Rundum informiert. Informationsbroschüre für Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axspa) und deren Angehörige

Transkript

1 Rundum informiert Informationsbroschüre für Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axspa) und deren Angehörige

2 2 PRAXIS-/KLINIKSTEMPEL

3 Inhalt 1. Einführung in die Erkrankung 5 2. Krankheitsverlauf 9 3. Der Weg zur Krankheitserkennung Wie sehr kann die axiale Spondyloarthritis voranschreiten und was bedeutet es? Annette, 41 Jahre: Von wegen Bandscheibenproblem Einführung in die Therapie Kai, 52 Jahre: Erst nach beidseitiger Hüftgelenksprothese fühle ich mich wieder wohl! Therapietreue und Bewegung gehen Hand in Hand Glossar Nützliche Adressen und Links Impressum Quellen zum Inhalt 38 3

4 Liebe Patientin, lieber Patient, mit dieser Broschüre möchten wir Ihnen einen kleinen Leitfaden mit Informationen zu entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule, die unter dem Begriff axiale Spondyloarthritis (axspa) zusammengefasst werden, an die Hand geben. Dazu gehört zum einen die ankylosierende Spondylitis (AS), auch Morbus Bechterew genannt, und zum anderen die axiale Spondyloarthritis ohne Röntgenbefund, die auch als nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis bekannt ist. Bitte nehmen Sie sich Zeit, um das Krankheitsbild, den Weg bis zur Diagnose und die Behandlungsmöglichkeiten anhand dieser Broschüre etwas genauer kennenzulernen und zu verstehen. Zudem steht Ihnen bei offenen Fragen Ihr jeweiliger Facharzt gerne zur Verfügung. Diese Broschüre ersetzt keineswegs die Beratung bei dem behandelnden Arzt, sondern dient Ihrer Information, wie Sie, zusammen mit Ihrem Arzt, das Fortschreiten dieser entzündlich-rheumatischen Erkrankung bremsen, die Beweglichkeit der Gelenke und vor allem der Wirbelsäule erhalten und dadurch die Lebensqualität verbessern können. Weiterführende Informationen finden Sie auch auf der Internetseite der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e.v. (www. bechterew.de) sowie der Deutschen Rheuma-Liga e.v. ( Ich wünsche Ihnen das Allerbeste für Ihre Gesundheit! Ihr Professor Dr. med. Herbert Kellner, München 4

5 1. Einführung in die Erkrankung Eine entzündliche und fortschreitende Wirbelsäulenerkrankung Die axiale Spondyloarthritis gehört zu den chronisch-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Gemäß aktueller Klassifikationskriterien umfasst der Begriff axiale Spondyloarthritis zwei Formen der Erkrankung. Hierzu gehört zum einen die ankylosierende Spondylitis (AS), die auch Morbus Bechterew genannt wird. Die Wirbelsäule ist hierbei der Hauptort der Entzündung. Das Wort ankylosierend stammt aus dem Griechischen und bedeutet verschmelzend. Das trifft für diese Erkrankung tatsächlich zu, denn im weiteren Krankheitsverlauf verschmelzen nach und nach die am Entzündungsprozess beteiligten Gelenkoberflächen der Wirbelsäule und der Kreuzdarmbeingelenke und führen zu deren Versteifung. Veränderungen im Bereich der Kreuzdarmbeingelenke oder an der Wirbelsäule treten so früh und so intensiv auf, dass die entzündlichen Veränderungen in einem Röntgenbild des Beckens deutlich zu erkennen sind. 1,2,9 Bei der zweiten Form der Erkrankung, der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axspa) oder axspa ohne Röntgennachweis, sind diese Veränderungen mit Hilfe der Röntgenaufnahme nicht zu erkennen. Um die Entzündung nachzuweisen, ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich. Sie wird jedoch erst dann durchgeführt, wenn ein begründeter Verdacht auf die nicht-röntgenologische axspa vorliegt. 3,4,5 5

6 Häufigkeit und Erkrankungsalter In den westlichen Industrieländern liegt die Häufigkeit der Erkrankung bei etwa 0,2 bis 0,4 %. In Deutschland liegt die Häufigkeit mit 0,55 % der erwachsenen Bevölkerung etwas höher. 6 Männer erkranken dabei wesentlich häufiger an axialer Spondyloarthritis als Frauen; das Verhältnis liegt bei 2:1. 1 Die axiale Spondyloarthritis bricht meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr aus. Ungefähr 80 % der Patienten weisen vor dem 30. Lebensjahr erste Krankheitsanzeichen auf, nach dem 45. Lebensjahr erkranken nur noch weniger als 5 % der Patienten an axspa. 7 Die Krankheit verläuft schwerwiegender, wenn die Erkrankung in jüngeren Jahren ausbricht, die Entzündungswerte hoch sind und der Erkrankte männlich ist, woraus sich die Bedeutung der frühen Diagnose ergibt. 1 Vielfältige Beschwerden Bei der axialen Spondyloarthritis handelt es sich um eine durch ein fehlgesteuertes Immunsystem verursachte chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung. Die chronische Entzündung führt zu Schmerzen, die vor allem nachts auftreten und den Betroffenen vom Schlaf abhalten. Charakteristisch sind tiefsitzende Schmerzen in der Lendenwirbelsäule, die abwechselnd mal rechts und mal links in die jeweilige Gesäßhälfte ziehen. Begleitet werden die Schmerzen von einer entzündlich bedingten Morgensteifigkeit. 8 Nicht selten werden diese Beschwerden jedoch als Kreuzschmerzen fehlgedeutet, so dass es durchaus etwas länger dauern kann, bis die Erkrankung entdeckt wird. 9 6

