Volumenzufuhr bei Notfallpatienten

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1 Volumenzufuhr bei Notfallpatienten W. Mottl Abtl. Anästhesie und Intensivmedizin KH der Barmh. Schwestern Linz

2 Volumenzufuhr Womit Wie Wann Wieviel

3 Flüssigkeitsräume Gesamt-Körperwasser 60% KG 40% IZR 20% EZR 16 % Interstitium 4 % IZR EZR Plasmawasser Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4 Blutvolumen 7 8% KG; Hkt 45%

4 Flüssigkeitsräume Verteilung Prinzip Osmose IZR 300 mosmol/l K-Ionen EZR 300 mosmol/l Na-Ionen 16 % Interstitium IVR 7-8 % IZR EZR IVR IVR: KOD 25 mm Hg 80% Albumin

5 Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel Volumenersatz: Ersatz an intravasalem Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie. Flüssigkeitsersatz: Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitium und ggf. IZR

6 Infusionslösungen Kristalloide Lösungen Kolloidale Lösungen Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen

7 Kristalloide Lösungen Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist Fehlende onkotische Komponente Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium

8 Volumenwirksamkeit 70 EZR % KG FG NG Säugling > 5J Erwachsene Gregory 2003

9 Volumenwirksamkeit 25 PV/EZR(%) FG NG Säugling > 5J Erwachsene Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden

10 Klassische Infusionslösungen Kationen Plasma 0,9% NaCl Ringer Lösung Ringerlaktat 10%ige Glucose ELO-MEL isoton Na , K + 4,5 4,02 5,4 5 Ca 2+ 2,5 2,24 1,8 2,5 Mg 2+ 1,25 1 1,5 Anionen Laktat 28 Acetat 45 Cl , HCO 3-24 Proteinat 20 Glucose (g) 100 Osmolarität Werte sind in mmol/l und mosmol/l

11 Kolloide In Europa überwiegend künstl. Kolloide: Gelantine Dextran HES Humanalbumin (natürl. Kolloid)

12 Gelantine Lösung Durch Hydrolyse aus Kollagen von Rinderhaut und Rinderknochen gewonnen Gelofusin mmg D Volumeneffekt ~ 80% Wirkdauer ~ 2-3 Stunden Keine Gewebespeicherung Allergie

13 HAES Lösungen Die EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) hatte im November 2012 auf Antrag des Bundesministeriums für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Risikobewertungsverfahren eingeleitet Grundlage: VISEP, CRYSTMAS; 6S, Chest Succus: HES-haltige Infusionslösungen sollen nur für die Behandlung einer Hypovolämie aufgrund akuten Blutverlustes in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden

14 Volumeneffekt 120 Hypovolämie Normovolämie % HES 200/0,5 5% HA 6% HES 130/0,4 6% HES 200/0,5 6% HES 130/0,4 0

15 HAES Lösungen 6% HAES 130/0,4 z.b. Voluven Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid Volumeneffekt max.120% Plasma-HWZ 7h, max. Volumenwirkung 4h Verminderte negative Gerinnungseffekte Verbesserung der Mikrozirkulation Pruritus, Nierenschädigung

16 Hyperosmolare - hyperonkotische Lsg HYPERHAES Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl (je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l) mit HES 6% 200/0,5 enthält Mobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg) Voraussetzung: ausreichender Hydratationszustand Volumeneffekt zeitl. begrenzt Sonderfall: SHT

17 Zugänge Mind. zwei großlumige Venenzugänge 14G Kanülen (300ml/min) Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen i.v.- Punktionsversuchen ist eine intraossäre Punktion indiziert

18 Schockformen Hypovolämischer Schock Septischer Schock Kardiogener Schock Anaphylaktischer Schock Neurogener Schock

19 Hypovolämischer Schock Hämorrhagisch akute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung Traumatisch hämorrhagisch akute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung Hypovolämisch Plasmavolumen kritisch vermindert Traumatisch - hypovolämisch Plasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung

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21 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Stichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung Kontrollierbare Blutung: lt. Expertenmeinung hat die forcierte Volumentherapie einen günstigen Einfluss auf das Outcome des Pat. Unstillbare Blutung: Konzept der aggressiven Volumentherapie wird heute zunehmend kritisch betrachtet. Bei penetrierenden Torsoverletzungen signifikante Vorteile für Volumengabe erst im KH (Bickell et al) European Guidelines zum Blutungsmanagement von Polytraumen

22 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Allg. Ziel: SAP > 90 mmhg HR < 100/min Pat. mit SHT: SAP > 120 mmhg Kind mit SHT: 70 + (2 x Alter)

23 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Primär sollten Kristalloide eingesetzt werden Bei hypotensiven Patienten Kolloide ml; (20-25ml/kgKG) Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes ) 3 4 ml/kg KG Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden S3 Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung

24 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Primär sollten Kristalloide eingesetzt werden Bei hypotensiven Patienten Kolloide ml; (20-25ml/kgKG) Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes ) 3 4 ml/kg KG Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden S3 Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung

25 Hypovolämischer Schock Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, GI-Infekte, Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit 1000ml Bei schwerer Hypotonie: Kolloide 500ml HYPERHAES kontraindiziert

26 Traumatisch-hypovol. Schock Schwerbrandverletzte Parkland-Formel nach Baxter: 4ml x kgkg x %VKOF/24h Initial kristalloide Lsg Erw.:1000ml Kinder: 10ml/kgKG Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES

27 Septischer Schock Kristalloide Lösungen Bei vitaler Hypotonie: Gelantine Lösungen HYPERHAES Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.

28 Sonstige Schockformen Kardiogener Schock: Erw.: Kristalloide 500ml Kinder: 10ml/kgKg Kristalloide, max 40ml/kgKG Anaphylakt. Schock: Kristalloide (Adrenalin) Neurogener Schock: Kolloide Kristalloide

29 Besonderheiten bei Kinder Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kindern erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen! Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Frühund Neugeborenen eingesetzt werden. Hypoosmolare Lösungen (Glucose 5%, Halb-/Drittel- Elektrolytlösungen) kontraindiziert! Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese

30 Hirnödem bei einem Schwein Infusion von 500 ml Aqua bidest (50 ml/kg KG) Sichtbare Schwellung schon während der Infusion Na mmol/l ph 7,440 7,254 6,861 K 3,7 3,8 5,4 mmol/l Repetitorium Kinderanästhesie, Stimpfach-Rechenberg, Mai 2013 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch

31 Volumentherapie Sgl/Kinder Sepsis, Polytrauma: Kristalloide Lsg 20ml/kgKG Beurteilung des Erfolges Keine Besserung Wiederholung bis 60 ml/kgkg Kolloide 10ml/kgKG Volumenrefraktärer Schock Adrenalin 1µg/kgKG

32 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit