Anus 18. Kapitel 18. H. Ziegler, R. Raab

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1 Kapitel 18 Anus 18 H. Ziegler, R. Raab Vorbemerkungen Diagnostik und Indikation Funktionelle Anatomie des Anorektalbereichs Muskelapparat Markante Grenzlinien Gefäßversorgung Sensibilität Zur Definition einzelner Krankheitsbilder Analfissur Hämorrhoiden Perianalthrombose Abszesse im Analbereich Analfisteln Prolapsformen Analkarzinom Verletzungen Diagnostik Fissur Hämorrhoiden Perianalthrombose Abszesse im Analbereich Analfisteln Prolaps Analkarzinom Indikationen Fissur Hämorrhoiden Perianalthrombose Abszesse im Analbereich Analfisteln Prolaps Analkarzinom Operative Therapie allgemein Fissur Hämorrhoiden Perianalthrombose 621 Anus

2 Abszess Analfistel Prolaps Analkarzinom Operationsvorbereitung Spezielle operationstechnische Gesichtspunkte Allgemeines zu proktologischen Operationen Anästhesie Desinfektion Übersicht bei transanalen Eingriffen Submuköses Unterspritzen Drainage bei analen Eingriffen Verband Anmerkung zur Sphinkterdehnung Auffinden eines Fistelkanals bzw. Fistelsystems Darstellung des M. sphincter ani internus Spezielle Gesichtspunkte bei der abdominellen Rektumfixation Spezielle Gesichtspunkte bei operativer Behandlung eines Analkarzinoms Postoperative Behandlung Spezielle postoperative Probleme Hauptgefahr: Nachblutung Postoperative Wundbehandlung Langfristige Nachbehandlung bzw. Beratung des Patienten Mangelhafte Entfieberung nach Abzessinzision Vorgehen bei irrtümlicher Durchtrennung des gesamten Sphinkterapparats Gestörte Darmentleerung nach abdomineller Rektumfixation 633 Literatur 634

3 18.1 Diagnostik und Indikation 601 Vorbemerkungen Für die Einschätzung des Krankheitswertes, Diagnose und Therapie anorektaler Erkrankungen ist die genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen dieses Bereichs, ihrer Funktionen sowie der pathophysiologischen Grundlagen entscheidend. Dies ist zwar selbstverständliche Voraussetzung jeder chirurgischen Therapie, doch wird erfahrungsgemäß die Fortbildung auf dem Sektor der Anatomie und Chirurgie des Anorektalbereichs leicht vernachlässigt. Erkrankungen der Analregion sind subjektiv sehr lästige Störungen, die in der weit überwiegenden Mehrzahl relativ einfach und mit hoher Erfolgsquote behandelbar sind. Sicherheit und Erfolgsquote nehmen jedoch rasch ab, wenn die genannten Prämissen nicht erfüllt sind. Nicht selten kommen mehrere Analleiden kombiniert miteinander vor, was z. T. pathogenetisch bedingt ist (z. B. Hämorrhoiden Pruritus ani, Analabzess Analfistel), z. T. bei der Häufigkeit analer Erkrankungen ein zufälliges Zusammentreffen darstellt. Die Kombination bzw. Fehldiagnose Hämorrhoiden Rektumkarzinom ist weithin und allgemein bekannt; um so mehr überrascht es, dass bei Vorliegen eines Rektumkarzinoms diese Fehldiagnose noch immer häufig, ja fast regelmäßig zumindest über einige Monate beobachtet wird. Stets muss bei Analerkrankungen somit eine Gesamtdiagnostik zumindest des Rektums erfolgen (s. Abschn ). Konservative und operative Behandlungsmethoden ergänzen sich gerade bei Analerkrankungen besonders gut. Die Indikationen zum jeweils günstigeren Verfahren sind heute relativ klar erarbeitet Diagnostik und Indikation Anus und Rektum bilden als Kontinenzorgan eine funktionelle Einheit. Die wesentlichen anatomischen Strukturen, ihre topografische Beziehungen (Abb. 18.1, 18.2) und Funktion sowie die pathophysiologischen Grundlagen der wichtigsten Erkrankungen können hier nur in Stichworten aufgeführt werden; diese sollen helfen, Bekanntes zu rekapitulieren Funktionelle Anatomie des Anorektalbereichs Muskelapparat M. sphincter ani internus Der M. sphincter ani internus bildet Fortsetzung und Abschluss der Ringmuskulatur (Muscularis propria) des Rektums, er ist als innere Schicht in den Trichter der willkürlichen Beckenbodenmuskulatur eingelassen und erstreckt sich etwa von der Linea mucocutanea bis zur Linea anocutanea. Er besteht aus glatter Muskulatur, ist autonom innerviert und besitzt unwillkürliche Aktivität. Da er aganglionär ist, befindet er sich in ermüdungsfreiem Dauertonus, er hält mit 85% die Hauptlast der Kontinenzfunktion. Reflektorische Erschlaffung bei Distension der Rektumwand (Füllung).

4 602 Kapitel 18 Anus Abb Halbschematische Darstellung des Analkanals Der Fortfall der Internusfunktion führt zur Inkontinenz. Es besteht ein Wirkungsmaximum zwischen Linea dentata und Linea mucocutanea. Eine Durchtrennung der unteren Hälfte bzw. des unteren Teils bis zu zwei Dritteln ist daher ohne stärkere Beeinträchtigung der Kontinenz möglich (Beispiel: innere Sphinkterotomie, inter- und transsphinktäre Fisteln ). M. sphincter ani externus Dieser Muskel bildet die konzentrische Fortsetzung der Levatormukulatur und umhüllt den inneren Muskel in drei Etagen: pars profunda mit Puborektalisschlinge, pars superficialis und pars subcutanea Er besteht aus quergestreifter Muskulatur, ist somatisch innerviert, besitzt also willkürliche Aktivität und ist ermüdbar. In Ruhe resultieren 15% der Kontinenzleistung aus dem Eigentonus dieser Muskulatur. Reflektorische Abdichtung des Analkanals bei der Probedefäkation (Diskriminierung). Eine willkürliche Anspannung unterdrückt das Stuhldranggefühl (Hemmung der Dehnungsrezeptoren). Die Puborektalisschlinge ist palpatorisch als der am höchsten gelegene Willkürmuskel zu identifizieren. Sie bewirkt durch Zug nach ventral den anorektalen Winkel und ist eine wichtige Orientierungsstruktur für Diagnostik und Therapieplanung (in Narkose u. U. schlecht abgrenzbar). Eine partielle oder totale Durchtrennung der unterhalb der tastbaren Puborektalisschlinge gelegenen Sphinkteranteile, wie sie für die überwiegende Mehrzahl der Fistel-

5 18.1 Diagnostik und Indikation 603 Abb Venöser Abfluss des unteren Rektums mit Plexus haemorrhoidalis superior und inferior bildungen infrage kommt, ist im Allgemeinen ohne relevante Beeinträchtigung der Kontinenz möglich, Einschränkungen müssen aber bei älteren Patienten, Zustand nach Voroperationen, bei M Crohn, aber auch bei Durchtrennungen im Bereich der vorderen Zirkumferenz (besonders bei Frauen) berücksichtigt werden. Longitudinaler intersphinktärer Muskel Er ist Ausläufer der äußeren Längsmuskulatur des Rektums und der Levatorplatte ( conjoined longitudinal muscle ), er besteht hauptsächlich aus fibrösen Zügen, die den subkutanen Anteil des M. sphincter ani externus durchbrechen und in der Perianalhaut verankert sind (Fältelung, M. corrugator ani). Er hat überwiegend Haltefunktion und bildet das sog. Spatium intermusculare (-intersphinctericum). Hier liegen die etwa 4 bis 10 Proktodealdrüsen, die den Internusmuskel durchziehen und vorwiegend in die dorsalseitig gelegenen Analkrypten einmünden; sie schaffen also eine Verbindung zwischen Analkanal und Spatium intermusculare. Das Gangsystem ist der Hauptausgangspunkt von Abszessen und Fisteln.

