Etwas Anatomie. Schilddrüsenkrebs. aus endokrinologischer Sicht. Schilddrüsenhormone. Der Schilddrüsenregelkreis. Grundlagen.

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1 Schilddrüsenkrebs Etwas Anatomie aus endokrinologischer Sicht Dr. Mathias Beyer Praxis für Endokrinologie Nürnberg Der Schilddrüsenregelkreis Schilddrüsenhormone L-Thyroxin (T4) Trijodthyronin (T3) T3 ist deutlich stärker wirksam als T4 Grundlagen Grundlagen Jeden Tag produziert die Schilddrüse etwa 100 µg T4 (Halbwertszeit etwa 8 Tage) 10 µg T3 (Halbwertszeit 1 2 Tage) T4 lässt sich durch Abspalten eines Jod-Atoms in T3 umwandeln Der größte Teil des deutlich stärker wirksamen T3 wird in anderen Organen (Leber, Lunge, Nieren usw.) aus dem T4 hergestellt Dieser Vorgang dauert relativ lang, er findet auch in der Hirnanhangsdrüse zur Bestimmung der SD- Hormonkonzentration statt 1

2 Was ist Thyreoglobulin (TG)? TG ist ein Eiweiß, welches innerhalb der Schilddrüsen- Zellverbände das vorgefertigte Schilddrüsenhormon speichert Je nach Größe und Aktivität der Schilddrüse lässt sich immer etwas TG im Blut nachweisen Bei total entfernter Schilddrüse (und zusätzlicher Radiojodtherapie) muss der Wert extrem niedrig liegen (z.b. < 1 ng/ml) Wichtig: TSH bewirkt bei Schilddrüsenzellen die Produktion von SD-Hormonen Thyreoglobulin TSH führt zu einem Wachstumsreiz für SD-Zellen Diese Mechanismen funktionieren auch bei differenzierten Schilddrüsenkrebszellen Entstehung von Schilddrüsenkrebs? Begünstigend wirken: Bestrahlung der Halsregion (vorwiegend in der Kindheit) (der Tschernobyl-Unfall hat in der Umgebung meist bei Kindern zur Entstehung von SD-Krebs geführt) Bei den seltenen C-Zell-Carcinomen zum Teil Vererbung Vorwiegendes Auftreten ohne erkennbare Ursache Häufigkeiten Grundprinzip: Knoten in der Schilddrüse sind (insbesondere nach Jodmangel) extrem häufig Bösartige Knoten hingegen sind sehr selten! Jodmangel scheint nichts auszumachen! Kann man das in Zahlen ausdrücken? Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs 5 / Einwohner /Jahr / Jahr in Deutschland 5 Sterbefälle pro 1 Mio Einwohner/Jahr % der Erwachsenen in Deutschland haben Knoten SD-Ca : gutartige Veränderungen = 1 : 6000 Verteilung der einzelnen Krebsarten Differenzierte (arbeitende) Zellen Papillär % Follikulär % C-Zellen 4 10 % Undifferenzierte Zellen Anaplastisches Carcinom 1 2 % 2

3 Aber: Im Sektionsgut finden sich (je nach Suchintensität oder Schnittdicke) 5 30 % Mikro-Carcinome, die zu Lebzeiten der Patienten nie auffällig wurden und somit keine Bedrohung darstellen! Zwischenbemerkung Der Verdacht auf Schilddrüsenkrebs ergibt sich praktisch nur bei Knoten Nur ganz selten finden sich Absiedelungen (Metastasen) eines Schilddrüsencarcinoms zum Beispiel im Skelett ohne Primärbefund in der Schilddrüse Diagnostik bei Schilddrüsenknoten Vorgeschichte Tastbefund Ultraschall Szintigraphie Punktion Labor Vorgeschichte Rasches Wachstum von Schwellungen oder Knoten am Hals, Druckgefühl, Luftnot? Heiserkeit Frühere Bestrahlung der Halsregion Schilddrüsenknoten verursachen meist keine Schmerzen, Ausnahmen: Cysten (anfangs) so genannte subakute Entzündung der Schilddrüse Tastbefund Schilddrüsensonographie Derbe Knoten? Schmerzen? Schluckverschieblichkeit unter der Haut? Lymphknotenschwellung? 3

