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1 Suchttherapiebärn 40plus: Erfahrung macht uns stark Gurten Bern Stationäre Sucht- und Sozialtherapie Ein Auslaufmodell? A. Uchtenhagen Schweizer Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung WHO Collaborating Centre an der Universität Zürich

2 Übersicht 1. Aktualität des Themas? 2. Wer braucht stationäre Sucht- und Sozialtherapie? 3. Wer nutzt sie? 4. Was bietet sie? 5. Was leistet sie? 6. Herausforderungen heute? 7. Fazit?

3 Aktualität des Themas 1 Gesundheitswesen generell: «Ambulant vor stationär» - Minimal invasiv - Kosten reduzieren - verbesserte ambulante Angebote Im Suchtbereich - Rolle der Pharmakologie - Therapieziele im Wandel - die neue Moral («Recovery»)

4 Wer braucht stationäre Sucht- und Sozialtherapie? 2 - wer erfolglos ambulant behandelt wurde - wer erfahrungsgemäss bei ambulanter Therapie geringe Erfolgschancen hat - prekäre Lebenssituation (Notschlafstelle, Verwahrlosung, pathogenes Milieu ) - schlechte Selbstkontrolle (Einhalten von Vereinbarungen, kognitive/affektive Störung ) - hohe Rückfälligkeit trotz Veränderungswunsch

5 Systematische Klärung der Voraussetzungen für eine stationäre Sucht- und Sozialtherapie «Stepped care» Modelle Sobell model (USA) American Society of Addiction Medicine ASAM (USA) Monitoring in Addiction Treatment and Evaluation MATE (NL) «Matching protocol for Therapeutic Communities» National Development and Research Institutes, Inc. (USA)

6 Sobell model Zuerst die am wenigsten restriktive Intervention Der erste Schritt kann sogar Selbsthilfe ohne professionelle Intervention sein Weitere Schritte hängen ab von der Entwicklung des Klienten, von seiner Pathologie und von der Effektivität erreichbarer Therapien Entscheidungen sollen auch die Risiken weiterer oder unterlassener Schritte in Betracht ziehen Immer auch an die Kosten denken Sobell MB, Sobell LC (2000) Stepped care as a heuristic approach to the treatment of alcohol problems. J Consult Clin Psychol 68:

7 Therapiestufen in stepped care Modellen ASAM 0.5. Frühintervention I. ambulante Therapie II.1. intensive ambulante Therapie II.5. Teilzeit-Hospitalisierung (v.a.tagesklinik) III.1. wenig intensive stationäre Therapie III.3. mässig intensive stationäre Therapie III.5. hoch intensive stationäre Therapie III.7. äzrtlich überwachte stationäre Therapie IV. Ärztlich geleitete stationäre Therapie OMT. Opiatgestützte Erhaltungstherapie MATE 1. ambulante Kurztherapie 2. ambulante Therapie 3. tagesklinische / stationäre Therapie 4. Ärztlich geleitete Therapie (stationär oder ambulant)

8 Indikation für nicht ärztlich geleitete stationäre Sucht- und Sozialtherapie akute Risiken für Rückfall, Dauerkonsum, fehlende soziale Unterstützung (ASAM) 3-5 frühere Therapien, psychiatrische Pathologie und Schwere der Sucht vorhanden, geringe soziale Stabilität (MATE) Die Institutionen verpflichten sich zur Einhaltung der Richtlinien oder die Indikation wird extern erstellt

9 Aktueller Stand von stepped care Anwendungen Inhalt Depressionen Angststörungen Panikattacken Posttraumatische Stress Störung Soziale Phobien Sucht Übergewicht bei Kindern/Jugendlichen Management chronischer Krankheiten Autismus Trauerreaktionen Sexuelle Störungen

10 Client-treatment matching protocol for Therapeutic Communities Melnick G et al (2001). A client-treatment matching protocol for therapeutic communities. J Subst Abuse Treatment 21: Ausschlusskriterien Sicherheitsrisiken Praktikabilität Einschlusskriterien Erhebliche Suchtprobleme Suchtdauer min. 5 Jahre ohne Unterbrechung von min. 1 Jahr Kriminalität Kein stützendes soziales Umfeld oder fehlende Voraussetzungen für berufliche Eingliederung

11 Wer nutzt stationäre Sucht- und Sozialtherapie in der Schweiz? 3 FOS Jahresbericht 2013, Eintritte FOS Jahresbericht 2012, Eintritte (Therapieerfahrung)