6 604 Kapitel 18 Anus Markante Grenzlinien Charakteristische Begrenzungen sind im Folgenden zusammengefasst. Anokutanlinie Analrand Übergang der normalen, behaarten Haut mit Anhangsgebilden (Perianalhaut) in die unbehaarte, dünne Anal(kanal)haut (Anoderm, nichtverhorntes Plattenepithel ohne Hautanhangsgebilde) Linea dentata Linea pectinea, Linie der Krypten und Papillen, Beginn einer schmalen Linea sinuosa Zone aus mehrschichtig kubischem Übergangsepithel mit Analkolumnen (Morgagni).Vorwiegend die dorsal gelegenen Krypten sind Ausgangsort der Proktodealdrüsen Linea anorectalis Linea mucocutanea Übergang des Mehrschichtenepithels (dunkelrot) in typische Rektumschleimhaut (einschichtiges Zylinderepithel, hellrot), entspricht der Höhe der Puborektalisschlinge; gilt als obere Begrenzung des Analkanals Der chirurgische Analkanal gliedert sich demnach in einen unteren und oberen Teil (Grenze Linea dentata) mit unterschiedlichen Arten des Epithelbesatzes. Die Länge des Analkanals ist individuell unterschiedlich, sie liegt zwischen 3 und 6 cm Gefäßversorgung Es besteht eine reichliche arterielle Versorgung aus Endästen der Aa. rectalis mediales und der Aa. pundendalis internae und deren Kollateralen. Der venöse Abstrom erfolgt in axialer Richtung über submuköse und intersphinktäre Venolen, Analrandvenen. Das Corpus cavernosum recti (Stelzner 1962), der Plexus hämorrhoidalis, liegt zwischen Linea dentata und Linea anorectalis, besteht aus arteriell gespeisten kavernösen Räume mit schwellkörperartigen Polstern, ist von Ausläufern der Rektummuskulatur (Muscularis mucosae, M. canalis ani) auf der Unterlage fixiert und dient der Feinabdichtung des Analkanals. Der Zustrom erfolgt über drei regelmäßig bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage (SSL) angelegte Arterien aus der A. rectalis superior (hier Primärlokalisation der Hämorrhoiden). Der venöse Abstrom erfolgt über transsphinktäre Gefäße (Entleerung bei erschlafftem Sphinkter, Stuhlpassage, Okklusion bei ungenügender Erschlaffung bzw. erhöhtem Sphinktertonus) Sensibilität Die Sensibilität der einzelnen Areale ist im Folgenden zusammengefasst. Äußere Analhaut und Anoderm bis zur Linea dentata Höchste Sensibilität (vgl. starke Schmerzen bei akuter Fissur bzw. Perianalthrombose, Bedeutung für die Feinkontinenz; Totalentfernung würde zu sensorischem Kontinenzverlust und Narbenstrikturen führen (Negativbeispiel: Whitehead-Schaden). Eingriffe oder Probeexzision (PE) nur in vollständiger Betäubung möglich

7 18.1 Diagnostik und Indikation 605 Übergangsepithel unmittelbar über der Linea dentata Rektumschleimhaut Reduziert sensibel, schmerzarme Sklerosierungsbehandlung von Hämorrhoiden möglich Nicht sensibel, PE ohne Anästhesie möglich (Cave: Distensionsschmerz bei Wandüberdehnung z. B. starre Rektoskopie) Zur Definition einzelner Krankheitsbilder Analfissur Eine Analfissur ist ein bis auf die Internusmuskulatur reichender Längsriss der Analkanalhaut (Anlass: mechanische Alteration z. B. durch harten Stuhl, plötzliche Überdehnung). Entzündung und schmerzbedingter Sphinkterspasmus behindern die Abheilung; es entsteht ein Ulcus mit entzündlich-ödematösem Randsaum (typisch: hypertropher Analpolyp proximal,vorpostenfalte distal, außen). Abzugrenzen sind oberflächliche Rhagaden ohne Krankheitswert. Unterschieden wird zwischen primären und sekundären Fissuren: primäre Fissur: ohne Vor- oder Begleiterkrankung, Lokalisation zu über 90% bei 6 Uhr SSL (Buchmann 1988), akut: plötzlicher Beginn mit heftigen, brennenden Schmerzen, gefolgt von anhaltend schmerzhaftem Sphinkterkrampf, Wiederholung bei allen nachfolgenden Defäkationen, chronisch: graduell geringere Beschwerden durch einsetzende Narbenbildung, Stuhlschmieren, Analranddermatitis, sekundäre Fissur: z. B. bei M. Crohn (fissurartige Ulzeration), keine bevorzugte Lokalisation, schwache Umgebungsreaktion. Anoderm blass, ödematös Hämorrhoiden Zu Hämorrhoiden kommt es durch Vergrößerung bzw. Ausdehnung des kavernösen Hämorrhoidalplexus nach distal. Entsprechend dem arteriellem Zustrom befinden sich drei Hauptkolumnen bei 3, 7 und 11 Uhr SSL; die Entwicklung von benachbarten Satellitenknoten aus diesen Hauptkolumnen ist möglich (Stadieneinteilung s. Tabelle 18.1). Zu einer Hämorrhoidalthrombose kommt es durch Thrombose in einer oder mehreren Kolumnen, besonders bei prolabierten Hämorrhoiden (Grad III und IV) bzw. bei Blutung in den Hämorrhoidalbereich (Extravasat). Der früher geläufige Begriff äußere Hämorrhoiden wird immer seltener verwendet und z. T. völlig abgelehnt. Bei Verwendung der Bezeichnung muss genau definiert werden, welche der folgenden Veränderungen gemeint ist: Perianalthrombose (s. Abschn ), regelrechte Hämorrhoidenbildung im Bereich des Analrandes (Ausweitung der natürlichen Gefäßpolster des Analkanals, intermediäre Hämorrhoiden) oder außen sichtbare, aus dem Analkanal kommende Hämorrhoiden (Grad II IV)

