Falk Gastro-Kolleg Darm

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1 Falk Gastro-Kolleg Darm Enddarmerkrankungen Zusammenfassung Für den Patienten ist die Proktologie ein Thema, das er ungern seinem Arzt gegenüber verbalisiert. Für den Arzt ist es ein Thema, das er gerne hintenanstellt. Selbst an großen renommierten Kliniken führt die Proktologie häufig nur ein Schattendasein und wird im Rahmen der Ausbildung (Gastroenterologie, Allgemeinchirurgie, Allgemeinmedizin, Dermatologie) nur wenig vermittelt. Dadurch kann vielen Patienten von ihren Ärzten nur geringe Hilfestellung gegeben werden. Dieser Beitrag widmet sich der Analfissur, dem Hämorrhoidalleiden, der Analfistel und der Stuhlinkontinenz. Themen, die sowohl für den klinisch tätigen als auch für den Arzt in der Praxis eine hohe Relevanz besitzen. Für alle genannten Bereiche haben sich während der letzten 10 Jahre neue konservative und operative Therapiemöglichkeiten etabliert. Selbst ein so banales Volksleiden wie das Hämorrhoidalleiden wird differenziert mit verschiedenen schonenden Methoden therapiert. Die Analfissur ist nicht nur chirurgisch behandelbar. Neue konservative Methoden wie die Nitroglycerinsalbe und das Botulinumtoxin haben das Therapiespektrum erweitert. PD Dr. A.J. Kroesen Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie Krankenhaus Porz am Rhein Urbacher Weg Köln Schlüsselwörter Analfissur Inkontinenz Hämorrhoiden Abszess Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Endosonografie Analkanal; transsphinktäre Analfistel 7 SSC

2 Enddarmerkrankungen Einleitung Enddarmerkrankungen gehören zum viszeralmedizinischen Alltag. Dennoch werden sie in der klinischen Ausbildung, vor allem an Universitätskliniken häufig stiefmütterlich behandelt. Daher ist eine detaillierte Kenntnis unabdingbar und sollte zum Spektrum der Viszeralchirurgie und Gastroenterologie gehören. Analfissur Definition Man unterscheidet zwischen der primären und sekundären Analfissur. Die primäre Analfissur differenziert zwischen der akuten auch rezidivierenden und der chronischen Fissur. Die akute Analfissur ist ein schmerzhafter, frischer, wetzsteinförmiger Defekt mit glatten Wundrändern im Analkanal. Die Lokalisation befindet sich zwischen Linea dentata und Analrand. In ca % der Fälle findet sie sich im Bereich der hinteren Kommissur; zweithäufigste Lokalisation ist die vordere Kommissur mit 1% für Männer und 10% für Frauen. Die chronische Analfissur imponiert als ein längliches, schmierig belegtes Ulkus, auf dessen Grund häufig die quer verlaufenden Fasern des M. sphincter ani internus sichtbar sind. Im Verlauf können sich sekundäre Veränderungen entwickeln: hypertrophe Analpapille (histol. Fibrom) am proximalen Fissurrand in Höhe der Linea dentata, Vorpostenfalte (sekundäre Mariske, Wachposten) am distalen Fissurende, narbig aufgeworfene Ränder (kallös, unterminiert), freiliegende und evtl. fibrosierte Internusfasern. Die Definition der chronischen Analfissur ist nicht einheitlich. Einige Autoren definieren sie nach dem zeitlichen Bestehen (länger als 6, 8 oder 12 Wochen), andere nach morphologischen Kriterien. P Akute Analfissur: schmerzhafter frischer Defekt mit glatten Wundrändern im Analkanal P Chronische Analfissur: längliches, schmierig belegtes Ulkus Epidemiologie Die Analfissur kommt bei beiden Geschlechtern gleichmäßig verteilt und in jedem Lebensalter vor, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Genaue Zahlen zur Inzidenz liegen nicht vor. Ätiopathogenese Zur Entstehungsursache der Analfissur bestehen 5 gängige Theorien: 1. Mechanische Faktoren Die übermäßige Dehnung des Analkanals durch die Passage harter Faeces scheint eine häufige Ursache zu sein. Begünstigend kommt eine verminderte Elastizität des Analkanals oder eine vermehrte Vulnerabilität des Anoderms hinzu. P Mechanische, infektiöse, vaskuläre und muskuläre Faktoren und der M. Crohn können zur Genese der Analfissur beitragen 2. Infektiöse Faktoren Eine Kryptitis mit submuköser Fistel zum Analkanal kann ein Fissur-Ulkus zur Folge haben. Die überwiegend dorsale Lokalisation der Krypten erklärt die hintere Kommissur als Prädilektionsstelle. 3. Vaskuläre Faktoren Post-mortem-Angiografien haben gezeigt, dass im posterioren Analkanal bei einem Teil der Bevölkerung eine relative Ischämie besteht. Dieser Aspekt erklärt zusätzlich die hintere Kommissur als Prädilektionsstelle der Analfissur.