7 Übereifriges Immunsystem Entzündung des Kreuzdarmbeingelenks Am häufigsten sind die Wirbelsäule und die Kreuzdarmbeingelenke von der Entzündung betroffen. Ebenso werden die gelenknahen Sehnen von der Entzündung eingenommen. Auch können die Rippenansätze sowie größere und kleinere Gelenke beteiligt sein. Schmerzhafte Gelenkschwellungen mit nachfolgendem Funktionsverlust sind dann das Ergebnis des entzündlichen Prozesses. 1,8 Im Normalfall arbeitet das Immunsystem sehr zuverlässig. Nach jedem Angriff von außen und der darauf folgenden Entzündung werden Immunabwehrzellen angeregt und deren Produktion angekurbelt. Bildet sich die Entzündung zurück, dann lässt die Produktion der Immunzellen nach. Es tritt eine Art Ruhephase ein. Bei der axialen Spondyloarthritis, wie auch bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis) stellt sich dies anders dar. Das Immunsystem verharrt im angeregten Zustand und die Produktion der Immunzellen bleibt konstant hoch. Im Rahmen dessen werden zahlreiche entzündungsfördernde Botenstoffe freigesetzt, die an der Aufrechterhaltung der chronischen Entzündung beteiligt sind. 7

8 Neben dem Botenstoff TNF-α kommen auch andere Botenstoffe (Zytokine), wie die Interleukine IL-17 und IL-23, vermehrt vor. 1 Trotz dieser Erkenntnisse bleibt der Auslöser bzw. eine fassbare Ursache der axialen Spondyloarthritis unbekannt. Bei Interesse und für mehr Informationen zum Immunsystem steht Ihnen auch die Broschüre Rundum informiert Informationsbroschüre für Patienten mit Rheumatoider Arthritis und deren Angehörige zur Verfügung. Sie können sie unter folgendem Link im Internet herunterladen: documents/ucb_patientenbroschuere.pdf 8

9 2. Krankheitsverlauf Von der Entzündung zur Versteifung Bedingt durch die chronische Entzündung und die daraus resultierende andauernde Aktivität des Immunsystems, treten nach und nach strukturelle Veränderungen der Gelenkoberflächen auf. Dabei handelt es sich um überschießende Knochenneubildungen, die sich typischerweise in Knochenspangen äußern und auf diese Weise die Wirbelkörper miteinander verbinden. Diese Veränderungen können im weiteren Krankheitsverlauf und ohne gezielte Behandlung zu einem Verlust der Funktionalität und somit der Beweglichkeit führen. Diese strukturellen Gelenkveränderungen werden durch eine parallel verlaufende Entzündung des Sehnenapparates begleitet. Nach langjährigem Krankheitsverlauf verschmelzen die Wirbelkörper und die Sehnen miteinander. Das Ergebnis: Die Wirbelsäule versteift und wird unbeweglich. 11 Gesunde Wirbelsäule Erste knöcherne Auswüchse (Syndesmophyten) Brückenbildung und Verschmelzung der Wirbelkörper 9

10 Weitere Gelenke und Organe Neben den entzündlich bedingten Wirbelsäulen-Beschwerden und der Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke (= Sacroiliitis), können bei der axialen Spondyloarthritis auch andere Gelenke, vor allem die der unteren Gliedmaßen, Sehnen und Organe beteiligt sein. Hierzu gehören z. B. die Entzündung der Achillessehne, des Auges und/oder des Darmes. Bei einer Sehnenentzündung (= Enthesitis), stehen Schmerzen im Vordergrund, die von einer deutlichen Schwellung des Sehnenansatzes begleitet werden. Im Rahmen einer Augenentzündung wie beispielsweise der Regenbogenhautentzündung (= Uveitis) brennt und schmerzt das betroffene Auge. Verschwommenes Sehen kann die Folge sein. Erkrankt der axspa-patient zusätzlich an einer entzündlichen Darmerkrankung, kann es sich um Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa handeln. Auch die Schuppenflechte (= Psoriasis) kommt bei axspa-patienten häufiger vor. Aufgrund dieser charakteristischen Merkmale der Erkrankung wird die axiale Spondyloarthritis auch als systemische Erkrankung (= den ganzen Körper betreffend) bezeichnet. 11 Schwellung (Achillessehnen-Entzündung) 10

11 Risikofaktoren, ein immer wiederkehrendes Thema Die familiäre Häufung der axialen Spondyloarthritis ist auf eine genetische Komponente zurückzuführen. Die genetische Veranlagung stellt mit 90 % den größten Risikofaktor für die axiale Spondyloarthritis dar. Denn typischerweise kann die Erkrankung mit einer Positivität für HLA B27 assoziiert sein. Verbindung zu anderen Erkrankungen Obwohl die axiale Spondyloarthritis eine eigenständige Erkrankung ist, zeigt sie sehr nahe Verwandtschaft zu anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie der Psoriasis- Arthritis (PsA). Es gibt zahlreiche Überschneidungen, vor allem wenn Begleiterkrankungen wie die Regenbogenhaut- und/oder Darmentzündung oder auch HLA B27= Human Leukocyte Antigen (Isotyp) B (Variante) 27 = ist ein im Blut feststellbares Erbmerkmal Je nach Ausprägung dieses Merkmals wird die Veranlagung für die jeweilige entzündlichrheumatische Erkrankung festgelegt. Allerdings reicht der alleinige Nachweis von HLA B27 nicht als Beleg für das Vorliegen einer axialen Spondyloarthritis. 10,11 die Schuppenflechte (Psoriasis) in den Vordergrund treten. Andererseits zeigen auch Morbus Crohn- und Colitis ulcerosa- Patienten im Rahmen des Krankheitsverlaufes durchaus entzündliche Gelenkveränderungen, die sowohl Wirbelsäule als auch Gelenke der Gliedmaßen betreffen können. 11

12 12 Um die Diagnosefindung zu beschleunigen ist es wichtig auf die typischen Merkmale zu achten!