8 606 Kapitel 18 Anus Tabelle Stadien und Hauptsymptome bei Hämorrhoiden Stadium Befund Symptome I Knoten sind oberhalb der Linea dentata fixiert, Jucken, Brennen, unbestimmtes wölben sich vor das Lumen des Proktoskops. Druckgefühl, gehäuft Blutung (wenig, Äußerlich nicht sichtbar. hellrot, auf dem Stuhl bzw. Papier) II Knoten treten beim Pressen tiefer (z. B. in das Wie oben, zunehmend Schmerzen, Lumen des Proktoskops), spontane Reposition, Nässen beginnende Ausbreitung unter das Anoderm und Fibrosierung. Tastbar und äußerlich beim Pressen evtl. erkennbar. III Gehäuft Prolaps, auch ohne Defäkation. Keine Seltener Blutung, häufig Schmerzen, spontane Reposition, nur manuell möglich. Schleimnässen, Pruritus Partielle Eversion und Verdickung bzw. Oedem der Analhaut. Äußerlich sichtbar. IV Permanenter Prolaps, nicht reponibel, Tiefertre- Wie oben, Stuhlschmieren ten der Linea dentata. Übergang zum zirkulären Analprolaps. Oft herabgesetzter Sphinktertonus. Marisken sind unterschiedlich große Hautläppchen am äußeren Analrand. Sie entstehen wohl auf dem Boden einer Überdehnung nach Thrombosen oder bei chronischer Fissur (dann als Vorpostenfalte bezeichnet). Sie füllen sich beim Pressen nicht auf, sie behindern Analhygiene, sonst haben sie keinen Krankheitswert (DD: Karzinom des Analrandes) Perianalthrombose Sie entsteht durch eine Thrombose bzw. Einblutung im Bereich der Venen des Analrandes und ist gekennzeichnet durch plötzliches Auftreten und einen hoch schmerzhaften, fühlbaren, bläulich-lividen Knoten, der aufbrechen und bluten kann (Cave: Abgrenzung Analkarzinom, Melanom) Abszesse im Analbereich Abszesse und Fisteln sind als akute und chronische Manifestation desselben Grundleidens anzusehen (Parks 1976). Ursachen sind überwiegend Infektionen von Proktodealdrüsen (kryptoglandulärer Infekt, Ausgang bevorzugt an der dorsalen Zirkumferenz), aber auch Epithelläsionen (Nahrungsreste, Sklerotherapie, M. Crohn, z. B. vordere Zirkumferenz). Abzugrenzen von Abszessen und in der Regel auch eindeutig zuzuordnen sind Infektionen der Perianalregion anderer Ursache, die teilweise ebenfalls zu späterer Fistelbildung führen können, z. B. Pilonidalsinus (Kap. 5), Bartholini-Abszess, infiziertes Atherom, Furunkel und Pyodermia fistulans sinifica, eine Form der Akne conglobata. Über die Proktodealdrüsen gelangt der Infekt in den intersphinktären Raum, von dort besteht die Möglichkeit der Ausbreitung in kranialer und kaudaler Richtung und durch unterschiedliche Etagen der Externusmuskulatur in die Fettgewebsräume des Perineums, bevorzugt die Fossa ischiorectalis (ischiorektaler Abszess), selten auch in den supralevatorischen Raum (pelvirektaler Abszess). Ein regelmäßig vorhandenes Fenster im

9 18.1 Diagnostik und Indikation 607 sagittalen Lig. anococcygeum ermöglicht den Übertritt auf die Gegenseite (Hufeisenabszess bzw. -fistel). Der Ausbreitungsweg eines Abszesses bestimmt den späteren Verlauf der Analfistel. Lokalisation und topografische Beziehung zu den Strukturen des Analkanals sind für die Therapieplanung entscheidend. Häufige Ausbreitungswege von Abszessen im Analbereich sind im Folgenden zusammengestellt: jeweils in kranialer und kaudaler Richtung mit Kombinations- bzw. Mischformen je nach spontanem Durchbruch des Abszesses oder iatrogener Eröffnung. Ausbreitungsweg Bezeichnung (Stelzner 1981) und Häufigkeit (nach Literaturangaben) Submukös: (selten, da Keimzelle des Abszesses, Submuköser bzw. subkutaner Abszess: 6% die Proktodealdrüsen, fast stets im Bereich des Spatium intersphinctericum und nur ausnahmsweise submukös liegt) Intersphinktär oder intermuskulär: (zwischen Intermuskulärer Abszess, häufigste Ursache eines M. sphincter ani internus und externus) = sog. perianalen Abszesses: 18 75% Intrasphinktär oder intramuskulär (innerhalb, Ischiorektaler Abszess: 5 65% d. h. lumenwärts des M. sphincter ani externus) Transsphinktär: (durch den M. sphincter ani externus hindurch, in die Fossa ischiorectalis) Suprasphinktär (über den obersten Teil des Pelvirektaler Abszess, supralevatorischer Abszess: M. sphincter ani externus, d. h. über die Pubo- 0 10% rektalisschlinge in die Fossa pelviorectalis sehr selten; Ursache und Entwicklung auch von retroperitoneal deszendierend möglich) Analfisteln Ausgangspunkt für Analfisteln bilden in bis zu 98% Infektionen von Proktodealdrüsen. Neben primären Analfisteln (ohne Vorhandensein einer Grunderkrankung) sind auch sekundäre Analfisteln (M. Crohn, Trauma, abszedierte Baucherkrankung) möglich. Eine Analfistel kann das chronische Stadium eines Abszesses darstellen (Parks et al. 1976), die Entstehung einer Fistel ist aber auch ohne klinisch relevante Abszessbildung möglich. Zur Einteilung der Analfisteln ist heute allgemein die von Parks angegebene Klassifikation üblich (s. unten); sie orientiert sich an den Etagen des M. sphincter externus. Speziell intermuskuläre Fisteln können blind enden, sind also inkomplett. Auch eine transsphinktäre Fistel wird meist erst durch die chirurgische Intervention (Abszessinzision) komplett. Die Begriffe beziehen sich auf das Vorliegen einer Fistelmündung. Die Fistelquelle dagegen, die Kryptenöffnung, ist nahezu immer vorhanden, auch wenn ihre Identifizierung Schwierigkeiten bereiten kann. Daher sollten Fisteln in einem solchen Fall auch nicht ohne weiteres als inkomplett bezeichnet werden. Die gelegentlich verwendete Bezeichnung innere bzw. äußere Fistel kennzeichnet die Lokalisation der Fistelmündung, nämlich ob diese im Analkanal bzw. Rektum (innen) oder im Bereich der äußeren Haut bzw. dem sichtbaren Anoderm gelegen ist. Die große Variationsbreite der Fistelausbreitung lässt sich nach Parks et al. (1976) auf folgende vier Haupttypen zurückführen (s. auch Abb. 18.3).

10 608 Kapitel 18 Anus Abb Halbschematische Darstellung der wichtigsten Analfistelformen. (Nach Parks et al. 1976)

11 18.1 Diagnostik und Indikation 609 Typ I, intersphinktäre Fistel Typ II, transsphinktäre Fistel Typ III, suprasphinktäre Fistel Typ IV, extrasphinktäre Fistel Der einfache, tiefe (distale) Gang gilt als häufigster Fisteltyp (A). Selten bzw. eher die Ausnahme sind dagegen: hoher Blindgang (B), hoher Gang mit rektaler Öffnung (C), rektale Öffnung ohne perineale Öffnung (D), Fisteln mit pelvirektaler Ausbreitung (E) und sekundäre Fisteln bei Erkrankungen der Beckenorgane (F) Zweithäufigster Fisteltyp, durchdringt den M. sphincter ani externus unterhalb der Puborektalisschlinge und verläuft entweder gradlinig nach außen (A) oder bildet einen hohen Blindsack in der Fossa ischiorectalis (B), der selten supralevatoriell Anschluss in das Rektum findet (C) Relativ selten, verläuft intersphinktär nach oben, umgreift die Puborektalisschlinge und zieht durch die Fossa ischiorectalis zur äußeren Haut (A). Sehr selten: supralevatorieller Blindsack ohne (B) oder mit Verbindung zum Rektum (C) Sehr selten, hohe Rektumfistel, durchbricht den Levator und verläuft außerhalb des Sphinkters zur äußeren Haut. Sekundäre Fisteln nach inkomplett sanierter Analfistel (A; z. B.Typ IIc oder IIIc), nach Trauma (B), nach anorektaler Erkrankung (C) oder nach entzündlichem Prozess im Becken (D) Durch operative Entdachung mit Teildurchtrennung des Sphinkterorgans können demnach prinzipiell Fisteln des Typs I und II, nicht aber des Typs III und IV behandelt werden Prolapsformen Analprolaps Es besteht ein enger Zusammenhang mit Hämorrhoidalleiden, beim Analprolaps kommt es zu einer Ausstülpung der Analhaut und des hyperplastischen Plexus hämorrhoidalis superior (Corpus cavernosum recti) vor den After (Mukosaprolaps, partiell oder zirkulär). Es zeigt sich ein radiäres Faltenbild. Ein Analprolaps bleibt relativ lange reponibel, charakteristisch ist ein allmählicher Übergang in die fixierte Form mit Schwund des prolabierten Anoderms. Im Allgemeinen ist der Sphinktertonus herabgesetzt, dennoch kann es zu schmerzhaften Einklemmungen mit Thrombose kommen. Rektumprolaps Beim Rektumprolaps kommt es zu einer Ausstülpung der Rektumwand durch den nicht prolabierten Anus (zirkuläre Schleimhautfalten sichtbar). Ursächlich ist entweder eine Gleithernie bei Beckenbodeninsuffizienz und tiefem Douglas (Rektumvorderwand tritt meist zuerst aus und wäre dann Bruchsack) oder eine zunehmende Invagination des Rektums. Der Sphinkterapparat ist häufig primär und/oder sekundär geschädigt, somit besteht in der Regel eine Inkontinenz unterschiedlichen Grades Analkarzinom Das Analkarzinom ist ein relativ seltener Tumor, die Diagnosestellung erfolgt meist erst in fortgeschrittenem Stadium. Es handelt sich überwiegend um Plattenepithelkarzinome des Analrandes (spinozelluläres Karzinom, mit Verhornung) oder des Analkanals (ohne

