Forschung vorgestellt und weiterer Forschungsbedarf

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1 Moderne Psychotherapien 271 Schematherapie G. A. Jacob 1 ; A. Arntz 2 1 GAIA AG, Hamburg; 2 Maastricht University, Clinical Psychological Science Schlüsselwörter Schematherapie, Persönlichkeitsstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, forensische Patienten, emotionsfokussierte Methoden Zusammenfassung Schematherapie ist ein integrativer psychotherapeutischer Ansatz insbesondere zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (PS) und Patienten mit chronischen und komplexen psychischen Störungen. Er kombiniert Konzepte der Verhaltenstherapie, der Tiefenpsychologie sowie humanistischer Ansätze, insbesondere der Gestalttherapie. Schwerpunkte liegen auf dem Einsatz der Therapiebeziehung als korrektiver Erfahrung (begrenztes Nachbeeltern) sowie auf emotionsfokussierten Methoden. Neben einem allgemeinen störungsübergreifenden Konzept wurden störungsspezifische Modelle für verschiedene PS entwickelt. Mehrere randomisiert-kontrollierte Studien wurden bei Patienten mit Borderline-PS durchgeführt. Eine randomisierte, kontrollierte Studie wurde zudem bei Patienten mit anderen PS abgeschlossen, eine weitere große Studie läuft bei forensischen Patienten. Alle Studien zeigen eine gute Wirksamkeit, wobei eine ausreichende Dauer der Behandlung ausschlaggebend zu sein scheint. In diesem Artikel wird das klinische Vorgehen und der aktuelle Stand der Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. Gitta Jacob GAIA AG Gertigstr , Hamburg Tel. 040/ , Fax 040/ gitta.jacob@gaia-group.com Forschung vorgestellt und weiterer Forschungsbedarf diskutiert. Keywords Schema therapy, personality disorders, borderline personality disorder, forensic patients, emotion-focused techniques Summary Schema therapy is an integrative psychotherapy approach mainly for the treatment of patients with personality disorders (PD) and other chronic mental disorders. It combines a cognitive-behavioral approach with psychodynamic and humanistic (mainly gestalt therapy) concepts. It emphasizes the use of the therapy relationship as a corrective experience (limited reparenting), and the use of experiential treatment techniques. It comprises both a general and a dis-order-specific approach for different PD. Several randomized-controlled trials (RCT) have been conducted in patients with borderline PD. One large RCT investigated also patients with other PD. A further RCT in forensic patients is under way. All studies so far show very good results. In BPD, better results are related to longer treatment duration. In this paper we de-scribe the clinical approach and the state of the art with regard to research findings. Schema therapy Nervenheilkunde 2014; 33: eingegangen am: 10. November 2013, angenommen am: 13. Dezember 2013 häufig um Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (PS) handelt, wurde der Ansatz insbesondere für die Behandlung dieser Patientengruppe weiterentwickelt. Dabei stand zunächst die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im Vordergrund (1, 2). In der Folge wurden für fast alle anderen PS spezifische Modelle entwickelt (3, 4). In der Schematherapie wird ein KVT-orientiertes Vorgehen mit emotionsfokussierten Behandlungstechniken verbunden, die insbesondere in humanistischen Therapien (Gestalttherapie) entwickelt und eingesetzt wurden. In der Fallkonzeptualisierung wird die biografische Entstehung problematischer Muster in der Kindheit des Patienten betont, somit werden auch psychodynamische Konzepte integriert. Schematherapie unterscheidet