Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation

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1 An die Medizinisch-Geriatrische Rehabilitationsklinik Luisenhospital Aachen Boxgraben 99, 264 Aachen Tel , Fax Krankenkasse: AOK / BEK / DAK / TKK Sonstige Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation Hiermit beantrage ich eine medizinische Anschlussrehabilitation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Personalien Name Vorname Geburtsdatum Versichertennummer Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Name des behandelnden Hausarztes Anschrift (Straße, Postleitzahl und Ort) des behandelnden Hausarztes 2. Ist die Erkrankung auf fremde Einwirkung zurückzuführen? ja, und zwar als Folge einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung einer Berufskrankheit/eines Arbeitsunfalles oder Wegeunfalles einer Körperverletzung durch Dritte eines Verkehrsunfalles 3. Beziehen Sie eine Rente/Zeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? ja, welche Rentenart? voraussichtliches Rentenende am 4. Haben Sie eine Rente beantragt? ja, welche Rentenart? aus der gesetzlichen Rentenversicherung vom Versorgungsamt aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Berufsgenossenschaft) bei wem? 22AS33 4/6 1 Nach 4 Abs. 3 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls, Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Rehabilitationsleistung. Dabei muß der Grundsatz "ambulant vor stationär" beachtet werden. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen vom Arzt nicht verordnet, vom Versicherten nicht verlangt und von der Krankenkasse nicht erbracht werden (vgl. 12 SGB V). Vom Versicherten auszufüllen 1 Med.-Geriatrische Rehaklinik / Luisenhospital Aachen Stand Okt 214

2 . Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von Kindererziehungszeiten Haben Sie die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme: Witwenrente), so kann die Antwort zu diesem Punkt entfallen. Habe Sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet? ja, Anzahl der Beitragsmonate: Hat Ihnen die gesetzliche Rentenversicherung Kindererziehungszeiten anerkannt? ja, Anzahl der Kinder: 6. Beziehen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? ja wurden beantragt sollen beantragt werden 7. Angaben zu Ihrer sozialen Situation Leben Sie in einer Pflegeeinrichtung in einem Altenheim/Altenwohnheim zu Hause allein mit Angehörigen mit sonstigen Personen Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt? ja Wenn die häusliche Versorgung trotz im Haushalt lebender Angehöriger/sonstiger Personen nicht sichergestellt ist, warum können diese die Versorgung nicht sicherstellen? In welcher Etage wohnen Sie? Erdgeschoß Etage Ist für Sie ein Betreuer bestellt? ja Wenn ein Betreuer bestellt ist, für welchen Aufgabenkreis: Sind Treppen zu bewältigen? ja Ist ein Personenaufzug vorhanden? ja Name und Anschrift des Betreuers: (Ggf. Kopie der Betreuungsurkunde beifügen.) Einverständniserklärung: Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der ärztlichen Schweigepflicht und gestatte der Krankenkasse, alle für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu erheben und zu verwenden. Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben verfügen, die für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme relevant sind, dürfen sie von der Krankenkasse angefordert und verwendet werden. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die Übermittlung der von diesem erstellten Gutachten an die Krankenkasse. Dies gilt auch für Unterlagen, die bei einem der im Antrag genannten Leistungsträger vorliegen. Ich gestatte der Rehabilitationseinrichtung den Entlassungsbericht an die Krankenkasse weiterzugeben. Mir ist bekannt, dass ich der Übermittlung der Angaben von einem Leistungsträger an die Krankenkasse widersprechen kann. Mitwirkungshinweis: Ihre Mitwirkung ist zur Beurteilung des Antrages auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation erforderlich. Wenn Sie nicht mitwirken, kann Ihnen nach 66 SGB I die Rehabilitationsmaßnahme versagt werden. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten/Betreuers Vom Versicherten auszufüllen Versichertenname -2-