12 610 Kapitel 18 Anus Horneinschlüsse, Epidermoidzellkarzinom). Seltener ist das von der epithelialen Transitorialzone ausgehende basaloide Karzinom (kloakogenes Karzinom). Adenokarzinome können in Fistelgängen (M. Crohn!) und Proktodealdrüsen entstehen (sehr selten), aber auch von der Schleimhaut der Kryptenlinie ausgehen bzw. einem tiefsitzenden Rektumkarzinom entsprechen. Sehr selten kann auch ein Basaliom (mit sehr guter) oder ein Melanom (mit extrem schlechter Prognose) vorliegen.! Hautveränderungen im Rahmen eines M. Bowen und des M. Paget gelten als Präkanzerosen und erfordern eine genaue Abklärung. Eine obligate Präkanzerose ist auch das besonders auffällige Riesenkondylom (Buschke- Löwenstein-Tumor), dagegen ist diese Sequenz für Condylomata accuminata nicht gesichert Verletzungen Verletzungen des Anorektums können infolge diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (Polypabtragung, Endoskopie, Darmrohr, Eingriffe an Nachbarorganen etc.), unter der Geburt (Dammriss III und IV) sowie durch äußere Gewalteinwirkung entstehen Diagnostik Die Diagnose von Analerkrankungen ist im Allgemeinen unproblematisch und erfordert keine aufwendigen Untersuchungsverfahren. Wegen eines möglichen Zusammenhanges und wegen unabhängiger Begleiterkrankungen muss jedoch immer eine Untersuchung des gesamten Rektums durchgeführt werden. Hierzu gehören stets und in dieser Reihenfolge: 1 Inspektion der Analregion in Ruhe beim Pressen 2 Palpation der Analgegend 3 Digitale Untersuchung des Analkanals und des unteren Rektum 4 Prokto-/Rektoskopie In der Regel ist der Analkanal beim Zurückspiegeln anläßlich der Rektoskopie ausreichend zu beurteilen; bei Unsicherheiten ist zusätzlich eine Proktoskopie angezeigt.! Bei Erkrankungen mit Blutabgang muss zusätzlich zum Ausschluss eines höher gelegenen Tumors eine Koloskopie, bei atypischen Fisteln oder anderen Verdachtsmomenten auf einen M. Crohn eine Diagnostik des gesamten Magen-Darm-Trakts durchgeführt werden.

13 Eine anal-rektale Untersuchung soll nie stärkere Schmerzen verursachen. Die Schmerzhaftigkeit analer Erkrankungen kann durch grobe Untersuchungstechnik in extremer Weise verstärkt werden. Der Patient muss die Sicherheit erhalten, dass seine Angaben berücksichtigt werden, die Untersuchung notfalls abgebrochen und in Analgosedierung bzw. in Narkose wiederholt wird. Das entspricht einer allgemeinen ärztlichen Grundforderung; darüber hinaus ist ein ungestörter Untersuchungsgang entscheidend für die richtige Diagnosestellung und damit für die weiteren Behandlungsmaßnahmen. Zur vorsichtigen und schmerzarmen Untersuchungstechnik gehören u.a. der Hinweis auf den Untersuchungsbeginn, bedächtiges Vorgehen, genügend Gleitmittel auf Handschuh und Instrumenten, geringe Luftinsufflation bei der Rektoskopie, außerdem dürfen Geräte nur unter Sicht und nicht gegen Widerstandvorgeschoben werden. Die Verwendung eines Lokalanästhetikums (z. B. Lidocain Gel) kann für manche Maßnahmen hilfreich sein, ersetzt aber keinesfalls ein schonendes Vorgehen. Apparative Untersuchungsmethoden wie Sphinktermanometrie, röntgenologische Defäkografie, Compliance- und elektrophysiologische Messungen sind im Normalfall nicht erforderlich. Sie dienen der Beurteilung anorektaler Funktionen bei der Behandlung von Kontinenzstörungen, können aber angebracht sein, wenn eine solche bereits vorliegt und ein Eingriff geplant wird, der zu einer Verschlimmerung führen kann. Ihre Anwendung erfordert spezielle Erfahrung. Hilfreich sind aber bildgebende Verfahren wie Endosonografie, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie zur Darstellung komplexer Fistelverläufe oder der Tiefenausdehnung eines Analkarzinoms. In Abgrenzung zur herkömmlichen Fistulografie lässt sich (mit Luft oder Kontrastmittel) die Lagebeziehung einer Fistel zu den einzelnen Etagen des Sphinkterorgans darstellen. Die geforderte diagnostische Abklärung des Rektums bzw. Kolons kann in akuten Krankheitsstadien oft nicht vorgenommen werden; sie darf dann keinesfalls vergessen werden, sondern muss zum nächstmöglichen Zeitpunkt nachgeholt werden Fissur Bei einer akuten Fissur kann die Untersuchung wegen übergroßer Schmerzen unmöglich sein (hohe Sensibilität des Anoderms und reflektorisch einsetzender Spasmus des Internusmuskels). Die Diagnose lässt sich nach der Symptomatik aber bereits vermuten: sofort einsetzende heftige, stechende Schmerzen bei jeder Defäkation, gefolgt von einem anhaltend schmerzhaften Sphinkterkrampf. Anfänglich hellrotes Blut auf dem Stuhl und am Papier. Die Inspektion bei vorsichtig aufgespreiztem Analring lässt dann meist bei 6 Uhr SSL das untere Ende der Fissur bzw. eine typische Vorpostenfalte erkennen. Einige Minuten nach der Defäkation einsetzende sog. Intervallschmerzen sprechen für das zusätzliche Vorliegen einer inkompletten Fistel auf dem Boden einer chronischen Analfissur Hämorrhoiden 18.1 Diagnostik und Indikation 611 Hämorrhoiden können nur durch Inspektion (direkt oder über Endoskop), aber niemals alleine durch die digitale rektale Untersuchung diagnostiziert werden! In entspannter SSL sind Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades äußerlich nicht, bzw. nicht regelmäßig

