttraumatischen Wiederholungen (Schredl 1999). Posttraumatische Wiederholungen treten sowohl in der ersten als auch der zweiten Nachthälfte auf. Sie finden während des REM-Schlafes oder des normalen Schlafes statt und die physiologischen Angstreaktionen sind stark bis sehr stark ausgeprägt. Im Unterschied zum sehr detaillierten Trauminhalt des Albtraums und des Pavor nocturnus, der fast keinen Inhalt besitzt (eventuell wird ein bedrohliches Bild erinnert) besteht der Trauminhalt von posttraumatischen Wiederholungen aus einer relativ direkten Wiederholung der erlebten Situation. Nach dem Erwachen ist die Person häufig voll orientiert, auch wenn die Traumangst bestehen bleibt. Die Inhalte des Traums werden gut erinnert. Neben den beschriebenen Schlafstörungen können jedoch bei Kindern auch andere schlafbezogene Probleme vorhanden sein. Owens et al. (2000) zeigten, dass 11 % der Kinder im Alter von 4 bis 11 Jahren schlafbezogene Ängste hatten, d. h. das Kind brauchte zum Einschlafen einen Elternteil im Schlafzimmer, es fürchtete sich vor dem Schlafen im Dunkeln bzw. dem Alleineschlafen oder hatte

11 Klassifikation und Diagnostik 23 Albträume Pavor nocturnus Schlafwandeln Angstträume, die das Kind wecken und mit starker Furcht verbunden sind Keine Desorientierung Plötzliches Erwachen aus dem Schlaf mit einem gellenden Schrei, weit aufgerissenen Augen und intensiver Angst Schwer erweckbar und danach desorientiert Körperbewegungen wie z. B. Aufstehen und Umhergehen Schwer erweckbar und danach desorientiert Verzögertes Wiedereinschlafen Geringe zusätzliche körperlichen Symptome Gute Erinnerung an das Geschehen Tabelle 4: Differenzialdiagnose der Parasomnien Starke körperliche Symptome wie z. B. Schwitzen, Herzklopfen Keine Erinnerung an das Geschehen Zusätzliche Symptome wie z. B. Schweißausbruch möglich Keine Erinnerung an das Geschehen Schlafstadium: REM-Schlaf Schlafstadium: Tiefschlaf Schlafstadium: Tiefschlaf Schwierigkeiten, nicht zu Hause zu schlafen. In der Praxis zeigt sich, dass Kinder mit Schlafproblemen häufig auch Angst haben, einen Albtraum oder ein anderes nächtliches Ereignis (z. B. Schlafwandeln) während des Schlafes zu erleben. Die Studie von Owens et al. (2000) belegt ebenfalls, dass 15 % der Eltern über eine Weigerung ihres Kindes ins Bett zu gehen berichteten. Die abendlichen Konflikte führen häufig dazu, dass das Zubettgehen für Eltern und Kind negativ besetzt ist und dies zu Einschlafschwierigkeiten führt. In einer Studie von Blader und Mitarbeitern (1997) verweigerten 27 % der 5- bis 12-jährigen Kinder nach Angabe der Eltern mindestens drei Mal pro Woche das abendliche Zubettgehen. 34 % dieser Kinder hatten nach Elternangabe Schwierigkeiten mit dem Einschlafen. Umgekehrt zeigten von den Kindern mit Einschlafschwierigkeiten 81 % bettverweigerndes Verhalten. Die Folge der abendlichen Konflikte kann ein Schlafdefizit sein, da das Kind z. B. am nächsten Morgen wegen der Schule pünktlich aufstehen muss und auf Grund des verspäteten Einschlafens noch nicht ausgeschlafen ist. Es bewährt sich, den Eltern parallel zu Interventionen, die speziell den Schlaf betreffen, allgemeine Erziehungsstrategien zu vermitteln, wodurch sie schwierige Situationen, die mit dem Schlaf zu tun haben, zu bewältigen lernen. Im Jugendalter fällt häufig auf, dass es in Verbindung mit schulischen, beruflichen oder sozialen Aktivitäten zu verminderten Schlafzeiten kommt, obwohl während der Pubertät mehr Schlaf benötigt wird (Frölich & Lehmkuhl 1998). Da Jugendliche dazu tendieren, spät ins Bett zu gehen, jedoch am Morgen für die Schule früh aufstehen müssen, kommt es häufig zu einer erhöhten Tagesmüdigkeit. Rabenschlag (2001) empfiehlt zwei Methoden, um diesem Problem entgegenzusteuern: an einem oder zwei Abenden in der Woche früh (d. h. vor 22 Uhr) zu Bett gehen kurze Naps von 20 bis 30 Minuten Dauer am Tage bzw. wenigstens eine Reduzierung der Aktivität ohne Gegensteuern durch die Zufuhr von Koffein oder Nikotin. Zuletzt soll noch kurz auf weitere für die Differenzialdiagnostik relevante Störungsbilder verwiesen werden. Die Beschwerden einer idiopathischen Hypersomnie bestehen nach ICSD in verlängerten Schlafepisoden, übermäßiger Schläfrigkeit oder einem übermäßig tiefen Schlaf. Vermutlich liegt der Störung eine zentralnervöse Ursache zu Grunde. Entweder ist die Nachtschlafepisode verlängert oder es kommen häufige Perioden von Tagesschlaf vor. Der Beginn ist normalerweise schleichend und typischerweise vor dem 25. Lebensjahr. Andere körperliche oder psychiatrische Störungen als Ursache für die Symptomatik müssen ausgeschlossen werden und auch diagnostische Kriterien einer anderen Schlafstörung wie z. B. obstruktives Schlafapnoe-Syndrom dürfen nicht erfüllt sein.