13 3. Der Weg zur Krankheitserkennung Krankheitsmerkmale legen eine Spur Dadurch, dass die Erkrankung früher des Öfteren fehlgedeutet wurde, ist den Patienten eine konsequent durchgeführte schmerzlindernde und entzündungshemmende Behandlung meist vorenthalten geblieben. Die Entzündung hatte so die Möglichkeit, weiter voranzuschreiten. Bis die Diagnose feststand, konnten bis zu 10 Jahre vergehen. Wie bei jeder anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankung gilt es, den Entzündungsprozess so rasch wie möglich zu durchbrechen. Durch eine frühe Diagnose hat der axspa-patient den größten Nutzen in Bezug auf den Krankheitsverlauf. Zu diesem Zweck haben Wissenschaftler weltweit in den letzten Jahren die Krankheitskriterien neu definiert, um den Weg zur Diagnosefindung zu erleichtern. 13,10 Typische Merkmale sind: Morgensteifigkeit von mehr als 30 Minuten. Tiefsitzende, vor allem nächtliche Schmerzen in der Lendenwirbelsäule (LWS), die bereits länger als drei Monate bestehen, unter Bewegung nachlassen und bei Ruhe wieder zunehmen. 1,8 Abwechselnde mal rechts, mal links Schmerzausstrahlung in die Gesäßhälften bzw. Beine. 8 Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule, sowohl bei der Seitneigung als auch beim Bücken. 1,8,11 Abnahme der Atembreite, die durch die Ausdehnungsfähigkeit des Brustkorbs bei der Einatmung gekennzeichnet ist. 1,8,12 13

14 Entzündliche Veränderungen der Kreuzdarmbeingelenke, die mittels Röntgenuntersuchung oder mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt werden konnten. Die Entzündung kann sowohl einseitig als auch auf beiden Seiten mit unterschiedlichem Entzündungsgrad zu 1, 3, 8 erkennen sein. Zeichen der Entzündung lassen sich auch im Blut nachweisen. So können das so genannte C-reaktive Protein (CRP) wie auch die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) bei etwa der Hälfte der axspa-patienten erhöht sein. Eine Herausforderung stellt vor allem die Form der axialen Spondyloarthritis dar, bei der auf dem Röntgenbild zunächst keine Entzündung zu erkennen ist (nicht-röntgenologische axspa). Umso wichtiger ist es dann, auf die anderen Kriterien, wie Entzündungswerte, Beschwerden und mögliche Funktionseinschränkung, zu schauen. Jedes einzelne Merkmal der Erkrankung ist entscheidend, um der Diagnose näher zu kommen. Sind mehr als drei dieser Merkmale vorhanden, ist dann trotz fehlendem röntgenologischen Nachweis einer Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke (Sakroiliitis) eine axiale Spondyloarthritis möglich. Gleichzeitig ist die Durchführung eines MRT angezeigt. Nicht selten lässt sich mit dieser methodischen Vorgehensweise eine frühe Form der axialen Spondyloarthritis bei Patienten feststellen, wodurch sie zeitnah einer gezielten Behandlung unterzogen werden können. 14

15 4. Wie sehr kann die axiale Spondyloarthritis voranschreiten und was bedeutet es? Bedeutung der Krankheitsaktivität Jede Entzündung im Körper ist in irgendeiner Form messbar. Dazu werden je nach Erkrankung entweder Blut abgenommen oder bestimmte Untersuchungen (Röntgen, Ultraschall usw.) durchgeführt. Bei chronischen Erkrankungen ist das gesamte Untersuchungsprogramm nicht immer notwendig und auch nicht immer sinnvoll. Trotzdem ist es gerade bei den entzündlichrheumatischen Erkrankungen wichtig, einschätzen zu können, ob der Entzündungsprozess voranschreitet oder nicht. Es wird dann weniger von chronischer Entzündung, sondern viel mehr von Krankheitsaktivität gesprochen. Die Einschätzung der Krankheitsaktivität wird anhand bestimmter Parameter ermittelt. Sie gibt dem behandelnden Arzt Aufschluss darüber, ob die medikamentösen Behandlungsmaßnahmen greifen oder nicht. Das Ziel der Behandlung ist es, die Krankheitsaktivität so weit zu unterdrücken, dass die strukturellen, verknöchernden Veränderungen in den betroffenen Gelenken gestoppt werden. Bestimmung der Krankheitsaktivität Die Berechnung der Krankheitsaktivität erfolgt über die Abfrage von sechs Fragen, die im Fragebogen zur Ermittlung des BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) zusammengefasst sind. Das Ausmaß der beschriebenen Beschwerden der letzten sieben Tage wird auf einer Skala von 0-10 (keine bis große Beschwerden) wiedergegeben

16 BASDAI: Wie ist es Ihnen in den letzten 7 Tagen ergangen? Bitte Wie ausgeprägt kreuzen Sie war auf den Ihre nachfolgenden albasdailgemeine Müdigkeit Skalen jeweils eine Zahl an. Auch wenn die Beschwerden (Schmerzen, Müdigkeit) geschwankt haben, entscheiden Sie sich und bitte Erschöpfung? der für eine Zahl als Angabe für die durchschnittliche Stärke Beschwerden. 1. Wie Wie stark würden waren Sie Ihre Ihre Schmerzen allgemeine Müdigkeit und Erschöpfung beschreiben? keine Nacken, Müdigkeit/ Rücken oder Hüfte? sehr starke Erschöpfung Müdigkeit/ Wie stark waren Ihre Schmerzen Erschöpfung oder Schwellungen in anderen Gelenken? Wie stark waren Ihre Schmerzen in Nacken, Rücken oder Hüfte? 2. keine Schmerzen sehr starke Wie ausgeprägt waren für Sie berührungs- oder druckempfindliche Schmerzen 3. Körperstellen? Wie stark waren Ihre Schmerzen oder Schwellungen in anderen Gelenken? keine Schmerzen Wie ausgeprägt war 0 Ihre 1 Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen? sehr starke Schmerzen 4. Wie unangenehm waren für Sie besonders berührungs- oder druck- Wie lange dauerte diese Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen? 12 empfindliche Körperstellen? gar nicht sehr stark 5. Wie ausgeprägt war Ihre Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen? gar nicht sehr stark Wie lange dauert diese Morgensteifigkeit im Allgemeinen? in Stunden 0 ¼ ½ ¾ 1 1 ¼ 1 ½ 1¾ 2 16