3 4. Neuromuskuläre Faktoren Ein primärer Sphinkterhypertonus kann zu einer funktionellen Analstenose mit mangelnder/reduzierter Elastizität des Afters und den oben beschriebenen Folgen führen. Allerdings könnte der erhöhte Analsphinktertonus eine Folge der vermehrten Schmerzhaftigkeit im Analkanal sein. 5. Morbus Crohn Der anorektale M. Crohn kann ebenfalls mit einer Analfissur einhergehen. Allerdings ist hier die Ätiopathogenese vollkommen losgelöst von der klassischen Analfissur zu sehen, und die M. Crohn-Fissur darf unter keinen Umständen nach den gleichen Therapieprinzipien wie die idiopathische Analfissur behandelt werden, da z. B. aus einer Fissurektomie leicht ein nicht mehr abheilendes Ulkus entstehen kann. (Abb. 1) Abb. 1 Ausgeprägte Analfissuren beim Morbus Crohn Cave: keine chirurgische Intervention! Klassische Symptomatik Die Symptomatik der Fissur ist im Wesentlichen durch einen defäkationsabhängigen Schmerz oder eine Blutung gekennzeichnet. Der Schmerz kann stechend, brennend, dumpf oder drückend sein und sowohl während als auch nach der Defäkation auftreten und in die Umgebung ausstrahlen. Zusätzliche Symptome können sein: Pruritus und Nässen. Als Komplikationen der Erkrankung kann eine Kryptitis mit Analabszess oder Fistelbildung entstehen. Diagnostik Die Analfissur kann nach Spreizung der Nates, evtl. bei gleichzeitigem Pressen, mittels Inspektion und Palpation diagnostiziert werden. Spekulumeinstellung und Sondierung mit der Hakensonde sind zum Ausschluss einer Fistel hilfreich, gerade aber bei der frischen akuten Analfissur dem Patienten nicht zumutbar. Im Zweifel, vor allem zum Ausschluss eines Abszesses sollte eine Narkoseuntersuchung vorgenommen werden. Differenzialdiagnostisch sollten neben den sekundären Analfissuren die Kryptitis, der Analabszess und die Fistel ausgeschlossen werden. Therapie Die Behandlung der akuten Analfissur ist zunächst konservativ. Als allgemeine Basistherapie erfolgt eine Stuhlregulierung mittels Ballaststoffen oder Lactulose zur Erreichung eines geformten Stuhls und somit einer physiologischen Dehnung des Analkanals. P Eine akute Analfissur wird zunächst konservativ behandelt, vor allem beim M. Crohn: Ballaststoffe, topische Nitrate, eventuell Botulinumtoxin 3

4 Die topische Applikation von Nitraten oder Kalziumantagonisten kann den reaktiven Sphinkterhypertonus lösen und die Heilung durch eine Steigerung der Durchblutung fördern. Der unkritische Einsatz von Laxanzien ist nicht sinnvoll. Nitrate (0,25%ige ISDN-Salbe) haben hier die besten Therapieerfolge. Alternativ können auch Kalziumantagonisten oder Botulinumtoxin eingesetzt werden. Die chronische Analfissur stellt hingegen eine größere therapeutische Herausforderung dar. Auch hier steht zunächst eine den Analsphinktertonus senkende Medikation im Vordergrund: topisches Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Isosorbiddinitrat, Nifedipin, Diltiazem und zur lokalen Injektion Botulinumtoxin. Da chronische Analfissuren in der Regel eine schlechtere Abheilungstendenz als akute Fissuren haben, sollte nur ein Therapiezyklus von jeweils 2 Wochen erfolgen und bei Versagen gleich ein operatives Verfahren zum Einsatz kommen (Abb. 2). P Chronische Analfissur: Senkung des Analsphinktertonus, z. B. durch topisches Nitroglycerin, Botulinumtoxin Akute/Chronische Analfissur Abb. 2 Nitrate/Kalziumantagonisten Akute Fissur Chronische Fissur Botulinumtoxin Fissurektomie Algorithmus Analfissur Operative Therapie Die heutzutage gebräuchlichen Therapien sind: 1. Die Fissurektomie nach Gabriel Mit dieser Technik wird das vernarbte Fissurgewebe flach exzidiert. Es werden nur die Fasern des M. sphincter ani internus entfernt, die fibrosiert sind. Auf eine Sphinkterotomie wird verzichtet. Ein wesentlicher Bestandteil der operativen Therapie ist die Entfernung der hypertrophen Analpapille. Marisken (Vorpostenfalten) werden abgetragen, da diese sich in den Wundgrund hineinlegen und die Abheilung behindern können. Beteiligte Krypten und Fisteln werden im Fissurgrund gespalten. Die Rezidivquote bei dieser Technik ist niedrig. Sie beträgt ca. 2 3%. P Mehrere operative Verfahren zur Therapie der Analfissur sind etabliert 2. Die laterale offene (Parks) und die laterale geschlossene (Notaras) subkutane Sphinkterotomie Beide Verfahren sollen durch die Sphinkteromyotomie eine Senkung des Analsphinkterdrucks bewirken. Beide Techniken werden im angloamerikanischen Raum breit angewandt. Die offene und geschlossene Sphinkterotomie sind gleich effektiv (Nelson). Hasse et al. ermittelten in einem Kollektiv von 209 Patienten, die im Zeitraum von sphinkterotomiert (nach Parks) und nach Monaten nachuntersucht worden waren, eine Heilungsrate von 94,7% und eine Inkontinenzquote von 21% (Stadium II/III nach Parks). Daher wird die laterale Sphinkterotomie als operative Therapie der Analfissur in Deutschland sehr kritisch bewertet. 3. Posteriore Sphinkteromyotomie nach Eisenhammer Bei dieser Technik erfolgt nach Exzision der Fissur eine komplette Sphinkterotomie im Wundgrund bis zur Linea dentata. Wegen der daraus resultierenden Schwächung des M. sphincter ani internus und wegen der Schlüssellochdeformität ist diese Operation nicht zu empfehlen und heutzutage obsolet. 4

