Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Martin-Luther-Universität Halle/S. Prof. Dr. med. H. Dralle. Curriculum für PJ-Studenten

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1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Martin-Luther-Universität Halle/S. Prof. Dr. med. H. Dralle Curriculum für PJ-Studenten

2 Allgemeine Chirurgie 1. Chirurgische Anamnese und Untersuchung B. Irmscher Chirurgische Maßnahmen am Krankenbett S. Kittel Wundbehandlung und chirurgische Infektiologie B. Irmscher Aufklärung und Begutachtung B. Irmscher Thromboseprophylaxe E. John Chirurgische Onkologie T. Sutter Chirurgische Sonographie und Endoskopie F. Mannes Gefäßchirurgische Diagnostik J. Ukkat Chirurgische Intensivmedizin M. Brauckhoff...22

3 Organ- und krankheitsbezogene Chirurgie 11. Schilddrüse und Nebenschilddrüsen H. Dralle Ösophagus F. Mannes Magen und Duodenum R. Rüdrich Pankreas (exokrin) O. Gimm Gallenblase und Gallenwege Th. Bönsch Leber K. Lorenz Milz K. Lorenz Dünndarm F. Thermann Dickdarm, Anus F. Thermann Neuroendokrine Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems O. Gimm Nebennieren, Paraganglien H. Dralle Hernien B. Irmscher Akutes Abdomen, Peritonitis, Ileus T. Sutter Minimal-invasive Chirurgie F. Mannes Carotis und supraaortale Gefäße C. Erbe Aorta M. Brauckhoff Becken- und Beinarterien J. Ukkat Venen E. John Minimal-invasive und endovaskuläre Gefäßchirurgie M. Brauckhoff...62

4 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 4 1. Chirurgische Anamnese und Untersuchung B. Irmscher (E) Das erste Gespräch zwischen Patient und Arzt dient dem Kennenlernen und der Anamneseerhebung und ist entscheidend für die Vertrauensbildung. Eine freundliche persönliche Vorstellung des Arztes zu Beginn erleichtert das nachfolgende Gespräch und die Patientenuntersuchung. Das räumliche Ambiente muß die Intimsphäre des Patienten wahren (Untersuchungszimmer, Bettschirm, Hinzuziehen einer Schwester bei Untersuchung weiblicher Patienten durch einen Arzt). Die Anamneseerhebung ist nicht an ärztliches Hilfspersonal übertragbar bzw. durch ausgeklügelte Fragebögen ersetzbar. Ihr schließt sich die klinische Krankenuntersuchung an, die durch einfache apparative Untersuchungen ergänzt wird. (D) Man beginnt am besten mit der Besprechung der jetzigen Beschwerden (Jetzige Anamnese). Erst später wird die Anamnese durch Eigen- und Familienanamnese und Fragen zu den vegetativen Funktionen komplettiert. Die gynäkologische Anamnese kann differentialdiagnostisch wichtig sein. Besonderes Augenmerk verdienen die Medikamentenanamnese (Rückschlüsse auf Begleiterkrankungen, Unverträglichkeiten u. ä.) und Fragen nach früheren operativen Eingriffen bzw. Krankenhausaufenthalten (Beiziehung wichtiger früherer Krankenunterlagen). In Notfallsituationen beschränkt man sich auf das absolut Notwendige. Bei bewusstlosen oder verwirrten Patienten müssen Angehörige, Nahestehende oder vorbehandelnde Ärzte befragt werden. Während des Gespräches und anschließender Untersuchung hat der Arzt die Möglichkeit, den Patienten in seiner körperlichen und geistigen Vitalität einzuschätzen. Anamnesevordrucke erleichtern den Gesprächsablauf und garantieren weitgehendste Vollständigkeit. Außer im Akutfall, bei dem der Lokalbefund im Vordergrund steht, und durch eine orientierende Untersuchung der wichtigsten Organsysteme (Herz, Lunge) ergänzt wird, ist eine systematische klinische Krankenuntersuchung ( von Kopf bis Fuß ) erforderlich. Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation der wichtigsten Organsysteme und die Erhebung einfacher Messdaten (RR, Umfänge, Bewegungsausschläge) mit sofortiger Befunddokumentation sind notwendig. Beobachtung von Hautveränderungen, Beurteilung von Gerüchen (Foetor) und Ausscheidungen können diagnoseweisend sein. Die Vermeidung körperlicher Schmerzen und die Beachtung des natürlichen Schamgefühls genießen hohe Priorität. Klinische Leitsymptome (Schmerz, Temperatur, Erbrechen, Diarrhoe, Ikterus u. a.) müssen bei der Anamnese und klinischen Untersuchung aufmerksam registriert und analysiert werden. Die rektale Untersuchung liefert bei allen Abdominalerkrankungen wichtige Informationen und ist somit unverzichtbar bei der klinischen Erstuntersuchung derartiger Patienten. Im Anschluß an Anamnese und klinische Krankenuntersuchung muß eine Verdachtsdiagnose unter Einbeziehung möglicher Differentialdiagnosen formuliert und fixiert und ein Diagnostik- und Therapieplan entworfen werden. Anamneseerhebung und klinische Untersuchung sind durch den behandelnden Arzt mit Angabe von Datum und Zeit in den Krankenunterlagen zu dokumentieren. (L) Bailey H: Die chirurgische Krankenuntersuchung, in dt. Sprache hrsg. v. E. Rauchfuß, 8. Aufl., Barth, Leipzig 1991 Hirner A u. M (Hrsg.): Chirurgie, Schnitt für Schnitt Thieme, Stuttgart, 2004, 12-17