17 Aus diesen Angaben wird der individuelle, aktuell vorliegende Wert ermittelt. Bei einem Wert, der größer als vier ist, handelt es sich um eine mäßige bis hohe Krankheitsaktivität. Das heißt, eine Behandlung ist unbedingt erforderlich oder die bestehende Behandlung ist unzureichend. Die Ursache hierfür kann entweder ein zu schwaches Medikament sein oder die Erkrankung schreitet voran und ein Krankheitsschub liegt vor. Aufflammen der Entzündung Ein Krankheitsschub kann sich auf vielfältige Weise äußern. Vermehrte Abgeschlagenheit, Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, Antriebsarmut, Schuppenflechte, neu hinzugekommene Organbeteiligung oder entzündliche sowie schmerzhafte Schwellung anderer Gelenke können Hinweise für einen Krankheitsschub sein. Eine Regenbogenhautentzündung tritt bei ca % der axspa-patienten auf. Ein chronischer Verlauf kann zu einer Abnahme des Sehvermögens führen. Eine Schuppenflechte kann sich bei ca. 9 % der Betroffenen mit axialer Spondyloarthritis ausbilden. Zusätzlich kann im weiteren Verlauf eine entzündliche Darmerkrankung vorkommen. Nicht immer stellt sich ein Krankheitsschub so dar wie vorher beschrieben, insbesondere dann nicht, wenn schon eine Behandlung eingeleitet worden ist und die Schmerzen abgenommen haben. Weder der Arzt noch der Patient würden einen Krankheitsschub in einer solchen Situation vermuten. Doch die Erkrankung kann trotzdem an den Wirbelkörpern oder Gelenken weiter voranschreiten. Daher sind immer wieder röntgenologische Kontrollen nötig, um nicht den Zeitpunkt der medikamentösen Anpassung zu versäumen. 3 17

18 Entzündung greift Knochendichte an Die röntgenologischen Kontrollen sind auch deshalb notwendig, weil die dauerhafte Entzündung an den Gelenken auch maßgeblich zur Abnahme der Knochendichte beiträgt. So weisen ca % der axspa- Patienten eine deutliche Minderung der Knochendichte auf, die wiederum mit einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche und hier insbesondere der Wirbelkörper einhergeht. Balkenartige stabile Knochenstruktur (=Knochendichte vorhanden) Darüber hinaus besteht bei der axialen Spondyloarthritis auch ein erhöhtes Risiko für Herz- Kreislauf-Erkrankungen. Dies liegt an der chronischen Entzündung, die im gesamten Körper stattfindet. 13 Auswirkungen auf Lebensqualität Die axiale Spondyloarthritis hat umfassende Auswirkungen auf die Lebensqualität. Das konnte durch zahlreiche Studien mit Hilfe von Fragebögen zur Lebensqualität festgehalten werden. Die wesentlichen Faktoren, die mit einer Abnahme der Lebensqualität einhergehen, sind: Morgensteifigkeit, Schmerzen, Gemütslage, Müdigkeit, Schlafstörungen und die verminderte körperliche Leistungsfähigkeit bei der Bewältigung der Alltagstätigkeiten, beispielsweise beim Ankleiden

19 5. Annette, 41 Jahre: Von wegen Bandscheibenproblem... Am besten fange ich mit den Tatsachen an. Ich habe die sogenannte nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axspa). Wie ich zwischenzeitlich erfahren habe, scheint die Erkrankung schon etwa acht Jahre bei mir zu bestehen, doch herausgefunden wurde dies erst vor vier Jahren in Bad Nauheim, als mich mein Hausarzt für eine Rehabilitationsmaßnahme angemeldet hat. In meinem Alter, damals 37 Jahre, schien mir das ein bisschen früh. Aber ich gab mich geschlagen, denn mit meinen ständigen Rückenschmerzen und dem ewigen Bandscheibenproblem war ich mit meiner Leistungsfähigkeit am Ende. Im privaten Umfeld wirkte ich mittlerweile depressiv. Kein Wunder, dachte ich, selten haben mir Schmerzen so wie damals den Schlaf geraubt. Ich schaffte noch nicht einmal mehr die alltäglichen Dinge im Haushalt, so dass mich meine 14-jährige Tochter unterstützen musste. Als Assistentin in einem mittelgroßen Autozulieferer- Unternehmen erledigte ich meine Aufgaben vorwiegend im Sitzen. Meine Arbeit und vor allem die sitzende Tätigkeit fielen mir zusehends schwerer. Mein Chef richtete mir sogar zusätzlich einen stehenden Arbeitsplatz ein, nachdem vor etwa neun Jahren eine Bandscheibenvorwölbung an zwei Stellen der Lendenwirbelsäule festgestellt wurde. Der Orthopäde meinte, dass dieser Befund insgesamt nicht dramatisch sei und durch ein gezieltes Muskelaufbautraining gut in den Griff zu bekommen sei. Die Beschwerden legten sich auch tatsächlich durch konsequentes Rückentraining und Schwimmen. 19

20 Doch die Schmerzen waren nie ganz weg. Je nach Beschwerden nahm ich dann auch schon mal eine Schmerztablette und zwischenzeitlich hatte ich den Eindruck der Besserung, vor allem wenn ich die Tabletten mal über mehrere Tage einnahm. Regelmäßige entzündungshemmende Schmerztherapie Mein Hausarzt verwies mich noch einmal zum Orthopäden, doch bis auf zunehmende Verschleißerscheinungen, die in der Röntgenaufnahme zu sehen waren, läge nichts Besonderes vor. Auch eine Beckenaufnahme zeigte trotz gezielter Ausleuchtung der Kreuzdarmbeingelenke keine entzündlichen Veränderungen. Also ging alles so weiter wie bisher. Meine abnehmende Wirbelsäulenbeweglichkeit, die eigentlich mehr einer Steifigkeit ähnelte und mich insbesondere morgens nach dem Aufstehen stark einschränkte, trat vermehrt in den Vordergrund. Teilweise fiel mir sogar das Treppensteigen schwer. In der Hoffnung auf Besserung habe ich der stationären Rehabilitation zugestimmt. Hier hat mein Rheumatologe zahlreiche Untersuchungen durchgeführt ich musste sogar auf einen Stuhl steigen dies klappte nicht wirklich gut. ca. 37 cm Die Beweglichkeit meiner Wirbelsäule sei schon ziemlich eingeschränkt, meinte der Arzt, denn beim Vornüberbeugen 20