5 4. Analdilatation: Dieses Verfahren gilt heute als obsolet, da die Dilatation nicht dosierbar ist. Folge ist eine hohe Inkontinenzrate aufgrund irreparabler Sphinkterzerreißungen. Hämorrhoiden Definition Der Plexus haemorrhoidalis ist ein zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums bis unmittelbar oberhalb der Linea dentata breitbasig aufsitzendes, feingeflechtiges Gefäßpolster. Er ist ein wichtiger Bestandteil des analen Kontinenzorgans und für die Feinabdichtung des Verdauungstrakts verantwortlich. Bei einer Vergrößerung spricht man von Hämorrhoiden. Im Fall von Beschwerden, bezeichnet man dies als Hämorrhoidalleiden. Klassifikation Die Hämorrhoidenvergrößerung wird entsprechend ihrer Größe und des Prolapsgrads vor den Analkanal eingeteilt. Am häufigsten wird die Einteilung nach Goligher in 4 Grade verwendet: P Hämorrhoiden werden nach 4 Graden eingeteilt I nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior II Prolaps bei der Defäkation retrahiert sich spontan III Prolaps bei der Defäkation retrahiert sich nicht spontan, nur manuell reponibel IV Prolaps permanent fixiert irreponibel Epidemiologie Zuverlässige epidemiologische Studien zur Prävalenz der Hämorrhoiden liegen nicht vor. Ätiopathogenese Die Ätiologie ist im Wesentlichen genauso hypothetisch wie bei der Analfissur. Begünstigende Faktoren sind: falsches Ernährungs- und Defäkationsverhalten, anorektale Funktionsstörungen, familiäre Disposition und intraabdominelle Drucksteigerung unterschiedlicher Genese. Symptome Das führende Symptom ist die transanale schmerzlose Blutung. Sie kann einmalig, rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum auftreten. Durch Störung der Feinkontinenz kann es zu einer schleimigen und fäkulenten Sekretion kommen, was zu Irritationen der perianalen Haut mit Pruritus, Brennen und Nässen führt. Symptome des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens sind ein Druck- oder Fremdkörpergefühl und u. U. Schmerzen infolge Inkarzeration und/oder Thrombosierung des Prolaps. Die Größe der Hämorrhoiden korreliert nicht mit den Beschwerden. Diagnostik Sind alle perianalen Knoten Hämorrhoiden? Das Laienverständnis und auch viele Ärzte machen aus einem breiten Bild von perianalen Veränderungen immer Hämorrhoiden. Neben der Anamnese sind immer Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie erforderlich. Als sehr wichtiger Aspekt ist anzumerken, dass Hämorrhoiden in der Regel nicht tastbar sind. Differenzialdiagnostisch infrage kommen: Marisken, Analthrombosen, Anal- bzw. Anodermpro P Nicht alle perianalen Knoten sind Hämorrhoiden. Hämorrhoiden sind in der Regel nicht tastbar. 5