14 612 Kapitel 18 Anus sichtbar, sie müssen proktoskopisch erkannt werden: (Hämorrhoiden ersten Grades ragen vor, solche zweiten Grades prolabieren in das Lumen des Gerätes). Bei Hämorrhoiden Grad III oder IV besonders in Kombination mit frischer Thrombosierung ist eine Untersuchung oft schmerzhaft, sie darf nicht erzwungen werden. Die Rektoskopie kann anläßlich der für die notwendige chirurgische Therapie erforderlichen Narkose durchgeführt werden. Marisken lassen sich in Abgrenzung zu Hämorrhoiden durch Pressen nicht auffüllen. Immer muss die Möglichkeit eines Analrandkarzinoms differential-diagnostisch ausgeschlossen werden Perianalthrombose Die Diagnose ist bei äußerer Untersuchung leicht zu stellen: es zeigt sich ein erbs- bis kirschgroßer subanodermaler Knoten, bläulich durchschimmernd oder schwärzlich, hoch schmerzhaft, deshalb erfolgt zunächst keine weitere Untersuchung Abszesse im Analbereich Die für einen Abszess typische Einschmelzung und Fluktuation ist bei Abszessen im Analbereich ein ausgesprochenes Spätsymptom, das für die operative Therapie keinesfalls abgewartet werden darf (s. Abschn ).! Jede schmerzhafte Schwellung im Analkanal oder perianal ist verdächtig und muss umgehend abgeklärt, ggf. eröffnet werden, schon um einer atypischen Abszessausbreitung bzw. Fistelbildung vorzubeugen. Dies gilt auch für Abszessbildungen anderer Ursache, sofern ihre Abgrenzung Schwierigkeiten bereiten sollte (z. B. Bartholini-Abszess, Furunkel, Pilonidalsinus). Hoch gelegene, besonders pelvirektale Abszesse machen sich weniger durch lokale Anzeichen bemerkbar als vielmehr durch ein unbestimmtes grippeähnliches Krankheitsgefühl, Fieber und uncharakteristische Schmerzen im kleinen Becken, u. U. auch durch eine Harnsperre. Bei der digitalen Untersuchung ist dann häufig eine schmerzhafte Vorwölbung zu tasten. Im Hinblick auf die dann anstehende Therapie sollten erforderliche Untersuchungen in Analgesie (Narkose bzw. Regionalanästhesie) erfolgen (bessere palpatorische Abgrenzbarkeit nach Ausschaltung der Muskelabwehr, evtl. Endosonografie zur genaueren Lokalisation; alternativ Probepunktion mit feiner Nadel, fragwürdig aber bei entzündlichem Frühinfiltrat ohne Einschmelzung) Analfisteln Die Diagnose ergibt sich aus dem Vorliegen einer permanenten Fistelöffnung mit eitriger Sekretion nach abgelaufener bzw. intermittierender Abszessbildung. Die äußere Fistelöffnung kann sich vorübergehend schließen, lässt sich aber meist durch leichten Druck mit einer Knopfsonde wieder finden und eröffnen.

15 18.1 Diagnostik und Indikation 613 Beim Tasten von rektal her kann häufig auf der dorsalen Zirkumferenz die indurierte Kryptengegend gefühlt werden, von der die Infektion ihren Ursprung genommen hat und in deren Bereich die innere Fistelöffnung zu finden ist. Die vollständige Sondierung der Fistel im Wachzustand ist aber unangenehm bzw. schmerzhaft und für die Indikationsstellung von geringem Wert: Zwar kann ein stabiler, gradliniger Gang leicht durchgehend nachgewiesen werden; bei den viel häufigeren bogenförmigen Fistelverläufen ist dies aber mit der gebotenen Vorsicht von vornherein nicht möglich, hier muss die endgültige Identifizierung in Narkose, d. h. im Rahmen der definitiven Therapie erfolgen. Insbesondere bei Fisteln mit Blindsackbildung (Typ IIB und IIIB) besteht die Gefahr, dass durch forcierte Sondierung ein supralevatorischer Rektumanschluss erzeugt wird. CAVE Bereits gegen den geringsten Widerstand darf keinesfalls sondiert werden! Auch mit der röntgenologischen Darstellung gelingt es im Allgemeinen nicht, die innere Fistelöffnung nachzuweisen, wohl aber komplexe Fistelsysteme, Blindsackbildungen oder suprasphinktäre Verbindungen zum Rektum, sofern sie vorhanden sind. Bei entsprechenden Verdachtsmomenten (M. Crohn, posttraumatische Fisteln, lange Anamnese mit mehrfachen Rezidiven, Hufeisenfistel) sollte trotz begrenzter Aussagekraft eine Fistulografie durchgefürt werden. Die fehlende topografische Beziehung zum Sphinktersystem kann dann mit einer ergänzenden CT (besser MRT) hergestellt werden. Mit der analen Endosonografie eröffnet sich zweifellos eine aussichtsreiche Möglichkeit zur In-situ-Darstellung der Fistel, über die aber noch keine breitere Erfahrung vorliegt. Für die überwiegende Mehrzahl der Fistelbildungen kann auf die bildgebende Darstellung aber verzichtet werden Prolaps Ein Anal- bzw. Mukosaprolaps ist der Hämorrhoidenbildung Grad III IV ähnlich, damit entspricht er dieser häufig hinsichtlich Pathogenese und Therapie. Ein Rektumprolaps ist anhand seines Erscheinungsbildes klar zu erkennen und vom Mukosaprolaps abzugrenzen, charakteristische Kennzeichen sind im Folgenden zusammengestellt. Rektumprolaps Zirkuläres Faltenbild Normale Position des Anus Meist schlaffer Sphinkter Sulcus am Analrand Volle Wanddicke Höheres Alter Analprolaps Radiäres Faltenbild Anus evertiert Oft erhöhter Sphinktertonus Kein Sulcus am Analrand Nur Mukosa Jüngeres Alter Bei evtl. vorliegenden Druckulzerationen muss ein Malignom ausgeschlossen werden. Mit Ausnahme von Palliativsituationen ist eine Kontrastdarstellung des Defäkationsaktes (Defäkografie) zur Diagnostik einer Outlet -Symptomatik (Enterozele, Sigma elongatum) erforderlich.

16 614 Kapitel 18 Anus Analkarzinom Bei jeder Ulzeration oder polypoiden Läsion und bei allen nicht eindeutigen Befunden muss durch Probeexzision (PE) ein Analkarzinom ausgeschlossen werde. Bei einer PE im Bereich von äußerer Haut und Anoderm ist eine sichere Analgesie erforderlich. Nekrotische, daher nicht schmerzhafte Areale sind für die histologische Untersuchung häufig unergiebig. Die histologische Differenzierung ist aber für die Auswahl des Therapieverfahrens u. U. von Bedeutung (z. B. Adeno-/Plattenepithelkarzinom, Basaliom) Wird ein Karzinom nachgewiesen, sollte der Grad der Tiefeninvasion mittels Endosonografie objektiviert werden. Nochmals: Ein Rektum- oder Analkarzinom muss stets auch bei noch so klarer anderer Diagnose ausgeschlossen werden.!cave Indikationen Bei Analfissuren, Hämorrhoiden und bei einem Analprolaps muss die Operation gegenüber konservativen Behandlungsmöglichkeiten abgewogen werden; bei Abszess, Fistel und Rektumprolaps kommt nur die operative Therapie in Frage (evtl. Ausnahmen s. einzelne Abschnitte). Essentielle Bestandteile jeder konservativen Therapie (wie auch der Nachbehandlung nach Operationen) sind peinliche Hygiene der Analregion und Stuhlregulierung durch Anpassung der Ernährung (Quell-, keine Abführmittel) als Langzeitmaßnahmen, zur Akutbehandlung Sitzbäder (Zusätze z. B. Kamille nicht obligat), sowie Applikation von Salben und/oder Suppositorien. Insbesondere steroidhaltige Präparate dürfen nur vorübergehend verordnet werden, auf Dauer können Hautschäden und Mykosen entstehen. Wichtige Hilfsmittel sind Analdehner, speziell bei Fissuren und Erkrankungen des hämorrhoidalen Formenkreises. Ihre Anwendung reduziert den überschüssigen Sphinktertonus, verbessert die Durchblutung (venöser Abstrom) und führt zu raschem Nachlassen der Beschwerden Fissur Der Circulus vitiosus Schmerz Sphinkterkrampf gestörte Heilung muss durchbrochen werden: Bei akuten Fissuren sollte vorsichtiges Unterspritzen mit einem Lokalanästhetikum erfolgen (z. B. Lidocain 1%, feine Nadel, vollständige Untersuchung wird jetzt erst möglich), danach eine vorsichtige Sphinkterdehnung sowie eine Nachbehandlung mit Analdehner und z. B. lidocainhaltiger Salbe; bereits damit bestehen gute Aussicht auf Spontanheilung.

