Sodbrennen. - Flächenbrand in der Speiseröhre. Patientenvortrag

Transkript

1 Gastroenterologie Sodbrennen - Flächenbrand in der Speiseröhre Patientenvortrag Tillman Deist Facharzt Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik MVZ Ebern - Gastroenterologie Coburger Str. 17

2

3 Aufgaben der Säure im Magen PH- Optimum im Magen (ph: 1-2) für Enzyme (Pepsin Eiweissspaltung) Beginn der Verdauung Abtötung von Bakterien Herrauslösen von Calcium aus der Nahrung

4

5

6 Endoskopischer Blick am unteren Ende der Speiseröhre auf den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen. Der Schließmuskel der Speiseröhre befindet sich hier, das Magenschleimhaut epithel reicht etwas höher.

7 Plattenepithel in der Speiseröhre um Mechanischen Belastungen standzuhalten (Brötchenkruste) Zylinderepithel des Magens Sekretionsfunktion Verdauungsfunktion Angepasst an die Säure im Magen Endoskopischer Blick am unteren Ende der Speiseröhre auf den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen. Der Schließmuskel der Speiseröhre befindet sich hier, das Magenschleimhaut epithel reicht etwas höher.

8 Diese Linie nennt man Z-Linie

9 Symptome der Refluxerkrankung Sodbrennen: Brennenden Gefühl im Oberbauch (Epigastrium), Völlegefühl, Aufstoßen ohne Erleichterung Sod: (veraltet, mittelhochdeutsch) Brühe Herzschmerz (Nach Ausschluß Herzinfarkt bzeichnet als nicht cardialer Thoraxschmerz ) Heiserkeit, Husten, Kehlkopfentzündung Asthma, wechselnd auftretende Luftnotattacken (durch Säure Reflux bis an den Kehlkopf und Aspiration von Säure inm die Lunge) Völlegefühl, Rumpeln im Bauch Blähung, Aufstoßen, Übelkeit

10 Symtome der Refluxerkrankung (1) Fragebogen Studie in Olmsted County, Minnesota (n = 1511 / 2200) retrosternales Brennen Häufiges (wöchentliches) Prevalence % 95%CI Wöchentlich mit Regurgitation Any heartburn Any heartburn/regurgitation Locke et al; 1997

11 Retrosternales Brennen bei ansonsten gesunden Patienten (n=385) täglich 7% Kein 64% 1 x wöchentlich 14% 36 % 1 x monatlich 15% Nebel et al; 1976

12 Vorkommen von Refluxsymptomen nach Alter und Geschlecht Vorkommen pro Patienten Männer Frauen Altersgruppe Sonnenberg & El-Serag; 1997

13 Refluxbeschwerden sind sehr häufig Refluxbeschwerden äußern sich in unterschiedlicher Art und Weise Bis 65 Jahre sind Männer häufiger betroffen, über 65 Jahre Frauen Refluxbeschwerden haben in ihrer Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen (Ursache: Adipositas??)

14 Gastroskopien: Rotherham GERD Zwölfingerdarm geschwüre Magengeschwüre Patienten Bardhan et al; 1996

15 Lebensqualität GIQLI EY WB GERD Achalasia Obesity Rectal Ca Incont Normalbevölkerung Achalasie Übermäßige Fettsucht N=270 N=1480 Refluxerkrankung Enddarmkrebs Urininkontinenz

16 Spektrum der Refluxerkrankung Symptomatische Refluxerkrankung NERD Nicht erosive Refluxerkrankung Speiseröhrenentzündung Komplikationen 60%+ 35% 1-5% Letztlich gutartige Erkrankung - viel Leidensdruck Geringe Gefahr schwerer Komplikationen Patienten die Angst nehmen

17 Schwere des retrosternalen Schmerzes bei Patienten mit und ohne sichtbare Speiseröhrenentzündung Patienten ( %) schwer mittelschwer Mild 20 Endoskopie - negative Endoskopie - positive Smout; 1998

18 Eine Refluxerkrankung ist eine gutartige Erkrankung, nur wenige lebensbedrohliche Komplikationen Trotzdem leiden die Patienten stark unter den Beschwerden, teilweise mehr als durch bösartige Erkrankungen) Der Leidensdruck ist nicht abhängig vom Grad der Enzündung die in der Magenspiegelung an der Speiseröhre zu sehen ist. Auch Säurereflux der keine sichtbare Entzündung an der unteren Speiseröhre verursacht, (Nicht erosive Refluxerkrankung = NERD) kann schwere Beschwerden auslösen

