Die Krankenhausversorgung von Migrantinnen und Migranten ohne Papiere im medizinischen Notfall

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1 Maren Mylius Die Krankenhausversorgung von Migrantinnen und Migranten ohne Papiere im medizinischen Notfall -zwischen Anspruch und Wirklichkeit Hintergrund Zunächst mag das Thema sehr speziell klingen, es geht um eine Krankenhausversorgung, um eine spezifische Subpopulation der Wohnbevölkerung in Deutschland und um eine besondere Situation, nämlich den medizinischen Notfall. Doch es ist mit großen übergreifenden Themen wie dem Menschenrecht auf Gesundheit, Barrieren in der Gesundheitsversorgung und dem Finanzierungssystem im Gesundheitswesen eng verwoben. Es wird im Verlauf deutlich werden. Zunächst zur Personengruppe, deren Zugänge zum Gesundheitssystem im Fokus stehen: MigrantInnen ohne Papiere Der Ausdruck "MigrantInnen ohne Papiere" umfasst Migrierte, die sich in Deutschland unerlaubt aufhalten und bei den Behörden nicht oder nicht mehr gemeldet sind. Sie sind unmittelbar verpflichtet, auszureisen. Unterschiedliche Wege können in die aufenthaltsrechtliche Illegalität führen: Ist das Visum abgelaufen, wurde der Asylantrag abgelehnt, keine Duldung durch die Behörden ausgesprochen oder lässt sich z.b. die Partnerin "verfrüht" vom beispielsweise gewalttätigen Ehepartner scheiden, der über eine Aufenthaltserlaubnis verfügt, können die Betroffenen in die aufenthaltsrechliche Illegalität gelangen. Auch Opfer von Menschenhandel können darunter sein oder Personen, die eine Aufenthaltserlaubnis nur für ein anderes EU-Land erhalten haben. Es gibt viele Gründe, weshalb sich Menschen unerlaubt und nicht gemeldet in Deutschland aufhalten können [1]. Unabhängig ihres Aufenthaltsstatus' haben Migrierte einen Anspruch auf die medizinische Versorgung. Anspruch auf eine Gesundheitsversorgung Deutschland hat sich in internationalen Abkommen wie z.b. dem UN-Sozialpakt und der Kinderrechtskonvention zum Menschenrecht auf Gesundheit bekannt. Dieses Recht gilt es zu achten, zu schützen und zu gewährleisten [2]. Daher findet man den Anspruch auf ärztliche Behandlung in der nationalen Gesetzgebung wieder. Doch de facto können die Betroffenen ihr Recht nicht vorbehaltlos in Anspruch nehmen. Mit der Beantragung eines notwendigen Krankenscheins müsste die zuständige Behörde, das Sozialamt, die Personendaten an die Ausländerbehörde oder Polizei melden, was die Abschiebung der Betroffenen zur Folge hätte [3].Der medizinische Notfall allerdings ist vom Gesetzgeber in besonderer Weise geschützt [4]. Die Behandelnden sind in der Pflicht, ärztlich zu versorgen, sonst droht Strafe wegen unterlassener Hilfeleistung. Zudem hat der Gesetzgeber die Bedeutung der Kostenübernahme für den Nothelfer erkannt und der ärztlichen Schweige- Seite 1 von 5

2 pflicht in diesem Fall noch einmal ein besonderes Gewicht verliehen. Wird also notfällig ein Krankenhaus aufgesucht, kann beim zuständigen Sozialamt ein Antrag zur Kostenübernahme gestellt werden, ohne dass die Daten hierbei an die Ausländerbehörde weitergegeben werden dürfen. Die ärztliche Schweigepflicht verlängert sich vom ärztlichen Personal in die Krankenhausverwaltung bis in das Sozialamt [5]. Auch darf in der Aufnahmesituation nicht ohne Weiteres die Polizei hinzugezogen werden, um die Identität des Patienten/der Patientin feststellen