17 Eine Operationsindikation besteht bei anhaltender Ersterkrankung, Rezidiven bzw. Chronizität (derbe Fissurränder, Vorpostenfalte, hypertrophe Analpapille, inkomplette submuköse Fistel?). Die innere Sphinkterotomie ist bei übermäßigem Muskeltonus bzw. -krampf u. U. frühzeitig indiziert, alternativ die manuelle Dehnung Hämorrhoiden 18.1 Diagnostik und Indikation 615 Alle operativen und ablativen Maßnahmen bedeuten eine Reduktion wichtiger Funktionselemente der Kontinenzleistung. Daraus ergibt sich allgemein eine strenge Indikationsstellung für eine operative Therapie, erst sollten die konservativen Therapiemöglichkeiten, die im Folgenden zusammengestellt sind, ausgeschöpft sein. Stadium I II Stadium III Stadium III IV Konservative Therapie, in erster Linie Stuhlregulierung, adäquate Ernährung und Lebensweise, Analdehner, steroidfreie Salben bzw. Zäpfchentampons. Ggf. Sklerosierungsverfahren (Blond 1936), zur Injektionslösung unterschiedliche Empfehlungen, gleichmäßig gute bis sehr gute Resultate. Bei Blutungen Infrarotkoagulation Konservative Empfehlungen wie oben beschrieben, zur Abtragung wird heute die Gummibandligatur (Barron 1963) favorisiert. Nekrotisierende Ulzera bzw. Fistelbildung sind seltene Komplikationen der Sklerotherapie; relativ häufig dagegen dysurische Beschwerden bzw. Prostatitis bei Injektionen in der ventralen Zirkumferenz Fließender Übergang zum Analprolaps, mukosabedeckte Knoten können mit Sklerotherapie oder Barron-Ligatur behandelt werden. Operative Therapie bei Ausweitung auf die Analrandgefäße (sensibles Anoderm), frischer Thrombose und Inkarzeration eines Knotens. Trotz Wundschmerz deutliche Reduktion der Beschwerden und Verkürzung der Behandlungsdauer; der spontane Rückgang z. B. einer Thrombose zur Minimierung des Operationtraumas sollte daher nicht abgewartet werden (s. aber Analprolaps) Hämorrhoiden bei M. Crohn (selten) sollten nach Möglichkeit ausschließlich konservativ behandelt werden; operative oder ablative Maßnahmen sind hier besonders komplikationsträchtig (Herfarth et al. 1986; Cohen et al. 1987; vgl. Abschn ).!CAVE Marisken (Differentialdiagnose Hämorrhoiden, s.abschn ) können problemlos in Lokalanästhesie abgetragen werden, wenn sie die Hygiene behindern. Bei mehreren Marisken Einzelabtragung mit Zeitintervallen (oft erhebliches reaktives Ödem). Cave: Alkoholische Desinfektionslösungen bei Anwendung der Hochfrequenzchirurgie! Perianalthrombose Da sie hoch schmerzhaft ist, sollte eine unmittelbare Entlastung durch Stichinzision erfolgen.

18 616 Kapitel 18 Anus Abszesse im Analbereich Es besteht eine prinzipielle und zeitlich dringliche Indikation zur breiten Eröffnung mit äußerer Drainage. Keinesfalls darf das Stadium der Fluktuation oder gar Perforation abgewartet werden, Zugsalben oder Wärmeapplikation sind obsolet. Keine Antibiotika ohne adäquate Inzision! Je länger der Abszess besteht, desto weiter und ungünstiger kann er sich in die Umgebung ausbreiten Analfisteln Mit der Spontanheilung einer Analfistel ist nicht zu rechnen, deshalb besteht immer eine Indikation zur operativen Behandlung. Die klassische Lay-open-Technik ist im Allgemeinen nur bei intermuskulären und transsphinktären Fisteln (Typ I und II) problemlos möglich (Ausnahme M. Crohn, s. unten). Bei allen supra- und extrasphinktären Fisteln (Typ III und IV) erfolgt eine äußere Fistelexzision mit (plastischem) Verschluss der inneren Öffnung, ggf. eine Langzeit-Fadendrainage. Bei kurzem Abstand zur vorausgehenden Abszesseröffnung sollte zum Abklingen der akuten Entzündungserscheinungen und Stabilisierung der Fistelumgebung ein Zeitintervall von 4 bis 6 Wochen eingehalten werden (zweizeitiges Vorgehen). Fisteln im Rahmen eines M. Crohn (häufig auch ohne primären Dickdarmbefall) sind meist durch eine oder mehrere der folgenden Besonderheiten gekennzeichnet: atypische Ausbreitung, subkutan unterminierende Gänge in der Perianal- und Dammregion mit multiplen äußeren Öffnungen und/oder ein durch vorausgehende Infekte bzw. Inzisionen vorgeschädigter Sphinkter. Der Tatsache einer generell schlechteren Wundheilung nach operativen Eingriffen steht die Erfahrung gegenüber, dass ein Teil dieser Fisteln bei Remission der Grundkrankheit spontan abheilen kann. Die Indikation sollte sich also zunächst auf eine genaue Fistelexploration in Narkose, die Einlage einer Fadendrainage und die Exzision der subkutanen Gänge beschränken (Exzisionsdrainage) Prolaps Beim reponiblem Analprolaps erfolgt eine Sklerosierungsbehandlung (z. B. nach Blanchard bis zu 10 ml einer 5%igen Phenol-Mandelöl-Suspension), mit der eine narbige Refixierung der prolabierten Schleimhaut erreicht werden kann. Dies ist insbesondere beim frischen (partiellen) Mukosaprolaps die Methode der Wahl. Persistierende Knoten werden mit einer Barron-Ligatur oder operativ abgetragen. Beim fixierten Prolaps ist eine Hämorrhoidektomie meist unumgänglich. Bei zirkulärem Prolaps mit Inkarzeration sollte ein Repositionsversuch ggf. mit sofortiger Sklerosierung unternommen werden (redressierender Verband mit Salbentampon und straffer äußerer Bandage für möglichst für 24 Stunden); wenn erforderlich, wird die operative Behandlung nach Abklingen des Begleitödems durchgeführt. Die Behandlung des Rektumprolapses erfolgt ausschließlich auf operativem Wege; die Indikation ist bei entsprechender belästigender Symptomatik (Notwendigkeit der manuellen Reposition, Inkontinenz) auch meist gegeben. Therapie der Wahl sind abdominelle Fixationsverfahren, die ggf. durch eine Beckenbodenplastik ( banding der Levatoren, technisch sehr anspruchsvoll, Effekt?) und/oder eine Sigmaresektion (elongiertes Sigma)

