Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung

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1 Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung Ihr persönlicher Fachberater 2.352i/02.14 Süddeutsche Lebensversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon 0711/ Bankverbindung: DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Stuttgart BLZ: , Konto-Nr.: , IBAN: DE , BIC: GENODESGXXX Eingetragen im Handelsregister beim AG Stuttgart HRB Vorstand: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Roman Glaser Steuer-Nr.: 90495/

2 Antrag auf eine Lebensversicherung 1. Antragsteller (Versicherungsnehmer) ANR Name, Vorname (Firma mit Firmenstempel) ADM 1 = Herr 2 = Frau 3 = Firma Adressergänzung Telefon-Nr. mit Vorwahl*) Straße und Hausnummer PLZ Ort Besteht eine Steuerpflicht in den USA? ja Sie sind verpflichtet, uns eine spätere Änderung mitzuteilen. Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit -Adresse*) Derzeitige berufliche Tätigkeit (genaue Berufsbezeichnung)? seit? Branche? D -Adresse*) Rechtsnachfolge: Wenn die zu versichernde Person nicht selbst Versicherungsnehmer ist, soll nach dem Tode des Versicherungsnehmers an seine Stelle die versicherte Person treten. Falls eine andere Regelung gewünscht wird, bitte eine besondere Erklärung abgeben (gilt nicht bei betrieblichen Versicherungen). 2. Zu versichernde Person (wenn abweichend vom Antragsteller) ANR Name, Vorname Telefon-Nr. mit Vorwahl*) 1 = Herr 2 = Frau Straße und Hausnummer -Adresse*) PLZ Ort D -Adresse*) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Derzeitige berufliche Tätigkeit (genaue Berufsbezeichnung)? seit? Branche? Familienstand ledig verheiratet 3. Beantragter Versicherungsschutz Tarif Versicherungsbeginn Ablauf Vers.-Dauer Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre Bruttobeitrag in EUR Cent derzeitiger Nettobeitrag**) in EUR Cent 0 1 Verrechnung von Überschüssen aus der BUZ**) ja Garantierte Versicherungssumme in EUR Zahlungsweise des Beitrags jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich einmalig Jährliche planmäßige Erhöhung ja, fester jährlicher Steigerungssatz von % ja, in Höhe des Steigerungssatzes in der gesetzl. Rentenversicherung, mind. aber 5% Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) ja, Versicherungsdauer der BUZ in Jahren Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit Unfall-Zusatzversicherung (UZV) Beitragsbefreiung und jährliche Berufsunfähigkeitsrente in EUR ja, in Höhe der einfachen Summe doppelten Summe *) Freiwillige Angaben. **) Vertragsbestandteil ist der Bruttobeitrag. Durch die Sofortverrechnung eines Teils der Überschüsse ist nur der derzeitige Nettobeitrag zu bezahlen. Falls die Überschüsse gekürzt werden müssen, kann sich der zu zahlende Beitrag bis auf den Bruttobeitrag erhöhen. 2

3 4. Bezugsrecht a) bei Tod der versicherten Person der dann in gültiger Ehe lebende Ehegatte die Eltern, nach Heirat der dann in gültiger Ehe lebende Ehegatte der Versicherungsnehmer andernfalls Name: b) bei Ablauf der Versicherungsnehmer die versicherte Person andernfalls Name: 5. Beitragszahlung Die Beiträge sollen bis auf Widerruf abgebucht werden *: Kontoinhaber (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) L V Unterschrift Kontoinhaber (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) * Bitte geben Sie die an oder füllen Sie das SEPA-Lastschriftmandat (2.699) aus. 6. Angaben zum Geldwäschegesetz Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Der Abschluss des Vertrages sowie die Zahlung des Beitrages erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Wirtschaftlich Berechtigter bin ich als Versicherungsnehmer. Der Abschluss des Vertrages und/oder die Zahlung des Beitrages erfolgen auf Veranlassung bzw. im Auftrag von Name und Vorname des wirtschaftlich Berechtigten Identifizierung des Versicherungsnehmers Bei Erteilung einer Lastschriftermächtigung von einem Konto des Versicherungsnehmers gilt die Identifizierung als erfüllt. Sofern keine Einzugsermächtigung erteilt ist, ist der Versicherungsnehmer zu identifizieren. Identifizierung des Versicherungsnehmers durch ausstellende Behörde: Personalausweis Reisepass Nr.: gültig bis: 7. Einwilligung zur Produktinformation per Telefon bzw. per SDK-Versicherungsgruppe/Außendienstmitarbeiter Ich bin damit einverstanden, von meinem Versicherer der SDK-Versicherungsgruppe, dem für mich zuständigen Außendienstmitarbeiter oder einem von meinem Versicherer hierzu beauftragten Unternehmen zu Versicherungsprodukten der SDK-Versicherungsgruppe sowie zum Angebot der mhplus Betriebskrankenkasse, per Telefon per informiert zu werden. Der Außendienstmitarbeiter kann mich in gleicher Weise auch über Finanzdienstleistungen meines vom Außendienstmitarbeiter betreuten Bankinstituts informieren. Bankinstitut Ich bin damit einverstanden, dass mich über Finanzdienstleistungen meines vom Außendienstmitarbeiter betreuten Bankinstituts das Bankinstitut zudem selbst per Telefon per informiert. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf das Vertragsverhältnis widerrufen. 8. Schlusserklärung Die Daten des gewünschten Versicherungsschutzes auf diesem Antrag stimmen mit dem ausgehändigten Angebotsausdruck überein. Die Hinweise auf Seite 5 und die Informationen zum Datenschutz in der dem Formular angehängten Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung für die Süddeutsche Lebensversicherung a. G. (SDL) sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung habe ich zur Kenntnis genommen. Mir ist bekannt, dass ich diesen Antrag in Textform innerhalb von 30 Tagen widerrufen kann. Nähere Einzelheiten zum Widerrufsrecht enthalten die allgemeinen Vertragsinformationen. Die Angaben zum Gesundheitszustand der zu versichernden Person sind im separaten Vordruck aufgeführt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass alle Seiten des Antrages richtig und vollständig ausgefüllt wurden und mir die Kopien / die Durchschrift ausgehändigt werden. Unterschrift des Antragstellers und der zu versichernden Person Stempel/Unterschrift des Vermittlers 9. Empfangsbestätigung Ich bestätige hiermit, dass mir vor Antragstellung die folgenden Unterlagen ausgehändigt wurden: Produktinformationsblatt, Allgemeine Vertragsinformationen Bedingungsheft für die Lebensversicherung (2.356) Zusätzlich wurde mir eine Angebotsberechnung mit den garantierten Werten, eine Garantiewertetabelle mit dem Verlauf der Rückkaufswerte und beitragsfreien Summen, eine unternehmensindividuelle Hochrechnung der Überschüsse, eine normierte Modellrechnung nach 154 VVG und eine Information über die den Vertrag betreffenden steuer lichen Regelungen überreicht. Unterschrift des Antragstellers 3