3 Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation - Ärztlicher Befundbericht - 1. Personalien des Versicherten Name Vorname Geburtsdatum Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Aufnahmetag im Krankenhaus Voraussichtlicher KH-Entlassungstag Vorgeschlagene Reha-Fachrichtung Geriatrie / Orthopädie/ Kardiologie Stationäre Rehabilitation Gesetzliche Krankenkasse: Versichertennummer: Private / Zusatzversicherung ja Name/Anschrift: Vers.-Nr. Beihilfe ja Name/Anschrift Pers.-Nr. Tagesklinische Rehabilitation (häusliche Versorgung gesichert, ggf. Behandlungspflege, Funktionsgänge möglich) Privatvers. Wahlleistungen oder Selbstzahler: Chefarzt Einbettzimmer Zweibettzimmer Krankenhausbehandlung ist voraussichtlich abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf lässt den Beginn einer Anschlussrehabilitation zu am Direktverlegung oder 2. Antragsrelevante Diagnosen (Angabe des Schweregrads, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium, TNM/Tumorstadium bei Neoplasie etc.) Antragsrelevante Hauptdiagnose: seit wann (M/J) Bitte ICD-1 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedürftigkeit (in absteigender Bedeutung) 1 sein wann (M/J) 2 sein wann (M/J) 3 sein wann (M/J) Hieraus resultieren folgende Funktionseinschränkungen/Fähigkeitsstörungen: (objektive Befunde, z. B. des Ausmaßes bei Bewegungseinschränkung bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode) bereits durchgeführte Therapien: Operation am Welche? andere Therapien Welche? Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf: 3. Allgemeine Probleme Besteht beim Pat. eine erhebliche Einschränkung bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit? ja Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? ja Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? ja Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene Medikamente? ja Vom beantragenden Arzt auszufüllen: Patientenname Seite - 1 -

4 Frakturbelastbarkeit: voll schmerzadaptiert Teilbelastung KG Sonstiges Wunden: keine Lokalisation(en) Beschreibung Abgestrichen: ja Infektiöse Erreger: ja MRSA ESBL Clostridien Noroviren Dialysepatient: ja 1x 2x 3x / pro Woche 4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen Bitte beim Barthel-Index (Anleitung zum Ausfüllen auf Seite 4 des Antrages) ein Kreuz in das zutreffende Feld machen! Barthel-Index 1 P. 1 P. P. P. Erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens Ja Nein Essen/Trinken Bett/Rollstuhl- Transfer / Selbst. Selbst. Geringe Unterst. Erhebl. Unterst. Waschen / / Selbst. Hilfsbed- Toilettenbenutzung / Selbst. Baden / / Selbst. Selbst. Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Selbst. Erledigen von Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post, Behörden etc.) Selbstständiges Telefonieren Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit zubereiten können m auf ebener Fläche ohne Pause gehen (eventuell mit Hilfsmittel) Gehen bzw. Rollstuhlfahren Selbst. m m. Hilfe m Selbst. m. Rollstuhl Besondere Versorgungen Ja Nein Treppensteigen / Selbst. Tracheostoma An/Auskleiden / Selbst. PEG Darmkontrolle / Kontinent Gelegentl. inkont. Perman. inkontinent Blasenkatheter Blasenkontrolle / Kontinent Gelegentl. inkont. Perman. inkontinent Künstlicher Darmausgang Summe der Spalten Gesamtpunktzahl Barthel-Index:. Weitere Einstufungskriterien Gedächtnis/Orientierung verwirrt ja Weglauftendenz ja Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung und Orientierung ja zeitweise Soziale Interaktion unkooperativ gelegentlich unkooperativ nicht beeinträchtigt Derzeit verwendete Hilfsmittel Rollstuhl Gehhilfe Prothese Hörgeräte Brille Kein Sonstige: Seite -2-