12 24 Kapitel 3 Hiervon wird weiterhin die Narkolepsie, die ebenfalls durch übermäßige Schläfrigkeit gekennzeichnet ist, abgegrenzt. Wiederholte Nickerchen am Tage oder unwillkürliches Einnicken am Tage sind Ausdruck dieser Tagesschläfrigkeit. Typischerweise treten Kataplexien auf, wobei bei intensiven Gefühlsempfindungen ein plötzlicher bilateraler Verlust des die Körperhaltung stabilisierenden Muskeltonus auftritt. Kataplexien gehen ohne Bewusstseintrübung einher und dauern meist weniger als eine Minute. Sie betreffen die mimische Muskulatur (z. B. Heruntersacken des Unterkiefers) und können bis zum Tonusverlust der gesamten Skelettmuskulatur reichen. Als Nebenmerkmale werden Schlafparalyse (Schlaflähmung; Phase der Unfähigkeit, willkürliche Bewegungen auszuführen, mit Areflexie beim Einschlafen oder Aufwachen), hypnagoge Halluzinationen (visuelle, taktische, akustische und/oder kinetische Phänomene, die das Einschlafen bedrohlich und quälend begleiten können), Verhaltensautomatismen (geordnete Aktivitäten, die für Minuten bis Stunden ausgeführt werden, für die jedoch im Nachhinein Amnesie besteht) und eine unterbrochene Hauptschlafepisode beschrieben. Differenzialdiagnostisch müssen wie bei der idiopathischen Hypersomnie andere körperliche und psychiatrische Störungen ausgeschlossen werden. Auch dürfen andere Schlafstörungen nicht als Ursache der Symptome vorhanden sein. Die Prävalenz liegt bei ca. 0,05 % mit einer Erstmanifestation im 2. Lebensjahrzehnt. Die Narkoplepsie beginnt schon vor dem 10. Lebensjahr bei ca. 20 % (Mayer 1997). Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist eine schlafbezogene Atmungsstörung. Dabei kommt es im Schlaf zu wiederholten Episoden der Obstruktion der oberen Atemwege, die in der Regel zu einem Absinken des Sauerstoffgehalts im Blut führen. Die Beschwerden bestehen in einer übermäßigen Schläfrigkeit oder einer Insomnie. Als Nebenmerkmale werden Schnarchen, morgendliche Kopfschmerzen, ein trockener Mund beim Aufwachen und bei kleinen Kindern die Brustretraktion beim Schlafen beschrieben. Die Klassifikation schlafbezogener Atmungsstörungen erfordert die Durchführung einer Polysomnographie im Schlaflabor. Die Symptomatik kann im Rahmen einer anderen körperlichen Erkrankung wie z. B. Vergrößerung der Mandeln auftreten. Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine Störung mit Missempfindungen im Bereich der Waden, seltener auch in den Füßen, Oberschenkeln, Armen oder Händen, die zu Einschlafschwierigkeiten führen. Die Missempfindungen werden als Kribbeln, Brennen oder selten auch als Schmerzen beschrieben und treten typischerweise in Ruhesituationen (z. B. im Bett vor dem Einschlafen) auf. Durch Bewegen der Beine vermindern sich die Beschwerden. Der durchschnittliche Beginn der Störung liegt um das 27. Lebensjahr. Bis zu 15 % der Patienten zeigen bereits erste Symptome in der Kindheit (Wetter 1997). Die Störung tritt nicht selten gemeinsam mit Periodischen Bewegungen der Gliedmaßen (PLM) auf, die gekennzeichnet sind durch im Schlaf auftretende periodische Episoden wiederholter und stereotyper Bewegungen der Gliedmaßen. Für Kinder kann es in Abhängigkeit vom Alter und Entwicklungsstand schwierig sein, solche Empfindungen differenziert zu beschreiben (Hornyak et al. 2004). Des weiteren kann der Zusammenhang zwischen Bewegen der Beine und Linderung der Beschwerden vorhanden sein, jedoch diese Erkenntnis bei Eltern bzw. Kind fehlen. Kinder sollten danach gefragt werden, ob sich die Missempfindungen abends und nachts verstärken und inwieweit sich das Kind hierdurch belastet fühlt. Da Wachstumsschmerzen meist nur über einige Tage sowie intermittierend auftreten, sollte das Zeitkriterium (Bestehen