Patientenanmeldung Weaning/Früh-Rehabilitation

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1 Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft GmbH Annostraße Schmallenberg Fachkrankenhaus Patientenanmeldung Weaning/Früh-Rehabilitation Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir bitten Sie um ein paar wichtige Vorabinformationen, um ihre Anfrage zur Übernahme eines Beatmungspatienten zum Weaning oder in die Früh-Rehabilitation möglichst zeitnah beantworten zu können. Mit freundlichen Grüßen Thomas Getrey Pneumologie I Schlaf- und Beatmungsmedizin Intensivmedizin mit Frührehabilitation CA PD Dr. med. D. Dellweg Telefon: Telefax: d.dellweg@fkkg.de Pneumologie II Allgemeine Pneumologie, Innere Medizin CA Dr. med. P. Haidl Telefon: Telefax: p.haidl@fkkg.de Allergologie Atemwege, Haut, Gastrointestinaltrakt CA Dr. med. F.-W. Riffelmann Telefon: Telefax: f.riffelmann@fkkg.de Intensiv Frührehabilitation Kardiologie, Innere Medizin CA Dr. med. C. Berndt Telefon: Telefax: c.berndt@fkkg.de Zentrale: Telefon: Telefax: Klinik mit Sitz/Ort Überleitende Intensivstation Internistisch Anästhesiologisch Neurologisch Interdisziplinär Chirurgisch Keine Sonstige Kontaktperson/Arzt Tel.: Kontaktperson/Pflege Tel.: Ihre Faxnummer Telefonnummer Ihrer Aufnahmeabteilung: Akademisches Lehrkrankenhaus der Philipps-Universität Marburg Geschäftsführer: Stefan Schumann Commerzbank Meschede Stadtsparkasse Schmallenberg Volksbank Bigge-Lenne eg Aufsichtsratsvorsitzende: Sr. M. Immaculata Corcoris IBAN: DE IBAN: DE IBAN: DE Eingetragen: Amtsgericht Arnsberg HRB 8462 BIC: DRESDEFF44 BIC: WELADED1SMB BIC: GENODEM1SMA Sitz: Schmallenberg

2 Personalien des Patienten: Nachname: Vorname: Geb. Datum: Größe: cm Gewicht: kg Krankenversicherung: Vorsorgevollmacht Patientenverfügung gesetzliche Betreuung (Kopien der Urkunden bitte beilegen!) Kontaktdaten der nächsten Angehörigen: Hauptdiagnosen: Akut exacerbierte COPD neuromuskulär (akut auf chronisch) postoperative ARI Herzinsuffizienz Trauma/Verbrennung Pneumonie thorakorestriktiv (akut auf chronisch) Obesitashypoventilation (akut auf chronisch) ALI/ARDS Sepsis Sonstige Nebendiagnosen: Keine interstitielle Lungenerkrankung Linksherzinsuffizienz COPD thorakorestriktive Erkrankung arterieller Hypertonus CIP neuromuskuläre Erkrankung Adipositas KHK Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Immunsupp./ARDS onkol./hämatol. Erkrankung pulmonale Hypertonie Delir Pneumonie Sonstige Zusätzliche Alkoholerkrankung? Rauchen? Ex packyears: Antibiosen: Ampicillin Amoxicillin Amoxicillin/Clavulansäure Piperacillin/Tazobactam Cefuroxim Cefotaxim Ceftibuten Ceftriaxon Cefepim Meropenem Imipenem Ertapenem Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Azithromycin Clarithromycin Erythromycin Roxythromycin Telithromycin Teicoplanin Vancomycin Doxycyclin Tigecyclin Linezolid Neurologische Ausfälle: Dokumentennummer: FGF.FKKG Datum Inkraftsetzung: Hauptgeltungsbereich: Weanig/Früh-Rehabilitation

3 Intubation am Tracheotomie am chirurgisch dilatativ Spontanatmung: nein, ja längste Phase: Platzhalter NIV längste Phase, Sauerstoff/FIO2 Spontan:, Invasiv: High Flow Beatmungsgerät: leihweise / verordnet Falls nein: Wurde zwischenzeitlich ein Beatmungsversuch mit einer Maske durchgeführt? Wenn ja, wie lange? Dialyse: nein, ja, wenn ja: Zugang Bei Dialyse bitte Protokolle und serolog. Status für HIV, Hepatitis B + C mit faxen. Wir benötigen für unsere Dialyse einen Doppellumenkatheter. Dialysetage: Mo, Di, Mi, Do, Fr, Sa, So Wenn ja, kann der Patient derzeit nicht zur Frührehabilitation übernommen werden. Isolation?: 4 MRGN 3 MRGN Clostridium difficile MRSA VRE TBC multiresistenter Pseudomonas Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii Wundversorgung: VAC spezieller Verband chirurgische Mitversorgung notwendig Aktuelle Situation / Befindlichkeit des Patienten: Vigilanz (RASS): +4 (Aggression) +3 (schwere Unruhe) +2 (Unruhe) +1 (ängstlich) (wach und ruhig, kooperativ) -1 (schläfrig) -2 (leicht sediert) -3 (mäßig sediert) -4 (tief sediert) -5 (Koma, nicht erweckbar, keine Reaktionen) Letzte Blutgasanalyse mit / ohne Sauerstoff ohne Sauerstoff: p O 2 mm Hg, pc O 2 mm Hg, ph, HCO - 3 mit O 2 : l/min: p O 2 mm Hg, pc O 2 mm Hg, ph, HCO - 3 Aktuelles CRP: (Norm: ) Hämoglobin / Hämatokrit zum Zeitpunkt der Aufnahme: g%/ % Hämoglobin / Hämatokrit (aktuell): g%/ %. Ist die Blutgruppe des Patienten bekannt? ja / nein, wenn ja:, Rh Sind bei dem Patienten irreguläre Antikörper bekannt? nein ja Wenn ja, Ernährung: oral über naso-gastrale Sonde über PEG über PEJ über zentralvenösen Zugang Aspiration ggf. Name der Sondenkost Aktuelle Medikation/Behandlungsplan, wenn möglich als Anlage/Fax MRSA Status aus Nase/Rachen/Bronchialsekret/Wunden und künstlichen Zugängen! Bitte mikrobiologische Befunde mit Resistogramm faxen/beifügen! Verlegung von ihrer Seite aus sinnvoll/möglich ab (KW oder Tag) Dokumentennummer: FGF.FKKG Datum Inkraftsetzung: Hauptgeltungsbereich: Weanig/Früh-Rehabilitation