12 FOS Jahresberichte 2012 / 2013 n=528 (2012), 502 (2013) - frühere Therapien 91% - Entzug 79% (2012) 88% (2013) - Andere stationäre Therapie 57% (2012) - 60% (2013) - ambulante Substitution 55% (2012) - 68% (2013) - andere ambulante Therapie 61% (2012) - 60% (2013) - Tagesklinik / Tagesstruktur 14% - Selbsthilfegruppen 8% - soziale Marginalität - aus unstabiler Wohnsituation oder Institution 46% - ohne Partnerbeziehung 52%; Partner drogenabhängig 17% - ohne Berufslehre / andere Ausbildung 59% - erwerbstätig 21%, leben von Sozialhilfe 45%, verschuldet 76% - schon im Gefängnis gewesen 55%

13 Was bietet stationäre Sucht- und Sozialtherapie? - Diversifizierung /Spezialisierung 4 - Zielgruppenspezifische Angebote (FOS Tagungsband 2014) - Generell - Flexibilität: 37% sind gleichzeitig in einer Substitutionstherapie - Zugänglichkeit: unterschiedlichste Zuweiser, auch Angehörige - Schutzfunktion: weniger Risiken, neue Schritte in geschütztem Rahmen

14 Was leistet Sucht- und Sozialtherapie? FOS - Jahresbericht 2013, Austritte - Nachbefragung Kt. Bern 5 Verlaufs- und Vergleichsstudien - National Treatment Improvement Evaluation Study NTIES (USA) - National Treatment Outcome Research Study NTORS (UK) - Drug Treatment Outcome Research Study DTORS (UK) - Reviews randomisierter Studien über Therapeutische Gemeinschaften - Cochrane Review Therapien mit oder ohne Substitution - Vergleich stationäre und halbstationäre Behandlung (USA) - Review Therapeutic Communities Europe (EMCDDA)

15 FOS (Jahresberichte 2012 / 2013, Austritte) n=475 (2012), 393 (2013) - unplanmässiger Austritt (Abbruch / Ausschluss) 50% (2012: 45%) - planmässiger Austritt ohne Anschlussbehandlung 30% (2012: 29%) - Übertritt in Substitutionstherapie 34% (2013), Substitution bei Austritt 37% (2012) - stabile Wohnsituation nach Austritt 54% (2012: 55%) - Erwerbstätig nach Austritt 15% (bei planmässigem Austritt 31%) - verschuldet 75% - Substanzkonsum letzte 30 Tage vor Austritt: Heroin 40% (2012: 51%), Kokain 43% (2012: 69%), Cannabis 69%, Stimulantien 37%) - Rückfallperioden während Aufenthalt 75% (planmässige Austritte 67%)

16 Nachbefragung Kt. Bern Befunde 1 Jahr nach Therapieaustritt (n=126) - Stabile und integrierte Wohnsituation bei 67% - In Institution 17%, in stationärer Suchttherapie oder Klinik 14% - Im regulären Arbeitsmarkt 55% (vor Eintritt 21%), Lebensunterhalt Erwerbseinkommen 45% (vor Eintritt 13%) - Abstinent von harten Drogen sind 41% (mit gelegentlichem Kosum von Alkohol / Cannabis) - in Opiatsubstitution sind 25% - Verschuldet sind 64% Zusammenfassung in SozialAktuell Januar 2013

17 Verlaufsstudien National Treatment Improvement Evaluation Study NTIES (n=4411) Gleiche Resultate nach stationärer TC und ambulanter Substitution 1 Jahr nach Therapieaustritt (Gerstein et al 1997) National Treatment Outcome Research Study NTORS (n=418) Drug Treatment Outcome Research Study ( n=1131) Gleiche Resultate nach ambulanter und stationärer Therapie über 1 Jahr u über 4-5 Jahre (Gossop et al 2003, Jones et al 2009) Verlaufsstudie Therapeutische Gemeinschaften (n=3271, 12 Studien) Abbrecherquoten 44-91%, Rückfälle nach Austritt in % (v.a. jüngere Klienten), neue Therapie nach Austritt in 20-33%, keine Vorteile gegenüber anderen Therapien mit Ausnahme besonders schwerer psychosozialer Probleme (Malivert et al 2012)

18 Konsum von Heroin und Hauptsubstanz in TC und MMT (NTIES Data, n=4411, Gerstein et al 1997) MMT at entry MMT at follow-up resid at entry resid at follow-up