19 Diagnostik Herz- Ursache?? + weiteres Umfeld Versuch mit Magensäureblocker über 2 Wochen Magenspiegelung bei Alarmsymptomen Gewichtabnahme (B- Symptomatik) Ausschluß Untersuchungen bezüglich Herzinfarkt Regurgitationen EKG Herzenzyme Alter (Bluabnahme) > 50 Jahre (!!!!) Echokardiographie (Herzultraschall) Teerstuhl (pech-schwarzer Stuhlgang) Belastungs- EKG Regurgitationen (Aufstoßen von Speise ohne Säure) (24 Histologie Stunden Blutdruckuntersuchung) Entnahme (feingewebliche Untersuchung) Ph- Metrie (24 h Langzeitmessung der Säure in der unteren Speiseröhre) / Manometrie (Druckmessung in Speiseröhre)

20 Diagnostik Herz- Ursache?? + weiteres Umfeld Versuch mit Magensäureblocker über 2 Wochen Magenspiegelung bei Alarmsymptomen Gewichtabnahme (B- Symptomatik) Regurgitationen (Aufstoßen von Speise ohne Säure) Regurgitationen Alter > 50 Jahre (!!!!) Teerstuhl (pech-schwarzer Stuhlgang) Teerstuhl Histologie Entnahme (feingewebliche Untersuchung) Ph- Metrie (24 h Langzeitmessung der Säure in der unteren Speiseröhre) / Manometrie (Druckmessung in Speiseröhre)

21 Ursachen des Refluxes Abnormale Kontraktionen der Speiseröhre Reduzierter Druck im unteren Speiseröhrenschließmuskel Zwerchfellbruch (Hiatushernie) Osteoporose Schwangerschaft Adipositas Reflux von Säure Pepsin und Galle Abnorme Magenperistaltik Abnorm hohe Magensäure Duodenaler Reflux Verzögerte Magenentleerung Erhöhung des Druckes im Bauch Modlin & Sachs; 1997

22 Refluxösophagitis I (Speiseröhrenentzündung I. Grades) Ein Entzündungsstreifen

23 Refluxösophagitis II (Speiseröhrenentzündung II. Grades) Mehrer nicht konfluierende Entzündungsstreifen

24 Refluxösophagitis III (Speiseröhrenentzündung III. Grades) Zusammenlaufende Entzündungsstreifen

25 Refluxösophagitis IV (Speiseröhrenentzündung IV. Grades) Komplikationen Ulkus (Geschwür) Stenose (Verengung)

26 Nicht errosive Refluxerkrankung (NERD) Keine sichtbaren Veränderungenan der Z- Linie

27 ???? Klärung durch die Magenspiegelung Normalbefund versus Nicht errosive Refluxerkrankung (NERD) versus Gastro- ösophageale Refluxerkrankung (GERD)

28 Nur zu klären durch eine 24 h Säuremessung in der unteren Speiseröhre (Messelektrode 5 cm oberhalb der Z- Linie)

29 Einen schönen Mann kann nichts entstellen!!!

30 Krankhaft niedriger Ph- Wert (lange Dauer) (alles unter ph= 4) Normaler Ph- Wert (alles über ph= 4)

31 Zwerchfellhernien (Hiatushernien)

32 Normalbefund Hiatus Hernien - unterschiedliche Schweregrade - Paraösophageale Hernie Leichte - Axiale Gleithernie - schwere Hernie gleitet (mit der Atmung) durch den Hiatus Thoraxmagen

33 So sieht eine Hiatushernie in der Magenspiegelung aus. Blick zurück aus dem Magen in Richtung Speiseröhre

34 Ursächliche Komponenten bei der Entstehung der Refluxerkrankung LES Incomp Reflux DGER mangelhafte Esoph Mot Zuviel Gast Acid (relative) Inkompetenz des unteren Speiseröhren muskels Speiseröhrenperistaltik Magensäure % N= 365 Fuchs et al. Dis Eso 1995, 8:

35 Aus sichtbare Veränderungen an der unteren Speiseröhren Schleimhaut müssen Proben (Biopsien) entnommen werden. Ausnahme: Krampfadern (Varizen) wg Blutungsgefahr Hieraus müssen feingewebliche Untersuchungen (Histologie) durchgeführt werden

36 Fragen an den Pathologen Entzündung? Dann evt. zunächt Therapie mit Säureblockern um die Entzündung zu unzterdrücken, da Biopsieergebnisse durch Entzündung verfälscht. Erneute Biopse: Barrett Epithel? Maligne (bösartige) Zellen oder Vorstufen? (Dysplasien)

37 Therapie

38 Therapie Therapie des Säurefluxes Säureblocker Zu Beginn: 2 x 40 mg oder 2 x 20 mg Gut verträgliche Medikamente auch bei Dauertherapie Dosisfindung für die Dauertherapie durch den Patienten (geringste Dosis für komplette Beschwerdefreiheit) (auch 1 x 40 (20) mg jeden 2. oder 3. Tag möglich) Therapie der Hiatushernie Operation (laparoskopische Funduplikatio) Experimentelle Verfahren