6 laps, Analfissur, Analfibrome, Anal- und Rektumkarzinom, Rektumpolypen, rektale Varizen, kavernöse Hämangiome und Angiodysplasien. Bei jeder peranalen Blutung ist auch bei diagnostiziertem Hämorrhoidalleiden immer eine komplette Koloskopie zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms zwingend notwendig. Therapie Nur symptomatische Hämorrhoiden bedürfen einer Therapie. Der alleinige Nachweis eines vergrößerten Hämorrhoidalplexus ist keine Therapieindikation! Konservative Therapie Basistherapie ist die Optimierung der Ernährungsgewohnheiten und des Defäkationsverhaltens. In einer Metaanalyse (Alonso-Coello et al.) von 7 randomisierten kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine ballaststoffreiche Ernährung bei der Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden eine positive Wirkung hat. Für die medikamentöse Therapie stehen die Hämorrhoidenmittel zur Verfügung. Als Lokaltherapeutika kommen eine Vielzahl von Salben, Cremes und Suppositorien zur Anwendung. Wirkstoffe, die von der WHO als essential drugs zur Therapie des Hämorrhoidalleidens bezeichnet werden, sind entweder Lokalanästhetika (z. B. Lidocain), Adstringentia (z. B. Policresulen) oder Antiphlogistika (z. B. Kortikosteroide). Die medikamentöse Therapie ist keine kausale, sondern lediglich eine symptomatische bzw. adjuvante Therapie zur Linderung akuter Beschwerden. Dabei haben sich auch Mesalazin-Suppositorien als wirksam erwiesen. P Eine ballaststoffreiche Ernährung, Lokalanästhetika, Adstringenzien, Antiphlogistika (Kortikosteroide, Mesalazin) gehören zur konservativen Therapie der Hämorrhoiden Eingeschränkt invasive Verfahren Sklerosierung Die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie), 1936 von Blond und Hoff erstbeschrieben, wird vor allem beim Hämorrhoidalleiden I. und II. Grades eingesetzt. Die Komplikationsrate ist gering (< 1%), die Rezidivquote nach 3 Jahren mit 68% jedoch hoch. Als Mittel der Wahl gelten Polidocanol-Lösungen (= Aethoxysklerol 3%- und 4%ig). Die Sklerosierungsverfahren sollten jedoch maximal bis zu einem zweitgradigen Hämorrhoidalleiden angewandt werden. Am besten ist dieses Verfahren für symptomatische erstgradige Hämorrhoiden geeignet, die sich nicht mit einer Gummibandligatur versorgen lassen. P Sklerosierung, Gummibandligatur und Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur sind eingeschränkt invasive Verfahren Gummibandligatur Die Gummibandligatur (nach Barron, 1963) eignet sich zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens II. und III. Grades. In einer systematischen Review wurde die Ligatur mit der konventionellen Hämorrhoidektomie verglichen (Shammugam et al.). Die Autoren raten bei einem Hämorrhoidalleiden II. Grades wegen der geringen Nebenwirkungen und Komplikationen zur Ligatur. Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur Die Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur unterbindet proximal des Hämorrhoidalplexus die zuführenden Äste der Aa. rectalis superior. Nach ersten Studien liegt die Rezidivrate um 5% nach maximal 5 Jahren. Die Anschaffung des Geräts ist jedoch sehr teuer, welches den Wert des Verfahrens, vor allem in Anbetracht dessen, dass das Hauptkonkurrenzverfahren die wesentlich billigere Gummibandligatur darstellt, mindert. 6

7 Operative Therapie Die operative Therapie ist bei konservativ nicht erfolgreich zu behandelnden bzw. persistierenden Beschwerden indiziert. Das Ziel der operativen Behandung ist die Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse und keinesfalls die komplette Entfernung des vergrößerten Hämorrhoidalplexus. Kontraindikationen: Als Kontraindikationen der Hämorrhoidektomie gelten entzündliche Analerkrankungen wie Abszess, Fistel oder Gangrän. Hier ist vorrangig die Behandlung des entzündlichen Geschehens erforderlich; das Hämorrhoidalleiden wird zu einem späteren Zeitpunkt saniert. Akute Komplikationen des Hämorrhoidalleidens wie Thrombose, Inkarzeration und durch sie bedingter irreponibler Prolaps sollten primär analgetisch und antiphlogistisch therapiert werden. Je nach Verlauf kann eine spätere Operation erforderlich werden. Insbesondere ein Hämorrhoidalleiden während einer Schwangerschaft sollte nur konservativ durch lokal abschwellende Maßnahmen behandelt werden, da sich das Hämorrhoidalleiden nach der Entbindung in der Regel sehr gut zurückbildet. Operationsverfahren Klassische Hämorrhoidektomie Bei den klassischen Hämorrhoidektomieverfahren (Milligan-Morgan, Parks, Fansler- Arnold, Ferguson) besteht das Prinzip darin, je nach Ausprägung des Hämorrhoidalleidens den Hämorrhoidenplexus zu resezieren bzw. zu verkleinern unter Mitnahme des zuführenden Gefäßes. Je nach Technik wird das Anoderm geschont/belassen. Für alle Techniken gilt, dass die Rezidivraten unter 3% liegen. Der Nachteil dieser Verfahren ist eine erhöhte postoperative Schmerzhaftigkeit und die etwas längere Abheilungsdauer. P Hämorrhoidektomie bei Hämorrhoiden Grad III und IV Stapler-OP nach Longo Im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie hat die Methode laut 6 systematischen Reviews folgende Vorteile: kürzere OP-Dauer, kürzerer Krankenhausaufenthalt, kürzere Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeit, geringere postoperative Schmerzen und höhere Patientenzufriedenheit. Hinsichtlich der Komplikationen gab es keine signifikanten Unterschiede; jedoch waren die Spätergebnisse nach konventioneller Hämorrhoidektomie signifikant besser in Bezug auf einen Rezidivprolaps, jedoch nicht signifikant erhöht bei der Reoperationsrate (Abb. 3). Hämorrhoiden I III Gummibandligatur Abb. 3 Hämorrhoiden III/IV Hämorrhoidektomie + ausgeprägter Mukosaprolaps ggf. Staplerhämorrhoidektomie Algorithmus Hämorrhoidalleiden Perianalvenenthrombose Definition Bei der Perianalvenenthrombose handelt es sich um ein akutes, spontan auftretendes Blutgerinnsel in den subkutan oder subanodermal verlaufenden Venen der äußeren Analregion. 7