21 brachte ich meine Finger nicht einmal in die Nähe des Bodens. Es fehlten ungefähr 37 cm. Dann wurden noch die Atembreite d. h. der Brustumfang im Normalzustand und bei maximaler Einatmung und der Hinterhaupt- Wand-Abstand gemessen. Hierzu musste ich mich gerade an die Wand stellen und versuchen, mich mit dem Kopf bei gerader Wirbelsäule an die Wand zu lehnen. Naja, es hat nicht viel gefehlt, gerade mal ein Zentimeter. Das ist ein Ergebnis, das normalerweise bei einer 75-jährigen gemessen wird, war die Aussage meines Arztes. So fühlte ich mich auch. Auf jeden Fall nahm mich der Arzt ernst und interessierte sich wirklich für meine Schmerzen, meine Krankheitsgeschichte und meine für mein Alter verfrüht eingetretene Unbeweglichkeit der Wirbelsäule. Er veranlasste zusätzlich noch die Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT), da die vorangegangene Röntgenaufnahme keine Entzündung aufwies und tatsächlich: Endlich war der schmerzhafte Beweis der Entzündung auf einem Bild zu erkennen. An den Wirbelkörpern waren schon erste Anzeichen von entzündlichen Veränderungen erkennbar, die kleinen Spangen ähnelten. Auch in den Kreuzdarmbeingelenken war die Entzündung jetzt sichtbar. Im Rahmen eines aufklärenden Gesprächs zur Erkrankung selbst und den möglichen zusätzlichen Begleiterscheinungen wie Augenentzündung, Schuppenflechte usw., wurden mir die Möglichkeiten der Behandlung näher beleuchtet. Die Behandlungsmöglichkeiten bestehen im Wesentlichen aus drei Schritten, so der behandelnde Arzt: Der erste Behandlungsschritt ist Krankengymnastik zuerst mit Anleitung und später allein. Der Arzt betonte, dass es sehr wichtig sei, die Beweglichkeit zu erhalten. 21

22 Dazu ist auch gezielte Atemgymnastik und ein Muskelaufbautraining nötig. Krankengymnastik ist ein guter Anfang Der Brustkorb sollte seine Dehnbarkeit, die vor allem beim Atmen nötig ist, nicht verlieren. Da die Rippen und die Wirbelsäule miteinander verbunden sind, war für mich die Erklärung gut nachvollziehbar. Der zweite Schritt ist die medikamentöse Behandlung. In meinem Stadium der axialen Spondyloarthritis würde eine regelmäßig und dauerhaft eingenommene entzündungs- und schmerzhemmende Medikation ausreichen, waren seine Worte. Wenn jedoch die Schmerzen nach drei Monaten zunähmen oder kaum nachließen, dann erfolge der dritte Schritt und ich bräuchte ein Medikament aus der Gruppe der Biologika. Das müsste ich mir dann unter die Haut spritzen. Meine Begeisterung hielt sich, offen gesprochen, in Grenzen und ich hoffte, dass mir die Schmerzmedikation ausreichen würde. Die Reha-Maßnahme hat mir auf jeden Fall geholfen. Ich habe viel über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten gelernt. Ich habe auch verstanden, was die Biologika sind. Dazu gehören unter anderem die sogenannten TNF-α-Blocker, die in der Lage sind, den übermäßig im Blut vorliegenden und entzündungsantreibenden Botenstoff TNF-α zu hemmen. Auf diese Weise kann in den Krankheitsprozess besser eingegriffen und das Voranschreiten der Erkrankung deutlich verlangsamt werden. Mal sehen, wann mein Rheumatologe diese Notwendigkeit sieht. 22

23 6. Einführung in die Therapie Überblick über die medikamentöse Behandlung Der potentiell schwerwiegende Verlauf der Erkrankung mit seinen vielfältigen Begleiterscheinungen bedarf eines kombinierten Behandlungsansatzes. Neben dem vorrangig behandelnden Rheumatologen sind Orthopäden, aber auch Dermatologen, Augenärzte sowie Krankengymnasten in die Behandlung eingebunden. Das Ziel der Behandlung ist es, langfristig die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu erhalten. 10 Das kann nur durch eine gute Kontrolle der Symptome und der chronischen Entzündung erfolgen. Das ist von besonderer Bedeutung, da durch die Unterdrückung der Entzündung dem weiter voranschreitenden strukturellen Schaden der Gelenke entgegengewirkt werden kann. Nur so lässt sich die Gelenkfunktion weitgehend erhalten. Daher ist eine optimal auf den Patienten und den Krankheitsverlauf abgestimmte medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlung von außerordentlicher Wichtigkeit. 10 Medikamente im Überblick Die Wahl der geeigneten Medikation kann bei der axialen Spondyloarthritis durchaus herausfordernd sein. Denn je nach vorliegendem Krankheitsbild kann eine Änderung der Medikamentenauswahl erforderlich sein. Um Ihnen einen Eindruck der medikamentösen Möglichkeiten zu geben, sind die Medikamente in Gruppen unterteilt und hier nachfolgend aufgeführt: 23

24 Kortisonfreie anti-entzündliche Wirkstoffe (NSAIDs) Die axiale Spondyloarthritis gehört zu den chronischentzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Deshalb werden wirksame entzündungshemmende Medikamente eingesetzt, um der Erkrankung entsprechend entgegen zu wirken. Es handelt sich dabei um kortisonfreie Medikamente, die so genannten nicht-steroidalen anti-entzündlichen Wirkstoffe. Unterschiedliche Medikation Aufgrund des Nebenwirkungsprofils dieser Präparate kann eine ergänzende Einnahme eines magenschützenden Präparates sinnvoll sein. 9 Kortison Gezielt lokal verabreichte Spritzen mit kortisonhaltigen Wirkstoffen können bei entsprechend vorliegender Entzündung ebenfalls hilfreich sein. In Bezug auf die Einnahme von Kortisontabletten, die systemisch und somit im ganzen Körper wirken, trifft das allerdings nicht ganz zu, obwohl Kortison bekanntermaßen sehr gut entzündungshemmend wirkt. 9 Kortison ist zwar generell in der Lage, die entzündungsfördernde Aktivität des Immunsystems zu hemmen dies gilt jedoch nicht bei der axialen Spondyloarthritis. Zahlreiche wissenschaftliche Studien belegen hier die begrenzte Wirksamkeit, daher hat sich Kortison bei der axspa nur zur lokalen Behandlung bewährt, wie bei der Behandlung der Enthesitis. 24

25 TNF-α-Blocker Aufgrund der heutigen Datenlage ist bei nachweislich vorliegender Krankheitsaktivität der axialen Spondyloarthritis eine Behandlung mit TNF-α-Blockern eher angezeigt. 9 Ziel der Behandlung mit einem TNF-α-Blocker ist es, den entzündungsfördernden Botenstoff TNF-α zu hemmen. Auf diese Weise können die Entzündung und die damit verbundenen Beschwerden wirksam unterdrückt werden. Die maximale Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist dabei das angestrebte Behandlungsziel. 13 Im Rahmen einer Studienübersicht zu TNF-α-Blockern konnte in Bezug auf den Rückgang der Krankheitsaktivität, Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Wirbelsäulenbeweglichkeit ein deutlicher Nutzen für die Betroffenen bestätigt werden. 3 Da neue Studiendaten darauf hindeuten, dass das Voranschreiten der Erkrankung in Bezug auf die knöchernen Auswüchse deutlich verringert werden kann, sollte die Gabe von TNF-α-Blockern als Langzeitbehandlung angelegt sein. 7 25

26 26 Morgensteifigkeit, starke Hüftgelenksschmerzen und ein verändertes Gangbild können Anzeichen für eine axspa sein!