5 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 5 2. Chirurgische Maßnahmen am Krankenbett S. Kittel (E) Zu den täglichen Routineverrichtungen am Krankenbett zählen neben Wundverbänden (siehe Abschnitt 3) invasive Maßnahmen, wobei es sich dabei überwiegend um Venenpunktionen zur Blutentnahme oder zur Infusionstherapie handelt. Grundlegend ist darüberhinaus die Kenntnis der Punktionstechniken von zentralen Gefäßen, Pleura und Bauchraum, wenngleich diese Maßnahmen im stationären Normalbetrieb weniger häufig durchgeführt werden, als unter intensivmedizinischen Bedingungen. Periphere Venenpunktion Die periphere Venenpunktion erfolgt zur Blutentnahme, i.v.-medikamentenapplikation sowie zur Anlage von Verweilkanülen ( Flexülen ). Als Punktionsorte stehen Handrücken, Unterarm und Ellenbeuge zur Verfügung. Für Verweilkanülen sollte zur Schonung des nach zentral abführenden Venensystems primär der distalste Zugang gewählt werden. Punktionen der unteren Extremität sind wegen der erhöhten Thrombosegefahr dem Ausnahmefall vorbehalten. Bei der Blutentnahme kann die zu schnelle Aspiration Hämolysen erzeugen, zu lange Stauzeit verfälscht Gerinnungsparameter und Kaliumwert. Bei schwierigen Venenverhältnissen kann die Punktion durch reichliches Auftragen von Desinfektionsmittel und Beklopfen der Vene (Vasodilatation) erleichtert werden. Zentrale Venenkatheter Zentrale Venenkatheter (ZVK) sind für die Applikation von hochkalorischen Infusionslösungen (Glukosekonzentration > 5%), großen Volumengaben (unter intensivmedizinischen Bedingungen), absehbar langfristiger intravenöser Flüssigkeitssubstitution und bei frustraner Anlage peripherer Verweilkanülen indiziert. Als Zugangswege stehen V. subclavia (infraklavikulär und supraklavikulär, periphere Punktion über V. cubitalis), V. jugularis interna und V. femoralis zur Verfügung. Die Anlage erfolgt unter sterilen Bedingungen und in Kopftieflagerung zur Prävention einer Luftembolie. Nach Lokalanästhetika-Infiltration der Punktionsstelle und ggf. des Periosts wird der Katheter meist in Seldinger-Technik installiert. Anschließend ist eine Thoraxaufnahme zur Lagekontrolle und Pneumothorax-Ausschluß obligat. Pleurapunktion Die Pleurapunktion erfolgt zu diagnostischen Zwecken oder in Form einer therapeutischen Punktion zu Entlastung bei Sero-, Hämato- und Pneumothorax. Bei Ergüssen wird die Ausdehnung und Lokalisation mittels Sonografie ermittelt. Die Punktionsstelle befindet sich in der hinteren Axillarlinie oder in der Scapularlinie am Oberrand der Rippe. Dabei sollte wegen der Gefahr einer Verletzung von Leber und Milz nach kaudal maximal im 7. Interkostalraum (ICR) punktiert werden. Bei Entnahme von mehr als 1 Liter Sekret besteht die Gefahr eines interstitiellen Lungenödems infolge rascher Änderung intrapulmonaler Druckverhältnisse. Die Entlastung des Pneumothorax erfolgt durch Anlage einer Thoraxdrainage im 4./5. ICR in der vorderen Axillarlinie. Nachfolgend Anschluß einer Saugdrainage (Wasserschloß mit cm WS Unterdruck). Aszitespunktion Die Azitespunktion wird ebenfalls aus diagnostischen Aspekten oder zur Entlastung (therapeutische Punktion) durchgeführt. Bei der Wahl des Punktionsorts sind die Schonung der epigastrischen Gefäße und die Verletzungsgefahr intraabdomineller Organe zu

6 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 6 beachten. Idealerweise wird am Übergang von lateralem zu mittlerem Drittel zwischen Spina iliaca ant. sup. und Nabel bzw. in der Medianlinie zwischen Nabel und Symphyse punktiert. Durch Ultraschallkontrolle sollte eine Verletzung von Darmschlingen ausgeschlossen werden. Bei Entlastung von mehr als 2,5 Litern besteht die Gefahr zu hoher Proteinverluste, so daß gegebenfalls eine Albuminsubstitution zum Ausgleich erforderlich ist. (L) Klinikleitfaden Chirurgie. München, Urban & Fischer, 2002 Schumpelick, V. (Hrsg.): Chirurgie. Stuttgart, Enke-Verlag, 1998

7 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 7 3. Wundbehandlung und chirurgische Infektiologie B. Irmscher (E) Der Begriff Wunde (W.) umfaßt jegliche mit Zerstörung und Verlust einhergehende Zusammenhangstrennung von Geweben. Ihre Einteilung kann nach morphologischen (offene und geschlossene W.), ätiologischen (mechanische, chemische, thermische, strahlungsbedingte W.) bzw. infektiologischen (aseptische, kontaminierte bzw. infizierte W.) Kriterien erfolgen. Mit der Wundsetzung werden in charakteristischen Phasen (Exsudation, Resorption, Proliferation, Reparation) ablaufende Reparationsvorgänge ausgelöst, denen pathophysiologisch betrachtet, Entzündungsreaktionen zugrunde liegen und die im Regelfall zur Wundheilung (Primärheilung, Sekundärheilung, epitheliale Heilung) führen. Dieser physiologische Ablauf kann durch allgemeine und / oder lokale Faktoren gestört werden und es resultieren Wundheilungsstörungen in Form von Serom, Hämatom, Wundrandnekrose, Wunddehiszenz, Keloid bzw. Wundinfektionen (oberflächlich, tief, Organinfektion), deren Häufigkeit insbesondere von Kontaminationsgrad der Wunde (clean, clean-contaminated, contaminated, dirty) bestimmt wird. Der Begriff Chirurgische Infektion beinhaltet aber nicht nur die Infektion von postoperativen und traumatischen Wunden, sondern auch eine Vielzahl von Infektionen der Haut und Weichteile (Furunkel, Abszeß, Phlegmone, Erysipel, Fasziitis, spezifische Infektionen etc.), die man entweder nach ihrer Morphologie, nach der Mikrobiologie oder, von besonders praktischen Belang, nach der Dringlichkeit der chirurgischen Versorgung in leichte Infektion mit konservativer Behandlung, mittelschwere Infektion mit dringlicher chirurgischer Versorgung, schwere lebensbedrohliche Infektion mit u. U. vitaler Indikation zur Operation, einteilt. In Kenntnis der physiologischen Wundheilung von durchschnittlich 3 Wochen gilt jede Wunde, die trotz ursachenbezogener Therapie und konsequenter lokaler Behandlung nach 4 Wochen keine Heilungstendenz aufweist, als chronisch (Ulcus cruris venosum, arteriosum et diabeticum sowie Dekubitalulkus). Nosokomiale Infektionen (synonym Hospitalinfektionen, Krankhaus assoziierte Infektionen) sind Infektionen, die durch den Aufenthalt im Krankenhaus bzw. in ambulanten Gesundheitseinrichtungen erworben werden. In chirurgischen Abteilungen liegt ihre Inzidenz bei rund 7 %, wobei Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Infektionen der Atemwege und Kathetersepsis dominieren. (D) Die Erkennung postoperativer Wundheilungsstörung einschl. der Wundinfektionen und Infektionen der Haut und Weichteile ist eine Domäne klinischer Diagnostik. Die klassischen Entzündungssymptome (rubor, dolor, calor, tumor und functio laesa) leiten zur frühzeitigen Diagnosestellung. Allgemeine Entzündungszeichen, wie Fieber, Leukozytose und CRP- Erhöhung treten bei schwereren Formen auf. Die Sonografie kann zur Lokalisation von Seromen, Wundhämatomen und tiefen Abszessen wichtige Hilfe leisten. Bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen, CT, MRT, Duplexsonografie, Angiografie sind meist entbehrlich und nur bei wenigen Indikationen (nekrotisierende Weichteilinfektion, chronische Wunden) indiziert. Die bakteriologische Diagnostik (Erreger- und Resistenzbestimmung) ist bei allen chirurgischen Infektionen obligat und sollte vor Beginn einer evtl. Antibiotikagabe erfolgen. Die Fotodokumentation der Wundsituation zu Behandlungsbeginn mit Verlaufsdokumentation kann bei schweren Verletzungen, schlecht heilenden Problemwunden (chronische W.) und lebensbedrohlichen nekrotisierenden Weichteilinfektionen neben Erfüllung der Dokumentationspflicht auch forensische Bedeutung erlangen. (O) (1) Bei den häufigen Gelegenheitswunden erfolgt die primäre Wundversorgung nach den Kriterien von FRIEDRICH (1898): Säuberung, Wundrandausschneidung und Wundtoilette (BERGMANN), lückenlose Wundrandadaptation (Naht) meist in Lokalanaesthesie, Tetanusprophylaxe, Ruhigstellung. Veraltete (älter als 6 h), infizierte (Tier- und Menschen-