8 Ätiologie Die genaue Ursache ist auch hier nicht geklärt. Harter, aber auch durchfallartiger Stuhl, Sitzen auf kalten Unterlagen, anstrengende körperliche Tätigkeiten, Rad fahren, Bodybuilding, Joggen, hormonelle Einflüsse usw. werden als Ursachen diskutiert. Symptomatik Die Patienten klagen über schmerzhafte, blau-livide, teils blutende bis pflaumengroße Knoten am Analrand. Die Diagnose wir durch die klinische Inspektion gestellt. Es ist darauf zu achten, dass Perianalvenenthrombosen an der Anokutanlinie liegen und sich durch diese topografische Gegebenheit von der Hämorrhoidalthrombose unterscheiden. P Akute Perianalvenenthrombose: Eröffnung in Lokalanästhesie. Ältere, wenig symptomatische Knoten können konservativ behandelt werden. Therapie Bei akuten Knoten wird die Thrombose durch eine breite Eröffnung der darüberliegenden Haut in Lokalanästhesie entfernt. Danach folgt eine sekundäre Wundheilung mit Betaisodona-Sitzbädern. Bei älteren, wenig symptomatischen Knoten erfolgt eine konservative Therapie mit antiphlogistischen Salben (Voltaren-Gel und Sitzbädern mit Betaisodona). Hierunter kommt es zur Resorption des Knotens und zur Beseitigung der Beschwerden innerhalb von 2 3 Wochen. Analfisteln/Perianalabszess Definition Analfisteln sind Gänge, die von den kryptoglandulären Drüsen im Intersphinktärraum ausgehen und blind enden oder sich entsprechend der unten angegebenen Klassifikation einen Weg nach außen und in den Analkanal bahnen. Klassifikation 1. Intersphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel), 2. transsphinktäre Analfisteln (die Gänge durchqueren beide Schließmuskelanteile), 3. suprasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen Schließmuskel und Beckenbodenmuskel), 4. extrasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen außerhalb der Schließmuskeln und haben ihren Ursprung nur ausnahmsweise in einer Proktodealdrüse). Analfisteln der Ausbreitung 1 und 2 machen ca. 80% des Patientenguts aus. Diagnostik Die Diagnostik erfolgt in erster Linie klinisch und durch eine digitale Untersuchung, idealerweise in Narkose. Die anale Endosonografie und die Kernspintomografie sind ideale Methoden, um den genauen Verlauf der Fisteln in Relation zum Analsphinkter darzustellen. Konventionelle radiologische Fisteldarstellungen erbringen keine chirurgisch verwertbaren Zusatzinformationen und gelten daher heutzutage als obsolet. P Anale Endosonografie und Kernspintomografie erlauben eine Klassifizierung von Analfisteln 8

