Patientenentlassung & Patientenaufnahme

Transkript

1 Patientenentlassung & Patientenaufnahme Anpassung der Versorgungsstrukturen zwischen Patientenentlassung und Patientenaufnahme in der Rehabilitation ILONA STOCKER Pflegerische Leitung, Case Managerin Universitätsklinikum Regensburg

2 Aufgabenschwerpunkte: Fallmanagement Systemmanagement Aufgabenbezogene Kompetenzen Evaluation und Qualitätssicherung Ilona Stocker, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 2

3 Fallmanagement Aufnahme und Entlassung Vorstationäre Vorbereitung (Einbestellung) Einschätzung des poststationären Versorgungsbedarfs Patientenorientierte Versorgung in Bezug auf Ressourcen (Versorgungsplan, Behandlungspfade) Tägliche Visitenbegleitung Doppeluntersuchungen vermeiden (Labor) Falldokumentation (Behandlungspfade) Ilona Stocker, Sabine Engert, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 3

4 Poststationärer Bedarf Initiale Evaluation Interdisziplinäre Zusammenarbeit Case Manager als Koordinator Ilona Stocker, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 4

5 Initiale Evaluation Anamnese (pflegerische, ärztliche) Behandlungspfad Patientenaufnahme im SAP Neue Aufnahmedokumentation (inkl. Barthel-Index) Ilona Stocker, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 5

6 Interdisziplinäre Zusammenarbeit Ärztlicher Dienst Pflegedienst Sozialdienst (Differenziertes Assessment) Physiotherapie Therapeuten (PEG, Stoma, Wundmanagement ) Ilona Stocker, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 6

7 Case Manager als Koordinator vor Ort Informationssammlung Interne Vernetzung Externe Kontakte Ansprechpartner für Patienten und Angehörige Ilona Stocker, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 7

8 Externe Zusammenarbeit Klinik Höhenried- Rehabilitationszentrum am Starnberger See Informationsaustausch Bekannte Ansprechpartner Sicherung der Weiterversorgung (spezielle Medikamente, Versorgungsmaterialien ) Evaluation nach der Verlegung Schriftliche Verfahrensregelung Workflow Ilona Stocker, Case Management Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II 8

9 DANKE für Ihre Aufmerksamkeit!

10 Patientenetikett Barthel-Index Verlegt am von Station Ansprechpartner auf Station Pflege: Arzt: Case Management: Sozialdienst: nach Durchwahl: Durchwahl: Durchwahl: Durchwahl: Angehörige/Bezugsperson: Name: Telefon privat: Telefon dienstlich: Beziehungsverhältnis: Fax: Name: Telefon privat: Telefon dienstlich: Beziehungsverhältnis: Fax: Betreuung: beantragt am besteht bereits durch: Name: Aufgabenkreis: Name: Aufgabenkreis: Weiterbehandelnder Arzt Name: Telefon: Fax: Telefon: Fax: Telefon: Fax: Patientenverfügung besteht ja nein und liegt vor ja nein Vorsorgevollmacht ja nein und liegt vor ja nein Soziale Situation des Patienten Patient lebt alleine eigener Haushalt in Familie Wohnform Betreutes Wohnen Wohnheim Wohnsituation Treppen Aufzug Barrieren häusliche Unterstützung Pflegeunterstützung durch: besteht bereits durch Pflegedienst Anschrift: Telefon: besteht bereits durch Angehörige Haushaltshilfe besteht bereits durch Haushaltshilfe Anschrift: Telefon: besteht bereits durch Angehörige I:\Barthelindex.doc Seite 1 von 3

11 Barthel-Index Pflegesituation anhand der ATL (Aktivitäten des täglichen Lebens, nach Liane Juchli) siehe nächste Seite Pflegestufe vorliegend 0 I II III Härtefallregelung Pflegestufe beantragt am: Schnellantrag Höherstufung beantragt am: Überleitungspflege durch mitgegebenes Patienteneigentum Wertsachen Gegenstände sonstige Anlagen: Versichertenkarte Arztbrief Wundbogen Stomabogen Ernährungsplan Röntgenbilder Marcumarpass Allergiepass Implantationsausweis Schrittmacherausweis Nachsorgekalender Verlegungsbericht/ erstellt am von Anamnese/Barthelindex Versorgung: ZVK (Port-Hickmann Shunt) PEG, MS, FKJ Trachealkanüle DK, SPBK Urostoma AP O 2-Versorgung Fixateur Verbände Benötigte Hilfsmittel: Gehstütze Rollator Rollstuhl Prothese Lagerungshilfen Körpergröße: Gewicht: Bemerkungen/Besonderheiten (VAC, Schmerztherapie, Sedativa, Brille, Hörgerät u.a.) : I:\Barthelindex.doc Seite 2 von 3