4 Pflegestatusbogen, (Fax 2972/791?) Patientenname: 1. Trachealzugang : Art: Trachealkanüle Trachealtubus Platzhalter Minitrach abgeklebtes Trachealstoma physiologischer Atemweg Größe: 2. Venenzugang: Art: Ort: Anlage am: Art: Ort: Anlage am: 3. Blasenkatheter/SPK: Art: AP SpDK DK Viggo ZVK arterieller Zugang 4. Drainagen/Sonstiges: Art: Pleura Thorax Wunde Sonstige 5. Hautstatus: Defekte/Infektionen/Ausschlag/Wunden/Dekubiti: Art: Ort: Größe: Behandlung: Art: Ort: Größe: Behandlung: 6. spezielle Hilfsmittel: Art: Spezialbett Spezialmatratze Lagerung Mobilität 7. Sonstiges: Dokumentennummer: FGF.FKKG Datum Inkraftsetzung: Hauptgeltungsbereich: Weanig/Früh-Rehabilitation

5 Personalbogen, (Fax 2972/791?) Aufnahmetag: Verlegendes Krankenhaus: Telefonnummer Ihrer Aufnahmeabteilung: Patientenname: Geboren am:, wohnhaft: Straße: PLZ: Ort: Tel. Priv.: Mobil Tel. / Name Angehörige: Tel. / Name Betreuer: Hausarzt: PLZ: Ort: Krankenkasse: Versicherungsnummer: Zusatzversicherung: Versicherungsnummer: Wahlleistung mit Chefarztbehandlung: Dokumentennummer: FGF.FKKG Datum Inkraftsetzung: Hauptgeltungsbereich: Weanig/Früh-Rehabilitation

6 A- FR Index Intensivmedizinischer überwachungspflichtiger Zustand z.b. veget. Krisen - 5 Absaugpflichtiges Tracheostoma - 5 Intermittierende Beatmung - 5 Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung ( Verwirrtheit ) - 5 Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung ( mit Eigen- oder Fremdgefährdung ) - 5 Schwere Verständigungsstörung - 25 Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung - 5 Gesamt B- Barthel Index ESSEN Unabhängig, isst selbständig, benutzt Geschirr und Besteck 1 Braucht etwas Hilfe, z.b. Fleisch oder Brot schneiden 5 Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird BETT / (ROLL-) STUHLTRANSFER Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15 Geringe Hilfen oder Beaufsichtigung erforderlich 1 Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel, Liegen / Sitz selbständig 5 Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird WASCHEN Unabhängig beim Waschen von Gesicht + Händen, beim Kämmen + Zähneputzen 5 Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeit TOILETTENBENUTZUNG Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung) 1 Benötigt Hilfe, z.b. wegen unzureichenden Gleichgewichts (An-/Ausziehen) oder 5 bei der Reinigung Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird BADEN Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit 5 Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeit GEHEN AUF FLUREBENE BZW. ROLLSTUHLFAHREN Unabhängig beim Gehen über 5m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen 15 Geringe Hilfen oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmitteln 5m gehen 1 Nicht selbständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbständig bedienen, auch um Ecken und an einen Tisch heranfahren, Strecke mindestens 5m 5 Nicht selbständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren TREPPENSTEIGEN Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) 1 Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5 Nicht selbständig, kann auch mit Hilfe nicht Treppe steigen Dokumentennummer: FGF.FKKG Datum Inkraftsetzung: Hauptgeltungsbereich: Weanig/Früh-Rehabilitation

7 AN- UND AUSKLEIDEN Unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband) 1 Benötigt Hilfe, kann aber 5% der Tätigkeit selbständig durchführen 5 Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird STUHLKONTROLLE Ständig kontinent 1 Gelegentlich inkontinent, max. 1x die Woche 5 Häufiger / ständig inkontinent URINKONTROLLE Ständig kontinent ggf. bei Versorgung eines DK/Cystofix 1 Gelegentlich inkontinent, max. 1x am Tag, Hilfe bei ext. Harnableitung 5 Häufiger / ständig inkontinent Barthel-Index (Gesamtpunktzahl) Summe A+B: Dokumentennummer: FGF.FKKG Datum Inkraftsetzung: Hauptgeltungsbereich: Weanig/Früh-Rehabilitation