19 18.2 Operative Therapie allgemein 617 ergänzt werden können. Nachdem diese Therapieoptionen überwiegend auch auf laparoskopischem Wege zu erreichen sind, sollte diese Möglichkeit immer abgewogen werden. Bei hoher Operationsgefährdung kommen perineale Verfahren als risikoarme Alternative in Betracht: bei kleinerem Prolaps (bis ca. 5 cm) die Rektumplikatur nach Rehn-Delorme, bei größerem Prolaps die perineale Rektosigmoidektomie (nach Altemeier u. Dunphy). CAVE Anale Cerclagen (Thiersch-Ring) sollten wegen ihrer Komplikationen selbst unter palliativen Aspekten keine Anwendung mehr finden Analkarzinom In der Therapie der Analkarzinome hat sich der im vergangenen Jahrzehnt initiierte Wandel durchgesetzt (Schlag 1986; Adam u. Efron 1987; Cummings 1987). Mit dem von Nigro (1987) angegebenen multimodalen Vorgehen (kombinierte Behandlung mit Bestrahlung, Chemotherapie und oft nur limitierte Chirurgie) kann in einem wesentlich höheren Prozentsatz als früher die Rektumexstirpation vermieden und damit die Kontinenz erhalten werden bei zumindest gleicher, wahrscheinlich sogar besserer Langzeitprognose als mit alleiniger radikaler Operation. Tumore des Analrandes und kleine Plattenepithelkarzinome (<2 cm; T1) des distalen Analkanals können in der Regel ohne Beeinträchtigung der Kontinenz durch lokale Exzision (Sicherheitsabstand 2 3 cm) und Nachbestrahlung ausreichend therapiert werden. Basaliome (unterscheide basaloides Karzinom!) können mit alleiniger Strahlentherapie geheilt werden. Größere und höher sitzende Karzinome des Analkanals sollten primär mit Radiochemotherapie behandelt werden. Das am häufigsten verwendete Schema (Nigro 1987) umfasst eine externe Bestrahlung des Primärtumors sowie der Becken- und Leistenlymphknoten und eine kombinierte Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Mitomycin C. Selbst bei völliger Abheilung sollten Kontroll-PEs durchgeführt werden (nicht früher als 12 Wochen nach Abschluss der Bestrahlung Wirkungsoptimum ). Bei positivem Befund ist eine bestmögliche Nachexzision oder eine abdominoperineale Exstirpation indiziert Operative Therapie allgemein Die wichtigsten Indikationen für eine operative Behandlung von Analerkrankungen sind zusammengefasst in Tabelle Hinsichtlich der Entscheidung für eine ambulante oder eine stationäre Behandlung müssen verschiedene Gesichtspunkte berücksichtigt werden (s. Tabelle 18.3) Fissur Die Fissurektomie in Kombination mit einer offenen hinteren Sphinkterotomie ist wegen der damit häufig entstehenden Kontinenzprobleme (Stuhlschmieren durch Ausbildung einer dorsalen Narbenrinne, Schlüssellochdeformität) nicht zu empfehlen. Bei Vorliegen

20 618 Kapitel 18 Anus Tabelle Hauptindikationen operativer Behandlung von Analerkrankungen Art der Indikation zur Wichtigste Operations- Alternativen Erkrankung Operation diagnostische methode Parameter der Wahl Analfissur Relativ (Chronizi- Beschwerdegrad, Digitale anale (Konservativ) tät, Rezidivbildung, Inspektion Dilatation oder Induration) laterale submuköse Sphincterotomia interna Hämorrhoiden Relativ, Grad (II), Beschwerdegrad, Hämorrhoidekto- Gummibandliga- III, IV Inspektion mie nach Parks, tur, Sklerosierung, Nota bene: Aus- Stapler-Hämor- Infrarotkoagulatischluss eines rhoidektomie on (besonders bei Rektumkarzinoms Blutung), Ligatur der Hämorrhoidal- Arterie, Sphinkterdehnung (nur bei primär erhöhtem Tonus) Perianalthrom- Relativ Beschwerdegrad Inizision und (Konservativ) bose Bei starker Entleerung des Schmerzhaftigkeit Hämatoms Abszess im Absolut und Inspektion Inzision Analbereich dringend Beschwerdegrad (nicht Fluktuation abwarten) Analfistel Stets gegeben bei Anamnese Fistelentdachung, Spezielle Operatiprimären Fisteln, Inspektion Fistulektomie (bei onstechniken bei individuell bei hoch transsphink- supra- und extrasekundären Fisteln tärer Fistel) sphinktären Fisteln Prolaps der Schleim- Relativ, je nach Inspektion Entsprechend Sklerosierungshaut Beschwerdegrad Hämorrhoidek- therapie tomie nach Milligan-Morgan oder Parks, Stapler-Hämorrhoidektomie des Rektums Meistens gegeben, Inspektion Abdominelle Diverse Operatije nach Beschwer- Rektumfixation onsverfahren, bei degrad und Allge- schlechtem Allgemeinzustand meinzustand Delorme- Verfahren Analkarzinom Bei Resttumor Probeexzision, Radio- und Tumore am Analnach vorheriger evtl. Sonographie, Chemotherapie, rand und kleine Radio- und CT ggf. mit Nach- Plattenepithelkar- Chemotherapie exzision oder zinome des distanachfolgender len Analkanals abdominoperine- (T1): großzügige aler Exstirpation lokale Exzision, (multimodales ggf. Nachbestrah- Vorgehen) lung

21 18.2 Operative Therapie allgemein 619 Tabelle Zur Entscheidung stationäre vs. ambulante Behandlung bei proktologischen Operationen Erkrankung bzw. Vorbereitung Art der Anästhesie Nachbehandlung Art der Behandlung Fissur Ambulant Lokal (akut), sonst Ambulant, evtl. stationär Allgemeinnarkose (Allgemein-/Regional-) Hämorrhoiden Operativ Wahlweise Allgemeinnarkose Stationär (Allgemein-/Regional-) Gummibandligatur Ambulant Ohne Narkose Ambulant Hämorrhoidalvenenthrombose Notfallmäßig Lokal Ambulant Perianalthombose Notfallmäßig Lokal Wahlweise, meist ambulant Abszess Notfallmäßig Allgemeinnarkose Stationär, wahlweise (Allgemein-/Regional-) auch ambulant Fistel Stationär, wahlweise Allgemeinnarkose Stationär, wahlweise ambulant (Allgemein-/Regional-) auch ambulant Prolaps der Schleimhaut Stationär Allgemeinnarkose Stationär (Allgemein-/Regional-) des Rektums Stationär Allgemeinnarkose Stationär (Allgemein-/Regional-) einer inkompletten Fistel, die von der zugehörigen Krypte ausgeht, ist dies aber unvermeidbar. Allgemein sollte eine sparsame Exzision der sklerosierten Ränder und des Fissurgrundes, Abtragen von Analpapille und Vorpostenfalte erfolgen, ergänzend eine laterale offene oder geschlossene (Erfahrung!) Sphinkterotomie. Alternativ kann eine digitale Aufdehnung des Sphinkters über mehrere Minuten (Weaver et al. 1987; Buchmann 1988) durchgeführt werden, sie bewirkt eine für Tage anhaltende (und bemerkbare!) Sphinkterschwäche. Die Dehnung muss in tiefer Narkose und darf nur mit allmählich zunehmender Steigerung erfolgen. Auf das Vorgehen bei der akuten Fissur und die grundsätzliche Notwendigkeit der Stuhlregulierung wurde bereits in Abschn hingewiesen Hämorrhoiden Die am besten geeignete Form der operativen Behandlung ist u. E. die von Parks (1956) angegebene Modifikation der submukösen Hämorrhoidektomie. In Abgrenzung zum klassischen Verfahren nach Milligan-Morgan wird auf Haut- und Schleimhautexzisionen verzichtet (im Analkanal lediglich Längsspaltung); damit wird sensibles Anoderm erhalten und die Gefahr einer späteren Narbenstriktur, u. U. mit Tiefertreten der Mukosagrenze besser vermieden.