sich von anderen KVT-Ansätzen insbesondere in folgenden Punkten: Es wird ein großer Schwerpunkt auf das Prozessieren von Erinnerungen aus der Kindheit gelegt. Es werden intensiv emotionsfokussierte Techniken, insbesondere imaginatives Überschreiben und Stuhldialoge, eingesetzt. Damit sollen die negativen Gefühle reduziert werden, die mit ungünstigen Kindheitserfahrungen in Zusammenhang gebracht werden können. Die Therapiebeziehung wird als begrenztes Nachbeeltern konzipiert; der Therapeut bietet dem Patienten selbstverständlich im Rahmen der Grenzen einer professionellen therapeutischen Beziehung in begrenztem Maße diejenigen Beziehungserfahrungen an, die der Patient als Kind nicht erleben konnte. Das Schema-Modus-Modell dient dabei als transparente, von Patient und Therapeut gemeinsam erarbeitete Grundlage für das Verständnis der Probleme des Patienten und die Wahl des therapeutischen Vorgehens. Der Ansatz der Schematherapie wurde ursprünglich von Jeffrey Young (1) zur Behandlung von Patienten entwickelt, die auf kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nicht gut respondierten. Da es sich diagnostisch Zentrale Konstrukte Die zentralen Konzepte in der Schematherapie sind die frühen dysfunktionalen Schemata und die Schema-Modi. Ein Schema ist definiert als eine dysfunktionale Schattauer 2014 Nervenheilkunde 4/2014

2 272 G. A. Jacob; A. Arntz: Schematherapie Wissensstruktur, die in der Kindheit entsteht und sich im Laufe des Lebens verfestigen kann. Young (1) beschreibt Schemata als umfangreiche Muster, die Gedanken, Gefühle, Erinnerungen und Tendenzen der Aufmerksamkeitssteuerung beinhalten. Dysfunktionale Schemata entstehen, wenn basale kindliche Bedürfnisse nicht befriedigt werden. Typische Schemata von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sind z. B. Verlassenheit/Instabilität, Unzulänglichkeit/Scham oder Misstrauen/Missbrauch. Wenn ein solches Schema aktiviert wird, treten damit assoziierte negative Gefühle und Bewältigungsreaktionen auf. Im Schemamodus-Modell (Modusmodell) Fallbeispiel Borderline-Persönlichkeitsstörung Katja P., eine 26-jährige Studentin mit BPS, leidet unter häufigen schweren emotionalen Einbrüchen mit Verlassenheit und Traurigkeit. In solchen Situationen verletzt sie sich selbst, um nichts mehr zu fühlen; alternativ konsumiert sie große Mengen Alkohol oder Benzodiazepine oder hat Essanfälle. Es ist für sie in solchen Situationen kaum möglich, funktional Unterstützung einzuholen (z. B. mit einer Freundin chatten oder telefonieren, um sich weniger alleine zu fühlen), weil sie sich selbst hasst und davon überzeugt ist, dass alle anderen Menschen das auch tun. Ihre Beziehungen sind sehr instabil. Insbesondere stürzt sie sich immer wieder in neue Beziehungen, auch um sich nicht so alleine zu fühlen. Neue Partner idealisiert sie und hofft, dass jetzt endlich der oder die richtige gefunden ist. Nach wenigen Wochen kommt es jedoch immer wieder zu schweren Wutanfällen von Katja, wenn sie das Gefühl hat, dass der neue Partner sie nicht ausreichend beachtet. Nach solchen Wutanfällen fühlt sie sich elend, dann tritt ebenfalls häufig selbstverletzendes Verhalten und Substanzmissbrauch auf. Katja wechselt häufig ihre Jobs, weil es auf der Arbeit ebenfalls oft zu Auseinandersetzungen kommt, die damit zusammenhängen, dass sie sich ungerecht behandelt fühlt, aufbegehrt, und danach den Kontakt mit der entsprechenden Stelle vermeidet. Im Studium läuft es häufig ähnlich, daher ist sie auch noch nicht weit damit gekommen. Katja hat das Gefühl, wird angenommen, dass Menschen auf schemabezogenen Stress häufig reagieren, indem sie entsprechende Situationen vermeiden, sich ihnen unterwerfen oder überkompensieren. Dadurch kann ein und dasselbe Schema mit sehr unterschiedlichen emotionalen Zuständen assoziiert sein. Diese Zustände werden im Schemamodus- Konzept beschrieben. Ein Schemamodus ist ein mit einem (oder mehreren) dysfunktionalen Schema(ta) zusammenhängender Zustand. Schemamodi werden in vier breite Kategorien eingeteilt (3). 1. Dysfunktionale Kindmodi sind aktiviert, wenn Patienten intensive negative auf der Stelle zu treten und ist oft so verzweifelt, dass sie suizidale Gedanken hat. In den ersten therapeutischen Sitzungen ist von ihrer emotionalen Problematik jedoch wenig zu spüren; Katja wirkt sehr sachlich und eher etwas abwesend. Sie ist aufgewachsen in einer zerrütteten Familie, ihre Mutter ist Alkoholikerin und chronisch depressiv, sie war Katja gegenüber meist entweder abweisend, emotional fordernd oder aggressiv. Ihr Vater war gegenüber der Mutter oft schwer gewalttätig und Katja gegenüber sexuell übergriffig. Als Kind hat sich Katja sehr alleine gefühlt und immer davon geträumt, eine andere Familie zu finden, in der es ihr besser ginge. Im Modusmodell werden die Gefühle von Verlassenheit und Traurigkeit als verlassener Kindmodus konzipiert. Die Wutanfälle werden dem wütenden Kindmodus zugeordnet. Der Selbsthass gehört zum strafenden Elternmodus und hat sich durch die negativen Erfahrungen gebildet, die Katja mit ihren Eltern gemacht hat. Vermeidende Verhaltensweisen wie Selbstverletzungen zur Emotionsvermeidung, Essanfälle, Alkohol- und Substanzgebrauch und soziale Vermeidung, auch das distanzierte Auftreten zu Beginn der Therapie, sind Teil des distanzierten Beschützermodus. Der gesunde Erwachsenenmodus ist schwach, hat sie aber zumindest in eine Therapie geführt. In Abbildung 1 ist Katjas Modusmodell grafisch dargestellt. schemaassoziierte Gefühle erleben z. B. Angst, Traurigkeit, Scham oder Ärger. Sie werden weiter differenziert in verletzbare (z. B. ängstliche, traurige) und ärgerlich-impulsive Kindmodi. 2. Dysfunktionale Elternmodi sind assoziiert mit schemabezogenen Selbstabwertungen und übertrieben hohen Standards. 3. Dysfunktionale Bewältigungsmodi beschreiben Bewältigungsreaktionen, die entweder auf Vermeidung, Unterwerfung oder Überkompensation basieren. Dabei kann Vermeidung sowohl be - haviorale oder soziale Vermeidung umfassen als auch intensive Selbststimulation oder Substanzgebrauch zur Vermeidung von Gefühlen. Überkompensation zeigt sich häufig durch narzisstisches oder stark kontrollierendes Verhalten. Die Muster forensischer Patienten (z. B. Betrügen oder gezieltes Angreifen) lassen sich teilweise ebenfalls als Überkompensation konzipieren (5). 4. Als gesunde und funktionale Zustände sind die Modi des fröhlichen Kindes und des gesunden Erwachsenen im Modusmodell vertreten. Das Modusmodell lässt sich sowohl als allgemeines als auch als störungsspezifisches Modell einsetzen. Im allgemeinen Ansatz werden alle Symptome, Probleme und auffälligen oder schwierigen Interaktionsmuster des Patienten in einem individuellen Modusmodell abgebildet. Im störungsspezifischen Modell wird einer spezifischen Diagnose (Persönlichkeitsstörungen) ein spezifisches Modell zugeordnet, in dem die für die Diagnose typischen Modi abgebildet sind. Die Symptome und Probleme des Patienten werden also in Zusammenhang gebracht mit denjenigen Modi, die für die Hauptdiagnose des Patienten typisch sind. Spezifische Modusmodelle wurden für fast alle Persönlichkeitsstörungen sowie für forensische Patienten entwickelt (3). In der Praxis treten häufig Mischmodelle auf; das heißt, ein störungsspezifisches Modell wird ergänzt um weitere Modi, die bei diesem Patienten zusätzlich vorliegen. Das am besten bekannte Modell ist das Modell der BPS (2). Dieses Modell beinhaltet einen verlassenen/missbrauchten Kindmodus, einen ärgerlichen/impulsiven Kindmodus, einen strafenden Elternmodus und als vermeidenden Bewältigungsmodus einen Nervenheilkunde 4/2014 Schattauer 2014

3 G. A. Jacob; A. Arntz: Schematherapie 273 distanzierten Beschützermodus, in dem die Patienten die mit den dysfunktionalen Eltern- und Kindmodi verbundenen Gefühle vermeiden. Der gesunde Erwachsenenmodus ist in der Regel schwach ausgeprägt. Verbindet man die Symptome der BPS mit den Schemamodi, so stehen negative Emotionen wie Verlassenheit oder Scham mit dem verlassenen/missbrauchten Kindmodus im Zusammenhang. Wutanfälle hängen mit dem ärgerlichen Kindmodus zusammen. Impulsive Verhaltensweisen sind oft Teil des impulsiven Kindmodus. Die schweren Selbstabwertungen und Selbstbestrafungen werden dem strafenden Elternmodus zugeordnet. Verhaltensweisen im Zusammenhang mit der Vermeidung von Emotionen wie Dissoziation, Substanzmissbrauch oder sozialer Rückzug werden mit dem distanzierten Beschützermodus in Zusammenhang gebracht. Manche Symptome können mit verschiedenen Modi in Verbindung stehen; in solchen Fällen wird die korrekte Zuordnung vom Symptom zum jeweiligen Modus gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet, z. B. kann selbstverletztendes Verhalten dem strafenden Elternmodus zugeordnet werden, sofern es als Selbstbestrafung eingesetzt wird. Wenn sich ein Patient jedoch selbst verletzt, um negative Emotionen zu reduzieren, erfolgt die Zuordnung zum distanzierten Beschützermodus. Mit dem Modusmodell können die oft plötzlichen Wechsel des emotionalen Zustandes, die bei Patienten mit BPS oder anderen schweren PS beobachtet werden, gut erklärt werden. Es erklärt auch gut, warum es möglich ist, dass bei ein- und demselben Patienten gleichzeitig verschiedene Gefühle oder Gedanken auftreten können diese können einfach mit verschiedenen Modi in Verbindung gebracht werden ( Kasten 1, Abb. 1). Therapeutisches Vorgehen Das Modusmodell ist handlungsleitend für die Behandlungsplanung. Die jeweiligen Probleme des Patienten werden mit dem Modell in Verbindung gebracht und die Therapietechniken werden in Abhängigkeit davon gewählt, welcher Modus am meisten im Vordergrund steht. Jedem Modus lassen sich spezifische Therapieziele und -techniken zuordnen. Zu Beginn der Behandlung sind oft die Bewältigungsmodi Abb. 1 Fallbeispiel Modus - modell Strafender Elternmodus Gewalttätigkeit des Vaters Aggressives, forderndes oder abweisendes Auftreten der Mutter Führt zum Gefühl, nicht liebenswert zu sein im Vordergrund. Der Therapeut hilft dem Patienten, diese Modi zu erkennen, diskutiert ihre Vor- und Nachteile und bespricht, wie sie ursprünglich im Leben des Patienten entstanden sind ( Kasten 2). Verletzlicher Kindmodus Verlassen, traurig Wütender Kindmodus Wutanfälle Gesunder Erwachsenenmodus Sucht Hilfe in Therapie Distanzierter Beschützermodus Selbstverletzung zur Vermeidung von Emotionen Essanfälle Substanzgebrauch Vermeidung schwieriger Situationen Wenn der Patient bereit ist, sich in der Therapie verstärkt den eigenen Gefühlen zuzuwenden, werden die Gefühle des verletzlichen Kindmodus in den Fokus gestellt, die zunächst von Bewältigungsmodi Beispieldialog Ansprechen eines Bewältigungsmodus in den ersten Sitzungen Die Therapeutin spricht im Rahmen der Motivations- und Zielklärung die emotionalen Probleme von Katja an. Darauf reagiert diese distanziert, sachlich und etwas bagatellisierend. Die Therapeutin vermutet, dass sie in den distanzierten Beschützermodus wechselt und spricht diese Dynamik an. Therapeutin (T) (noch im Rahmen der Zielklärung): Wir hatten ja auch schon darüber gesprochen, dass es wichtig sein könnte, sich mit den Gefühlen zu befassen, mit denen Sie häufig kämpfen, z. B. Wut oder Verlassenheit. Patientin (P) (reagiert sachlich-distanziert): Naja, ich bin nicht so sicher, wie sinnvoll das wirklich ist. Das geht schon irgendwie T: Ich hatte Sie so verstanden, dass Sie darunter immer wieder sehr leiden. P: Naja, ich weiß nicht, vielleicht ist das auch nicht so schlimm T: Ich habe Ihnen in der letzten Stunde ja das Modusmodell kurz erklärt. Ich habe den Eindruck, dass Sie jetzt gerade in den distanzierten Beschützermodus gegangen sind, als ich anfing, über Ihre Gefühle zu sprechen. Sie erscheinen mir zumindest plötzlich viel distanzierter. Kann das sein? P: Kann schon sein, im Moment fühle ich nichts. T: Genau das meine ich. Was halten Sie von der Hypothese, dass Sie in diesen Modus gegangen sind, weil das Thema Gefühle so belastend für Sie ist? P: Hm, das könnte schon sein. Auf jeden Fall finde ich es sehr unangenehm, darüber jetzt zu sprechen. T: Das kann ich mir gut vorstellen! Genau das ist ein wichtiger Vorteil von diesem Modus er schützt Sie kurzfristig vor unangenehmen Gefühlen! Fallen Ihnen noch weitere Vorteile ein? Schattauer 2014 Nervenheilkunde 4/2014

4 274 G. A. Jacob; A. Arntz: Schematherapie Copyright: Guilford Publishers Fallbeispiel Behandlung Katjas Therapie dauerte insgesamt zwei Jahre, wobei im ersten halben Jahr meistens zwei Sitzungen pro Woche durchgeführt wurden. In den ersten Monaten stand immer wieder der distanzierte Beschützermodus im Fokus. Die Eigenschaften dieses Modus sowie seine Vorund Nachteile wurden erörtert und Katja begann sich in der Therapiesituation allmählich zu öffnen und mehr Gefühle zuzulassen. In dieser Phase wurde intensiv mit imaginativen Überschreiben gearbeitet; bei diesen Übungen versetzte sich Katja imaginativ in traumatische und belastende Kindheitserinnerungen und veränderte diese in der Imagination so, dass Täter und dysfunktionale Elternfiguren entmachtet wurden und die Bedürfnisse der kleinen Katja imaginativ erfüllt wurden. Dadurch stabilisierte sich Katja und es wurde ihr zunehmend möglich, auch außerhalb der Therapiebeziehung den distanzierten Beschützer zu reduzieren und z. B. die Unterstützung von nahestehenden Personen anzunehmen. Die Wutanfälle, die in der Regel aufgetreten waren, wenn sie sich von anderen übersehen blockiert wurden. Das Prozessieren und Verändern dieser Gefühle stehen im Zentrum einer schematherapeutischen Behandlung. Eine zentrale Technik in diesem Zusammenhang ist imaginatives Überschreiben (6, 7). Bei diesen Übungen versetzt sich der Patient in belastende Study Name Nordahl & Nysaeter (2005) Giesen-Bloo et al. (2005) Farrell et al. (2009) Nadort et al. (2009) Dickhaut & Arntz (2012) Overall N und vernachlässigt fühlte, verbesserten sich dadurch, dass sie sich besser bei anderen aufgehoben und gebunden fühlte. Auf dieser Grundlage wurde eine Verstärkung ihrer Disziplin beim Studium und in Jobs in den Fokus gestellt. Hier wurden insbesondere Stuhldialoge eingesetzt, um den strafenden Elternmodus zu reduzieren, der bei jeder Art von Fehlern oder Problemen im Sinne von Selbsthass und Selbstbestrafung aktiviert wurde, was letztlich immer wieder zur Vermeidung führte. Durch die Reduktion des Elternmodus konnte sie zunehmend anstehende Aufgaben als interessante Herausforderung begreifen und in Angriff nehmen. In der letzten Phase der Therapie unterstützte die Therapeutin sie vor allem durch behaviorale Methoden wie Planung neuer Aktivitäten und Übungen zur sozialen Kompetenz bei interpersonellen Schwierigkeiten. Nach zwei Jahren war die BPS remittiert, und mit gelegentlich noch auftretenden Phasen emotionaler Instabilität konnte Katja insbesondere durch den Einsatz imaginativer Techniken gut umgehen. Kindheitserinnerungen und verändert diese in einer Weise, dass die Bedürfnisse des Kindes im Bild erfüllt werden. Dabei werden Täter entmachtet, das Kind wird geschützt und erhält ein sicheres Bindungsangebot. Forest Plot: 95% Confidence Interval Confidence Intervall (2.280, 3.880) (2.665, 3.255) (1.405, 2.385) (1.301, 1.799) (2.088, 3.012) (1.698), 3.065) Abb. 2 Forest Plot von Cohen s d Effektstärken der prä-post Veränderungen in fünf Studien zur Wirksamkeit von Schematherapie bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (modif. nach 18, abgedruckt mit freundlicher Genehmigung von Guilford Publishers). Dysfunktionale Elternmodi werden in der Schematherapie reduziert, um ihren Einfluss im Leben der Patienten zu verringern. Dafür werden häufig Stuhldialoge eingesetzt, in denen die Botschaften der Elternmodi bekämpft werden und Ärger und Wut auf sie ausgedrückt werden. Dabei kann der Stuhl des dysfunktionalen Elternmodus symbolisch hinausgeworfen werden. Im Gegensatz dazu werden die gesunden Modi in jeder erdenklichen Weise gestärkt. Dabei dient der Therapeut auch als Modell für den gesunden Erwachsenenmodus insbesondere zu Beginn der Therapie. Dies kann der Therapeut realisieren, indem er sich in Imaginationsübungen um den Kindmodus des Patienten kümmert, in Stuhldialogen auf dem Stuhl des gesunden Erwachsenen den Kampf gegen den strafenden Elternmodus modelliert, oder dem Patienten seinen Rat oder seine Meinung mitteilt, wenn dieser ihn darum bittet. Zu Beginn der Behandlung stehen emotionsfokussierte Techniken im Vordergrund, um Veränderungen auf der Ebene der Schemata zu initiieren. Kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken werden jedoch zusätzlich eingesetzt, um dysfunktionale Kognitionen und Verhaltensweisen zu ersetzen. Gegen Ende der Therapie steht insbesondere die Umsetzung des emotional Gelernten auf der Verhaltensebene an. In der Therapiebeziehung bietet der Therapeut eine unmittelbare korrektive Beziehungserfahrung an (begrenztes Nachbeeltern); er validiert Bewältigungsmodi, heißt Kindmodi willkommen, weist strafende Elternmodi zurück und bestärkt gesunde Modi ( Kasten 3). Wirksamkeit Zur Wirksamkeit der Schematherapie bei der BPS wurden nach einer Fallserie (8) mehrere randomisierte, kontrollierte Studien durchgeführt ( Abb. 2). In der Studie von Giesen-Bloo et al. (9, 10) zeigte eine dreijährige Behandlung mit durchschnittlich zwei Sitzungen pro Woche im Vergleich zur Übertragungsfokussierten Therapie sensu Kernberg sehr gute Effekte sowie signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich Effektivität, Dropout-Raten und Kos- Nervenheilkunde 4/2014 Schattauer 2014

5 G. A. Jacob; A. Arntz: Schematherapie 275 Copyright: Guilford Publishers Abb. 3 Zusammenhang zwischen maximaler Behandlungsdauer und Effektstärken (BPS- Schweregrad, Cohen s d). Die Kreise bilden die jeweiligen Stichprobengrößen wieder (modif. nach 18, abgedruckt mit freundlicher Genehmigung von Guilford Publishers). Study Name Nordahl & Nysaeter (2005) Giesen-Bloo et al. (2005) Farrell et al. (2009) Nadort et al. (2009) Dickhaut & Arntz (2012) Overall N teneffektivität. In einer Folgestudie im Versorgungssetting mit reduzierter Dauer und Sitzungszahl (im Jahr 1 zwei wöchentliche Sitzungen, im Jahr 2 eine wöchentliche Sitzung, im Jahr 3 eine 14-tägige Sitzung), zeigten sich vergleichbar gute Effekte (11). Zwei Pilotstudien zu Schematherapie im Gruppensetting bei der BPS zeigten ebenfalls eine sehr gute Wirkung (12, 13), daher wird die Effektivität und Kosteneffektivität von Schematherapie im ambulanten Gruppensetting bei BPS in einer großen internationalen Studie untersucht. Hervorzuheben ist bei den Ergebnissen zum einen, dass die Wirkung von Schematherapie bei der BPS auch eine Funktion der Therapiedauer ist längere Behandlungen wirken deutlich besser ( Abb. 3). Zudem sind die Dropout-Raten, insbesondere bei Studien mit Einzeltherapie, für Patienten mit BPS ungewöhnlich niedrig ( Abb. 4). Eine große randomisierte, kontrollierte Studie zeigt zudem eine bessere Wirksamkeit von Schematherapie im Vergleich zur üblichen Behandlung und zu klärungsorientierter Psychotherapie bei Patienten mit Cluster-C-PS und anderen PS (narzisstisch, paranoid, histrionisch) (14). Eine weitere randomisierte, kontrollierte Studie wird mit forensischen Patienten durchgeführt, erste Ergebnisse zur Wirksamkeit weisen in die Richtung, dass Schematherapie gegenüber der Regelbehandlung überlegen ist hinsichtlich der Rückfallrate mit aggressivem und kriminellem Verhalten (15). In anderen Patientengruppen laufen Pilotund Machbarkeitsstudien, z. B. bei Patienten mit Essstörungen (16) und Zwangsstörungen (17). Diskussion Die Besonderheit der Schematherapie liegt in der Verbindung von KVT-, humanistischen und tiefenpsychologischen Konzepten, wobei ein großer Schwerpunkt auf Proportion: 95% Confidence Interval Confidence Intervall (0.000, 0.577) (0.022, 0.191) (0.000, 0.336) (0-024, 0.160) (0.158, 0.571) (0.037, 0.247) Abb. 4 Forest Plot einer Metaanalyse zu den Dropout-Raten bei Schematherapie für BPS in fünf Studien (modif. nach 18, Abgedruckt mit freundlicher Genehmigung von Guilford Publishers). Copyright: Guilford Publishers emotionsfokussierende Methoden und eine Therapiebeziehung mit begrenztem Nachbeeltern gelegt wird. Indikationsbereiche sind PS sowie andere chronische psychische Erkrankungen. Mehrere empirische Studien liegen nur zur BPS vor, positive Befunde zu anderen PS ergeben sich erst aus einer Studie. Als Kontraindikationen werden insbesondere psychotische Erkrankungen betrachtet. Eine Schwierigkeit der Schematherapie kann in der hohen Komplexität des Ansatzes gesehen werden. Auch wenn sich dieser prinzipiell manualisieren lässt (3), müssen Therapeut und Patient in jeder gegebenen Situation individuell die beteiligten Modi und geeignete Behandlungstechniken herausfinden, wobei von kognitiven, behavioralen und emotionsfokussierten Techniken Gebrauch gemacht werden kann. Dies kann verwirrend sein und ggf. auch zur Wahl suboptimaler Methoden führen. Aus der Perspektive der Verhaltenstherapie besteht zudem die Gefahr, Fazit für die Praxis Schematherapie wurde für Patienten mit PS und anderen chronischen, psychischen Störungen entwickelt. Im Modusmodell werden alle Symptome, Probleme und auffälligen Interaktionsmuster des Patienten verschiedenen Modi zugeordnet, die ent - weder emotionale oder bewältigungsbezogene Aspekte der dysfunktionalen Schemata abbilden. Die Behandlungsplanung orientiert sich daran, welcher Modus aktuell aktiviert ist, da jedem Modus spezifische Veränderungsziele zugeordnet werden. Die Schematherapie ist eine Weiterentwicklung der KVT, die KVT-Kernelemente wie eine transparente und ggf. störungsspezifische Fallkonzeptualisierung und Behandlungs - planung erweitert um tiefenpsychologische Ansätze, emotionsfokussierende Techniken und eine intensivere Gestaltung der Therapiebeziehung. Mehrere Studien zeigen eine sehr gute Wirksamkeit bei der BPS, eine Studie zeigt gute Effekte bei Cluster-C und anderen PS. Der Einsatz der Schematherapie wird für sehr viele psychische Störungen diskutiert; die Effektivität in anderen Störungen als den genannten PS muss jedoch empirisch noch gezeigt werden. Schattauer 2014 Nervenheilkunde 4/2014

6 276 G. A. Jacob; A. Arntz: Schematherapie dass eindeutig indizierte verhaltenstherapeutische Maßnahmen, die sich als hoch wirksam erwiesen haben (z. B. Exposition mit Reaktionsverhinderung) zugunsten anderer Methoden zum Nachteil des Patienten vernachlässigt werden, wenn die Therapie schematherapeutisch orientiert ist. Schematherapie wird als Ansatz für sehr viele psychische Störungen diskutiert. Es sind dringend klinische Studien erforderlich, um zu testen, bei welchen Störungen durch die Schematherapie tatsächlich ein besserer Effekt erzielt werden kann als bspw. mit leitlinienorientierter KVT. Wenn KVT vergleichbare Effekte erzielt, wäre sie im Sinne des Sparsamkeitsprinzips vorzuziehen. Interessenkonflikte Förderung der Else Kröner Fresenius- Stiftung (GJ) bzw. ZonMW (AA) für RCT zur Untersuchung der Wirksamkeit und Kosten effektivität von Schematherapie bei BPS in Gruppen. Literatur 1. Young J, Klosko S, Weishaar ME. Schema therapy a practitioner s guide. New York: Guilford Arntz A, van Genderen H. Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz Jacob G, Arntz A. Praxis der Schematherapie. Weinheim: Beltz Bamelis LLM, Renner F, Heidkamp D, Arntz A. Extended Schema Mode conceptualizations for specific personality disorders: an empirical study. Journal of Personality Disorders 2011; 25(1): Bernstein DP, Arntz A, de Vos M. Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health 2007; 6(2): Arntz A. Imagery rescripting as a therapeutic technique: review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology 2012; 3(2): Hackmann A, Bennett-Levy J, Holmes EA. Imaginationstechniken in der Kognitiven Therapie. Weinheim: Beltz Nordahl HM, Nysaeter TE. Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2005; 36: Giesen-Bloo J et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of Schema-Focused Therapy versus Transference- Focused Psychotherapy. Archives of General Psychiatry 2006; 64: Van Asselt ADI et al. Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry 2008; 192(6): Nadort M et al. Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy 2009; 47(11): Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2009; 40(2): Dickhaut V, Arntz A. Outpatient group schema therapy for borderline personality disorder: a pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2013; 45: Bamelis LLM, Evers SM, Spinhoven P, Arntz A. Results of a multi-centered randomized controlled trial on the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry 2013; E-Pub. 15. Bernstein DP. Reparenting a psychopath: Is it possible, and does it matter? 5th Congress of the International Society of Schema Therapy Simpson SG, Morrow E, van Vreeswijk M, Reid C. Group schema therapy for eating disorders: a pilot study. Frontiers in Psychology 2010; 1: Gross EN, Stelzer N, Jacob GA. Treating obsessivecompulsive disorder with the schema mode model. In: van Vreeswijk M, Broersen J, Nadort M, (eds.). Handbook of schema therapy: Theory, research and practice. Sussex: Wiley 2012; Jacob GA, Arntz A. Schema therapy for personality disorders a review. International Journal of Cognitive Psychotherapy 2013; 6: CME-Fortbildung nur online möglich! Nervenheilkunde 4/2014 Schattauer 2014