zu lassen, sollten sich die Betroffenen nicht ausweisen. Das würde ebenfalls die ärztliche Schweigepflicht verletzten [6]. Das ist der Anspruch, wie ist die Versorgungsrealität? Kennen die Beteiligten die Rechtslage? Können Kostenübernahmen auch tatsächlich erreicht werden? Wollen die Leistungserbringer auch die Leistungen für MigrantInnen ohne Papiere erbringen? Die Versorgungsrealität Quantitative Studie Um diese Fragen beantworten zu können, habe ich eine quantitative Studie durchgeführt mittels eines standardisierten Fragebogens [7]. Die Erhebung wurde von Januar bis März 2015 durchgeführt und adressierte an die Akutkrankenhäuser in Niedersachsen, Hamburg und Berlin (n=199). Der 20 Fragen umfassende Bogen zielte auf drei Bereiche ab: 1. Werden MigrantInnen ohne Papiere stationär versorgt? 2. Wird die ärztliche Schweigepflicht im Krankenhaus bewahrt? 3. Bekommt der Nothelfer Krankenhaus die Kosten erstattet? Ergebnisse 62 Krankenhäuser beteiligten sich an der Studie, was einem Rücklauf von 31,4 % entspricht. Die wesentlichen Ergebnisse werden im Folgenden kurz vorgestellt: Eine große Mehrheit der Krankenhäuser (82,3 %) haben bereits MigrantInnen ohne Krankenversicherung im Krankenhaus versorgt. Hiervon haben auch fast alle Häuser (90,9 %) bereits eine stationäre Versorgung durchgeführt. Davon können noch fast zwei Drittel (72,5 %) sicher sagen, dass darunter MigrantInnen ohne Papiere waren. Die übrigen Krankenhäuser verneinen es (15,7 %) oder können dazu keine Angabe machen (11,8 %). Die Möglichkeit zur nachträglichen Kostenübernahme ist den meisten Krankenhäusern bekannt. Der sogenannte "Nothelferantrag" (entsprechend 25 SGB XII) wurde bereits von allen Häusern im Bundesland Hamburg, von 90 % der in Berlin und zu zwei Dritteln von den Häusern in Niedersachsen gestellt. Die Zahlen zur Kostenerstattung durch die Ämter nach Antragsstellung zeigen wiederum ein ganz anderes Bild: Lediglich 17 % der Krankenhäuser erhalten "meistens" die Leistungen nach Beginn der Behandlung rückwirkend erstattet. Über die Hälfte der Häuser (63 %) bekommen hingegen nur selten die Aufwendungen vergütet und jedes fünfte Krankenhaus nie. Eine nicht seltene Anmerkung im Fragebogen lautete: "Die Daten, die das Sozialamt benötigt, sind zu umfangreich. Die Erlösausfälle der Krankenhäuser, die für die erfragten Jahre von 2011 bis 2014 angegeben werden, weisen eine große Spanne auf. Sie reichen pro Jahr und Krankenhaus von einigen wenigen Tausend Euro bis zu über in Krankenhäuser hatten dazu Angaben gemacht und fast alle (92,3 %) hatten bereits Nothelferanträge gestellt. Die Erlösausfälle beziehen sich lediglich auf stationäre Behandlungen und beziehen die ambulanten Aufwendungen nicht mit ein. Seite 2 von 5

3 Die Krankenhäuser wurden zudem danach gefragt, ob die Polizei zur sogenannten "Identitätsfeststellung" hinzugezogen würde. Wird also in der Aufnahmesituation, wenn Migrantinnen und Migranten sich nicht ausweisen (können), die Polizei zur Hilfe hinzugebeten, um die Personalien feststellen zu lassen? 47 % der Krankenhäuser geben an, nie die Polizei zu informieren. 44 % schreiben, dass sie "selten" zu dieser Maßnahme greifen. U.a. geschehe dies in Fällen von Fremdgefährdung. 