8 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 8 bisse) oder stark verschmutzte Wunden werden gesäubert und offen behandelt bzw. einer verzögerten Primärnaht oder Sekundärnaht zugeführt. (2) Die Therapie der manifesten Wundinfektion besteht in der dringlichen Wundrevision (Wunderöffnung, Debridement, Spülung, ggf. Einlage von Drainagen). Der Einsatz lokaler Wundantiseptika kann kurzzeitig erfolgen. Bewährt haben sich das täglich mehrmalige Ausduschen der Wunde und eine frühzeitige Vakuumversiegelung. Systemische Antibiotikagaben sind nur bei ausgedehnten Infektionen bzw. immunsupprimierten Patienten indiziert. (3) Die Therapie der chirurgischen Haut- und Weichteilinfektionen folgt den Regeln der septischen Chirurgie. Begrenzte Phlegmonen, Erysipel, Furunkel und bestimmte dermale Staphylokokkeninfektionen werden konservativ (Ruhigstellung, lokale antiphlogistische Maßnahmen, systemische Antibiotika) behandelt. Dagegen erfordern die mittelschweren Infektionen (Panaritium, Phlegmone, Abszeß, Karbunkel u. a.) eine dringliche chirurgische Therapie (Eröffnung, Drainage, Ruhigstellung ggf. Antibiotika) und die lebensbedrohlichen Infektionen (nekrotisierende Fasziitis, Fourniersche Gangrän, Gasbrand u. a.) eine sofortige radikale operative Behandlung, verbunden mit lebenserhaltenden intensivtherapeutischen Maßnahmen sowie bestimmte adjuvante Therapieverfahren (z. B. hyperbare Oxygenation). (4) Die Therapie chronischer Wunden erfolgt als Einheit lokal (Debridement, Wundspülung, Infektionskontrolle, feuchte Wundbehandlung) und systemisch (Patientenberatung, Ernährungsberatung, Revaskularisation, medikamentöse Einstellung) und bedarf meist einer diffizileren Ursachenforschung und ggf. Kausalbehandlung (gefäßchirurg. Maßnahmen, Diabeteseinstellung u. a.). (N) Wegen der oft langen Behandlungsdauer schlecht heilender Problemwunden mit Wechsel ambulanter und stationärer Phasen ist ein ungestörter Informationsfluß über die Behandlungsstrategie wichtig und ein an den Wundheilungsphasen adaptiertes Behandlungsschema qualitätsentscheidend. Der Erstbehandler legt auch die Belastungsfähigkeit entstandener Narben fest und informiert Patient und Nachbehandler. (L) Lippert H. (Hrsg.): Praxis der Chirurgie, Kap. 14, 15, 43, Thieme Verlag, Stuttgart, 1998 Tautenhahn J. u. M.: Wunde, Wundheilung, chronische Wunden, Teil 1 u. 2, Zbl. Chirurgie 2003; 128: W 2 7, W Reith HB u. M.: Chirurgische Infektion, Zbl. Chirurgie 2003; 128: W Wienecke H. u. M.: Nekrotisierende Weichteilinfektionen, Chirurg 2001; 72:

9 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 9 4. Hygiene im OP, Hygiene auf Intensiv- und Normalstation E. John (E) Seit der Entdeckung der Bedeutung von Antisepsis und Asepsis gilt die Vermeidung der Übertragung von Krankheitserregern (Hygiene) als unabdingbare Vorraussetzung für die chirurgische Therapie und ist weitestgehend gesetzlich geregelt. Trotz bislang erheblicher Aufwendungen sind postoperative Infektionen eine bedeutsame Komplikation in der Chirurgie. Die Inzidenz beträgt 15% und ist nach den Harnwegsinfekten und Lungenentzündungen die dritthäufigste nosokomiale Infektion in Deutschland. Die Genese ist komplex und Hygienemaßnahmen können auch nur einen Teil dieser Infektionen vermeiden. Hygienische Verhältnisse auf Intensiv- und Normalstationen werden durch bauliche Voraussetzungen, Ausstattung und persönliche Disziplin gewährleistet. Durch folgende einfache Maßnahmen können nosokomiale Infektionen vermieden werden: kurze präoperative Verweildauer (Reduktion einer pathologischen Kolonisation mit erhöhten Infektionsrisisko), Verwendung von Handschuhen (Schutz vor pathologischer Kolonisation des Arztes), entsprechende Desinfektion oder Einmalbenutzung von Geräten und Verbrauchsmaterial (Endoskope, Verbandsinstrumentarien), kritische Überprüfung von Kathetern (ZVK, Blasenkatheter, Verweilkanülen), Rasur erst kurz vor der OP (Infektionsvermeidung durch Kolonisation der Mikrotraumen), strikte Trennung von Patient und Verbandswagen und Wischdesinfektion von Betten (Bettenaufbereitung) und Flächen. Zudem muß ein korrekter Umgang mit Sterilgut im stationären Bereich gewährleistet sein. Vor invasiven Maßnahmen (Blutentnahmen, Punktionen von Körperhöhlen) sind eine entsprechende Desinfektion und steriles Vorgehen unabdingbar. Am wichtigsten und von der Disziplin eines jeden abhängend ist die hygienische Händedesinfektion nach jedem (!) Patientenkontakt. (O) Im Operationsaal sind die baulichen Gegebenheiten, die Personalstrukturen und der gesamte Tagesablauf auf die Vermeidung von nosokomialen Infektionen abgestimmt. Ziel ist es, die Anzahl der potentiellen Erreger im gesamten OP-Trakt möglichst gering zu halten. Vor dem Betreten des OP wird die Bereichskleidung gewechselt, Mundschutz und Haube angezogen. Der Patient wird über eine Schleuse in den OP gebracht. Es existiert ein getrennter Einleitungs- und Ausleitungsraum auf der einen und ein Sterilflur auf der anderen Seite. Der OP-Raum ist in einen sterilen (Instrumententisch, OP-Tisch) und einen unsterilen Bereich (Anästhesie) gegliedert. Die Klimaanlage sorgt für einen vertikalen, verwirbelungsfrei vom OP-Gebiet wegführenden Luftstrom. Vor der Operation wird das OP- Gebiet des Patienten weiträumig mit einer Desinfektionslösung (z.b. PVP-Jodlösung, Alkohollösung) abgewaschen, danach alle übrigen Körperteile mit sterilen flüssigkeitsdichten Tüchern abgedeckt. Alle Beteiligten und die Instrumente müssen in unmittelbarer Nähe zum OP-Gebiet und mit ausreichendem Abstand zum unsterilen Bereich platziert werden. Operateure und instrumentierende Schwestern führen vor der OP eine chirurgische Händedesinfektion durch und tragen sterile Handschuhe und einen sterilen, flüssigkeitsdichten OP-Mantel. Nur bei sichtbarer Verschmutzung der Nägel sollten diese gebürstet werden. Jeder unsterile Kontakt muß unverzüglich angezeigt werden. Im OP- Plan sind septische Operationen (OP an infizierten Körperteilen) als letzte zu terminieren, ebenso Patienten mit einer MRSA-Kolonisation (Methicillin-Resistenter-Staphyloccus Aureus). (L) Centers for Disease Control and Prevention: Guidline for prevention fo surgical site infection; Inf Contr Hosp Epidemiol 1999; 10:

10 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 10 Hauer T, Troidl H, Rüden H, Daschner F: Sinnvolle und nicht sinnvolle Hygienemaßnahmen in der Chirurgie, Der Chirurg 2002; 73: Lippert H: Praxis der Chirurgie, Allgemein- und Viszeralchirurgie; Thieme-Verlag, Stuttgart New York 1998 Schweins M, Holthausen U, Troidl H, Neugebauer E, Daschner F: Hygiene im chirurgischen Alltag, Walter de Gruyter, Berlin - New York 1993

11 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite Aufklärung und Begutachtung B. Irmscher Aufklärung (E) Die Information des Patienten (Aufklärung) über die für ihn wesentlichen Faktoren der Behandlung gehört zu den Grundpflichten (neben Behandlungs-, Dokumentations- und Schweigepflicht) des Arztes (Berufsordnung für Ärzte). Jeder Eingriff in die Körperintegrität (diagnostische Maßnahmen, medikamentöse Therapie, Operation) bedarf aufgrund des Selbstbestimmungsrechts jedes Menschen (Grundgesetz Art. 1 u. 2) der Einwilligung des willensfähigen Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters (Eltern, Vormund), der die für seine Entscheidung wesentlichen Umstände kennt (also aufgeklärt ist). Jede medizinische Behandlung ohne rechtzeitige Aufklärung und Einwilligung zählt als Körperverletzung und wird strafrechtlich verfolgt. Die Beweislast für die Durchführung liegt beim Arzt. Neben dieser Eingriffs- (Selbstbestimmungs-) Aufklärung besteht die Berufspflicht zur Therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung). Sie ist eine ärztlich geschuldete Behandlungsleistung in Form der Beratung. Sie soll den Therapieerfolg durch entsprechende Patienten-Compliance gewährleisten. Mängel dieser Pflichten sind Behandlungsfehler, die Beweislast liegt beim Patienten. Inhalt der Eingriffsaufklärung sind die erhobenen medizinischen Befunde, die Diagnose und die Prognose der Erkrankung ohne Behandlung, die Art und Bedeutung des geplanten Eingriffs, die ernsthaft in Betracht kommenden Behandlungsalternativen, die Erfolgsaussichten des Eingriffs, seine sicheren oder möglichen nachteiligen Folgen und seine Risiken (Diagnose-, Verlaufs- u. Risikoaufklärung). Im Rahmen der therapeutischen (Sicherungs-) Aufklärung erteilt der Arzt Ratschläge, wie der Patient durch seine Lebensführung den Genesungsprozeß unterstützen kann oder bestimmte Gesundheitsgefahren meiden soll (Befolgung ärztlicher Verordnung, Erkennung von Komplikationen, Medikamentennebenwirkungen, Diätvorschläge, Abraten von Genußmittelabusus, Fragen der Verkehrstauglichkeit u. a.). Bei Ablehnung ärztlicher Behandlungsvorschläge ist über daraus erwachsende Gefahren aufzuklären. Auch die Informationspflicht nachbehandelnder Ärzte gehört in diesen Aufgabenbereich. Das Aufklärungsgespräch muß vom Arzt geführt werden und ist nicht an nichtärztliche Mitarbeiter delegierbar. Bei Aufgabensplittung (Aufklärender und Operierender sind nicht identisch) müssen klare Dienstanweisungen Aufklärungsdefizite verhindern. Die Aufklärung muß zeitlich so terminiert werden, dass der Patient eine ausreichende Überlegungsfrist hat (24-Stundengrenze, Ausnahme Notfalleingriffe oder kleinere ambulante Operationen). Adressat der Aufklärung ist der einwilligungsfähige Patient. Für Kinder unter 14 Jahren, Bewusstlose oder nicht willensfähige Volljährige gelten besondere Vorschriften (Aufklärung der Eltern, bestellte Betreuer, Handeln nach mutmaßlichen Willen, Geschäftsführung ohne Auftrag ). Fremdsprachige Patienten müssen den Aufklärungsinhalt im wesentlichen verstehen (hierzu Übersetzer beiziehen und dessen Personalien in Krankenunterlagen vermerken). Besonderheiten ergeben sich bei der Aufklärung und Behandlung Angehöriger bestimmter Religionsgruppen und deren Kinder (Zeugen Jehovas), Bewusstloser und Suizidenten (vgl. hierzu Rechtssprechung). Zeitpunkt und Inhalt der Aufklärung sind in den Krankenunterlagen zu dokumentieren. Formblätter erleichtern die Aufklärung, ersetzen aber nicht das ärztliche Gespräch und sollten durch handschriftliche Eintragungen (Skizzen, Zusätze, besondere Schwerpunkte) präzisiert werden.