27 7. Kai, 52 Jahre: Erst nach beidseitiger Hüftgelenksprothese fühle ich mich wieder wohl! Der Krankheitsverlauf der axialen Spondyloarthritis und zwar die Form, die auch Morbus Bechterew genannt wird, hat mich ganz schön an die Grenzen meines Durchhaltevermögens gebracht. Das liegt vielleicht auch daran, dass ich schon seit etwa 15 Jahren mit der Erkrankung lebe. Die ersten Beschwerden hatte ich wahrscheinlich schon während meines Lehramtsstudiums, aber das ist nur eine Vermutung meinerseits. Ich bin Lehrer für Englisch und paradoxerweise für Sport. Es ist schon seltsam, dass gerade ich mich mit so einer bewegungseinschränkenden Erkrankung auseinandersetzen muss. Meine Ärzte dagegen fanden diese Kombination von Krankheit und Sport recht gut, denn immer wieder haben sie mir beteuert, dass gerade durch meine sportliche Aktivität die Versteifung in meiner Wirbelsäule nicht so ausgeprägt ist wie bei anderen Betroffenen. Meine sportliche Aktivität hat die Entzündung allerdings nicht davon abgehalten, weiter voranzuschreiten und die Hüftgelenke in Mitleidenschaft zu ziehen. Diese ewige Morgensteifigkeit und die Schmerzen in den Hüftgelenken, die mich an Zahnschmerzen erinnerten, waren kaum noch zu ertragen. Mein Gangbild hatte sich verändert, wirkte schwerfällig und verkrampft. Abgesehen davon konnte ich kaum noch Treppensteigen und immer wieder stellten die Ärzte einen Gelenkerguss, vor allem im rechten Hüftgelenk, fest. Mein Krankheitsverlauf ist vielleicht etwas ungewöhnlich, weil bei mir die Kreuzdarmbeingelenke zwar auch betroffen sind, mich aber nicht so stark beeinträchtigt haben. 27

28 Auch meine Atembreite ist unauffällig. Sicherlich traten und treten noch heute immer wieder Schmerzen in der unteren Lendenwirbelsäule auf, doch als Triathlet habe ich diese Beschwerden anfangs auf meine Trainingseinheiten zurückgeführt. Sport! Eine wirksame, nicht medikamentöse Maßnahme Bis ich mit 35 Jahren einen Fahrradunfall hatte, der trotz des Sturzes in einen Graben recht glimpflich verlaufen ist. Außer einem Bruch im linken Ellenbogen und jeder Menge Schürfwunden war mir nicht sehr viel passiert. Im Rahmen der Untersuchungen wurden auch meine Wirbelsäule und mein Becken geröntgt, um sicher zu stellen, dass ich sonst keine Brüche hatte. Damals wurde jedoch der erste Verdacht auf eine ankylosierende Spondylitis geäußert. Der diensthabende Orthopäde in der Klinik war mit den Röntgenbildern nicht ganz zufrieden. Er fragte mich recht detailliert nach meinen Beschwerden. Doch bis auf immer wieder auftretende Rückenbeschwerden und gelegentliche Schmerzen in meiner rechten Hüfte, die ja wohl eher meinem ehrgeizigen Trainingsprogramm zuzuordnen waren, konnte ich ihm nicht viel sagen. Er meinte dann auch nur ganz trocken, dass er überrascht sei, welcher Sportart ich nachgehen würde, denn in einem der Kreuzdarmbeingelenke, angedeutet auch an der unteren Lendenwirbelsäule und vor allem in der rechte Hüfte wären Veränderungen zu sehen, die auf den sogenannten Morbus Bechterew passen würden. 28

29 Berufliche Aktivität ohne Schmerzen wieder möglich Ich krank? Als Sportlehrer und Triathlet?, dachte ich damals. Nachdem mein Ellenbogen versorgt war und ich drei Wochen später meinen Gips abgelegt hatte, begann auch schon wieder mein Trainingsprogramm, aber erst einmal konzentrierte ich mich auf die Wiederherstellung der Beweglichkeit meines Ellenbogens. Wenige Wochen später war ich wieder fit und konnte mich wieder meinen Schülern widmen. Vier Monate nach meinem Fahrradunfall und kurz vor meinem Skiurlaub, Anfang Dezember, hatte ich aber einen Krankheitsschub. Das kann ich jetzt rückblickend als solchen bezeichnen, denn ich kam morgens kaum aus dem Bett und meine rechte Hüfte machte mir immer wieder Probleme, vor allem bei Hand- und Basketball, bei denen ich als Schiedsrichter mitwirkte. Also nahm ich die Gelegenheit wahr, endlich einmal auf Empfehlung des Klinikarztes eine Rheumatologin aufzusuchen. Sie bestätigte den Erstbefund ihres Klinikkollegen und veranlasste neben ein paar Laboruntersuchungen auch noch die Bestimmung des HLA B27. Recht schnell stellte sich heraus, dass ich HLA B27 positiv war und auch erhöhte Entzündungswerte hatte. So begann eine Langzeitbehandlung mit entzündungshemmend wirkenden Medikamenten. Unter dieser Medikation ging es mir deutlich besser, sodass ich den Skiurlaub auch wahrnehmen konnte. 29