9 % der Häuser informieren die Polizei meistens oder immer. Eine typische Anmerkung lautet dazu: Wenn der Patient zu seiner Identität keine Angaben macht, bitten wir um Hilfe. Allerdings unterscheidet sich das Antwortverhalten entscheidend danach, wer den Fragebogen beantwortet. Die Geschäftsführungen der Häuser verneinen ohne Ausnahme die Hinzuziehung. Wird der Fragebogen allerdings aus der Buchhaltung bzw. dem Patientenmanagement beantwortet, finden sich gehäuft Zustimmungen. Entscheidend könnte an dieser Stelle, aufgrund des frühen Kontaktes, die Haltung des ärztlichen Personals sein. Hier ist allerdings für valide Aussagen die absolute Zahl der Fragebögen zu gering. Im Folgenden möchte ich zur Veranschaulichung sehr unterschiedlicher Problemlagen zwei Fälle vorstellen. Die Krankenhäuser waren im Fragebogen um Falldarstellungen gebeten worden. 12 Krankenhäuser kamen dieser Bitte nach. Die folgenden zwei Konstellationen sind meiner Erfahrung nach als ehrenamtlich Tätige in einer Nichtregierungsorganisation paradigmatisch: Ein Krankenhaus schildert folgende Begebenheit: Junge Frau mit Fraktur der Hand (ob durch Sturz oder Misshandlung nicht zu klären). Versorgung der Verletzung, dabei Feststellung weiterer Verletzungen, vermutlich durch Folter. Zusätzlich starker Verdacht auf PTBS. Verweis an ein spezielles Zentrum. Dort aber wegen 'Warteliste' kaum Chance auf Behandlung. Soziale Katastrophe! Aus einem anderen Krankenhaus wird folgender Fall geschildert: 25 Jahre alter Patient wird aus der Diabetespraxis als Notfall angemeldet: Ghanaischer Patient zu Besuch beim Bruder. Der Diabetes sei seit 3 Wochen entgleist. Patient hat [eine] Duldung in Italien, eine europäische Versicherungskarte, die im EU-Ausland ungültig ist. [ ] Patient ist nie nach Italien aus seinem Urlaub zurückgegangen. Lebt heute noch ohne Versicherungsschutz, ohne Meldeanschrift mit seinem Diabetes in der Illegalität. Schlussfolgerungen Mit Blick zu den eingangs formulierten drei Fragen zur Überprüfung der Versorgungswirklichkeit legen die Ergebnisse der Studie folgende Überlegungen nahe: Kennen die beteiligten Akteure die Rechtslage? Aufgrund der unterschiedlichen Handhabung im Umgang mit der ärztlichen Schweigepflicht besteht für die betroffenen Patientinnen und Patienten die Unsicherheit fort, im Krankheitsfall im Krankenhaus der Polizei gemeldet zu werden. Es gibt für die Betroffenen auch im Notfall keine Sicherheit, der ärztlichen Schweigepflicht zu unterliegen. Bei dem Krankenhauspersonal wiederum scheinen noch Defizite im Informationsstand zur Rechtsstellung der Schweigepflicht zu bestehen. Über die Möglichkeit eine Kostenübernahme beim Sozialamt im Nachhinein anzustrengen, sind die Krankenhäuser hinlänglich informiert. Seite 3 von 5

4 Können MigrantInnen ohne Papiere eine medizinische Versorgung erhalten? Die Betroffenen könnten gesundheitlich versorgt werden. Es bestehen allerdings deutliche Barrieren. Da tatsächlich kaum Krankenhäuser im Nachhinein Kosten stationärer und offensichtlich erst recht nicht ambulanter Notfallbehandlungen erstattet bekommen, wird sich das evidente Kostenträger-Problem vermutlich negativ für den Zeitpunkt der Beginn einer Behandlung, den Umfang der Behandlung und die Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht auswirken. Weitere mögliche Hindernisse können auf Grundlage der vorliegenden Daten in ihrer Häufigkeit nicht abgeschätzt werden, bestehen aber sicher in qualitativer Hinsicht: Dazu gehören geforderte Baranzahlungen in