Anforderungen an digitale Archivierung von Patientendaten im Krankenhaus

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1 DMI Verantwortung für Archivierung Stefan Müller-Mielitz, DMI Angewandte Forschung Anforderungen an digitale Archivierung von Patientendaten im Krankenhaus 8. PRAKTIKERSEMINAR Technologiefortschritt durch E-Health in der Patientenversorgung Elektronische Gesundheitskarte, Archivierung, Telematikinfrastruktur,

2 2 Was ist digitale/elektronische Archivierung? Wenn die Verwaltung und Ablage des Schriftgutes, in elektronischer Form vorherrscht. Zusätzlich müssen die Ordnungsgemäßheit, die Revisionssicherheit und die Rechtssicherheit der Aufbewahrung des Archivgutes über mindestens 3 Jahre sichergestellt sein. (Quelle: Roßnagel & Schmücker (26): Beweiskräftige elektronische Archivierung, S. 9)

3 3 Revisionssicherheit nach des VOI e.v. Bei der Archivierung von Dokumenten muss folgendes gewährleistet sein: Ordnungsmäßigkeit der Aufbewahrung Vollständigkeit der Dokumente Zeitnahe Verarbeitung der Dokumente Unveränderbarkeit der Dokumente Nutzung von Dokumenten nur durch Berechtigte Wiederauffindbarkeit und Reproduzierbarkeit von Dokumenten (Verlustsicherung) Einhaltung der Aufbewahrungsfristen Nachvollziehbarkeit aller Aktionen im Archivsystem Prüfbarkeit des Archivierungsverfahren durch Dritte ist jederzeit möglich Einhaltung aller aufgeführten Grundsätze bei allen Änderungen am Archivsystem

4 4 Digitalisierung als Prozessunterstützung CAPTURE Digitalisierung QUALIFY Store and PRESERVE PROCESS DELIVER Unterstützung Indexierung/ Typisierung Digitalisierung und Qualifizierung Q Revisionsdienste Basisdienst Langzeitarchivierung P Scanprozess Qualifizierung Prozessoptimierung Digitale Daten Auslieferung Mehrwertdienste und Prozesse TR-RESISCAN TR-ESOR Compliance

5 Compliance 5

6 6 Compliance zur revisionssicheren Archivierung von Patientenakten Compliance im Gesamtsystem Datenschutz- und Datensicherheit Vollständigkeit, Integrität, Verfügbarkeit Erfüllung/Anlehnung von/an Standards Compliance im Digitalisierungsprozess (von p- zu d-dokumenten) Transparenz / Monitoring ab Dokumentenentstehung Lückenlosigkeit in der Daten- und Dokumentenlogistik Dokumentenverarbeitung mit Qualitätssicherung Compliance im Qualifizierungsprozess (von d- zu e-dokumenten) Fachliche Qualifizierung der d- und edokumente Konsolidierung von digitalisierten p- und e-dokumenten Compliance im Langzeitarchivierungsprozess Langzeitrevisionsdienste Migrationsdienste

7 7 TR-338: Erhöhung des Beweiswertes von Digitalisaten Ersetzendes Scannen bietet ein hohes Maß an Beweissicherheit Voraussetzung: Ausgangslage: Papierdokumente genießen ein hohes Vertrauen im Rechts- und Geschäftsverkehr wenn diese da und verfügbar sind Durch BSI-TR-338-Konformität schaffen/erhöhen wir das Vertrauen in den Beweiswert der Digitalisate Nachweisbare, lückenlose Prozessplausibilität auf Basis standardisierter Verfahren Verfahrensdokumentation als Grundvoraussetzung Organisatorische Maßnahmen zur Qualitätssicherung

8 BSI-TR-338 (RESISCAN) Die TR-338 (RESISCAN) des BSI zielt auf eine Steigerung der Rechtssicherheit im Bereich des Ersetzenden Scannens ab Die TR soll als Handlungsleitfaden und Entscheidungshilfe dienen, Papierdokumente nicht nur zu digitalisieren, sondern im Anschluss auch zu vernichten. Empfehlender Charakter, keine gesetzliche Bestimmung Betrachtet wird der generische Scanprozess: Compliance

9 9 Compliance im DMI zentral positioniert Leisnig, Essen + 4 Servicestellen deutschlandweit Münster/Roxel

10 Akteneingang Aktenaufbereitung Digitalisierung Qualitätssicherung Akteneingang Aktenaufbereitung Digitalisierung Postboxlogistik Aktenaufbereitung

11 Vom Papier lernen nicht kopieren! p KDL pakte Analysieren Strukturieren Digitalisieren Indexieren Qualifizieren dakte eakte Analysieren Strukturieren Standardisieren OID Qualifizieren wie Konsolidieren? Aktenvollständigkeit? Erlössicherung? Prozessoptimierung? Dokumentationstransparenz? e

12 2 Entwicklungsstufen DMI Konsolidierte Dokumententyp Liste (KDL) Realität 8. Belegbezeichnungen bei DMI Indexierungskunden Ø 385 Belegbezeichnungen pro Indexierungs- Kunde n=52 (24) gelebte Realität mehr als 23 Dokumententypen und Registerbenennungen bei allen DMI digitalisierungskunden n=45 (24) DMI Konsolidierte Dokumententyp-Liste (DMI KDL) 3 Einträge (26) Qualifizierung von Dokumententypen Mehrwerte für Kunden Technische Standardisierung im Hintergrund Alle Neukunden werden auf die KDL gemappt. Bis Ende 26 sind alle Kunden auf KDL gemappt.