30 Monate später auch auf der linken Seite. Die Genesung nach den Operationen verlief gut und schnell sowie ohne Komplikationen. Ich bin auch weiter als Sportlehrer tätig. Durch richtige Behandlung sogar Skifahren wieder möglich Aber irgendwie wollten mich die Schmerzen nicht in Ruhe lassen und so sah mich meine Rheumatologin öfter, als es ihr lieb war. Nach einer zweijährigen Behandlung war es jedoch erforderlich, die Behandlung auf einen TNF-α-Blocker anzupassen, denn zwischenzeitlich hatte sich die Entzündung auf das linke Hüftgelenk ausgebreitet. Mit der neuen Behandlung war es mir möglich, die Hüftgelenke noch acht Jahre zu erhalten. Sie werden es kaum glauben, doch jetzt, zwei Jahre nach der Operation, fühle ich mich endlich wohl. Triathlet bin ich zwar nicht mehr, aber Fahrradfahren und Schwimmen habe ich beibehalten. Schwimmen macht wieder Spaß Der Gelenkspalt war zum Schluss so stark verschmälert, dass ich kaum noch laufen konnte. So entschloss ich mich für einen Gelenkersatz zuerst auf der rechten Seite und sieben 30

31 8. Therapietreue und Bewegung gehen Hand in Hand Zeichen des Behandlungserfolgs Therapietreue lohnt sich bei der axialen Spondyloarthritis. Unabhängig von dem Medikament, das gewählt wurde, erweist sich die Behandlung als wirksam, wenn die Krankheitsaktivität um 50 % vermindert werden kann. Diese Verbesserung lässt sich anhand des auf Seite 16 aufgeführten Fragebogens zur Ermittlung des BASDAI relativ einfach feststellen. Der Behandlungserfolg muss allerdings vom Arzt bestätigt werden, nur dann kann die Behandlung in unveränderter Form fortgesetzt werden. Bis zu einem messbaren Behandlungserfolg können bis zu zwölf Wochen vergehen. Im Anschluss daran muss der behandelnde Arzt über die Fortführung der Therapie entscheiden. 1 Eine abnehmende Krankheitsaktivität liegt selbstverständlich auch dann vor, wenn parallel zum Rückgang des BASDAI auch die Entzündungswerte, die im Blut gemessen werden (wie das CRP und die Blutsenkungsgeschwindigkeit) nahezu im Normalbereich liegen. Bei unzureichendem Behandlungsergebnis ist es notwendig, die medikamentöse Therapie zu überdenken und dem Krankheitsbild anzupassen. 1,13 Anzumerken bleibt, dass trotz rückläufiger Krankheitsaktivität, die mit einer verbesserten Lebensqualität einhergeht, der strukturelle Schaden durchaus weiter voranschreiten kann. 13 Ihre persönliche Ärztemannschaft Die Vielschichtigkeit der axialen Spondyloarthritis erfordert eine gezielte Behandlung nicht nur mit wirksamen Medikamenten, sondern auch durch eine ganze Reihe von Fachärzten. 31

32 Sie werden weiterhin vorrangig von Ihrem Rheumatologen, der auf entzündlich-rheumatische Erkrankungen spezialisiert ist, behandelt werden. Daneben kann aber auch die Behandlung durch einen Augenarzt bei begleitender Regenbogenhautentzündung oder eines Hautarztes (Dermatologen) bei neu aufgetretener Schuppenflechte angezeigt sein. Die Ärztemannschaft wird sich sogar noch erweitern, wenn beispielsweise ein Gelenk so stark in Mitleidenschaft gezogen wurde, dass es durch ein künstliches Gelenk ausgetauscht werden müsste. Das Ärzteteam In diesem Fall könnte ein Rheumaorthopäde oder ein Unfallchirurg ins Spiel kommen. Die Entscheidung, zu welchem Zeitpunkt ein weiterer Facharzt aufgesucht werden muss, müssen Sie selbstverständlich nicht selbst treffen. Da jedoch neue begleitende Krankheitsmerkmale sich durchaus rasch bemerkbar machen können, ist es wichtig, sich regelmäßig mit Ihrem Hauptansprechpartner, dem Rheumatologen, auszutauschen. Veränderungen, die Sie an Ihrem Körper wahrnehmen, können Hinweise für einen Krankheitsschub sein, der sich auch durch die Beteiligung anderer Organe bemerkbar machen kann. Informieren Sie deshalb Ihren behandelnden Arzt über Ihre persönlichen Beobachtungen zum Krankheitsverlauf. Denken Sie daran, dass eine rechtzeitig eingeleitete Behandlung größeren Schaden abwenden kann. 32

33 Bewegung, Bewegung und noch einmal Bewegung... Jetzt werden Sie vielleicht denken: Leichter gesagt als getan. Schmerzen sind bei Bewegung hinderlich und auf gar keinen Fall motivierend. Schwimmen kräftigt die Muskeln Sicherlich wird Sie aber auch Ihr behandelnder Arzt oder Ihr Krankengymnast/Physiotherapeut gern beraten. Von Sportarten, die zu starker Gelenkbelastung führen, wie z. B. das Skifahren auf Buckelpisten, ist jedoch abzuraten. Schwimmen ist hier auf jeden Fall die bessere Wahl. Im Rahmen Ihrer sportlichen Aktivität spielen auch Atemübungen eine wichtige Rolle. Schließlich gilt es, die Atembreite, die durch die Ausdehnungsfähigkeit des Brustkorbs gekennzeichnet ist, aufrecht zu erhalten. 15 Tatsache ist aber, dass bei zu wenig Bewegung die Versteifung der Gelenke sogar schneller voranschreitet als bei regelmäßiger Bewegung. Das liegt am Muskelapparat: Je kräftiger die Muskeln sind, umso besser bleiben die Gelenke beweglich. Welche Sportart für Sie am besten geeignet ist, sagt Ihnen zum einen Ihr eigenes Bauchgefühl. 33