4 Schilddrüsenknoten Ultraschallkriterien, die für eine Bösartigkeit sprechen Unscharfe Randbegrenzung (RR 7-14 ) Kleinste Verkalkungen (RR 5 10) Echoarmut (dunkle Gewebedarstellung) Gefäßreichtum (RR 2-14) Nachweis von Lymphknoten ungünstig sind: Verkalkungen und Zysten mehr rundliche als ovale Form diffuse Gefäßvermehrung Neues Ultraschallverfahren: Elastographie Bösartige Schilddrüsenknoten sind fester oder derber als gutartige Knoten Dadurch ergeben sich beim Zusammendrücken des Gewebes sogenannte Laufzeitunterschiede Elastographie Szintigraphie sinnvoll bei Knoten oder bekannter Überfunktion der Schilddrüse 99 Technetium als schwach radioaktive Substanz wird gespritzt und sammelt sich nach min in der Schilddrüse. Gamma-Kamera registriert die Strahlung über einzelnen Abschnitten und erzeugt ein Bild 4

5 Normale Verteilung Heißer und kalter Knoten Wichtig: Die Ultraschallkriterien für ein erhöhtes Krebsrisiko gelten nur für kalte Knoten Die endgültige Beurteilung der Knoten kann nur im Zusammenhang von Ultraschall und Szintigraphie erfolgen! Punktion Kalte Knoten ab 1 cm im Durchmesser Entnahme von Gewebe mit einer dünnen Nadel Lagekontrolle der Nadel mit dem Ultraschall Untersuchung der gewonnenen Zellen unter dem Mikroskop Nur im positiven Fall beweisend Labor Calcitonin im Serum Kennzeichnet mit hoher Sicherheit das C-Zell- Carcinom Erweiterte Untersuchungen aus dem Punktat von SD-Knoten Markergene für Schilddrüsencarcinome Molekularbiologische Diagnostik Zwischenfazit: Es gibt eine ungeheure Menge von Knoten in bundesdeutschen Schilddrüsen Dagegen diagnostiziert man eine nur nahezu verschwindend geringe Menge an Schilddrüsenkrebserkrankungen 5

6 Welche Knoten operieren? Ultraschall und Szintigraphie Punktionsbefund Wachstum Heiserkeit (Stimmbandnerv ) Jüngere Patienten mit verdächtigen Knoten (Jodmangel / Knotenhäufigkeit) Praeoperative Untersuchungen Allgemeine Narkosefähigkeit Stimmbandfunktion Calcium Ausschluss einer gleichzeitigen Überproduktion der Nebenschilddrüsen, ggf. Nebenschilddrüsenhormon Calcitonin Wichtig: im Ultraschallbefund müssen alle erfassten Knoten beschrieben sein Operative Strategie bei nicht wahrscheinlicher Diagnose eines Schilddrüsen-Carcinoms Operative Strategie bei nicht wahrscheinlicher Diagnose eines Schilddrüsen-Carcinoms Knoten auf nur einer Schilddrüsenseite Betroffene Seite komplett entfernen Schnellschnittuntersuchung, wenn möglich feingewebliche Aufarbeitung nach der Operation (Histologie) Operative Strategie bei nicht wahrscheinlicher Diagnose eines Schilddrüsen-Carcinoms Knoten auf beiden Seiten Beide Seiten komplett entfernen Alternativ auf der unproblematischeren Seite den oberen Teil des Schilddrüsenlappens belassen Ziel Falls sich bei der Gewebeuntersuchung eine Bösartigkeit ergibt, muss man den Schilddrüsenrest nur noch mit minimalem Aufwand und Risiko entfernen 6