9 Therapie Die Therapie des Abszesses und des Fistelleidens ist regelhaft eine operative, wobei je nach Erscheinungsform und Krankheitsstadium eine mehr oder weniger dringliche OP-Indikation gegeben ist. Der Abszess muss unverzüglich nach Diagnosestellung freigelegt werden, um eine Ausbreitung der Entzündung mit einem in der Folge sogar septischen Verlauf zu vermeiden. Die oftmals ambulant begonnene Antibiotikatherapie ist strikt abzulehnen. Eine notfallmäßige Entlastung durch Punktion und sparsame Inzision kann die Zeit bis zum Beginn der definitiven operativen Therapie erleichtern. Sie ersetzt aber nicht eine adäquate, d. h. ausreichend weite chirurgische Eröffnung. In der definitiven chirurgischen Therapie der Fisteln konkurrieren unterschiedliche Verfahren. Im Wesentlichen sind hier 3 zu nennen: 1. die Fistulotomie (Fistelspaltung), 2. die Fistelexzision mit ggf. plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums, 3. die temporäre Fadendrainage. P Perianalabszesse müssen rasch drainiert/operiert werden P Mehrere OP-Verfahren bei Fisteln Die Fistulotomie gilt als Standardverfahren für submuköse Fisteln. Hierbei wird das Fisteldach mitsamt Subkutangewebe und Haut mit dem Messer durchtrennt, die Fistel wird gespalten. Wichtig ist die Kürettage des Fistelbodens, um alles entzündliche Material der Proktodealdrüse zu entfernen. Die Fistelexzision mit gleichzeitigem plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums stellt eine zusätzliche, häufige Operationsmethode dar. Sie ist atypisch verlaufenden Fisteln mit hohem sphinkterdurchbohrendem Gang vorbehalten. Hier wird durch einen plastischen Verschluss des inneren Fistelostiums bei gleichzeitiger Exzision des extra- und transsphinktärischen Anteils der Fistel die Durchtrennung einer größeren Muskelportion mit anschließender Stuhlinkontinenz vermieden. Die Rezidivrate beträgt jedoch ca. 20%. Die temporäre Fadendrainage einer Fistel hat ebenfalls große klinische Bedeutung. Sie verfolgt ein völlig anderes Prinzip als die früher häufig geübte Vorgehensweise der Fadenbehandlung der Fistel nach Hippokrates. Während dabei eine langsame Durchtrennung der Muskulatur angestrebt wurde, die wie der Draht den Eisblock die Muskulatur ohne kontinenzschwächende Narbe durchschneiden sollte, wird bei der Fadendrainage eine Schlinge locker in die Fistel eingelegt. Dieser Faden wirkt als Docht und ist in der Lage das Fistelsystem so zu drainieren, dass mit zunehmender Abheilung der Abszesswunde kein neuerlicher Sekretstau auftritt. Durch die Fadendrainage können Nebengänge der Fistel ausreichend abdrainiert werden, sodass sie u. U. sogar verkleben, und das Fistelsystem auf einen Hauptgang reduziert werden kann. Diese temporäre Fadendrainage der Fistel hat einen besonderen Platz in der Behandlung hoher Fisteln als Vorbereitung auf eine Exzision mit plastischem Verschluss und bei Analfisteln des Morbus Crohn. P Fadendrainage von Fisteln bei M. Crohn Die Nachbehandlung einer Fisteloperation entspricht der üblichen Nachbehandlung septischer analer Operationen. Hier sollte eine flache und ausreichend breit eröffnete Wunde entstehen, die postoperativ die Applikation von Tamponaden überflüssig macht. Die Behandlung mit Sitz- oder Duschbädern und der Vorlage von Salbenkompressen mit antiseptischen Zubereitungen fördert die sekundäre Wundheilung. Postoperativ ist es ferner wichtig, dass die Wundhöhle und der Analkanal regelmäßig ausgetastet werden, um einem vorzeitigen Verkleben der Wundränder entgegenzuwirken. Diese digitale Austastung sollte zumindest in der ersten Woche postoperativ täglich erfolgen. Eine zusätzliche Antibiotikagabe ist nicht notwendig. Stuhlinkontinenz Stuhlinkontinenz ist mit 4 Millionen Betroffenen ein häufiges Problem. Die Scham vieler Patienten, aber auch das Unvermögen vieler Ärzte bewirken eine hohe Dunkelziffer, obwohl es heutzutage für viele verschiedene Ursachen der Inkontinenz effektive Therapieformen gibt, um die Inkontinenzerscheinungen deutlich zu mindern bzw. auch zu heilen. P Stuhlinkontinenz ist ein häufiges Problem 9

10 Klassifikation Man unterscheidet verschiedene Arten der Stuhlinkontinenz: Grad 1: Leichte Form unkontrollierter Abgang von Winden/leichte Verschmutzung der Wäsche (Stuhlschmieren). Grad 2: Mittlere Form unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl/unkontrollierbarer Abgang von Winden/gelegentlich unkontrollierter Stuhlabgang. Grad 3: Schwere Form Stühle und Winde gehen vollständig unkontrolliert ab. Ursachen der Stuhlinkontinenz Schädigung des Schließmuskels oder der Analhaut Beckenbodeninsuffizienz Formen der Beckenbodeninsuffizienz Rektozele Cul-de-Sac-Syndrom Verstopfung/Darmmotilitätsstörungen Notwendige Untersuchungen Bevor therapeutische Schritte zur Behandlung der Stuhlinkontinenz eingeleitet werden können, müssen einige Untersuchungen vorgenommen werden. Basis dieser Untersuchungen ist eine genaue Befragung über die Stuhlgangsgewohnheiten, die Beschaffenheit des Stuhls und die genauen Umstände, unter denen eine Inkontinenz überhaupt erst auftritt. Der nächste Schritt ist eine ausgiebige körperliche Untersuchung durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen Chirurgen/Koloproktologen. Hierüber werden die wichtigsten Erstinformationen über die Ursache der Stuhlinkontinenz erhoben. Ergeben sich aus dieser Untersuchung Hinweise auf einen Schließmuskeldefekt, sollte als nächste Untersuchung eine Endosonografie des Schließmuskels vorgenommen werden. Damit lassen sich die verschiedenen Anteile des Schließmuskels sehr gut darstellen. Fisteln und Defekte des Schließmuskels sind sehr zuverlässig zu erkennen (Abb. 4). P Befragung nach Stuhlgewohnheiten, körperliche Untersuchung und Endosonografie stehen im Vordergrund bei der Diagnostik Abb. 4 Anale Endosonografie: M. sphincter-ani-internus- Defekt 11 5 SSL 10