der Beschwerden mindestens für 6 Monate) beachtet werden. Beim nächtlichen Bruxismus (Zähneknirschen) kommt es zu einem starken Zusammenpressen der Zähne bis zu lautem Knirschen, das zu Weckreaktionen und einer mangelnden Erholsamkeit des Schlafes führen kann. Durch die Belastung des Kiefergelenks und den verstärkten Abrieb der Zähne werden Betroffene vorwiegend von Zahnärzten oder Kieferchirurgen gesehen und behandelt. Abgesehen von diesen Beschwerden besteht keine pathologische Wertigkeit des Erscheinungsbildes. Diskutiert wird ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten des Zähneknirschens und psychischen Belastungen. Insofern kann es hilfreich sein, die psychische Anspannung z. B. durch Entspannungsverfahren zu reduzieren. Das Sprechen im Schlaf (Somniloquie) reicht von undifferenzierten Lautäußerungen bis zu differenzierter Sprachproduktion im Schlaf. Dem Schläfer ist das Sprechen nicht bewusst und es kann auch nicht von ihm kontrolliert werden. In Verbindung mit Stress (z. B. Alkohol, Fieber) kann Sprechen im Schlaf bei jedem Menschen vorkommen. Gehäuft tritt es in Zusammenhang

13 Klassifikation und Diagnostik 25 mit Parasomnien auf. Es kann z. B. in Verbindung mit dem Schlafwandeln zu sinnvoller, wenn auch bezüglich der verbalen Eloquenz eingeschränkter Kommunikation, kommen. Sprechen im Schlaf kann in allen Schlafstadien vorkommen und hat keinen Krankheitswert. Schlafstörungen durch rhythmische Bewegungen (Jactatio capitis nocturna) umfassen eine Gruppe stereotyper, wiederholter Bewegungen, vor allem der großen Muskeln von Kopf und Nacken (z. B. Kopfschlagen, Kopfrollen, Körperschlagen, Körperrollen), die typischerweise unmittelbar vor dem Einschlafen einsetzen und während des leichten Schlafes anhalten. Jactationen treten bei bis zu 20 % der Kinder im Alter von vier Jahren auf. Das Verhältnis von männlichen und weiblichen Betroffenen liegt bei 4 : 1 (Sturm & Clarenbach 1997). Kinder bis zum Alter von vier Jahren benötigen meist keine Therapie. Besteht jedoch die Gefahr, dass die Kinder sich verletzen, so ist die Absicherung der Umgebung (z. B. Polsterung, Anlegen eines Helms) indiziert. Die rhythmischen Bewegungen können durch eine psychische Belastung ausgelöst werden. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind in vielen Fällen erforderlich, bei chronischen Fällen sollte eine Psychotherapie durchgeführt werden. Auch eine medikamentöse Behandlung kann sinnvoll sein. 3.2 Diagnostik Zur Diagnostik der kindlichen Schlafprobleme muss zunächst eine ausführliche Anamnese mit einer differenzierten Schlafanamnese erfolgen (Frölich & Lehmkuhl 1998): Im Einzelnen ist es wichtig, die Abendgestaltung des Kindes näher zu analysieren. Der Zeitpunkt des Abendessens ( Wie nah liegt das Abendessen an der Nachtschlafphase? ), die Art der aufgenommen Nahrung und Getränke ( Trinkt das Kind Cola am Abend? ) sowie die Art der Abendaktivitäten sind zu erfragen. Bezüglich der Zubettgehsituation sollten die Zubettgehzeit und die Uhrzeit, zu der das Licht gelöscht wird, erfragt werden. Auch Informationen dazu, wer das Kind zu Bett bringt, und ob im Rahmen des Zubettgehens Konflikte auftreten, sowie Informationen über ein bestehendes Zubettgehritual und Ängste, die im Zusammenhang mit dem Schlafen auftreten, sind relevant. Bei der Schlafsituation sollte detailliert darauf eingegangen werden, wie lange das Kind nach dem Lichtlöschen zum Einschlafen braucht, und ob das Kind nachts erwacht und wenn, aus welchem Grund. Nächtliche Aktivitäten wie z. B. Essen oder Spielen und Verhaltensweisen im Schlaf oder Schlaf-Wach-Übergang (z. B. Schlafwandeln) sind zu notieren. Bei der Aufwachsituation morgens sollte registriert werden, ob das Kind von