4 SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basislastschriften Empfänger Süddeutsche Lebensversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach Gläubiger-ID DE58SDL wird nachträglich mitgeteilt Ich ermächtige / Wir ermächtigen Sie, wiederkehrende Zahlungen mittels Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich meinen / weisen wir unseren unten genannten Zahlungsdienstleister an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Bankname IBAN BIC Name und Anschrift des Zahlers: Name, Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Hinweise: Ich kann / Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen. Mit der Verkürzung der Ankündigungsfrist für fällige Beiträge von 14 auf 5 Tage bin ich einverstanden. Unterschrift(en) des Zahlers/der Zahler 2.699/

5 Hinweise zum Geldwäschegesetz Aufgrund der Bestimmungen des Gesetzes über das Aufspüren von Gewinnen aus schweren Straftaten (Geldwäschegesetz GwG) besteht u. a. für Lebensversicherungsunternehmen die Pflicht zur Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers) und des wirtschaftlich Berechtigten. Identifizierung des Versicherungsnehmers bei natürlichen Personen Falls der Beitrag vom Konto des Versicherungsnehmers (bei einem Kreditinstitut mit Sitz in einem Mitgliedstaat der EU) abgerufen werden kann, gilt die Pflicht zur Identifizierung des Versicherungsnehmers als erfüllt. In diesem Fall ist lediglich der wirtschaftlich Berechtigte festzustellen. Sofern keine Einzugsermächtigung erteilt wird, ist der Versicherungsnehmer anhand seines gültigen Personalausweises oder Reisepasses vom Vermittler unter Punkt 6 auf der Antragsvorderseite zu identifizieren. Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten bei natürlichen Personen Wirtschaftlich Berechtigter im Sinne des GwG ist die natürliche Person, auf deren Veranlassung bzw. in deren Auftrag der Vertrag und/oder die Beitragszahlung begründet wird. Ein abweichender wirtschaftlich Berechtigter kann unter anderem bei folgenden Vertragsgestaltungen vorliegen: bei einem unwiderruflichen Bezugsrecht bei einem vom Versicherungsnehmer abweichenden Beitragszahler bei einer Abtretung oder Verpfändung des Vertrages an eine natürliche Person Identifizierung des Versicherungsnehmers bei juristischen Personen Falls der Versicherungsnehmer eine juristische Person ist und es sich um einen Vertrag der betrieblichen Altersversorgung handelt (z. B. Rückdeckungsversicherung), so gilt die Identifizierung des Versicherungsnehmers als erfüllt, wenn eine Einzugsermächtigung erteilt wird oder das Konto angegeben wird, von dem die Beiträge überwiesen werden. Andernfalls ist eine Identifizierung des Versicherungsnehmers anhand des Formulars erforderlich. Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten bei juristischen Personen Zur Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten sind im Formular die Namen und Vornamen der natürlichen Personen einzutragen, die jeweils mehr als 25% der Stimmrechte kontrollieren oder mehr als 25% der Kapitalanteile halten. Sofern der Versicherungsnehmer eine Stiftung oder ähnliches ist, müssen die Personen eingetragen werden, die jeweils 25% oder mehr des Vermögens halten oder jeweils zu 25% oder mehr begünstigt sind. Widerspruchsrecht nach 28 Abs. 4 S. 1 Bundesdatenschutzgesetz (Werbung) Sie können der Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten durch die Süddeutsche Lebensversicherung a.g. zum Zwecke der Werbung widersprechen. Für interne Vermerke SDK-VERM.-NR * NR./NAME/VERMITTLER DIV/ SONSTIGER VERMITTLER Name Anschrift ZUSATZINFORMATION DIVX DIV4 * D = 0 S = 1 M = 2 A = 3 K Stempel/ Unterschrift der Bank bzw. des ADM/KB 5