12 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 12 (L) Lippert H u. M.: Aufklärung in: Praxis der Chirurgie, Thieme Stuttgart, 1998, Ulsenheimer K: Die 10 Gebote der Risiko- (Eingriffs-) Aufklärung, MIC 2002; 11: Winkler-Wilfurth A: Die rechtliche Bedeutung des Patientenwillens für den Arzt, Teil I: MIC 2003; 12: ; Teil II: MIC 2004; 13: Begutachtung (E) Mit seiner Approbation hat der Arzt das Recht zur Ausübung ärztlicher Tätigkeit. Hierzu gehört auch die Tätigkeit als Gutachter. In dieser Funktion ist er sachverständiger Berater der Träger der gesetzlichen Sozialversicherung, der Gerichte und der privaten Versicherungen. Gegenstand seiner Tätigkeit ist es, medizinische Sachverhalte in die rechtlichen Voraussetzungen des Sozialversicherungsrecht und des privaten Versicherungsrechts einzuordnen. Dies erfordert sowohl profunde Kenntnisse des medizinischen Sachverhaltes als auch der jeweiligen Rechtsgrundlage und deren Begriffe (Sozialversicherungs-, Zivil-, Strafrecht). Das ärztliche Urteil über das Vorliegen von Krankheit oder Arbeitsunfähigkeit, von Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit, die Erkennung und sozialrechtliche Wertung beruflich entstandener Unfälle oder Krankheiten, die Feststellung einer Behinderung, eines Rentenanspruches und die Beurteilung einer Rentenberechtigung sind Gegenstand sozialrechtlicher Begutachtungen für die Versicherungsträger. Im Auftrag von Schlichtungsstellen, Zivilgerichten, Haftpflichtversicherern, Patientenanwälten sowie der Staatsanwaltschaft kann der Arzt als Sachverständiger zur Erstellung eines Gutachtens in Arzthaftungssachen herangezogen werden. Jegliche gutachterliche Äußerungen in Form ärztlicher Atteste, Formulargutachten oder sogenannter freier Gutachten müssen in ihrer Aussage objektiv wahrhaftig und richtig sein. Vom Gutachter sind fachliche Kompetenz, Unbefangenheit, Unabhängigkeit, Unvoreingenommenheit und Neutralität zu fordern. Die schnelle (termingerechte) Erledigung eines Gutachtenauftrages sollte selbstverständlich sein. In der Regel hat der ärztliche Gutachter auf Grundlage allgemein geltender gesicherter medizinischer Erkenntnisse Fragen nach Ursachen und Zusammenhängen, von Krankheitszuständen oder Krankheitsfolgen und ihrer sozialmedizinischen Bedeutung zu beantworten. Das medizinische Sachverständigengutachten muß in der Regel drei Aufgaben erfüllen: (1) Klärung des medizinischen Sachverhaltes (lt. Aktenlage) (2) Bewertung des in Vorwurf geratenen ärztlichen Handelns (Fehler ja/nein aus der Sicht ex post; Vermeidbarkeit des Fehlers aus der Sicht ex ante (3) Falls ein schuldhafter Fehler festgestellt wird, so ist die Beurteilung der Kausalität notwendig (Fehler verursachte gesundheitlichen Schaden). Der Gutachter ist immer nur sachverständiger Ratgeber, niemals Entscheidungsinstanz. Ärztliche Gutachten genießen den Schutz des Urheberrechtsgesetzes (UrhG v ). Sie dürfen deshalb nur für den Zweck verwendet werden, für den sie erstellt worden sind. Ihre Weitergabe bedarf der Zustimmung des ärztlichen Gutachters, des Begutachteten und des Auftraggebers des Gutachtens. Der Gutachter erhält für diese Tätigkeit eine Vergütung (Honorarvereinbarung zwischen Versicherungsträger und ärztlicher Berufsorganisation bzw. Gesetz zur Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen). (L) Fritze E u. M. (Hrsg.): Die ärztliche Begutachtung, 6. Auflage, Steinkopff, Darmstadt, 2001

13 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite Thromboseprophylaxe E. John (E) Thrombose bezeichnet eine intravitale, intravasale, lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen. Entsprechend den von Robert Virchow schon 1847 formulierten thrombogenen Faktoren Blutstromveränderung, Änderung der Blutzusammensetzung und Endothelalteration (sog. Virchow sche Trias) gehen Operationen naturgemäß mit einem erhöhten Thrombose- und konsekutivem Embolierisiko einher. Ohne medikamentöse und physikalische Prophylaxe beträgt die postoperative Thromboserate zwischen 20% (Allgemeinchirurgie) und 50% (Hüftchirurgie). Blutstromverlangsamungen im Sinne Virchows sind Immobilisation durch Gips, lange Operationsdauer, Lagerung mit Abknicken von Extremitäten und unzureichende postoperative Mobilisation. Endothelveränderungen können durch direkte Verletzung der Gefäße, hohes Alter oder abgelaufene Thrombosen mit unvollständiger Rekanalisierung auftreten. Hohes Alter, Dehydratationszustände, Sepsis, maligne Tumoren, Therapie mit Östrogenen oder Ovulationshemmern wiederum stellen durch Änderung der Blutzusammensetzung ein erhöhtes Thromboserisiko dar. Eine wichtige Gruppe von Risikofaktoren bilden zudem hereditär bedingte Veränderungen des Gerinnungssystems: mit absteigender Häufigkeit APC-Resistenz (Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C, sog. Faktor-V-Leiden, 35% aller Thrombosepatienten!), Prothrombin- Dimorphismus (ca. 10% aller Thrombosepatienten) und Protein C-, bzw. S-Mangel. Das Thromboserisiko bei homozygotem Faktor-V-Leiden in Kombination einer oralen Kontrazeption ist >200fach höher als ohne diese Risiken. Komplikationen einer tiefen Venenthrombose (TVT) sind die Lungenembolie, das postthrombotische Syndrom und das Thromboserezidiv. Um eine optimale nebenwirkungsarme Thromboseprophylaxe durchführen zu können werden die Risiken in Kategorien zusammengefasst. Ein niedriges Risiko ist bei einer unkomplizierten Operation eines Patienten <40 Jahren, geringer Operationsdauer und ohne zusätzliche Risikofaktoren gegeben. Hier liegt die Rate der distalen tiefen Venenthrombose (TVT) bei <10%. Ein mittleres Risiko ergibt sich bei längerer Operationsdauer oder höherem Lebensalter. Die Faktoren hohes Alter, abgelaufene TVT, größere v.a. orthopädische Eingriffe und Bauchchirurgie bei Karzinomen werden unter der Kategorie hohes Risiko subsummiert. (D) (P) Die Diagnose einer TVT beruht im wesentlichen auf der apparativen Untersuchung mit der Farbduplex-Sonographie und der aszendierenden Phlebographie. Thrombosen im zentralen Stromgebiet, z.b. Beckenvenen, V. cava oder Lungenarterien erfordern eine Angio-CT, bzw. eine MRT. Da allein klinisch nur 50% aller TVT erkannt werden können, muß auch der geringste anamnestische oder klinische Anhalt zu einer weiteren Diagnostik führen. Hinweisend, aber mit einer geringen Spezifität und daher alleinig nie beweisend ist eine Erhöhung der Fibrinspaltprodukte (FSP=D-Dimere) im Blut. Angriffspunkte der Prophylaxe sind entsprechend der Virchow schen Trias die Stase sowie die Hyperkoagulabilität des Blutes. Die Thromboseprophylaxe wird physikalisch und medikamentös durchgeführt. Obligat sind bei allen Patienten (außer bei arterieller Verschlusskrankheit) das Tragen von Antithrombosestrümpfen, die schnelle postoperative Mobilisation und aktive Krankengymnastik. Die medikamentöse Prophylaxe wird mit unfraktioniertem (UFH) oder niedermolekularem Heparin (NMH) durchgeführt. Standard ist die Gabe von NMH, welche eine längere Halbwertszeit und geringe Rate an unerwünschten Wirkungen (HIT=Heparininduzierte Thrombozytopenie, Osteoporose bei Langzeitanwendung) aufweisen. Im Falle einer Unverträglichekeitsreaktion oder HIT kann auf die alternativen Medikamente Danaparoid (Orgaran) oder Fondaparinux (Arixtra)