39 Standardverfahren sollte heute sein: Laparoskopische Funduplikatio (= Manschettenbildung um die untere Speiseröhre herum durch Doppellegen des Fundus (oberer Anteil des Magens) )

40 Experimentelle Verfahrenn Viele ähnliche Verfahren wurden vorgestellt, alle haben entäuscht, übrig geblieben nur die Plicatortechnologie Zulassund 2008, bislang hat sich das Verfahren nicht durchgesetzt

41 Problem der OP: Vergleich ist eine langjährige Tabletten Einnahme bei letztlich gutartiger Erkrankung ohne wesentliche Komplikationen (das heißt.: der Vorteil der OP ist lediglich die Beschwerdefreiheit ohne Tabletteneinnahme) Dann darf es bei der OP zu keinerlei Komplikationen kommen (= schwierige Vorraussetzung die Indikation für eine OP zu stellen)

42 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vergleich dauerhafte Säureblocker Gabe vs Operation baseline 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre Häufigkeit der Tabletteneinnahme in der OP Gruppe 20 mg od 40 mg od 20 mg bid Beschwerdefreiheit Lotus Studie 20 Lundell L et al yr 2yrs 3 yrs Nissen Esomep

43 Säure Blocker OP 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% LOTUS- Studie SODBRENNEN keine leicht moderat schwer Lundell L et al. 2008

44 ESO Säure Blocker OP LAR 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% LOTUS- Studie FLATULENZ keine leicht moderat schwer Lundell L et al. 2008

45 Schlußfolgerung: Schlussfolgerung: Nach OP Nach OP etwas weniger Sodbrennen Notwendigkeit der Tabletteneinahme bei Operation nach 3 Jahren bereits wieder ca. 30 %, im weiteren Verlauf noch ansteigend Nach OP mehr Flatulenz Ob ein solch geringer Benefit eine OP mit ihren Risiken rechtfertigen kann muss der Patient selbst entscheiden

46 Schlussfolgerung: Nach OP Komplikationen einer Entzündung

47 Komplikationen (I) (entzündlicher) Ösophaguspolyp (Speiseröhrenpolyp) Abtragung erforderlich um eine sichere Histologie (feingewebliche Probe) zu bekommen

48 Ansteuerung des Polypen Plastikkappe vor Endoskop In die Rille der Kappe läßt sich eine Schneidedrahtschlinge einlegen, die den eingesaugt Polypen dann abschneiden kann

49 Unterspritzung des Polypen

50 Einlegen der Schlinge

51 Ansaugen des Polypen

52 Polyp entfernt unauffällige Muskelschicht darunter

53 Komplikationen (II) Barrett- Ösophagus Barrett- Epithel: Metaplastischer Ersatz der Plattenepithelzellen der Speiseröhre durch Zylinderepithelzellen mit Becherzellen (Magenschleimhaut) Überall wo im Körper die normale Schleimhaut durch eine andere ersetzt wird, steigt das Risiko, dass entartete Zellen bis hin zum Krebs entstehen

54 Eine Barrett- Schleimhaut muss endoskopisch genau untersucht werden. Alle Stellen, die erhaben sind die ein unregelmäßiges Gefäßmuster zeigen sonst auffällig sind müssen gesondert bioptiert werden Beschreibung, dass man die Stelle wiederfindet) (genaue Falls der Pathologe hier Frühveränderungen einer Zellentartung oder gar Krebs feststellt muss dieses Areal abgetragen werden (wie zuvor dargestellt)

55 Speiseröhrechenkrebs (Frühform) Komplikationen (III)

56 (Kappen)- Mucosektomie Entfernung der oberen Schleimhautschicht Bei malignen Zellveränderungen

57 Das Areal um abgetragene Veränderungen herum... Oder falls keine Areale abgrenzbar sind der ganze Barrett- Ösophagus......Muss mit Radiofrequenz Strahlung oder Lasertherapie oberflächlich entfernt werden.

58

59 Ablation (Abtragung) mit Hochfrequenzstrom Barrett ohne praemaligne Zellveränderungen

60 Selbstverständlich muss vor einer endoskopischen Behandlung sichergestellt werden, dass keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) im Falle einer Krebserkrankung in der Biopsie, vorliegen. Auch das endoskopische Bild kann bei zu weit fortgeschrittenem Befund gegen ein Abtragungsversuch sprechen. Das abgetragene Gewebsstück muss geborgen und durch den Pathologen feingeweblich untersucht werden. Falls sich hier Zeichen einer weiter fortgeschrittenen Krebserkrankung ergeben, muss nachoperiert werden.

61