5 Bezugsperson Angehöriger Betreuer Name, Adresse, Telefon/Hy: Versorgung vor Erkrankung Erwartete Versorgung nach der Anschlussrehabilitation zu Hause/selbstständig zu Hause/selbstständig zu Hause/mithilfe zu Hause/mithilfe wenn ja, erläutern: wenn ja, erläutern: Stufen zu überwinden?, Anzahl: Fahrstuhl vorhanden? ja : z. B. Name/Telefon des Angehörigen, Sozialstation etc. z. B. Name/Telefon des Angehörigen, Sozialstation etc. Heim: Heimplatz beantragt am: Ist der Patient/die Patientin in der Lage, aktiv an Therapien teilzunehmen? ja Wird der Patient/die Patientin seine/ihre bisherige Lebensführung mutmaßlich fortführen können? Weitere für die Durchführung der Anschlussrehabilitation relevante und erhebliche Störungen, soweit nicht schon erfasst: kognitive Störungen psychische Störungen Schmerzen sonstige erhebliche Störungen (z. B. Dialyse/Blindheit/Aphasie) ja 6. Rehabilitationsziele Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden konkreten Rehabilitationsziele erreicht werden: a) somatischer Bereich: b) funktionaler Bereich: c) ggf. psychosozialer/edukativer Bereich: d) Individuelle Therapieziele: 7. Rehabilitationsprognose In Bezug auf die oben genannten Ziele wird das Rehapotential wie folgt eingeschätzt: sehr gering gering mittel hoch sehr hoch 8. Form der Anschlussrehabilitationsmaßnahme Kann die Anschlussrehabilitation a) durch Heilmittelanwendung ja oder b) ambulant/teilstationär ja erfolgen? Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich (z.b. Schwere der Erkrankung, fortgesetzter medizinischer Behandlungsbedarf, Frakturbelastbarkeit, Wunden, personenbezogene Faktoren, häusliches Umfeld/Versorgung, etc.)? Seite -3-

6 9. Transportmittel Öffentliche Verkehrsmittel Taxi, Mietwagen PKW Sonstiges: Begleitperson erforderlich Krankentransportwagen Rettungswagen 1. Allgemeine Bemerkungen (z. B. spezielle Anforderungen an die Reha-Einrichtung) Kontaktdaten für ärztl. Rückfragen: Name des behandelnden Arztes, Telefonnummer: Stempel des Krankenhauses Datum und Unterschrift des Arztes Erläuterungen zum Ausfüllen von Punkt 4 (Barthel-Index): Aktivität Bewertungsstufen Punktzahl Essen Bett-/(Roll-) Stuhltransfer Waschen Toilettenbenutzung Baden Gehen auf Flurebene bzw. Rollstuhlfahren Treppensteigen An- und Auskleiden Stuhlkontrolle Urinkontrolle Unabhängig, isst selbstständig, benutzt Geschirr und Besteck Braucht etwas Hilfe, z. B. Fleisch oder Brot schneiden Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit Geringe Hilfe oder Beaufsichtigung notwendig Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel Liegen/Sitzen selbstständig Unabhängig beim Waschen von Gesicht und Händen, Kämmen, Zähneputzen Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeiten Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung) Benötigt Hilfe, z. B. wegen unzureichenden Gleichgewichts oder bei der Kleidung/Reinigung Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeit Unabhängig beim Gehen über m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmittel m weit gehen Nicht selbstständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbstständig bedienen, auch um Ecken und an einen Tisch heranfahren, Strecke mindestens m Nicht selbstständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen Nicht selbstständig, kann auch mit Hilfe nicht eine Treppe steigen Unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband) Benötigt Hilfe, kann aber % der Tätigkeit selbstständig durchführen Ständig kontinent Eigentlich kontinent, maximal einmal/woche inkontinent Häufiger/ständig inkontinent Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung eines DK/Cystofix Gelegentlich inkontinent, maximal einmal/tag, Hilfe bei ext. Harnableitung Häufiger/ständig inkontinent Seite -4-