14 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 14 gewechselt werden. Fondaparinux hat sich zudem in der elektiven (Hüft- und Kniegelenkersatz) und nicht elektiven (Hüftfraktur) Hochrisikochirurgie in klinischen Studien gegenüber niedermolekularem Heparin als überlegen herausgestellt. Orale Antikoagulantien (Phenprocoumon: Marcumar/Falithrom) haben aufgrund ihrer langen Halbwertszeit einen Platz in der Langzeitprophylaxe (abgelaufene TVT). (L) Interdisziplinäre Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 003/00): Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin, AWMF, letzte Aktualisierung 2003 Diehm C, Stammler F, Amendt K: Die tiefe Venenthrombose, Dtsch. Ärzteblatt 1997; A9: Hach-Wunderle W, Hach W: Die Bedeutung der APC-Resistenz für die elektive Chirurgie, Gefäßchirurgie 1998; 3: Herold G: Innere Medizin, Eigenverlag, Köln 2004 Pichlmeyer R, Löhlein D: Chirurgische Therapie, Springer, Berlin 1991

15 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite Chirurgische Onkologie T. Sutter (E) Das Mehrstufenkonzept der Karzinogenese, welches mit einer Aktivierung von Onkogenen bzw. Inaktivierung von Suppressorgenen und mit einer zunehmenden genomischen Instabilität einhergeht, korreliert klinisch mit dem Übergang von hyperproliferativen Epithelien (z. B. aberrante Kolonkrypten) in präkranzeröse Läsionen (Kolonadenome, Dysplasien bei Colitis ulcerosa, Barrett-Ösophagus), gefolgt von einem klinisch manifesten Malignom, welches sich in der Frühphase durch lokal infiltratives Wachstum und später durch lymphogene und/oder hämatogene Metastasierung auszeichnet. Neben einer sequentiellen Metastasierung in das zugehörige Lymphabflussgebiet erfolgt die hämatogene Metastasierung des Primärtumors über die Vena cava (Hypernephrom) oder über die Pfortader (kolorektales Karzinom). Eine kurative Therapie solider Tumoren ist nur durch eine radikale Resektion möglich. Die radikal chirurgische Therapie kann durch ein multimodales Therapiekonzept unterstützt werden, indem präoperativ (neoadjuvant) oder postoperativ (adjuvant) die Operation mit einer Strahlen- bzw. Chemotherapie kombiniert wird. Bei lokaler (z. B. Gefäßinfiltration) oder allgemeiner (kardiopulmonales Risiko) Inoperabilität dienen palliativ chirurgische (z. B. Umgehungsanastomose) und/oder interventionelle (z. B. Stentimplantation) Verfahren der Verbesserung der Lebensqualität. (D) Leitsymptome sind lokale Verdrängungs- und Infiltrationssymptome (z. B. Schluckstörungen bei Ösophagus-Karzinom, Blut im Stuhl bei kolorektalem Karzinom oder Hormonüberfunktionssymptome bei endokrin aktiven Malignomen) und Allgemeinsymptome wie Leistungsminderung und/oder Gewichtsabnahme. Die Erhöhung Tumorzell-assoziierter Antigene (CEA, CA19-9) ist hinweisend auf ein Malignom. Zytologische (Feinnadelpunktion) und histologische (Stanzbiopsie, Probeexzision) Befunde sichern die Diagnose. Das prätherapeutische Staging erfolgt radiologisch (Thoraxaufnahme, CT, MRT, MR Angio, MRCP), nuklearmedizinisch (Szintigraphie, Skelettszintigraphie, Positronenemissionstomographie) und/oder sonographisch (perkutane oder endoluminale Sonographie). (O) Die radikale onkologische Operation unter kurativer Intention umfasst die vollständige, möglichst atraumatische (no touch isolation) Resektion des Primärtumors, ggf. mit Resektion infiltrierter Nachbarorgane (en-bloc-resektion) unter Einschluß des Lymphabflussgebietes (lokale R0-Resektion). Eine intraoperative Tumoreröffnung ist ebenso wie die mikroskopisch nicht radikale Resektion zu vermeiden (R1-Situation). Palliative Maßnahmen sind die makroskopisch unvollständige Entfernung des Primärtumors (Debulking, lokale R2-Resektion) sowie vollständige Primärtumorresektionen bei vorhandener Fernmetastasierung (R2-Situation). Eine Mikrodissektionstechnik (Lupenbrille) führt zur Minimierung des intraoperativen Blutverlusts. Sowohl Eigen- als auch Fremdbluttransfusionen erhöhen das Rezidivrisiko. Alternativ zu offenen Verfahren werden laparoskopische Resektionen bei einigen Karzinomen und Tumorstadien (kolorektales Karzinom) mit ausreichender Sicherheit und unter Vermeidung von Implantationsmetastasen (Portsitemetastasen) durchgeführt. (N) Die Nachsorge erfolgt Risiko- bzw. Stadien adaptiert unter sorgfältiger Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung. Eine weiterführende Diagnostik ist nur sinnvoll, wenn weitere Therapieoptionen bestehen. Nach palliativer Therapie (R1- oder R2- Resektion) ist eine schematische Nachsorge nicht indiziert. Bei familienanamnestischem oder klinischem Hinweis auf Tumor-Heredität (multiple Tumoren, MEN-Syndrom, HNPCC- Syndrom, familiäre Polyposis coli) wird eine Genanalyse des Indexpatienten und der Familienangehörigen durchgeführt.

16 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 16 (L) Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, Schlag PM (Hrsg.): Chirurgische Onkologie, Thieme, Stuttgart, 2001 Informationszentrum für Standards in der Onkologie: Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen, Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien, Zuckschwerdt, München, 2002 Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Standards in Diagnostik und Therapie, Teil 2, Springer, Berlin, 1999 Siewert RJ, Harder F, Rothmund M (Hrsg.): Praxis der Viszeralchirurgie, Onkologische Chirurgie, Springer, Berlin, 2002 Wittekind C, Meyer HJ, Bootz F, TNM Klassifikation maligner Tumoren, Springer, Berlin, 2002