22 620 Kapitel 18 Anus Hauptprinzip ist wie bei jedem Verfahren die Unterbindung der zuführenden Gefäße in den Standardpositionen bei 3, 7, und 11 Uhr SSL. Durch submuköse Präparation (Spaltung oder Unterminierung) oberhalb der Kryptenlinie wird das Gefäßkonvolut am höchsten Punkt umstochen (geringere Rezidivgefahr) und exstirpiert. Die Mukosa wird in der Kryptenlinie fixiert; die Wundränder werden bis auf kleine äußere Drainageöffnungen fortlaufend vernäht. Überschüssiges bzw. evertiertes Anoderm vom Analrand kann ggf. für den Aufbau eines verkürzten Analkanals zur plastischen Deckung herangezogen werden (anodermale Plastik). Bei Ausbildung von Satellitenknoten soll zunächst das Resultat der Primäroperation abgewartet werden, persistierende Knoten werden nachträglich exzidiert. Schmale u. U. nekrosegefärdete Schleimhautbrücken müssen in jedem Fall vermieden werden (vgl. Whitehead-Schaden). Als Alternative zur submukösen Hämorrhoidektomie kann heute die sog. Stapler-Hämorrhoidektomie in Frage kommen. Durch Anlage einer maschinellen Klammernahtreihe bei gleichzeitiger Raffung der Schleimhaut über der Kryptenlinie streng außerhalb des Analkanals und unter Mitfassen der submukösen arteriellen Gefäßversorgung gelingt es, ein Auspressen (Veröden?) der Hämorrhoidalkolumnen zu erreichen (Longo 1998). Ein wesentlicher Vorteil dieses Verfahrens ist die geringe Schmerzhaftigkeit, sowie die Möglichkeit der ambulanten Durchführung (Kohlstadt et al. 1999). Allerdings müssen entsprechende Langzeitergebnisse abgewartet werden, zumal inzwischen auch schwerwiegende Komplikationen wie massive Blutungen, Fistelbildungen (insbesondere zur Vagina) sowie auch Beckengangrän beschrieben worden sind (Ripetti et al. 2002). Bei der Gummibandligatur nach Barron ist auf einwandfreien Sitz der Ligatur oberhalb der Kryptenlinie zu achten (Blockierung des arteriellen Einstroms und Fixierung der Schleimhaut auf der Unterlage). Andernfalls kann das Verfahren sehr schmerzhaft sein. Ein weiteres Verfahren zur Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden, welches zunehmende Anwendung erfährt, ist die dopplersonographisch unterstützte Ligatur der Hämorrhoidalarterie (Morinaga et al.1995; Arnold et al. 2002). Durch sonographisch gesteuertes Aufsuchen der einzelnen versorgenden Arterien und deren kontrollierte Umstechung oberhalb des Analkanal mittels eines speziellen Proktoskops kann eine sehr effiziente Verödung der Hämorrhoidalkonvolute erreicht werden bei nur geringer Schmerz- und Komplikationsrate. Dieses Verfahren eignet sich gerade auch bei der Hämorrhoidalblutung (s. unten) und als Initialtherapie bei einem ausgeprägten Analprolaps. Bei einer akuten Blutung aus Hämorrhoiden, die relativ selten in chirurgische Behandlung kommt, da sie spontan sistiert, ist unter geeigneten Bedingungen die typische Hämorrhoidektomie im Bereich der blutenden Kolumne zu empfehlen, besonders bei rezidivierender Blutung. Auch eine Sklerosierung oder eine gezielte Koagulation mit Infrarotlicht kommt in Betracht. Bei Versagen oder fehlender Möglichkeit hierzu ist eine lokale Tamponade geeignet; diese muss oberhalb der Blutungsquelle beginnen, um ein unbemerktes, möglicherweise bedrohliches Weiterbluten ins Rektum zu verhindern. Lokale Umstechungen sind oft dann nicht erfolgreich, wenn der arterielle Zustrom nicht erreicht wird. Das kann heute jedoch durch die ultraschallgesteuerte Ligatur (s. oben) weitgehend vermieden werden. Marisken sollen nach Möglichkeit entgegen ihrer Ausrichtung durch radiäre Schnitte entfernt werden, um zirkuläre Narben zu vermeiden (ggf. mehrzeitige Abtragung).

23 18.2 Operative Therapie allgemein Perianalthrombose Zur Behandlung einer Perianalthrombose bzw. eines perianalen Hämatoms ist die Entleerung über eine radiäre (Stich-)Inzision das Vorgehen der Wahl. Je kürzer der Abstand zum Auftreten der Thrombose, desto effektiver ist die Schmerzentlastung. Auf eine Lokalanästhesie kann bei hoher Schmerzhaftigkeit und oberflächlicher Lage oft verzichtet werden, ist zur vollständigen Entleerung des Hämatoms aber sinnvoll (evtl. vorsichtige Mobilisation mit kleinem scharfem Löffel) Abszess Wenngleich man im Anal-/Perianalbereich geneigt ist, große und tiefe Inzisionen zu vermeiden, muss doch gesichert sein, dass ein Abszess rasch und vollständig entleert bzw. das Abfließen der Sekretion auf Dauer ermöglicht wird. Der Schnitt muss die Haut breit eröffnen (am besten ovaläre Exzision) und ggf. die Fascia transversalis, die den kaudalen Abschluss der Fossa ischiorectalis bildet, miterfassen. Eine bakteriologische Diagnostik ist obligat (Differentialdiagnose Abszess anderer Ursache), außerdem großzügig Entlastungsschnitte mit temporärer, subkutaner Drainage bei erkennbarer Unterminierung der Umgebung (Differentialdiagnose Pyodermia significans) bzw. Senkungsabszess. Das Débridement der Abszesshöhle sollte vorsichtig mit dem scharfen Löffel erfolgen, eine okkludierende Tamponade sollte nicht eingelegt werden. Die generelle Regel, einen Abszess über dem Punctum maximum zu inzidieren, gilt letztlich auch hier, doch muss auf möglicherweise verdrängte Sphinkterpartien Rücksicht genommen werden. Weiter soll die Lokalisation der später aus der Inzisionsstelle resultierenden Fistelöffnung möglichst günstig platziert werden. Eine Fistelbildung lässt sich nur dann vermeiden, wenn die Therapie im sehr frühen Stadium mit der Spaltung eines Kryptenabszesses erfolgen kann. Bei perianaler Manifestation hat sich der Abszess nach unten, meist zwischen beide Sphinkteren (intersphinktärer Abszess) oder durch den Externusmuskel fortentwickelt (transsphinktärer, ischiorektaler Abszess) und ist von außen her zu inzidieren. Eine zusätzliche Inzision ist dabei selten bzw. nur dann erforderlich, wenn auch hier eine starke Schwellung vorliegt, die sich nach äußerer Inzision nicht entleert. Im ungünstigsten Fall liegt evtl. zusätzlich eine supralevatorische (pelvirektale) Infektion vor, die von rektal zu tasten ist, meist aber nach außen zu drainieren ist (Ausnahme: rein suprasphinktäre, supralevatorische Entwicklung Entlastung in das Rektum). Die einzeitige Fistelsanierung im Stadium der Abszessbildung ist grundsätzlich möglich und wird von erfahrenen Operateuren auch bevorzugt, ist aber nicht obligat. So ist es z. B. naheliegend, einen intersphinktären Abszess mit erkennbarer Kryptenöffnung mittels einer inneren Sphinkterotomie definitiv zu sanieren. Bestehen aber Orientierungsschwierigkeiten oder Bedenken, z. B. unübersichtliche Wundtaschen zu erzeugen, muss die Fisteloperation zweizeitig, nach Abklingen der akuten Erscheinungen (nach etwa 4 bis 6 Wochen), erfolgen. Die Frage. ob dieser Zeitraum mit einem (locker geknüpften!) Drainagefaden überbrückt werden soll, wird kontrovers diskutiert. Generell ist die Fadendrainage ein wichtiges Hilfsmittel, um ohne die Gefahr eines Abszessrezidivs eine Elektivsituation herbeizu-