11 Die Wertigkeit für die weitere Therapieplanung ist sehr hoch. Ergänzend sollte noch eine Analmanometrie erfolgen. Diese dient jedoch nur dazu, um vor einer Therapie einmalig die Funktion des Schließmuskels zu beziffern. Als zusätzliche Spezialuntersuchung ist es in einigen Fällen sinnvoll, eine Defäkografie (Stuhlentleerung unter Röntgendokumentation) oder eine dynamische Kernspintomografie des Beckenbodens durchzuführen. Therapie Konservative Therapiemöglichkeiten Der erste therapeutische Schritt ist das Biofeedbacktraining. Bei dieser Therapieform wird dem Betroffenen mit einem Trainingsgerät die Aktivität des Schließmuskels bewusst gemacht, und es ist in hervorragender Weise zur Therapie einer reinen Schließmuskelschwäche geeignet. Allerdings dauert es bis zu 4 Monate, bis sich die Beschwerden entscheidend bessern. Günstig ist die Kombination des Beckenbodentrainings mit einer über das Trainingsgerät angelegten direkten Reizstromtherapie. Die Kombination dieser beiden Methoden bringt die besten Ergebnisse. Eine häufig auch vorgenommene Beckenbodengymnastik unter Anleitung eines Physiotherapeuten verbessert zwar das Bewusstsein für den Schließmuskel und Beckenboden, allerdings gibt es keine Studien, die einen messbaren Erfolg dieser Methode zur Beseitigung einer Inkontinenz belegen. P Biofeedback ist erfolgreich bei intaktem Analsphinkter Chirurgische Therapiemöglichkeiten Analsphinkternaht Besteht ein Defekt des Schließmuskels durch Fisteln, Entzündungen, nach Geburten oder infolge einer zu aggressiven Fistelchirurgie, besteht mit der Schließmuskelnaht eine wirkungsvolle Möglichkeit einer technisch zwar anspruchsvollen, aber für den Betroffenen wenig belastenden Operation die Kontinenz wiederherzustellen. Bei diesem Verfahren werden über eine perianale Inzision die Muskelstümpfe des durchtrennten Schließmuskels aufgesucht und mit einer Naht wieder miteinander verbunden. Die Ergebnisse nach diesem Eingriff sind gut. Allerdings kommt es nach diesem Eingriff durch die unmittelbare Nähe zum Darmausgang häufiger zu Wundinfekten, die meist jedoch folgenlos ausheilen. Sakrale Neuromodulation Die sakrale Nervenmodulation hat sich als ein sehr erfolgreiches Therapieverfahren für viele Formen der Stuhlinkontinenz bewährt. Bei diesem Verfahren wird über eine Stimulationselektrode an S2 4 der Beckenboden über eine Dauerstimulation von einem implantierten Schrittmacher aus stimuliert. Das Verfahren wird zunächst in einer 2-wöchigen Testphase getestet. Hierbei wird eine nur 0,5 mm durchmessende Elektrode mittels einer Punktion durch die Haut an den zu stimulierenden Nerv gebracht. Über einen äußerlich getragenen Schrittmacher erfolgt die dauerhafte Stimulation des Nervs mit einer schwachen Spannung von 1 2 Volt. Bringt diese Testphase den erwünschten Erfolg, so wird in einem zweiten Eingriff der Schrittmacher implantiert, der dann dauerhaft den gewünschten Strom abgibt. Die Batterie hält in der Regel 5 7 Jahre, je nach Beanspruchung. In einem kleinen Eingriff in lokaler Betäubung wird diese dann ausgetauscht. Ca. 85% der Patienten schließen die Testphase erfolgreich ab. Die Anzahl der Inkontinenzepisoden lässt sich im Schnitt von 15/Woche auf 1 2/Woche senken. Neurostimulierte Gracilisplastik Bei diesem Verfahren wird der Schließmuskel durch einen um den After herumgeschlungenen Beinmuskel (M. gracilis) verstärkt bzw. bei starker Zerstörung des Schließmuskels ersetzt. Um eine Dauerkontraktion des Muskels zu gewährleisten, wird der Nerv dieses Muskels ebenfalls über einen Schrittmacher stimuliert. Die Aus- und P Analsphinkternaht bei Defekten des Schließmuskels P Sakrale Neuromodulation P Neurostimulierte Gracilisplastik bei starker Zerstörung des Schließmuskels 11