17 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite Chirurgische Sonographie und Endoskopie F. Mannes Sonographie (E) Die chirurgische Sonographie ist als ökonomische, primär nicht invasive, beliebig oft reproduzierbare, jederzeit verfügbare und nicht strahlenbelastende Untersuchung wichtiges bildgebendes Verfahren für prä-, intra- und postoperativer Diagnostik, Therapieplanung und Überwachung. Sie beruht auf gewebespezifischer akustischen Impedanz und Schallreflexion. Eindringtiefe und Auflösung sind von der verwendeten Frequenz (3,5-12 MHz), Genauigkeit von Untersuchungsbedingungen und Erfahrung des Untersuchers abhängig. Sie setzt die Kenntnis normaler (Sonoanatomie) und pathologischer (Sonopathologie) Befunde sowie möglicher Sonoartefakte (Schallschatten, Reverberation, Schallverstärkung, Spiegelartefakte, Streuecho, Schichtdicken- und Beugungsphänomen) voraus. (D) In der Notfalldiagnostik stumpfer Bauchtraumen wird die Untersuchung auf den schnellen Nachweis/Ausschluß freier Flüssigkeit in den regions of interest (Morrison-, Koller-Pouch, Douglas-Raum, Sinus phrenicocostales) abgekürzt. Beim akuten Abdomen (Appendizitis, Cholezystitis, Sigmadivertikulitis, Ileus, Ureterkonkrement Aortenaneurysma, Extrauteringravidität etc.) ist die spezifische Sonomorphologie (Flüssigkeitssaum, Pendelperistaltik, Wandverdickung, Schichtungsphänomene, Kokarden) oft wegweisend. Elektive Unteruchungen erfolgen unter optimalen Bedingungen [nüchterner Patient, Mitarbeit (Umlagerung, Bauchpresse, Atemstillstand) möglich], als individuell systematisierter und standardisierter Untersuchungsgang zunächst in Rückenlage durch longitudinale, transversale, interkostale, subcostale und ergänzende Schnitte. Neben der Beurteilung von Echostruktur, Größe und Form parenchymatöser Organe (Schilddrüse, Leber, Pankreas, Milz, Nieren) werden fokale Läsionen (Metastasen, Lymphknotenvergrößerungen) sekretaufnehmende und ableitende Systeme (Gallenblase, Gallenwege, Ductus pankreaticus, Nierenbecken, Ureteren, Harnblase) und Durchblutungsverhältnisse beurteilt. Im intensivmedizinischen Monitoring dient die Sonographie der Abklärung (früh)postoperativer Komplikationen (Nachblutungsverdacht, (Pleura)erguß, Focussuche, Hyperbilirubinämie, Streßcholecystitis, Organperfusion) und zur Durchführung einer Reihe interventioneller Maßnahmen (perkutane Drainagen, Zystostomie, Venenverweilkatheter). Bei der postoperativen Nachsorge ist die Ultraschalluntersuchung Screening-Instrument zur Erfassung neu aufgetretener Metastasen oder Tumorrezidive und der Verlaufskontrolle bekannter Läsionen. Haupteinsatzgebiete der intraoperativen Sonographie (IOUS) einschließlich der Laparosonographie (LUS) sind Tumorstaging und Lokalisationsdiagnostik zur Bestimmung von Resektabilität und Resektionsausmaß vor allem in der Leber- und Pankreaschirurgie. Durch interventionelle Sonographie ist es möglich, perkutan Flüssigkeitsansammlungen (Abszesse, Ergüsse) in Thorax und Abdomen zu drainieren, so dass chirurgische Interventionen oft vermieden werden können. Sie gestattet darüber hinaus perkutane Biopsien, Nephrostomien, Gallengangsdrainagen und ermöglicht minimal-invasive, lokal ablative Therapie von Lebermetastasen (Radiofrequenzablation, RFA). Die Kombination von B-Bild und Doppler-Sonographie ermöglicht es, Blutgefäße funktionell in Bezug auf ihren Blutfluß zu beurteilen (Duplexsonographie, Farbdopplersonographie). Ebenso wie an peripheren und hirnversorgenden Arterien können intraabdominell die Aorta und ihre Abgänge (Aneurysmen, Thromben, Stenosen), bei Patienten mit Leberzirrhose, nach Leberresektionen und Transplantationen die Durchblutung von Pfortader und Arteria hepatica dargestellt und hämodynamisch beurteilt werden. Endoluminale Sonographie

18 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 18 (EUS) ermöglicht die Darstellung der Wandschichten des Gastrointestinaltraktes und damit die Bestimmung der Infiltrationstiefe von Tumoren (T-Kategorie) vor allem im Ösophagus und Rektum, aber auch die Beurteilung des Pankreas nach Auffüllung des Magens mit Wasser (Ankoppelung) durch Kombination von Endoskopie und Sonographie. Miniaturisierte, über den endoskopischen Arbeitskanal führbare Sonden erlauben die Beurteilung auch bei lumenobstruierenden Prozessen. (N) Die Sonographie ist ein primär nebenwirkungs- und komplikationsfreies Verfahren. Mögliche Probleme ergeben sich aus den Kombinationen mit endoskopischen und interventionellen Verfahren (Pneumothorax, Blutung nach Fehlpunktionen, Perforationen im Rahmen der EUS). (L) Lippert H (Hrsg.): Praxis der Chirurgie, Thieme, Stuttgart 1998, Siwert JR, Harder F, Rothmund M (Hrsg.): Praxis der Viszeralchirurgie, Bd. Gastroenterologische Chirurgie, Springer, Berlin 2002, 3-19 Chirurgische Endoskopie (E) Mit starren und flexiblen, durch die natürlichen Öffnungen oder perkutan in den Körper eingebrachten Endoskopen werden innerer Körperflächen sowohl in diagnostischer als auch therapeutischer Intention betrachtet. Endoskopische Untersuchungen sind der radiologischen Diagnostik überlegen, da sie direkte Inspektionen pathologischer Prozesse mit der Möglichkeit zur Biopsie und der therapeutischen Intervention erlauben und erfolgen am oberen Gastrointestinaltrakt (ogit) durch Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), am unteren Gastrointestinaltrakt (ugit) durch Koloskopie, Rektoskopie, Proktoskopie am Tracheobronchialsystem durch Bronchoskopie. Als kombiniert endoskopisch-radiologisches Verfahren ermöglicht die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) Darstellungen und Interventionen des biliopankreatischen Systems. (D) Unter chirurgischen Gesichtspunkten sind prä-, intra- und postoperative Endoskopie zu unterscheiden. Die präoperative, meist diagnostische Endoskopie trägt durch Lokalisation, makroskopische Beurteilung und histologische Sicherung entscheidend zur Therapieplanung bei. Durch erweiterte Verfahren (Chromo-, Zoom- Floureszenzendoskopie) werden Strukturen sichtbar, die der einfachen optischen Betrachtung entgehen können (Dysplasien im Barrett-Ösophagus, flache Kolonadenome, Frühkarzinome), so daß ihre unmittelbare, gezielte Biopsie und histologische Sicherung möglich wird. Besondere Bedeutung in der präoperativen Situation haben Notfallendoskopien, deren Ziel es ist, eine prognostisch ungünstigere Notfalloperation zu ersetzen, zu vermeiden oder einen Elektiveingriff zu ermöglichen. Domäne der endoskopischen Notfalldiagnostik und -therapie ist die (obere) gastrointestinale Blutung aus peptischen Ulcerationen (Forrest I - III), Ösophagus- und Fundusvarizen, Angiodysplasien, Anastomosen und Tumoren. Für endoskopische Blutstillungen existiert eine Vielzahl verschiedener Methoden (Clip, Gummibandligatur, HF- Koagulation, Sklerosierung, Embolisation, Adrenalin- und Fibrininjektion). (O) Intraoperative endoskopische Untersuchungen können zur Identifizierung nicht sicht- und tastbarer pathologischer Befunde (Blutungsquellen, Angiodysplasien, kleine Tumoren) eingesetzt werden, ermöglichen vor allem bei laparoskopisch-endoskopischen Rendezvouseingriffen eine Limitierung des erforderlichen Resektionsausmaßes und erlauben eine unmittelbare Kontrolle gastrointestinaler Anastomosen. Der Stellenwert der postoperativen Endoskopie liegt in der Diagnose und Therapie von Früh- und Spätkomplikationen (Blutungen, Anastomoseninsuffizienzen, Fisteln, Stenosen) und der Überwachung bestimmter Risikoerkrankungen [familiäre adenomatöse Polyposis(FAP)]. Bronchoskopische Interventionen [gezielte Bronchialtoilette, percutane Punktionstracheotomie (Ciaglia), translaryngeale Dilatationstracheotomie (Fantoni)] gehören zu den

