Anmeldebogen der Neurologischen und Fachübergreifenden Frührehabilitation Leitende Ärztin: Dr. med. Pantea Pape

Transkript

1 Anmeldebogen der Neurologischen und Fachübergreifenden Frührehabilitation Leitende Ärztin: Dr. med. Pantea Pape Case Management Tel Fax Patientendaten Name: Straße: Geb. Dat... PLZ: Ort: Kostenträger: Chefarzt 1 Bett 2 Bett Name und Telefonnr. von Angehörigen: Liegt eine gesetzliche Betreuung / Vorsorgevollmacht vor? Nein Ja Wenn ja, Name und Tel.-Nr. Liegt eine Patientenverfügung vor? Nein Ja Ist eine Pflegestufe vorhanden? Nein Ja, Pflegestufe: Zuweiserdaten Gewünschter Verlegungstermin.. Zuweisendes Haus: Station, Tel: Behandelnder Arzt, Tel: Oberarzt Tel: Diagnosen Hauptdiagnosen: Relevante Nebendiagnosen:

2 Akutmedizinischer Behandlungsbedarf: Suchterkrankung: Ja Nein Klinischer Zustand Größe: Gewicht: Vigilanz: agitiert ruhig wach ansprechbar somnolent Monitorpflicht: ja nein Syndrom: Hemiparese/plegie Paraparese/plegie Tetraparese/plegie Aphasie Dysarthrie Dysphagie Mobilitätsgrad: Bettlägerig Bettkante Mobi-Stuhl Stand mit Hilfe frei Gehfähig mit Hilfsperson Gehstützen Rollator Welche Hilfsmittel sind vorhanden? Ernährung: normal passierte/flüssige Kost Sondenkost parenteral Beatmung Invasiv nicht-invasiv Letzte Parameter zur Atmung: Atemfrequenz /min, SpO 2 %, PaO 2 mm Hg, PaCO2 mm Hg, ph, BE mmol/l, HCO 3 mmol/l. Zustand nach wieviel Beatmungstagen? Seit wann nicht mehr beatmet: Tracheostoma: ja nein wenn ja: chirurgisch perkutan-punktiert Sauerstoffpflichtig: ja nein wenn ja: L/ min. Heimbeatmungsgerät: ja nein bestellt am.. Firma:

3 Zugänge ZVK PEG MS DK SPDK Drainagen : Wunden Wunden Decubitus Beschreibung : Bei aufwendigen Wunden bitte Wunddokumentation beifügen!! Keimbesiedlung MRSA ja nein VRE ja nein ESBL ja nein Noro-Virus ja nein Clostridium Difficile ja nein Acinetobacter ja nein Oder andere: ja nein Wenn ja, welche: Getestet Positiv Negativ Datum Nase.. Rachen.. Leiste.. Perianal.. Wunde.. Haut.. Besondere Medikation: Frühreha-Index: Bitte legen Sie immer den vollständig ausgefüllten Frühreha- Barthel Index und Barthel Index bei. Datum Unterschrift

4 BARTHEL-INDEX-BEWERTUNG Frühreha-Barthel-Index -Patientenaufkleber- nein ja Intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (z.b. veg. Krisen) 0-50 Absaugpflichtiges Tracheostoma 0-50 Intermittierende Beatmung 0-50 Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit) 0-50 Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen-und/oder Fremdgefährdung) 0-50 Schwere Verständigungsstörung 0-25 Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung 0-50 Gesamtpunktzahl Barthel-Index 1. Essen und Trinken (,mit Unterstützung' wenn Speisen vor dem Essen zurechtgeschnitten werden) 2. Umsteigen aus dem Rollstuhl ins Bett u. umgekehrt (einschließlich Aufsitzen im Bett) 3. Persönliche Pflege (Gesichtwaschen, Kämmen, Rasieren, Zähneputzen) 4. Benutzung der Toilette (An-/Auskleiden, Körperreinigung, Wasserspülung 5. Baden/Duschen 6. a) Gehen auf ebenem Untergrund 6. b) Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf ebenem Untergrund (nur verwenden, wenn Item 6a,nicht möglich' bewertet) 7. Treppen auf-/absteigen 8. An-/Ausziehen (einschließlich Schuhebinden, Knöpfe schließen) 9. Stuhlkontrolle 10. Harnkontrolle selbständig 15 mit Unterstützung 10 selbständig 15 Gesamtpunktzahl Barthel-Punktzahl... Frühreha-Barthel ( - )... Gesamtpunktzahl Datum, Unterschrift

5 Neurologisches Therapiecentrum Kunibertskloster Köln Kunibertskloster Köln Tel Bitte leiten Sie dieses Schreiben vor der Verlegung in unser Haus an die Angehörigen weiter! Fax Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008 Leitende Ärztin Dr. med. Pantea Pape Fachärztin für Neurologie Rehabilitationswesen Verkehrsmedizin Tel Fax Sehr geehrte Angehörige, um eine möglichst optimale Versorgung unserer Patienten gewährleisten zu können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen. Wir bieten Ihnen an, dass wir uns in einem gemeinsamen Gespräch austauschen. In diesem Gespräch können wir über Wünsche und Erwartungen und ggf. auch über Themen wie Patientenverfügung etc. sprechen. Bitte vereinbaren Sie innerhalb von 3 Tagen nach der Aufnahme einen Termin mit unseren Ärzten. Kontaktieren Sie dafür unsere Terminkoordinatorin Frau Bulut unter Tel Wir danken Ihnen sehr herzlich für Ihre Mitarbeit! Mit freundlichen Grüßen Dr. Pantea Pape Leitende Ärztin Abteilung für Neurologische und Fachübergreifende Frührehabilitation Träger: Neurologisches Therapiecentrum ggmbh Registergericht Köln, HRB IK-Nr Geschäftsführer: Dr. André Schumann Steuer-Nr. 217/5962/0848 USt-IdNr. DE Bankverbindung: Bank für Sozialwirtschaft Kto.-Nr BLZ IBAN: DE BIC: BFSWDE33XXX