19 Heroinkonsum in TC und MMT Anzahl Konsumtage in 3 Monaten (NTORS Data, n=418, Gossop et al 2003) Eintritt 1 Jahr 2 Jahre 4-5 Jahre MMT TC

20 Häufigkeit i.v. Drogenkonsum (%) (NTORS Data, n=418, Gossop et al 2003) Eintritt 1 Jahr 2 Jahre 4-5 Jahre MMT TC

21 Vergleichsstudien Cochrane Review randomisierter Studien Smith et al (2006) Kein relevanter Unterschied zu anderen Therapien Cochrane Review randomisierter Studien (Mattick et al 2009) Substitutionstherapie hat bessere Resultate als ambulante/stationäre Therapien ohne Substitution (Haltequote, Reduktion Heroinkonsum) Review incl 7 Vergleichsstudien (De Leon 2010) Bessere Resultate bei schweren Fällen Review von 16 Vergleichsstudien (Vanderplasschen et al 2013) Anfänglich bessere Resultate gleichen sich später aus Randomisierte Studie (Widtbrodt et al 2007) Tagesklinische Behandlung hat gleiche Ergebnisse wie stationäre Therapie

22 Entscheidend für einen positiven Verlauf: Verweildauer in der Behandlung (Review Malivert et al 2012) Positive Einstellung der Klienten: Motivation für Veränderung (Project Match USA, Bergmark 1988) Umfassende Abklärung der Klientenbedürfnisse (NTIES Projekt USA, Gerstein et al 1997) Empathische Einstellung der Therapeuten: «Respecting patient expectations may be more important than the therapist s choice (De Leon et al 2000) (De Leon et al 2000) Klientenzufriedenheit: «Ich bekomme das was ich brauche», «Das Team hilft mir meine Probleme anzugehen» (Prädiktorenstudie Schottland, Morris & Gannon 2008)

23 Beitrag an die Versorgung Suchtkranker CH stationäre SST vs. Substitution = ca. 1:17 (1100 vs ) Beitrag an Versorgung ca. 5% EU stationäre vs. ambulante Suchttherapie = ca. 1:21 ( vs , EMCDDA 2014) Beitrag an Versorgung ca. 3-17% (je nach Land) Kosteneffektivität Allgemein: pro Behandlungstag ist stationäre Therapie min. 6 mal teurer als Substitution (EMCDDA 2011) aber: pro Therapieepisode sind stationäre Behandlungen den Substitutionstherapien mindestens ebenbürtig

24 Therapieentwicklung Schweiz Drug-free residential MMT Heroin assisted treatment HAT

25 Kostenvergleich Therapie, Gefängnis und unbehandelte Sucht Pro Person und Jahr in $ (USA 1992) (Institute of Medicine 1996) A Outpatient treatment (cocaine) B Methadone maintenance C Residential treatment D Probation E Incarceration F Untreated addiction A B C D E F

26 Entwicklungen und Herausforderungen heute? Gesellschaftiches Umfeld 6 - Trend vom Sozialstaat zur Leistungsgesellschaft (neue Marginalisierung) - Tempo der Veränderungen nimmt zu (neue Überforderungen) - Zunehmende Migrationsströme (Süd-Nord, Ost-West) - Verändertes Beziehungsverhalten (Mobilität, Unabhängigkeit, neue Netze) - Verändertes Konsumverhalten (Neuro-enhancement, Polytoxikomanie) - Zunahme unbehandelter psychischer Störungen (v.a. Depressionen, Burn-out) Institutionelles Umfeld - Konkurrenz Fachkliniken mit Finanzierung KVG - -fehlende Versorgungsgerechtigkeit (BASS 2012) - Veränderungen in der Psychiatrie (verkürzte Therapiedauer, new heavy users, DRG)

27 Fazit Stationäre Sucht- und Sozialtherapien SST dienen einer Zielgruppe chronischer, marginalisierter, vormals therapieresistenter Suchtkranker 7 Resultate und Kosten der SST sind denen der ambulanten Substitution und der halbstationären Behandlung vergleichbar, aber Verbesserungen sind möglich SST Schweiz haben sich bislang neuen Herausforderungen erfolgreich gestellt SST sind kein Auslaufmodell, sondern integrierender Bestandteil des Suchthilfesystems

28 Vielen Dank und alles Gute! Niki de Saint-Phalle Schutzengel

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