12 Barthel-Index Barthel Index (bitte jeweils gegebenen Wert einkreisen) Hdz./ Datum Hdz./ Datum Hdz./ Datum Mobilität Körperpflege Ausscheidung Ernährung Bewegung Rollstuhltransfer Treppensteigen Waschen Persönliche Pflege Ankleiden Toilette Stuhlkontrolle Urinkontrolle Essen unabhängig, mindestens 50 m, ggf. mit Gehstützen geht 50 m mit geringer Hilfe geht # 50 m mit geringer Hilfe oder fährt allein Rollstuhl 50 m kann sich im Rollstuhl nicht oder # 50 m fortbewegen unabhängig, inkl. Rollstuhlarretierung und Fußstützen (oder vollmobil) minimale Assistenz oder Anleitung kann aufsitzen, braucht jedoch Hilfe für Transfer kann sich nicht selbst aufsetzen unabhängig, ggf. mit Gehhilfe braucht Hilfe oder Anleitung kann nicht Treppensteigen ohne Hilfe mit Hilfe wäscht Gesicht, kämmt und / oder rasiert sich, putzt Zähne braucht Hilfe unabhängig, inkl. Schuhe anziehen hilfsbedürftig / kleidet sich mindestens bis zur Hälfte selbst an total hilfsbedürftig unabhängig bei Benützung der Toillette oder Bettschüssel braucht Hilfe, z.b. Gleichgewicht, Kleiderhandhabung, Papier kann nicht auf die Toilette kontinent kontinent mit Hilfe oder gelegentlich inkontinent dauernd inkontinent kontinent / kann Windeln, Vorlagen, Katheter selbst bedienen teilweise inkontinent / braucht Hilfe beim Katheter dauernd inkontinent / kann Windeln, Vorlagen, Katheter nicht selbst bedienen unabhängig braucht Hilfe z.b. beim Schneiden total hilfsbedürftig Zusätzliche Beeinträchtigungen: Gesamtpunktzahl: intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (Z.B. veg. Krisen, ) absaugpflichtiges Tracheostoma intermittierende Beatmung beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit) beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung) schwere Verständigungsstörung beaufsichtigungspflichtige Schluckstörungen Multiresistente Keime (MRSA / MRE u.a.): Erreger: Lokalisation: Dialysepflicht Wundheilstörungen Dekubitus Risikoeinschätzung nach Braden-Skala I:\Barthelindex.doc Seite 3 von 3

13 Workflow Entlassungsmanagement-Management Universitätsklinikum Regensburg Workflow Aufnahme-Management Klinik Höhenried AHB Indiation nein ja Information Arzt Information Patient Antrags- Stellung/Anfr age in Höhenried Kostenzusage nicht genehmigt Kostenzusage Ansprechpartner: Pat.aufnahme Tel.: 08158/ Kostenzusage ist von UKR geklärt - erhält von UKR benötigte Unterlagen per Fax - Aufnahmetermin wird sofort bekanntgegeben und UKR zugesagt - Nachricht an Sozialdienst des UKR/ Benachrichtigung nein Zustimmung des Patienten Patient CM Einweiser (telefonisch) - C.M. / BL prüft Pat. Unter-lagen ja - bei Informationsbedarf ruft C.M./ BL - C.M. der verlegenden Station (UKR) an Information Sozialdienst/SAP Anmeldung Neutrale Rehaberatung des Patienten Klärung der Kostenübernahme Entscheidung in enger Vernetzung mit Hausarzt Info durch CM / BL an UKR CM/SD und Pat. Aufnahme Nein Erfüllung der Kriterien Ja Planung der Verlegung nach aktuellem Zustand des Patienten Station/ Bett wird mit Seite 1 von 2 Aufnahme festgelegt

14 48 Stunden vor Verlegung Informationsvermittlung an die aufnehmende Einrichtung: * Übergabe verlegungsrelevanter Daten(telefonisch)*** CL-1 *Ansprechpartner: C.M. / BL 08158/ Übermittlung wichtiger Dokumente (Fax), wie Briefe, Befunde ***s. Checkliste Entlassung Aufnahme Qualitätsverbesserung des Entlassungsmanagements* *Ansprechpartner Case Manager/in UKR Rückmeldung an die entlassende Institution 48 h nach Übernahme des Patienten durch C.M./BL Evaluation der Entlassungsplanung und ihrer Umsetzung Überprüfung der Angemessenheit der Entlassungsplanung und Erfüllung der Versorgungskontinuität ***s.cl-2 Seite 2 von 2