7 Strategie bei positiver Histologie oder verdächtigem Schnellschnittbefund Papilläre Mikrocarcinome mit Kapsel und weniger als 1 cm Ø erfordern keine Nachoperation Alle anderen Carcinome komplette Entfernung der Schilddrüse Entfernung verdächtiger Lymphknoten ggf. Entfernung kompletter Lymphknotenbereiche (Kompartimente) Mögliche Probleme nach der Therapie TSH-Suppression entsteht durch Gabe der kompletten T4-Menge in Tablettenform soll ein Rezidiv (Wiederkehren) des SD-Krebses möglichst sicher verhindern Hypoparathyreoidismus (verminderte Hormonproduktion der Nebenschilddrüsen) Komplikation bei kompletter Entfernung der Schilddrüse Wahrscheinlichkeit der bleibenden Störung 1 3 % Der TSH-supprimierte Patient TSH und Vorhofflimmern hat ein erhöhtes Risiko der Entwicklung einer Osteoporose Knochenumbauende Zellen werden stimuliert Abbau wird oft kräftiger angeheizt als Anbau hat häufiger Herzrhythmusstörungen als die Patienten, die mit geringeren T4-Mengen behandelt werden höherer Sauerstoffbedarf der Herzmuskelzelle Reizleitungsbahnen werden empfindlicher Inzidenz des Vorhofflimmerns (%) Erniedrigtes TSH (Hyperthyreose) Erhöhtes TSH (Hypothyreose) Normales TSH (Euthyreose) Jahre Normwertiges TSH ist am gesündesten! Sawin et al.: New Engl J Med 331: , 1994 Konsequenzen? Sollen wir das Regime der relativ hoch dosierten T4-Gabe lockern? Hat der operierte SD-Krebspatient dadurch eine schlechtere Prognose? Entscheidung abhängig von der Risikosituation bezüglich des Schilddrüsen- Carcinoms den sonstigen Erkrankungen des Patienten (sonstige Medikamente, Osteoporose, Herzerkrankung, allgemeine Gebrechlichkeit) Konsequenzen: Patienten mit niedriger Risiko-Einstufung können mit TSH-Werten von 0,1-0,3 µu/ml eingestellt werden Der operierte SD-Krebspatient sollte langfristig in Beobachtung bleiben Außer Schilddrüsennachsorge auch allgemeine Untersuchung allgemeine Blutwerte Vitamin D, Calcium EKG, Knochendichtemessung 7

8 Nebenschilddrüsenhormon-Wirkung Sonne - Stimmbandlähmung (dauerhaft) ca. 2 % - Nebenschilddrüsenverlust ca. 1 3 % PTH Calciumaufnahme aus dem Vit D3 Vit D-Hormon Vorstufe wirksame Form Nebenschilddrüsenhormon-Wirkung Folge des Calcium-Mangels Sonne PTH Calciumaufnahme aus dem Kribbeln und Krämpfe in den Händen Verminderte körperliche Belastbarkeit Herzrhythmusstörungen Verkalkungen innerer Organe (Gehirn, selten ) Allerdings meist keine Osteoporose-Entwicklung Vit D3 Vit D- Hormon Vorstufe wirksame Form Behandlung Gabe von Vitamin D-Hormon (wirksame Form!) Alpha-Calcidol 1,0 µg (Eins-Alpha ) Doss 1,0 µg Rocaltrol 2 x 0,5 µg Calcium nach Bedarf Ernährung Medikamente Gerade bei wechselnder körperlicher Belastung nicht immer optimale Einstellung möglich! Fazit Schilddrüsenkrebs ist selten, aber bei frühem Erkennen und kompletter Operation sehr oft vollständig heilbar Wichtig: sorgfältige und ausführliche Vordiagnostik zum Erfassen sämtlicher Knoten gute Zusammenarbeit mit einer erfahrenen Chirurgischen Abteilung sorgfältige Nachbehandlung nicht nur durch die jeweiligen Fachdisziplinen (Nuklearmedizin, Endokrinologie) sondern auch den Hausarzt 8