12 Einschlusskriterien für diesen Eingriff sind die gleichen wie für die sakrale Neuromodulation. Der Eingriff kommt bei einem Versagen der Neuromodulation bzw. bei starker Zerstörung des Schließmuskels zum Einsatz. Es handelt sich hierbei um einen biologischen Ersatz des Schließmuskels. Allerdings lässt die Muskelleistung nach 5 6 Jahren bei insgesamt guten Langzeitergebnissen etwas nach. Stomaanlage Bei allen Erfolgen einer modernen konservativen und chirurgischen Inkontinenztherapie ist im Einzelfall die Anlage eines künstlichen Darmausgangs, vor allem für die Patienten, die für keins der oben angeführten Verfahren infrage kommen, eine Alternative, die schnell zu einer deutlichen Besserung der Lebensqualität führt. Die Angst und Scham hält viele Betroffene davon ab diesen Eingriff vornehmen zu lassen. Diejenigen, die sich jedoch diesem Eingriff unterziehen, sind häufig angenehm von der raschen Verbesserung ihrer Lebensqualität überrascht und geben fast durchweg an, dass sie diesen Schritt bereits vorher hätten vornehmen lassen sollen (Abb. 5). Stuhlinkontinenz Abb. 5 Anamnese, Untersuchung, Endoskopie Keine Entleerungsstörungen Entleerungsstörungen Endosonografie Analmanometrie Endosonografie Defäkografie Analmanometrie Analsphinkterdefekt Kein Analsphinkterdefekt Keine Intussuszeption Intussuszeption Sphinkter-Repair Sphinkter-Nadel- EMG Keine irreversible Störung Irreversible Störung Rektopexie Biofeedback Sacralnervenstimulation Neurostimulierte Gracilisplastik Algorithmus Stuhlinkontinenz 12

13 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 AWMF-Leitlinien Analfissur, Hämorrhoidalleiden. Link: 2 Bode M, Eder S, Schürmann G. Perianales Fistelleiden bei Morbus Crohn Biologika und Chirurgie: Ein lohnendes Konzept? Z Gastroenterol 2008; 46: Heitland W. Fisteln und Fissuren. Teil I: Perianale Fisteln. Chirurg 2008; 79: Heitland W. Fisteln und Fissuren. Teil II: Fissuren. Chirurg 2008; 79: Lange J, Mölle B, Girona J (Hrsg). Chirurgische Proktologie. Springer-Verlag, Heidelberg Schiedeck TH. Diagnostik und Therapie der Stuhlinkontinenz. Chirurg 2008; 79: Stein E. Proktologie Lehrbuch und Atlas. Springer-Verlag, Heidelberg

14 Fragen zu Enddarmerkrankungen Frage 1: Analfissuren entstehen nicht durch: w Morbus Crohn w Transsphinktäre Analfisteln w Erhöhten Analsphinktertonus w Harte Faeces w Minderdurchblutung der posterioren Kommissur Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 2: Wie wird die Analfissur beim Morbus Crohn behandelt? w Mit lateraler Sphinkteromyotomie nach Parks w Mit geschlossener Sphinkteromyotomie nach Notaras w Mit Eisenhammer-Sphinkterotomie w Mit Fissurverschorfung w In erster Linie konservativ Frage 3: Welche Aussage zu Hämorrhoiden trifft nicht zu? w Hämorrhoiden werden nach 4 Graden eingeteilt w Salben stellen nur eine symptomatische Therapie dar w Marisken entsprechen äußeren Hämorrhoiden w Gummibandligaturen werden bei Hämorrhoiden II. Grades angewandt w Die Sphinkterdilatation in Narkose ist obsolet Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Welche Technik gehört nicht zu den eingeschränkt invasiven/ konservativen Verfahren? w Gummibandligatur w Sklerosierung w Salbenbehandlung w Stapler-Hämorrhoidektomie w Doppler-gesteuerte Hämorrhoidenligatur Frage 5: Welche Aussage zur Perianalvenenthrombose stimmt? w Jede Perianalvenenthrombose muss operiert werden w Ältere Perianalvenenthrombosen können konservativ behandelt werden w Bei jeder Perianalvenenthrombose müssen auch Hämorrhoiden mitentfernt werden w Perianalvenenthrombosen sind immer asymptomatisch w Perianalvenenthrombosen sind gleichbedeutend mit Hämorrhoidalthrombosen Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 14

15 Frage 6: Transsphinktäre Analfisteln werden wie operiert? w Stadiengerecht, möglichst ohne Analsphinkterdestruktion w Immer gespalten w Immer mit Rektumwand-Flap versorgt w Immer mit Fadendrainagen versorgt w Durch Fibrinverklebung verschlossen Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 7: Zur Diagnostik der Stuhlinkontinenz gehört nicht: w Endosonografie w Analmanometrie w Endoskopie w Analsphinkter-EMG w Radiologische Fisteldarstellung Frage 8: Eine Voraussetzung für ein erfolgreiches Biofeedbacktraining ist: w Alter über 30 Jahre w Morphologisch und nerval intakter Analsphinkter w Schwangerschaft w 000 w Nachweis eines Analsphinkterdefekts Frage 9: Wo wird bei der sakralen Neuromodulation die Elektrode platziert? w Am N. pudendus w Direkt am Analsphinkter w An der Sakralwurzel S2 4 mit der besten motorischen Antwort des Beckenbodens w Im Periduralraum w Am Coccygoid Frage 10: Der Nachteil der neurostimulierten Gracilisplastik ist: w Ein Nachlassen des therapeutischen Effekts nach 5 6 Jahren w Schwere Gangstörungen nach Muskeltransposition w Die Schrittmachergröße w Allergien w Analsphinkterspasmen 15