34 9. Glossar Biologika BASDAI Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) Colitis ulcerosa CRP-Wert Enthesitis Kortison Arzneimittel, die mithilfe biotechnologischer Verfahren hergestellt werden. Der so genannte BASDAI-Wert berechnet sich aus einem Fragebogen, der von einer internationalen Arbeitsgruppe in dem englischen Ort Bath entwickelt wurde. (s. Seite 16) Blut wird im Labor durch chemische Zusätze ungerinnbar gemacht und in ein senkrecht stehendes Glasröhrchen gefüllt. Die Blutzellen, vor allem die roten Blutkörperchen, sinken nach unten, da sie ein höheres spezifisches Gewicht haben als das Blutplasma. Nach einer und nach zwei Stunden wird abgelesen, um wie viel Millimeter die Zellen stündlich sinken. Bei einer Entzündung im Körper oder im Krankheitsfall ballen sich die Blutzellen zu Gruppen zusammen und sinken dadurch schneller. Die Colitis ulcerosa ist eine chronische, d. h. langdauernde/lebensbegleitende, und meist in Schüben verlaufende Erkrankung des Dickdarms. CRP = C-reaktives Protein. Das CRP gehört zu den Akute-Phase-Proteinen, deren Konzentration bei entzündlichen Prozessen im Körper im Blut ansteigt. Der CRP-Wert ist ein unspezifischer Entzündungsmarker, der u. a. zur Beurteilung des Schweregrades der Entzündung dient. Entzündung am Übergang von Sehnen auf den Knochen. Besonders betroffen sind der Ansatz der Achillessehne an der Ferse und der dicken Sehnenplatte unter dem Fuß am Fersenbein ( entzündlicher Fersensporn ). Kortison ist ein körpereigenes Hormon, das in der Nebennierenrinde gebildet wird und dem Körper immer zur Verfügung stehen muss. Durch die Verstoffwechselung von Kortison wird der aktive Wirkstoff Kortisol gebildet, der zahlreiche Prozesse im Körper reguliert. Auch bei externer Zufuhr wird Kortison durch ein Enzym in der Leber in Kortisol umgewandelt. 34

35 9. Glossar Magnetresonanztomographie (MRT) Morbus Crohn NSAIDs Psoriasis (= Schuppenflechte) TNF-α-Blocker Uveitis (=Regenbogenhautentzündung) Zytokin Die Magnetresonanztomographie (MRT, Tomographie von altgriechisch: tome Schnitt und graphein schreiben ) ist ein bildgebendes Verfahren, das in der medizinischen Diagnostik zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe und Organe im Körper eingesetzt wird. Morbus Crohn ist eine Entzündung, die im gesamten Verdauungstrakt von der Mundhöhle bis zum After auftreten kann. Bevorzugt befallen ist der untere Dünndarm. Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAID) sind Schmerzmittel mit schmerzstillenden, fiebersenkenden und entzündungshemmenden Eigenschaften. Schuppenflechte bzw. Psoriasis ist eine nicht-ansteckende, entzündliche Hautkrankheit, darüber hinaus eine möglicherweise auch andere Organe betreffende Systemerkrankung, dies betrifft vor allem die Gelenke und zugehörigen Bänder und angrenzenden Weichteile, die Augen, das Gefäßsystem sowie das Herz. Sind Medikamente aus der Gruppe der Biologika, die gezielt den hauptverantwortlichen entzündungserhaltenden und entzündungsfördernden Botenstoff den Tumornekrosefaktor-alpha (kurz: TNF-α) hemmen. Eine Uveitis ist die Entzündung der mittleren Augenhaut (Uvea). Ein Zytokin ist ein Botenstoff meist ein Eiweißstoff, der Immunreaktionen beeinflusst. Zellreifung oder Zellwachstum werden angekurbelt oder auch gestoppt, Entzündungen gefördert oder gemindert und andere Botenstoffe angeregt. Zu den Zytokinen gehören z. B. Interleukine (IL abgekürzt), TNF-α, Interferone und viele mehr. 35

36 10. Nützliche Adressen und Links Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.v. Maximilianstr Bonn Tel: Fax: Geschäftsstelle Kompetenznetz-Rheuma Dr. Cornelia Rufenach Luisenstr Berlin Tel: Fax: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie Geschäftsstelle Köpenicker Str. 48/49 Aufgang A Berlin Tel: Fax: info@dgrh.de Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB) Metzgergasse Schweinfurt Tel: Fax: dvmb@bechterew.de Informationen zu sozialen Angelegenheiten

37 11. Impressum Ein Service von: UCB Pharma GmbH Alfred-Nobel-Str Monheim Tel.: Fax: Redaktion Dr. med. Beate Villinger, Artist Kommunikations GmbH, Nürnberg Design, Layout und Satz Estella Bieger-Otterstetter, Artist Kommunikations GmbH, Nürnberg Bildnachweise Titel: blas/fotolia.com; S. 12: VRD/Fotolia.com; S. 18: fotoliaxrender/ Fotolia.com; S. 20: PRCreativeTeam/Fotolia.com; S. 22: lightwavemedia/fotolia.com; S. 24: Floortje/iStockphoto LP; S. 26: Jan-Otto/ istockphoto LP; 37

38 12. Quellen zum Inhalt 1. Zambrano-Zaragoza JF, et al. Review Article. Ankylosing Spondylitis: From Cells to Genes. International J Inflam 2013, Article ID , 16 pages Boonen A, van der Linden SM. The Burden of Ankylosing Spondylitis. J Rheumatol 2006;33 (Suppl 78): Sieper J, Brandt-Jürgens J. Arthritis+rheuma 2013; 33: Beilageheft4: Podubbny D, Sieper J. Der Orthopäde 2012;7: Braun J, et al. Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthr Rheum 2005;52: doi: /art de Ávila Machado MA, et al. Review article.treatment of ankylosing spondylitis with TNF blockers: a meta-analysis. Rheumatol Int 2013; 33: DOI /s Sieper J, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1 ii44 doi: / ard Bakland G, et al. Increased mortality in ankylosing spondylitis is related to disease activity. Ann Rheum Dis 2011; 70: doi: /ard Braun J, et al update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70: doi: /ard

39 11. Van der Heijde D, et al Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-tnf agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70: doi: /ard Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.v.; Smolen JS, et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2013;0:1-11. doi: /annrheumdis Baraliakos X, et al. Which spinallesions are associated with new bone formation in patients with ankylosing spondylitis treated with anti-tnf agents? A long-term observational study using MRI and conventional radiography. Ann Rheum Dis 2013;0:1 7. doi: /annrheumdis Miehle W. Rheuma ein Patientenlehrbuch; Rheumamed-Verlag

40 CIM/14/031 Stand Januar