der Aufnahmesituation, Ausweiskontrollen, Sprachbarrieren. Wollen die Krankenhäuser denn auch die Betroffenen medizinisch versorgen? Ob die Krankenhäuser behandeln wollen, lässt sich auf Basis der Anmerkungen im Fragebogen und den Maßnahmen der Häuser, die Finanzierung der Behandlung sicherzustellen, lediglich mutmaßen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatte frühzeitig beim Gesetzgeber interveniert, um die Kostenerstattung im Nachhinein auch für die Gruppen, die durch das Asylbewerberleistungsgesetz Ansprüche haben, gesetzlich zu ermöglichen. Auf Behandlung nur des "Notwendigen" bei Papierlosen verweisen einzelne Häuser was das in der Praxis auch heißen mag, andere verweisen auf nötige Baranzahlungen vor der Behandlung. Sicherlich fördert die fehlende tatsächliche Kostenübernahme durch die Sozialämter nicht das "Wollen" der Häuser. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die gegenwärtigen rechtlichen Rahmenbedingungen auch im Fall schwerwiegender akuter Erkrankungen einen weiteren Aufschub der Behandlung begünstigen, mit der Gefahr schwerwiegender Folgen für den Gesundheitszustand der Betroffenen. Eine zentrale Maßnahme zur Erleichterung der medizinischen Versorgung ist die unbedingte Beachtung der ärztlichen Schweigepflicht. Zudem muss die Kostenübernahme durch die Kommunen auch tatsächlich erfolgen sowie eine finanzielle Beteiligung von Land und Bund, um den Nothelfer KRH zu entlasten. Die derzeitige unsichere Versorgungssituation von betroffenen MigrantInnen auch im Notfall ist aus menschenrechtlicher, berufsethischer und ärztlicher Perspektive unannehmbar. Literatur- und Quellenangaben: [1] Vogel, Dita (2015): Update report Germany: Estimated number of irregular foreign residents in Germany (2014), Database on Irregular Migration, Update report. Im Internet: (Stand: ). [2] Frewer, Andreas/Bielefeldt, Heiner (Hrsg.) (2016): Das Menschenrecht auf Gesundheit. Normative Grundlagen und aktuelle Diskurse. Band 1 der Reihe "Menschenrechte in der Medizin", Bielefeld, transcript Verlag, erwartet Mai Seite 4 von 5

5 [3] Gerdsmeier, Katrin (2010): Gesundheitsversorgung statusloser Ausländer. In: Barwig, K./Beichel-Benedetti, S./Brinkmann, G. (Hrsg.), Hohenheimer Tage zum Ausländerrecht Baden-Baden, Nomos Verlag; S.: [4] Niedersächsische Krankenhausgesellschaft (Hrsg.) (2014): Notfallbehandlung in Krankenhäusern. Mitteilung Nr. 82/2014: (Stand: ). [5] Mylius, Maren (2016a): Die medizinische Versorgung von Migrantinnen und Migranten ohne Papiere in Deutschland. Empirische Studien zur Praxis in Gesundheitsämtern und Krankenhäusern. Bielefeld, transcript Verlag; erwartet Juni [6] Börchers, Katrin (2013): Unklare Patientenidentität und ärztliche Schweigepflicht. Rechtliche Grundlagen in einer Konfliktsituation. In: Berliner Ärzte die Zeitschrift der Ärztekammer Berlin, Nr. 1, 2013; S [7] Mylius, Maren (2016b): Krankenhausaufenthalte von Migrantinnen und Migranten ohne Krankenversicherung Eine explorative Studie zur stationären Versorgung in Niedersachsen, Berlin und Hamburg, In: Das Gesundheitswesen, Thieme Verlag: DOI Kontakt: Dr. PH Maren Mylius, MPH, Professur für Ethik in der Medizin Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Professur für Ethik in der Medizin, FAU-Erlangen- Nürnberg Glückstraße Erlangen Grafik im Header: Connye Wollf / JiSign, Fotolia Seite 5 von 5