allein erwacht oder geweckt werden muss, wie müde oder ausgeruht es morgens ist, und wie lange es insgesamt geschlafen hat. Das längste Intervall ununterbrochenen Schlafes gibt Aufschluss über die Schlafrhythmik des Kindes. Die Erholsamkeit des Nachtschlafes sagt etwas über die Qualität des Schlafes aus. Zuletzt sollte auf die Tagesbefindlichkeit näher eingegangen werden. Vor allem Müdigkeit und spontane Einschlafneigung sowie Tagesschlaf mit Anzahl und Dauer sind zu erfragen. Die Auswirkungen der Schlafprobleme auf die Konzentrations- und Leistungsfähigkeit sowie etwaiges Vorhandensein motorischer Hyperaktivität sollten genauer betrachtet werden. Grundsätzlich sollte sich die Anamnese nicht allein auf die Aussagen der Eltern stützen. Vor allem hinsichtlich bestehender kindlicher Ängste oder Albträume ist es wichtig, auch das betroffene Kind zu befragen. Differenzialdiagnostisch sind folgende Aspekte zu beachten (Stores & Wiggs 2001): Liegen neurologische, kardiorespiratorische oder andere Erkrankungen vor, die sich auf den Schlaf auswirken können? Bestehen Adipositas und/oder Gesichts- oder pharyngeale Abnormalitäten, die insbesondere ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom begünstigen können? Gibt es Hinweise auf Hyperaktivität, Depression oder eine andere, den Schlaf beeinflussende psychiatrische Störung? Kommt es auf Grund einer ausgeprägten intellektuellen Minderbegabung (eingeschlossen Anzeichen für spezifische Syndrome z. B. frühkindlicher Autismus), zu ausgeprägten Schlafstörungen? Für die organische Abklärung ist es sinnvoll, Rücksprache mit dem behandelnden Pädiater oder Hausarzt zu nehmen, um zu klären, ob alle relevanten organischen Grunderkrankungen als Ursache für die Schlafstörung ausgeschlossen wurden. In den meisten Fällen ist eine Polysomnographie nicht notwendig. Nach Stores und Wiggs (2001)

14 26 Kapitel 3 ist eine Untersuchung im Schlaflabor in folgenden Fällen indiziert: Exzessive Schläfrigkeit, Diagnose einer komplexen Parasomnie (z. B. die Episode ist ungewöhnlich, Verdacht auf mehr als einen Parasomnie-Typ), Objektive Überprüfung der genauen Schlafbeschwerden oder der Behandlung. Auf Seite 27 befindet sich ein Explorationsschema für Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter, das für die Ananmneseerhebung verwendet werden kann. Das Explorationsschema deckt die wichtigsten differenzialdiagnostischen Aspekte ab, die für die Diagnostik im Rahmen des Behandlungsprogramms relevant sind. Abgesehen von der Anamnese ist das Schlafprotokoll ein sehr wichtiges Diagnoseinstrument. Bei der Einschätzung von Schlafproblemen kann es leicht zu Generalisierungen kommen, die zu Über- oder Unterschätzungen des kindlichen Schlafverhaltens führen. Aus diesem Grund ist der Einsatz eines Schlafprotokolls, das die Eltern für mindestens zwei Wochen führen, hilfreich. Der Behandler erhält auf diese Weise sehr viel präzisere Aussagen als bei globalen Einschätzungen. Im Anhang der ersten Behandlungssitzung (vgl. S. 87/88) ist ein Schlafprotokoll abgedruckt, das zur Diagnostik sowie Verlaufskontrolle während der Behandlung eingesetzt werden kann. Das Protokoll kann abends und morgens innerhalb von 1 bis 2 Minuten von den Eltern ausgefüllt werden. Die Fragen beziehen sich auf das Befinden des Kindes am Tage und die genauen Daten zum Schlafverhalten wie z. B. die Zubettgehzeit und die Zeit des abendlichen Lichtlöschens. Ergänzend ist auch ein vom betreffenden Kind auszufüllendes Schlafprotokoll sinnvoll, da hierdurch weitere Aspekte der Schlafproblematik dokumentiert werden können. Vorlagen von Schlafprotokollen für jüngere und ältere Kinder finden sich im Anhang der ersten Behandlungssitzung (vgl. Seite 89 bis Seite 91).