13 3 Mehrwerte durch die KDL Krankenhausbezogen DMI Registervorschläge Interregional/ interoperabel IHE Codes KDL Update 26 Dokumentation Qualitätsbezogen DMI Qualifizierung DMI KDL Qualifizierungsmatrix n=3 v4. Kern der Med. Dokumen tation DMI KDL Type Code n=44 DMI KDL Class Code N=6 IHE Type Code n=3 IHE-D Class Code n=4 Bestimmte Dokumente in der Akte vorhanden? Prüfung nach 2 Signatur notwendig? Zeitstempel? Rechte richtig vergeben? KDL DMI Annotationen im Arztbrief und OP-Bericht DMI IHE-ready DMI Vollzähligkeitsprüfung

14 Überprüfung der Vollzähligkeit Dokumentenmanagementsystem Reporting Vollständigkeit MDK Prüfung Steigerung der Prozessqualität Steigerung der Dokumentationstransparenz Erlössicherung ddok + edok pdokument edokument Digitalisierung

15 5 Vollzähligkeitsprüfung: Bestimmte Dokumente in der Akte? Regelwerk Prüfung vollzählig individuell Enthält bestimmte Dokumente vollzählig Formal hausintern, oder DKG vollzählig 2 in Bezug auf eine Referenz: hier: 2 CCESigG Signatur Zeitstempel Arbeitsliste Hausintern zu bestimmen Dokumenten- Matrix Hausintern zu bestimmen Einwilligung X X X Arztbrief X X Beatmung X 8-7* Aufklärung 5* X Totenschein OP-Bericht 5* X X Anästhesie 5* Radiometer einfach X einfach PDF komplex XML Dialyse 8-854* Prototyp Prototyp Prototyp erarbeitet PDF Reporting Vollständigkeit

16 6 KDL Version 4. KDL Update 26 - KDL Konsolidierte Dokumenten Liste - Kernliste der medizinischen Dokumentation im Krankenhaus - Enthält aktuell 3 Dokumentennamen - In Version 4. NEU - Vertragsärztliche Versorgung - Dokumente aus der Rehabilitation - Verfügbar bei fmd-leisnig@dmi.de - FMD: Fachdienste Medizinische Dokumentation - Roadmap - Dokumente aus dem ambulanten Pflegebereich und Pflegeeinrichtungen einbinden - Dokumentation aus der Forschung z.b. über MDM-Portal UK Münster (Prof. Dugas)

17 7 Ziel Intelligente digitale Akte Reporting von Falschablagen Indexierung IHE konform IHE Auslieferung als XDS-SD Umsetzung von Berechtigungen Auslesen von Barcodedaten Recherche mit OCR-Text Prüfung auf Vollzähligkeit: Alle Dokumente in der Akte? Unterstützung bei der Codierung/MDK Prüfung Unterstützung der Chargendokumentation

18 8 Überblick FALKO.NRW : Intersektorale Kommunikation KH KH Verbund IHE KDL IHE Affinity Classtype Doctype IHE Affinity KH 2 KH 3 Class DocType

19 Ihre Fragen richten Sie gerne an Stefan Müller-Mielitz Angewandte Forschung Ihr Foto DMI GmbH & Co. KG Otto-Hahn-Straße Münster Tel..: Fax.: stefan.mueller-mielitz@dmi.de

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21 Nr. DMI GmbH & Co. KG Otto-Hahn-Str Münster, NRW Telefon +49 (2534) 85 Mobil Fax +49 (2534) 85 2 info@dmi.de stefan.mueller-mielitz@dmi.de DMI Angewandte Forschung

22 22 Lösungen für FALKO.NRW Krankenhaus A Behandlungskontext KDL KH IT efa Provider A Krankenhaus B KH IT Behandlung Abteilung pdok a Scan vor Ort edat a IT Indexierung edok a edok a ddok a PDF-Report + XML e I IHE Entstehung > Verarbeitung > Qualifizierung > intelligente Weitergabe DS Q S d P A TRV Gateway efa Provider B TRV Gateway ddok b edok b pdok b

23 23 Herausforderungen in der Archivierung von Patientenakten Compliance Allgemein Verfügbarkeit von Daten und Dokumenten Zu jedem Fall eine Akte Compliance in der Digitalisierung Sicherstellung standardisierter Verfahren Transparenz / Monitoring Compliance in der Langzeitarchivierung Konsolidierte Archivakte aus digitalisierten p- und e-dokumenten Langzeitrevisionsdienste Mehrwerte durch Fachdienste Medizinische Dokumentation Fachliche Qualifizierung der digitalisierten und elektronischen Dokumente