19 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite 19 grundlegenden Techniken der chirurgischen Intensivtherapie ebenso wie endoskopische Anastomosenkontrollen, Diagnose und Behandlung von Streß- und Sondenläsionen, die Differentialdiagnostik einer Kolitis (pseudomembranös, ischämisch), endoskopisch geführte Sondenplazierungen für die enterale Ernährung (percutane endoskopische Gastrostomie, PEG oder Dekompressionstherapie. Die endoskopische Behandlung benigner und maligner gastrointestinaler (Anastomosen-Stenosen erfolgt durch dilatative (Bougierung, hydraulische/pneumatische Ballondilatation), ablative [HF-Chirurgie, Laser, Argonplasmakoagulation (APC)] und prothetische (selbstexpandierende Metallstents), häufig miteinander kombinierte Verfahren, die vor allem auch in der palliativen Tumortherapie einen hohen Stellenwert besitzen. Postoperative Anastomoseninsuffizienzen und Fisteln können durch endoskopische Verfahren frühzeitiger und sicherer als mit konventionellen radiologischen Methoden diagnostiziert und unmittelbar den erforderlichen Maßnahmen der septischen Chirurgie (Debridement, Spülung, Drainage) zugeführt, durch ummantelte (gecoverte) Metall- oder Kunststoffstents geschient und überbrückt oder endoskopische Fibrinklebung behandelt werden. (N) (L) Wie alle chirurgischen Eingriffe erfordern auch endoskopische eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten (Aufklärung, Einwilligung, Nüchternheit, Darmreinigung, Gerinnungssituation). Die meisten endoskopischen Eingriffe können ambulant, ohne Allgemeinnarkose, häufig in leichter Sedierung durchgeführt werden. Mindestens durch Pulsoxymetrie sollte ein Monitoring erfolgen. Intra- und postendoskopisch zu beachtende relevante Komplikationen sind Blutungen und Perforationen vor allem im Rahmen interventionell-endoskopischer Verfahren. Grund KE, Lange V, Stellenwert der flexiblen Endoskopie in der Chirurgie Teil I, Chirurg 2000; 71: Grund KE, Lange V, Stellenwert der flexiblen Endoskopie in der Chirurgie Teil II, Chirurg 2000; 71: Lippert H (Hrsg.): Praxis der Chirurgie, Thieme, Stuttgart 1998, 38-70

20 Curriculum für PJ-Studenten, AVGC MLU, Stand: , Seite Gefäßchirurgische Diagnostik J. Ukkat (E) Die gefäßchirurgische Diagnostik setzt eine genaue Anamneseerhebung voraus, welche die Frage nach Beginn und Dauer der Erkrankung, Feststellung von Temperaturunterschieden zwischen den Armen oder Beinen und des Colorits, die Belastungsabhängigkeit von Schmerzen, die Belastungsdauer bis zum Auftreten von Schmerzen und in jedem Fall den Pulsstatus klären muss. Die anamnestischen Angaben der Patientin sind in erster Linie richtungsweisend in Bezug auf den Zeitpunkt des akuten oder chronischen Ereignisses oder die subjektiven Beschreibungen. Dazu zählen Schmerzangaben, Gefühlsstörungen, Ermüdung von Muskeln, Zeitintervalle bis zum Auftreten solcher Symptome. Die Einteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) nach Fontaine beruht auf der Feststellung der schmerzfreien Gehstrecke und unterscheidet fünf Stadien: Stadium I Stadium II a Stadium II b Stadium III Stadium IV asymptomatische Erkrankung Claudicatio intermittens mit schmerzfreiher Gehstrecke über 200 m Claudicatio intermittens mit schmerzfreiher Gehstrecke unter 200 m Ruheschmerzen Nekrosen, Gangrän Die apparative Diagnostik stützt sich auf sonographische und radiologische Verfahren. In jedem Fall entsteht ein objektives Bild über den Gefäßzustand eines Patienten nur durch die Kombination von Anamnese, klinischem Befund und apparativer Untersuchung. Auch müssen fachübergreifende Zusammenarbeiten bestehen, um beispielsweise die Polyneuropathie oder einen ursächlichen Diabetes mellitus einschätzen und therapieren zu können. (D) Klinische Untersuchung: Der Pulsstatus ist in jedem Fall Ausgangspunkt der klinischen Untersuchung. Des Weiteren werden Temperatur- und Kraftunterschiede aber auch Schwellungen und die Hautfärbung festgestellt. Auch die Beobachtung trophischer Veränderungen kann von Interesse sein. Zu den mit einfachen apparativen Hilfsmitteln durchzuführenden Untersuchungen gehören die Blutdruckmessung im Seitenvergleich und die Laufbanduntersuchung zur Feststellung der schmerzfreien Gehstrecke. Doppler- und Duplexsonographie: Das Dopplerverfahren wird einerseits zur Ableitung einer Pluskurve genutzt, die zusätzlich zum B-Bild ausgedruckt und/oder als moduliertes akustisches Signal wiedergegeben werden kann. Andererseits wird der Dopplereffekt verwendet, um ein Duplexbild zu erzeugen. Hierbei wird die Strömung in Gefäßen entsprechend der Richtung (auf den Schallkopf zu oder vom Schallkopf weg) farbkodiert ins B-Bild eingeblendet. Mit diesen beiden kombinierbaren Methoden können unter Anderem Flussgeschwindigkeit, -richtung, -volumen berechnet oder Angaben zur Gefäßmorphologie und pathologischen Veränderungen der Gefäßwand selbst gemacht werden. Die Form der Pulskurve (mono-, bi-, triphasisch) läßt Rückschlüße auf das Strömungsverhalten und den peripheren Widerstand zu. Eine weitere Einsatzmöglichkeit ist die Ableitung der peripheren Verschlussdrücke, wobei die Pulskurven über peripheren Arterien abgeleitet werden und mit einer Blutdruckmanschette die abhängigen Drücke gemessen werden. Aus den Drücken von beispielsweise A. poplitea, A. tibialis posterior oder A. dorsalis pedis und den Drücken der A. brachialis werden crurobrachiale Indices errechnet, welche die Blutversorgung der Extremität einschätzen lassen und wichtig für die Therapiewahl bzw. Verlaufskontrolle sind.