Standards und Richtlinien zur Raucherentwöhnung Stand Prim.Dr.Alfred Lichtenschopf SKA der PVA Weyer/Enns

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1 Standards und Richtlinien zur Raucherentwöhnung Stand 2012 Prim.Dr.Alfred Lichtenschopf SKA der PVA Weyer/Enns

2 Konsensus der ÖGP Österreichische Gesellschaft für Pneumolgie Österreichische Adipositasgesellschaft ÖGAM Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin Österreichische Gesellschaft für Angiologie BÖP Berufsverband Österreichischer Psychologinnen und Psychologen Österreichische Diabetesgesellschaft Österreich.Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Österreich.Gesellschaft für Innere Medizin Österreichische Kardiologische Gesellschaft Österreich.Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde Nikotininstitut Österreich.Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie Rauchertelefon Österreichische Suchtgesellschaft

3 -Aus-und Fortbildung -Publikationen -Konsensusberichte -Neue Standards der RE

4 Clinical Practice Guideline 2008 Update

5 Stärke der Evidenz: Grad A = hoch: multiple randomsierte, kontrollierte Studien einwandfrei durchgeführt mit konsistenten und direkt anwendbaren Ergebnissen. Grad B = mittel: randomisiert, kontrolliert mit Limitation wie inkonsistente Resultate oder methodischen Problemen. Grad C = niedrig: beschränkt auf wichtige klinische Situationen, bei denen das Panel einen Konsensus erreicht hat ohne dass relevante randomisierte, kontrollierte Studien vorliegen.

6 Vorwort Empfehlungen: a) Standards b) Empfohlene Elemente Wissenschaftliche Evidenz 1) Epidemiologie Aigner 2) Nikotinabhängigkeit Lesch 3) Tabakrauchen als chronische Erkrankung Lichtenscho 4) Beratung und psychosoziale Evidenz a) Screening und Anamnese Gromann b)struktur und Intensität der Behandlung Hoffmann, Meingassne c) verschieden medizinische Berufsgruppen Hoffmann, Meingassne d) verschiedene Formate der psychosozialen Behandlung Hoffmann, Meingassne f) Verschiedene Arten der Beratung Hoffmann, Meingassne

7 5.) Kombination von Beratung und medikamentöser Therapie Lichtenschopf 6.) Medikamentöse Therapie a) Nikotinersatztherapie Schoberberger b) Bupropionhydrochlorid Homeier c) Varenicline Lichtenschopf d) Nortryptilen, Clonidin Lobendanz e) Kombination von Medikamenten Lichtenschopf f) Andere Hilfsmittel: Antidepressiva, Anxiolytika, Opioidantagonisten, Mecamylamid, Akupunktur, Hypnose Lobendanz

8 7.) Spezielle Populationen a) Kinder und Adoleszente Riedler b)leichte Raucher c)schwangere RaucherInnen Fischer d)gewichtszunahme Brath e) Spezielle Kardiologische Aspekte Leithner f) Spezielle pneumologische Aspekte Zwick g) spezielle Diabetes und Stoffwechselaspekte Brath h) spezielle neurologische Aspekte Ferrari i) spezielle psychiatrische Aspekte Zoghlami j) spezielle Aspekte beim Allgemeinmediziner Hoffmann-Dorninger k) spezielle Genderaspekte Fischer 8.) Kosten-Nutzen Berechnung einer Raucherentwöhnung Pickl

9 10 Hauptempfehlungen 1)Tabakabhängigkeit ist für viele Raucher eine chronische Erkrankung, die wiederholte Interventionen notwendig macht und unter Umständen viele Anläufe zum Rauchstopp erfordert. Die wirksame Therapie zur signifikanten Verbesserung der Langzeitabstinenz ist vorhanden

10 Ich rauche: Aber das Rauchen so schädlich es ist- Ist nun mal ein freiwilliges Laster

11 Nikotin macht süchtig Die Intensität der Abhängigkeit von Nikotin ist ähnlich der von Heroin oder Kokain % der Raucher werden mehr oder weniger stark abhänigig

12 Kriterien der Drogenabhängigkeit Primäre Kriterien: Zwanghafte Aufnahme psychoaffektive Wirkungen suchtverstärkendes Verhalten Zusätzliche Kriterien: Stereotype Einnahme Gebrauch trotz schädigender Wirkung Rückfall nach Abstinenz wiederholtes Craving Zigarettenrauchen erfüllt alle Haupt- und Nebenkriterien der Drogenabhängigkeit (Surgeon Generals Report)

13 Spontanentwöhnungsrate ohne medikamentöse Hilfsmittel und ohne therapeutische Hilfe beträgt 3 bis 5%!

14 Vergleich mit anderen chronischen Krankheiten: z.asthma Wiederholte therapeutische Interventionen Selbstverständlich! Ebenso beim Rauchen Mitunter lebenslange Interventionen

15 2.) Alle ExpertInnen in Gesundheitsberufen sollen routinemäßig den Rauchstatus erheben, dokumentieren und jeden Raucher behandeln, der das Gesundheitssystem in Anspruch nimmt.

16 Medizinische Berufsgruppen: Ärzte verschiedener Fachgebiete auch Zahnärzte Krankenschwestern Psychologen Psychotherapeuten

17 3.) Die Behandlung der Tabakabhängigkeit ist über eine große Bandbreite der Population hinweg effektiv. Die ExpertInnen in Gesundheitsberufen sollten jeden Patienten, der einen Rauchstopp durchführen will, dazu ermutigen, die Behandlung und die medikamentöse Therapie einzusetzen, die in diesen Guidelines empfohlen werden.

18 Intensität 4.) Die Kurzbehandlung der Tabakabhängigkeit ist wirksam. Die ExpertInnen in Gesundheitsberufen sollten jedem Patienten, der Tabakprodukte raucht, wenigstens diese kurze Behandlung anbieten, die in diesen Guidelines empfohlen wird.

19 Intensität der klinischen Intervention Empfehlung: Eine Kurzintervention unter 3 Minuten erhöht die Erfolgsrate in der Raucherentwöhnung. Jedem Tabakraucher sollte zu mindestens eine Kurzintervention angeboten werden, unabhängig davon, ob er oder sie zu einer intensiven Intervention zugewiesen wird. Evidenz = A

20 Ich rate Ihnen, das Rauchen zu beenden!

21 Empfehlung: Es besteht eine enge Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen der Sitzungsdauer der angebotenen Intervention im persönlichen Kontakt und dem Erfolg der Behandlung Intensive Interventionen sind erfolgreicher als weniger intensive. Evidenz = A

22 Lungenfunktion und Rauchen Raucher anfällig, nicht aufgehört FEV1-Abfall: normal: ml/jahr Raucher: ml/jahr FEV 1 (%) Symptome Aufgehört mit 45 IH, AL Invalidität Aufgehört mit Tod Fletcher & Peto Alter (Jahre) kardiovask. Folgeschäden

23 Das Lungenkarzinom Wer aufhört zum Rauchender, der setzt Den wichtigsten Schritt, um den Raucherkrebs zu verhindern! 23

24 Strahlentherapie und Raucherentwöhnung Bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom Im Stadium der limited disease, die mit einer Radio-Chemotherapie behandelt werden, konnte prospektiv gezeigt werden, dass die Beendigung des Tabakrauchens die Prognose verbessert. Videtic GM et al. Continued cigarette smoking by patients Receiving concurrent chemoradiotherapy for limited Stage small-cell lung cancer is associated with Decreased survival J Clin Oncol 2003;21:

25 Empfehlung: Im Behandlungssetting mit persönlichem Kontakt erscheinen solche mit 4 oder mehr Sitzungen besonders erfolgreich zu sein. Deswegen sollten, wenn möglich, 4 oder mehr Kontakte für eine Raucherentwöhnung angeboten werden. Evidenz = A

26 Intensitätslevels der einzelnen Sitzung

27 Gesamtaufwand an Zeit (n = 35 studies) Total Amount of Contact Time No minutes (reference group) 1-3 minutes 4-30 minutes minutes Odds Ratio (95%) CI x Estimated Abstinence Rate 11.0% 1.4 ( ) 14.4% 1.9 ( ) 18.8% 3.0 ( ) 26.5% minutes 3.2 ( ) 28.4% >300 minutes 2.8 ( ) 25.5% A.L. 2009

28 Zahl der Sitzungen

29 5.)Einzel-, Gruppen- und Telefonberatung sind effektiv. Ihre Wirksamkeit steigt mit der Behandlungsintensität. 2 Komponenten der Behandlung sind besonders wirksam und sollten daher bei Rauchern, die einen Rauchstopp versuchen, angewendet werden: Vermittlung von Problemlösungsfertigkeiten (Skills-Training) und soziale Unterstützung als Teil der Behandlung

30 Der Weg hinauf gute Strategien Plan Vorbereitung Wegbegleiter Medikamente Meiden Sie Hochrisikosituationen!

31 6.) Es sind zahlreiche Medikamente zur Behandlung der Tabakabhängigkeit vorhanden. Alle ExpertInnen in Gesundheitsberufen sollten ihre Patienten ermutigen, diese Medikamente für einen Rauchstopp einzusetzen außer bei Kontraindikationen oder bei speziellen Populationen, für die eine ungenügende Evidenz für die Wirksamkeit besteht (z.b.: Schwangere Frauen, leichte Raucher, Adoleszente).

32 Sieben first-line Medikamente erhöhen verlässlich die Langzeitabstinenz (5 Nikotinersatztherapieprodukte, 2 andere) - Bupropionhydrochlorid - Nikotinkaugummi - Nikotininhaler - Nikotinlozenge (Nikotinbonbons) - Nikotinnasalspray - Nikotinpflaster - Varenicline ExpertInnen in Gesundheitsberufensollten auch bestimmte Kombinationen dieser Medikamente zur Behandlung in Betracht ziehen, die in diesen Guidelines als effektiv eingestuft werden.

33 Nikotinkaugummi Empfehlung: Nikotinkaugummi ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A Empfehlung: Für hoch abhängige Raucher sollte die 4mg Dosis der 2mg Dosis vorgezogen werden. Evidenz = B

34 50 % 9 Studien mit 15 Studienarmen:

35 4 Studien mit 6 Studienarmen: 2 Studienarme Dauer 52 Wochen 4 Studienarme Dauer Wochen verdoppelt

36 Nikotininhaler Empfehlung: Nikotininhaler ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

37 6 Studien verdoppelt

38 Nikotinnasalspray Empfehlung: Nikotinnasalspray ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A Rezeptpflichtig

39 4 Studien Mehr als verdoppelt

40 Nikotintablette Nikotintablette ist ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

41 Nikotinpflaster Empfehlung: Nikotinpflaster ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

42 25 Studien mit 32 Studienarmen 25 Studienarmen: mg 6 Studienarmen: mg 1 Studienarm keine Angabe 2 x

43 4 Studien: 2 Arme mit 30mg 1 Arm mit 35mg 1 Arm mit 42mg Dauer: einige mit 14 Wochen, einige darüber

44 8 Studien mit 18 Studienarmen: Dauer der Anwendung mehr als 14 Wochen Alle verwendeten 15mg bis 25mg Dosis Ergebnis nicht signifikant

45 Guidance for Health Professionals on Changes in the Licensing Arrangements for Nicotine Replacement Therapy 1.) Alle Formen der NRT können bei Patienten mit Herzkreislauferkrankungen eingesetzt werden. Die NRT sollte jedem Raucher angeboten werden, wenn die Alternative die ist, dass der Patient das Rauchen wieder aufnimmt. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, die nicht stabilisiert oder therapeutisch nur unzureichend eingestellt sind, sollte die Entscheidung zur NRT mit dem behandelnden Arzt (Allgemeinmediziner oder Facharzt) besprochen werden. ASH, London, December Kommentar: Prof. Dr. Christian Leithner (Österreichische Apothekerzeitung 05/2006)

46 Therapie mit ZYBAN Regelmäßige Beratungs- und Motivationsgespräche sind wichtig für den Erfolg. A.L. 2009

47 24 Studien mit 26 Studienarmen: 22 Studienarme mit 300mg 3 Studienarme mit 150mg 1 Studie ohne Dosisangabe verdoppelt

48 CO Confirmed Continuous Abstinence by Dose of Bupropion SR Not smoking (%) *** ** * *** * * *** ** Placebo (n=153) 100 mg (n=153) 150 mg (n=153) 300 mg (n=156) ** ** Weeks following tobacco quit date Hurt, RD et al. NEJM 1997;337: A.L. 2009

49 Bupropionhydrochlorid: Zyban Technische Daten Bezeichnung: Zyban 150 mg Retardtabletten NHC(CH 3) 3 COCHCH 3 Wirkstoff: Bupropionhydrochlorid HCl Kontraindikationen: Epilepsie Bulimie Anorexia nervosa Einnahme von MAO-Inhibitoren in den vorangegangenen 14 Tagen Cl Kombination mit NRT möglich

50 Vareniclin Empfehlung: Vareniclin ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

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52 4 Studien mit 5 Armen 3 X 2 Studien mit 3 Armen 2 x

53 A.L. 2009

54 Übelkeit Das häufigste unerwünschte Ereignis (UE) in Verbindung mit der Behandlung mit Vareniclin 1-3 bei fast 30% aller behandelten Raucher 1 zumeist als leicht oder mäßig beschrieben 1,2 Einsetzen zumeist bei Behandlungsbeginn 1,2 ging im Allgemeinen mit der Zeit zurück Bedingte bei <3% der Raucher Abbruch der Therapie 1,2 Vorsicht bei Niereninsuffizienz

55 FDA: Bei der Einnahme von Vareniclin zur Raucher- Entwöhnung wurde gemeldet: Depressive Stimmungslage Agitiertheit Verhaltensänderungen Selbstmordgedanken Selbstmord

56 FDA Empfehlung 1.) Die Patienten sollten vor Beginn der Einnahme von Vareniclin ihrem Arzt (Therapeuten) jede aktuelle oder frühere psychiatrische Erkrankung mitteilen. 2.) Der Arzt (Therapeut) sollte die Änderungen in Stimmung und Verhalten monitorisieren, die während der Behandlung mit Vareniclin auftreten.

57 7.) Beratung allein ist in der Behandlung der Tabakabhängigkeit wirksam. Die Kombination mit medikamentöser Behandlung aber ist wirksamer als Beratung allein. Daher sollten die ExpertInnen in Gesundheitsberufen alle Raucher, die einen Rauchstopp vorhaben, sowohl die Beratung als auch gegebenenfalls die medikamentöse Behandlung empfehlen. Medikamentöse Behandlung ohne Beratung wird nicht empfohlen.

58 8.) Das Angebot eine Raucherentwöhnung durch ein Rauchertelefon ist wirksam bei unterschiedlichen Populationen und hat eine breite Erreichbarkeit. Aus diesem Grund sollten alle ExpertInnen in Gesundheitsberufen sich des Zugangs ihrer Patienten zum Rauchertelefon versichern und die Inanspruchnahme des Rauchertelefons empfehlen.

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60 9.) Wenn ein Raucher aktuell keinen Rauchstopp durchführen will, sollte die ExpertInnen in Gesundheitsberufen jene motivationsfördernden Maßnahmen anwenden, die in diesen Guidelines als wirksam empfohlen werden.

61 Mut zu neuem Anfang finden!

62 10.)Die Behandlung der Tabakabhängigkeit ist sowohl klinisch wirksam als auch in hohem Ausmaß kosteneffizient im Vergleich mit Interventionen bei anderen Erkrankungen. Eine entsprechend weite Verbreitung des Angebotes dieser Behandlung erhöht die Entwöhnungsraten. Krankenkassen und Versicherungen sollten sicherstellen, dass alle in diesen Guidelines als wirksam eingestuften Behandlungen und medikamentösen Therapien in ihrem Angebot enthalten sind.

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